4. Ускладнення виразкової хвороби_Методичні рекомендації для сту. Анатомофізіологічні особливості шлунка і дванадцятипалої кишки
 Скачать 78.37 Kb.
|
|
Перфоративна виразка. Під проривом, або перфорацією, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки в клініці прийнято розуміти прорив виразки. Така виразка представляє собою одне з важких і небезпечних для життя ускладнень, що майже неминуче веде до смерті хворого, якщо своєчасно не буде виконано оперативне втручання. Серед дорослого населення частота перфоративної виразки становить 1,5-2 на 10000 чоловік; по відношенню до всіх хворих на виразкову хворобу -5-10%, а серед інших ускладнень гасгродуоденальнї виразки - 23-25%. Причиною прориву виразки є прогресування деструктивно-виразкового процесу, а сприяти перфорації можуть механічні фактори, які приводять до підвищення тиску в шлунку (рясний прийом їжі, різке фізична напруга, рентгеноскопія, зондування і промивання шлунка і т.д.) Прорив частіше зустрічається у чоловіків молодого віку (20-40 років). Перфорують в більшості випадків хронічні каллезной виразки (до 80%), виразки дванадцятипалої кишки (60-70%), в 90-95% розташовані на передній стінці шлунка або дванадцятипалої кишки. Класифікація клінічних форм перфорації виразки: перфорація у вільну черевну порожнину, прикрита перфорація. Перфорують частіше виразки передньої стінки дванадцятипалої кишки (2/3 випадків), потім - препілорічні, виразки. Виразки передньої стінки тіла шлунка рідко ускладнюються перфорацією у вільну черевну порожнину; виразки задньої стінки шлунка можуть перфорувати в сальникову сумку. Можлива множинна перфорація декількох одночасно існуючих виразок. А. Мондор (1938) розділив на 2 групи всі ознаки проривної виразки: 1) головні симптоми - біль, напруження м'язів передньої черевної стінки, виразковий анамнез; 2) побічні симптоми, які діляться ня функціональні, фізичні і загальні. Перфорація виразки виникає в період загострення виразкової хвороби, але може наступити у людей, які не мали раніше симптомів пептичної виразки (частота "німих виразок " становить близько 20%). Небезпека відкритої перфорації виразки шлунка із витіканям в черевну порожнину вмісту дванадцятипалої кишки або шлунка, діючих на очеревину як фізичний, хімічний і механічний подразник. Перфорація виразки швидко призводить до перитоніту. Клінічні прояви обумовлені реакцією організму на раптове роздратування очеревини витіком гастродуоденального вмісту і подальшим розвитком перитоніту. Клінічно розрізняють три види перфорації. Найбільш часто зустрічається перфорація у вільну черевну порожнину, рідше - двухмоментна ( "прикрита"), ще рідше - так звана атипічна (в порожнину малого сальника, в заочеревинну клітковину) .Протягом найбільш часто зустрічаються перфорації у вільну черевну порожнину виділяється три періоди. Початковий період, мабуть, не слід відносити до шоку, тому що типових гемодинамічних змін, властивих шоку, у хворих не спостерігається. Це явище відзначається частіше у відповідях студентів, ніж в житті. Перед перфорацією у певних хворих спостерігається посилення болю, що завжди повинно насторожувати лікаря. В діагностиці початкового періоду має значення виявлення одного чи всіх симптомів відомої тріади Мондора ("кинджальний біль", "дошкоподібний живіт", "виразковий анамнез"). На жаль, іноді можуть бути відсутніми всі ці симптоми. Біль в початковому періоді найчастіше виникає раптово, порівнюється з сильним ударом в живіт, є провідною ознакою проривної виразки. На тлі предперфоративного стану посилення болю іноді сприймається як звичайне. Тому будь-яке посилення болю має насторожити лікаря на діагностику можливої перфорації. Біль, як і напруга черевної стінки, виникає внаслідок попадання в черевну порожнину активних хімічних, фізичних і бактеріальних подразників (соляна кислота, пепсин, жовч, трипсин). Починається біль з того місця, де є виразка - в епігастральній області або в правому підребер'ї, а потім, при поширенні вмісту, швидко поширюється по всьому животу. Вона буває настільки сильною, що хворий покривається холодним потом, блідне, падає. Іноді біль іррадіює в область ключиці або лопатки (симтом Елексра), а також в праву лопатку - при перфорації виразки, розташованої в пілородуоденальній зоні, в ліву - при перфорації виразки своду і дна шлунка. При перфорації виразок задньої стінки дванадцятипалої кишки і кардіального відділу шлунка, коли вміст його попадає в черевну порожнину та заочеревину клітковину або сальникову сумку, больовий синдром виражений значно. При локалізації виразки в дванадцятипалій кишці, пілоричному відділі шлунка біль поширюється по правому фланку і в праву здухвину область, що дає привід до помилкового діагнозу гострого аппендицита. При локалізації виразки на малій кривизні шлунка, в лівій половині вміст (а відповідно і біль) поширюється по лівому фланку. Надалі біль носить розлитий, постійний характер, властивий перитоніту. У ряду хворих при подразненні діафрагмальної очеревини болю іррадіюють в праву ключицю, з'являється "френікус-симптом" справа. При рухах болю різко посилюються, тому хворі досить часто приймають вимушене положення. Вони лежать або на спині, або на боці з напівзігнутими ногами, або прагнуть сісти, притиснувши коліна до живота. Це залежить від скупчення ексудату в певних відділах черевної порожнини. Виразковий анамнез для постановки діагнозу має велике значення. Правильно зібраний анамнез дозволяє зазвичай встановити у хворого наявність "шлункових" скарг, однак він не обов'язково містить відомості про діагностовану раніше виразку. У деяких хворих виразковий анамнез відсутній, прорив настає серед повного здоров'я - "німа" перфорація (2-37,2%). З анамнестичних даних цінними є продромальні явища, посилення болю в животі, озноб, субфебрильна температура, нудота, блювота, закрепи. З об'єктивних ознак домінує напруга живота, досягає в типових випадках ступеня дошкоподібний. Це перший симптом, який знаходить лікар при пальпації, а іноді і візуально. Напруга м'язів живота може бути відсутня у людей похилого віку з в'ялою черевною стінкою і у огрядних людей через товстого жирового шару, у хворих з розлитим перитонітом внаслідок паретичного стану кишківника, а також при атипових перфораціях. При виходженні досить великої кількості повітря в черевну порожнину визначається зменшення або зникнення кордонів печінкової тупості. Скупчення рідини по правому фланку дозволяє виявити притуплення в правої клубової області. У переважної більшості хворих з перших годин з'являється симптом Щоткіна- Блюмберга. Студенти в своїх відповідях іноді плутають клініку перфорації і кровотечі і одним з перших симптомів прориву називають криваву блювоту, що буває вкрай рідко. Блювоту, затримку стільця і газів, сильну спрагу А.Мондор відносить до функціональних ознак прориву. Рання блювота настає відразу ж після прориву і носить рефлекторний характер, пізня - виникає в стадії перитоніту, коли розвивається парез шлунка і кишечника. Нерідко при проривній виразці відзначається і сильна спрага. Спостерігається сухість слизової оболонки рота і губ. Хворі багато п'ють, але спрагу втамувати не можуть. Поєднання перфорації і кровотечі відзначається досить рідко (5%). Фізичні ознаки виявляються при огляді, пальпації, перкуссії і аускультації. Хворі зазвичай займають вимушене положення з приведеними до живота колінами, уникаючи найменших рухів, мають типове страдницький вираз обличчя, бліді шкірні покриви. При перфоративній виразці завжди позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, відмічається гіперестезія шкіри живота. До загальних ознак перфорації виразки відносяться стан пульсу, дихання, температури тіла. У перші години після перфорації пульс зазвичай уповільнений, при наростанні симптомів перитоніту він частішає. Часто спостерігається утруднене дихання, що є ранньою ознакою перфоративної виразки. Температура тіла залежить від періоду та перебігу захворювання. Клінічна картина проривної виразки змінюється і залежно від запального процесу і інфікуванні очеревини, починаючи з появи різких болів уявного благополуччя, або "зрадницького періоду", і закінчуючи періодом прогресуючого перитоніту. Тим самим в клінічному перебігу ускладнення умовно виділяють три періоди: 1) первинного шоку, 2) уявного благополуччя, 3) розлитого перитоніту. Перший період триває 3-6 годин. ЇЇ тривалість залежить від величини перфоративного отвору, ступеня наповнення шлунка вмістом до моменту перфорації. Цей період обумовлений тим, що вміст шлунка або дванадцятипалої кишки після перфорації потрапляє на очеревину, викликаючи характерну реакцію організма. У перші години цей процес має характер небактеріального перитоніту. Загальний стан хворого буває важким. Хворий блідий, без участі, на запитання відповідає пошепки, покритий холодним липким потом, губи ціанотичні, риси обличчя загострені, кінцівки холодні, артеріальний тиск знижений, пульс уповільнений, дихання часте, поверхневе. Надалі симптоми шоку поступово зникають, болі слабшають, загальний стан і самопочуття поліпшуються. Пальпація живота різко болюча, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Вільний газ у черевній порожнини (пневмоперітонеум) характерна ознака перфорації органу, що містить газ. Для виявлення вільного газу в черевній порожнині в правому піддіафрагмальному просторі треба в положенні хворого на лівому боці зробити перкусію по правій середньо-ключичній лінії. Зазвичай виявляється притуплення над областю печінки перкуторно буде тимпанит - позитивний симптом Спіжарського (виявляється у 65-70% хворих) .При перфорації виразки дванадцятипалої кишки зникнення "печінкової тупості" спостерігається рідше, ніж при перфорації виразок шлунка Збереження притуплення перкуторного звуку над областю печінки не виключає наявності перфорації виразки. Зникнення "печінкової тупості" можна виявити і при відсутності перфорації, коли внаслідок здуття кишечника поперечна ободова кишки розташована перед печінкою. Вільна рідина в черевній порожнині може бути визначена при перкусії (притуплення перкуторного звуку в бокових відділах живота). Перистальтичні шуми вислуховуються, можуть бути послаблені. Пальцеве ректальне дослідження і вагінальне можуть виявить болючість тазової очеревини в разі затікання в малий таз рідини, витік в черевну порожнину, і ексудату. В діагностиці перфорації велику, але не вирішальну роль, грає рентгенологічне дослідження. При оглядовій (безконтрастна) рентгеноскопії черевної порожнини в вертикальному положенні хворого можна виявити газ у вигляді серповидної смужки просвітління, добре помітний над печінкою. У положенні лежачи в латеропозіції можна виявити смужку газу по боковому каналу. Газ виявляється далеко не завжди (приблизно в 2/3 випадків), тому відсутність цього симптому не може служити приводом до заперечення діагнозу. Показники червоної і білої крові можуть бути нормальними. Діагноз перфорації виразки в типових випадках, в ранньому періоді не становить труднощів. Необхідно пам'ятати, що для цього ускладнення характерні: раптове виникнення дуже гострою постійного болю в епігастральній ділянці, "дошкоподібна напруга" м'язів передньої черевної стінки, зникнення притуплення над областю печінки і, у більшості хворих, наявність виразкового анамнезу. Можна допустити багато помилок, якщо не пам'ятати про те, що протягом прориву підпорядковується законам розвитку перитоніту, відповідає його стадійній течії. Найбільш підступний другий період - "токсичний", або "уявного благополуччя"), який часто є причиною діагностичних помилок. Всі бурхливі ознаки роздратування очеревини зменшуються, болі кілька стихають, Живіт стає м'якше, наявна раніше дошкоподібна напруга передньої черевної стінки починає зникати і змінюється невеликим здуттям, нормалізуються артеріальний тиск і пульс, у хворих можлива ейфорія. Уважний лікар відзначить тахікардію, невідповідну до субфебрильної температури, сухість у роті. Він відзначить різко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, визначить прогресуюче зникнення печінкової тупості. Дані R-логічного дослідження такі ж, як і в першому періоді, з'являється пневматоз кишечника. У крові помірний лейкоцитоз, може бути зсув лейкоцитарної формули вліво. Підступність періоду "уявного благополуччя" в тому, що поліпшення стану хворого може ввести в оману як його самого, так і лікаря. Цей період настає через 6 годин від початку захворювання і триває близько 8-12 год і змінюється термінальною стадією перитоніту, коли біль зменшується або навіть відсутній, але у хворого наростають спрага, тахікардія, з'являються блювота, обличчя Гіппократа, здуття живота, можливо мимовільне відходження рідкого калу. Третій період - період прогресуючого перитоніту (настає після 6 год і триває 12 год і більше) - з моменту припинення бактерицидного дії шлункового соку починає розвиватися гнійний перитоніт, викликаний кишковою паличкою і стрептококами, які потрапляють зі шлунка через проривний отвір. Стан хворого важкий, біль в животі помірна, блювота багаторазова, температура тіла знижена або висока (до 40 град.), Пульс значно прискорений (110-120 / хв), слабкого наповнення, АТ знижений, можливий колапс. Внаслідок інтоксикації і зневоднення риси обличчя загострені, очі втрачають блиск, стає тьмяними. Дихання поверхневе, часте. Шкірні покриви сухі. Живіт роздутий внаслідок пареза кишечника, черевна стінка розтягнута і напружена (спастична напруга), болюча при пальпації і перкусії. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний, перистальтика кишечника відсутня, є вільна рідина в черевній порожнині. Скупчення в малому тазі великої кількості рідини можна виявити при пальцевому дослідженні прямої кишки (нависання та болючисть передньої стінки кишки), при вагінальному досліджені (ущільнення і болючість склепінь піхви). У крові: високий лейкоцитоз із зсувом лейкоформули вліво, подвищення Hb і Ht (результат зневоднення), гіпокаліємії, метаболічний ацидоз. При R-дослідженні виявляють високе стояння діафрагми і обмеження її рухливості, вільний газ в черевній порожнині, пневматоз тонкої і товстої кишок. У період прогресуючого перитоніту диференційний діагноз проводять між перфорацією виразки і всіма гострими станами органів черевної порожнини, ускладнюється перитонітом (гострий деструктивний апендицит, гострий деструктивний холецистит, гострий деструктивний панкреатит, гостра кишкова непрохідність, тромбоз мезентеріальних судин і ін.). Слід зупинитися на клініці прикритої перфорації, описаної вперше в 1912 р А. Шніцлером, що вказали ії можливість до закриття перфораційного отвору в шлунку або дванадцятипалій кишці сусідніми органами (печінкою, сальником), фибрином, часткою харчових мас. Прикрита перфорація виразки або "двухмоментний прорив" - варіант клінічного перебігу перфорації виразки у вільну черевну порожнину, при якій клінічна картина ускладнення змінюється, стає менш ясною. Після характерного початку можливе прикриття перфоративного отвору і обмеження процесу. При цьому клініка початкового періоду поступово вщухає, можливо навіть самовилікування. У вільну черевну порожнину потрапляє порівняно невелика кількість рідини і повітря. Болі і напруга м'язів передньої черевної стінки поступово зменшуються, а стан хворого поліпшується. Характерною клінічної особливістю прикритої перфорації є тривале стійке напруження м'язів черевної стінки в правому верхньому квадранті живота при загальному хорошому стані хворого (симптом Ратнера-Віккері). Слід пам'ятати, що частіше прикриття перфоративного виразки буває не надійним. При прийомі їжі, води, газованих напоїв отвір знову відкривається і знову розвивається клініка перфорації. На цьому основана діагностика перфорації при відсутності вільного газу, коли через пиття або через фіброгастроскоп, дається шипуча суміш соди і лимонної кислоти, що дає можливість не втратити час для діагнозу, тому що навіть при самовилікування при прикритої перфорації можливе утворення абсцесів черевної порожнини і навіть розлитого перітоніта, вилікувати який нелегко. З огляду на те, що діагностика прикритої перфорації буває важкою, тому навіть при найменшій підозрі на перфорацію, показано термінове оперативне втручання. Ще рідше зустрічаються "атипові" види перфорації. Ця назва умовна, бо їх вже давно було описано і атиповими їх може назвати лише лікар, не знайомий з їх клінікою. Перфорація в сальникову сумку не супроводжується явищами перитоніту до тих пір, поки вміст не потрапить в вільну черевну порожнину. Перебіг її нагадує клініку формуючого абсцесу черевної порожнини, але з сильним больовим синдромом спочатку. При перфорації виразки між листками малого сальника або заочеревинного простору розвивається флегмона заочеревинного простору з переходом на середостіння. Стан різко погіршується, з'являється гектична лихоманка, виникає емфізема середостіння, можлива підшкірна емфізема шиї. При диференціальному діагнозі перфоративної виразки в сумнівних випадках слід мати на увазі захворювання, що вимагають оперативного лікування, і ті, при яких операція безумовно завдає шкоду хворому. При уточненні діагнозу захворювань органів грудної клітки і заочеревинного простору слід ретельно вислуховувати хворих, провести рентгенологічне дослідження, ЕКГ, консультувати хворих з урологом, зробити спеціальне урологічне дослідження. При цьому можуть бути виявлені базальні пневмонії і плеврит, гострий інфаркт міокарда, ниркова колька і т.д. Меншу помилку допустить хірург, який при операції з приводу передбачуваної перфорації виразки виявить гострий холецистит, гострий панкреатит, гострий апендицит, гостру кишкову непрохідність. Загальними проявами для цих захворювань і перфоративної виразки є біль в епігастральній ділянці, напруження, симптом Щоткіна-Блюмберга. Слід пам'ятати про локальну перкуторну болючість в правій клубовій області, про можливість симптому Кохера при аппендициті, про характер початку хвороби: різке, раптове спочатку, згодом постійне при перфоративній виразці, або поступове, наростаюче, переймоподібне при панкреатиті, апендициті, обтураційній непрохідності. Допоможуть дослідження печінкової тупості, шуму плескоту, пульсації черевної аорти, амілази крові і сечі та ін. При діагнозі перфорації виразки хворого слід негайно оперувати. Основними операціями є ушивання проривного отвору, закриття проривного отвору сальником на ніжці (по Полікарпову), ушивання і ваготомія, ваготомія з видаленням перфоративної виразки і пілоропластикою, пілороантрумектомія з ваготомією, первина резекція шлунка (за умови, що з моменту перфорації пройшло не більше 6 год і відсутні ознаки перитоніту). Показаннями до простого ушивання перфоративної виразки є дифузний перитоніт, недостатній досвід хірурга, прорив гострих "німих" виразок з м'якими краями. При ушивання шви накладаються в направлені, паралельному осі шлунка і дванадцятипалої кишки, щоб не допустити звуження просвіту, що контролюється проведенням товстого шлункового зонда нижче місця ушивання. При поєднанні перфорації і кровотечі з каллезной виразки, підозрі на малігнізацію і противопоказаннях до резекції шлунка, особливо у літніх і ослаблених хворих, показано висічення виразок (доповнене пілоропластикою), При перфорації виразки дванадцятипалої кишки, відсутності виражених явищ перитоніту в терміни не більше 6-12 ч. від моменту перфорації проводиться ваготомія, частіше стовбурова з пілоропластикой. У всіх інших випадках, при відсутності явищ перитоніту, проводиться резекція шлунка. Якщо висічена виразка з ознаками малігнізації, при одужанні хворого від перитоніту проводиться резекція шлунка (через 3-4 тижні). |