4. Ускладнення виразкової хвороби_Методичні рекомендації для сту. Анатомофізіологічні особливості шлунка і дванадцятипалої кишки
 Скачать 78.37 Kb.
|
|
Анатомо-фізіологічні особливості шлунка і дванадцятипалої кишки. Шлунок має передню і задню стінку, малу і велику кривини. У ньому виділяють кардіальний відділ, дно, тіло і пілоричний відділ. Синтопія шлунка підказує можливість пенентраціі виразок в навколишні органи. Так, вгорі він межує з нижньою поверхнею лівої частки печінки, лівим куполом діафрагми, ззаду - з верхнім полюсом лівої нирки і надниркових залоз, з селезінкою, з передньою поверхнею підшлункової залози, внизу - з брижі поперечної ободової кишки і самої кишкою, спереду - з черевної стінкою. Якщо шлунок порожній, він йде в глибину, а простір, що звільнився займає поперечна ободова кишка, що виявляється таким чином попереду. Дванадцятипала кишка має 3 частини: верхню горизонтальну, низхідну і нижню горизонтальну. Улюблена локалізація виразок в шлунку - мала кривизна, передня і задня стінки пілоричного відділу. В інших відділах шлунка виразки також зустрічаються, але набагато рідше. Виразки дванадцятипалої кишки зустрічаються найчастіше в її верхній горизонтальній частині. Рентгенологічно виділяється цибулина дванадцятипалої кишки, що анатомічно визначається відстанню від воротаря до першої складки слизової оболонки. Виразки, що локалізуються нижче цибулини, звуться постбульбарних. Внутрішньою стороною свого вигину кишка зростається з головкою підшлункової залози Верхня горизонтальна частина стикається з квадратною часткою печінки. Великий дуоденальний сосок знаходиться найчастіше на медіальній стінці низхідної частини дванадцатипалої кишки. Описано знаходження великого дуоденального соска в безпосередній близькості від воротаря, тому можливо його пошкодження під час резекції шлунка. Загальний жовчний протік проходить в товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки. Рубцова деформація зв'язки може створювати зміни анатомічних взаємовідносин; можливий розвиток стриктур (рубцевих звужень) протоків і внутрішніх нориць. Кровопостачання шлунка здійснюється з черевного стовбура. Безпосередньо від нього відходить ліва шлункова артерія, що постачає більшу частину кардіального відділу і тіла шлунка. Всі інші артерії шлунка відходять від гілок черевного стовбура: від селезінкової артерії відходить ліва шлунково-сальнікові артерії, від загальної печінкової - права шлункова і права шлунково-сальнікові артерії. Дванадцятипала кишка постачається кров'ю з системи черевної артерії (верхня панкреато-дуоденальна артерія) і з верхньої брижової (нижня панкреато-дуоденальна артерія). Зменшення кровотоку в черевний стовбур може симулювати (а можливо, і викликати) виразкову хворобу. Венозна кров від шлунка і дванадцятипалої кишки відтікає в ворітну вену. У зв'язку з цим при підвищенні тиску в останній і зниженні детоксикаційної функції печінки при цирозі можливе утворення так званих "гепатогенних" виразок. Виділяють три фази травлення. Нейрорефлекторному фаза здійснюється умовнорефлекторне через блукаючий нерв. Хімічна фаза реалізується при контакті їжі зі стінкою шлунка. Основним збудником секреції є хімічні речовини (гасгрин, гістамін і т.д.). Діють вони безпосередньо (через кров) або опосередковано - через збудження блукаючого нерва. Кишкова фаза вивчена менше, здійснюється, можливо, внаслідок місцевих гормональних впливів при проходженні їжі. У шлунку виділяються кисла і лужна зони. У кислій зоні (верхня третина, дно) продукуються пепсин і соляна кислота, в лужній зоні (антральний відділ) секретується гастрин. Блукаючий нерв впливає на секрецію шляхом передачі умовнорефлекторного і хімічного збудження і при контакті їжі зі стінкою шлунка, беручи участь в обох фазах травлення. Анатомічно розрізняють 3 гілки блукаючого нерва після поділу стовбура - передня (ліва) і задня (права): гілка, інервуюча жовчний міхур, печінку, підшлункову залозу, кишечник; гілка, інервуюча дистальний відділ шлунка і воротар (нерв Латарже, що йде уздовж малої кривизни і гілок лівої шлункової артерії); гілка, інервуюча кислотопродукуючу фундальну зону. Підвищене виділення гастрину може залежати від збільшення кількості g-клітин, в яких він виробляється, а також від підвищеної функції блукаючого нерва. Можливо не шлункове вироблення гастрину в пухлинах- "гастриномах" (синдром Золлінгера-Еллісона). Хронічна виразка - результат процесів некрозу і рубцювання, що призводять до дефекту стінки шлунка і дванадцятипалої кишки, що починається зі слизової оболонки. Рубцювання починається з запальної реакції. Кровоносні судини при цьому можуть бути аррозовані і залучені в рубцевий процес. У першому випадку частіше можливі масивні кровотечі. Глибокі виразки при склеюванні органів можуть проникати в прилеглі органи (пенетрація) або піддаватися прориву (перфорація). Рубцювання виразки в місцях фізіологічних звужень призводить до стенозуванню, деформації органів. Нарешті, виразки можуть перетворюватися в рак. За останніми даними, заснованим на застосуванні фіброгастродуоденоскопії (ФГДС), велика кількість початкових форм раку розвивається з виразок. В даний час між хірургами і терапевтами досягнуто майже повну одностайність в питанні про показання до хірургічного лікування виразкової хвороби. Як терапевти, так і хірурги вважають, що більшість хворих з неускладненою виразковою хворобою підлягають консервативній терапії. Хірургічне ж лікування показано при безуспішності консервативного лікування і розвитку важких ускладнень виразкової хвороби. Показання до операції у хворого на виразкову хворобу слід розділяти на відносні і абсолютні, крім цього, в екстреній хірургії слід виділяти екстрені, невідкладні і планові операції. До абсолютних показань відносять: 1) перфоративні виразки, 2) важкі профузні кровотечі, 3) підозра на перетворення виразки в рак, 4) пілородуоденальний стеноз (звуження вихідного відділу шлунка) і деформації шлунку з порушенням моторно-евакуаторної функції всіх ступенів; 5) деякі хвороби оперованого шлунка (виразкова хвороба гастроентероанастомоза,, шлунково-ободові нориці, "circulus vitiosus" після гастроентеростомії. До умовно-абсолютних показань слід відносити: 1) пенетруючі виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, 2) великі хронічні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, 3) помірні повторювані шлунково-кишкові кровотечі, що зупиняються під впливом консервативної терапії, 4) незагоєні і рецидивні виразки після паліативних операцій (ушивання перфоративної виразки, гастроентеростомії і ін. операції). Відносним показанням до операції є безуспішність консервативного лікування хронічної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. При цьому тривалість захворювання і термін лікування більшість хірургів визначають як 2-3 роки. В останні роки деякі автори вважають, що якщо у хворого наполегливо і правильно проведений курс противиразкової терапії виявляється неефективним, слід рекомендувати оперативне втручання. Питання про операцію за абсолютними показаннями ні у кого не викликає сумнівів. Її виконують при важких і небезпечних для життя ускладненнях виразкової хвороби. Терапевтичне лікування в цій групі хворих неефективне. Хворі другої групи, з умовно абсолютними показаннями до оперативного лікування, мають також виражені патоморфологічні і функціональні зміни в шлунку і дванадцятипалій кишці і дуже важко або зовсім не піддаються консервативної терапії. Однак в ряді випадків вони потребують динамічного спостереження або пробний курс противиразкового лікування, як наприклад, при хронічних виразках, або при виразках, що не загоюються і рецидивних виразках після паліативних хірургічних втручань. При відсутності ефекту від такого лікування або рецидивах виразки показання до операції у цих хворих стають абсолютними. При вирішенні питання про операцію по відносним показанням необхідний суто індивідуальний підхід з урахуванням завзятої течії виразковій хворобі при методично і правильно проведеному медикаментозному лікуванні, віку і статі хворих, тривалості захворювання, локалізації характеру виразки, яка визначається при ФГДС і R-скопічному дослідженні. У юнацькому і молодому віці лікування неускладненої виразки повинно бути, як правило, консервативним, з огляду на високі регенераторні здатності організму і можливість загоєння виразки. При ускладненій же виразці показання до операції і в цьому віці безумовні, тому що обмеження показань і затягування термінів операції призводять до тяжких функціональних розладів. У хворих похилого віку при неускладненій виразковій хворобі показання до операції також можна обмежувати в зв'язку з підвищеним операційним ризиком, але враховувати характер клінічного перебігу захворювання та локалізацію виразки. У них частіше спостерігаються виразки шлункової локалізації, що важко піддаються консервативному лікуванню і які становлять велику небезпеку малігнізації. Тому при неускладненій дуоденальній виразці у більшості хворих показано терапевтичне лікування, а при виразці шлунка терміни оперативного лікування слід скорочувати і частіше ставити показання до операції. Термін повинен бути тим коротше, ніж старше вік, чим вище виразка. При обгрунтуванні показань до хірургічного лікування у жінок необхідно враховувати особливості перебігу хвороби, а також те, що віддалені результати після резекції шлунка у них гірше, ніж у чоловіків. У молодому віці за сприятливого перебігу хвороби показання до операції треба обмежувати, а в період менопаузи, коли виразкова хвороба починає набувати більш важкий перебіг з частими загостреннями і розвитком ускладнень, рекомендувати оперативне втручання. Особливості клінічного перебігу виразкової хвороби в залежності від локалізації виразки зумовлюють і різний підхід до вибору методу лікування у хворих з дуоденальної і шлункової виразкою. Відомо, що виразки дванадцятипалої кишки відрізняються від виразок шлунка більшою схильністю до загоєнню, вкрай рідкісною малігнизацією, розвитком у багатьох хворих виражених нейровегетативних розладів. Оперативне втручання у останніх часто не приносить повного лікування в результаті розвитку пострезекційних синдромів. Показання до операції у таких хворих слід суворо обмежувати і більш наполегливо проводити повноцінну консервативну терапію. Погано піддаються терапевтичному лікуванню виразки дванадцятипалої кишки з підвищеною кислотністю шлункового соку, виразки з ускладненим перебігом в минулому (перфорація, кровотечі). Через не схильний до лікування клінічний перебіг, часті загостреня хвороби і рецидиви виразок показання до оперативного лікування у таких хворих слід розширювати. Виразки шлункової локалізації у більшості хворих не піддаються консервативній терапії, у них часті рецидиви виразок і різні ускладнення (75-80%), особливо у хворих похилого віку. С.С. Юдін (1955) з приводу, хірургічної тактики при шлункових виразках писав: "При виразках шлункових терміни терапевтичного лікування потрібно скорочувати тим впевненіше, чим більше виразка, чим глибше ніша, ніж старше хворий і чим нижче кислотність". В даний час більшість хірургів вважають, що виразки шлункової локалізації є майже виключно компетенцією хірургів. Оперативне втручання показано: 1) при хронічній виразці шлунка, що довго не загоюються після наполегливого терапевтичного лікування (6-8 тиж.), 2) у хворих похилого віку зі зниженою кислотністю шлункового соку, 3) у хворих з хронічною виразкою антрального відділу шлунка, найбільш схильною до малігнізації. На початку і в кінці лікування обов'язково має проводитися ендоскопічне дослідження з гістологічним підтвердженням відсутності малігнізації або доказом епітелізації. Довше можна лікувати медикаментозно виразку дванадцятипалої кишки. Навіть при безперервно рецидивуючому перебігу і відсутності загоєння повинно пройти не менше 3 курсів лікування (якщо немає даних за інші ускладнення). Слід швидше пропонувати операцію хворим з кровотечею або перфорацією в анамнезі. Необхідна операція при множинних виразках, особливо в поєднанні з високою кислотністю, при каллезних виразках шлунка (Особливо при ахілії), при "гігантських" виразках, навіть при гістологічно доведеній доброякісності. Абсолютні показання до хірургічного лікування виникають при ускладненнях виразкової хвороби. Ускладнення виразкової хвороби, що загрожують хворому смертю, є абсолютними показаннями до екстреного оперативного втручання. Це - рубцеві деформації і стенози шлунка, що супроводжуються значною мірою порушенням евакуації; шлунково кишкові кровотечі; перфорація виразки; малігнізація. Умовно-абсолютним показанням є пенетрація виразки, що не супроводжується вище переліченими ускладненнями або норицями. Ступінь їх небезпеки в найближчий йди віддалений час визначає і час вибору операції: екстреної, термінової або планової. Оперативне лікування виразкової хвороби налічує понад 100 років. Першу резекцію шлунка успішно виконав віденський хірург Більрот (Th. Bilroth) в 1881 р З тих пір ця операція пройшла випробування часом і стала основним посібником при виразковій хворобі. Лише деякий час з нею конкурувала гастроентеростомія, пізніше на сцену вийшла ваготомія: стовбурова з дренуючими операціями або селективна проксимальна (СПВ), що застосовується при виразці дванадцятипалої кишки. При винаході інгібіторів протонової помпи в більшості випадків ваготомію замінило призначення антисекреторної терапії, що дозволяє позбутися впливу блукаючого нерва без можливих серйозних ускладнень. При виборі операції в плановому порядку за відносними показниками слід мати на увазі наступне. При виразці шлунка основною операцією є резекція шлунка (в будь-який модифікації). У резекцію шлунка включаються два етапи: видалення частини шлунка і відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту. Розрізняють резекції: 1) дистальні (висічення нижнього відділу шлунка), 2) проксимальні (висічення верхнього відділу шлунка); - за розмірами видаляється частини шлунка: 1) економні (1 / З, S), 2) великі (2/3, s), 3) субтотальні, 4) тотально-субтотальні, 5) тотальні (гастректомія); - в залежності від методу відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту: 1) резекція шлунка з гастродуоденальних анастомозом, 2) резекція шлунка з гастроеюнального анастомозом. При виразці дванадцятипалої кишки основною операцією є СПВ. Протипоказанням до неї є невпевненість в можливості збереження гілки Латарже в малому сальнику при вираженому рубцовому процесі. Патофізіологічним обґрунтуванням резекції шлунка є видалення гормональної зони (де виділяється гастрин) і самої виразки. Достатнім рівнем резекції шлунка є частина шлунка і дванадцятипалої кишки від початкового відділу останньої до рівня, що визначається на шлунку по лінії між першою поперечною гілкою лівої шлункової артерії і проксимальніше двох останніх шлункових гілок правої шлунково-сальникової артерії. Більш фізіологічним є спосіб збереження безперервності шлунково-кишкового тракту за способом Більрот-1 (Б-1). При ньому залишається куксу шлунка зшивають з куксою дванадцятипалої кишки. В останні роки ряд хірургів розробляє методику Б-1 зі збереженням пілоричного жому, що ще більш наближає метод до фізіологічного. Прихильники цього способу вважають, що збереження частини гормональної зони не є небезпечним рецидивом виразки, тому що при проходженні їжі виділення гастрину зменшується. При операціях за способом Більрот - II (Б-II) культю двенадцатіпалої кишки зашивають нижче виразки, а з куксою шлунка створюють) сполучення з петлей тонкої кишки. При відстані соустя 5-10 см від Трейцевої зв'язки взята петля кишки вважається короткою. При відстані соустя більше 10 см від Трейцевої зв'язки (по порожній кишці) петля кишки вважається довгою. При більшості модифікацій шлунково-кішкового анастомозу з довгою петлею між привідною (по відношенню до анастомозу) і відвідною колінами кишки формується міжкишковий (Брауновський) анастомоз. У більшості випадків виразка видаляється, але в разі виражених технічних труднощів при виразці дванадцятипалої кишки можливо виконання резекції шлунка для виключення виразки. При цій операції виразка залишається в культі дванадцятипалої кишки, яка після висічення слизової оболонки зашивається в залежності від умов під чи над воротарем. При значному підвищенні кислотності шлункового соку більш показана резекція шлунка аж до субтотальної. Ваготомія розділяється на стовбурову (СТВ), селективну (СВ) і селективно проксимальну (СПВ). Стовбурові і селективна ваготомії виконуються в даний час лише при екстрених операціях, тому що після них порушується моторика пілоричного відділу внаслідок перетину нерва Латарже. При СПВ перетинаються лише гілки блукаючого нерва, що йдуть до тіла і кардіального відділу шлунку, що дозволяє знизити кислотність і зберегти нормальну моторику воротаря. Найбільш грізними ускладненнями операцій при виразковій хворобі являються перитоніт, легенево-серцеві ускладнення, менш грізними - кровотечі, нагноєння післяопераційної рани. Перитоніт виникає як внаслідок неспроможності швів, так і без неї. Слабким місцем резекції шлунка по Б-1 є кукса дванадцятипалої кишки. Рідше виникає неспроможність гастроентероанастомоза. При неспроможності швів відзначається період гострого болю в животі, що нагадують клініку перфорації виразки, а потім розвиваються симптоми перитоніту. Іноді на початку ускладнення зустрічається колапс, що дає привід до діагностичних помилок. Відзначається спочатку напруга черевної стінки, пізніше - здуття живота, картина динамічної кишкової непрохідності (післяопераційного парезу). Визначається симптом Щоткіна-Блюмберга, притуплення в пологих місцях живота; якщо до цього виявлялася печінкова тупість, то вона зникає. При R-дослідженні з'являється і наростає кількість вільного газу під діафрагмою. У другому варіанті, без перфорації, початок поступовий, але є невеликі болі в животі, поступово наростає лихоманка з підвищенням вечірньої температури вище 38-39 град., Причому це підвищення температури в певний час дня зазвичай ввечері, супроводжується ознобом. При цьому пальпаторно в черевній порожнині можна виявити де-небудь хворобливе ущільнення. При формуванні обмеженого перитоніта (гнійника) в піддіафрагмальному просторі, R-логічно виявляється високе стояння діафрагми, обмеження рухливості нижнього легеневого краю на стороні поразки, перкуторно та R-логічно - випіт в плевральному синусі, болючість при натисканні на реберну дугу, на XI ребро (симптом Крюкова). R-логічно можна побачити рівень рідини з газовим міхуром над ним. При утворенні гнійника в малому тазі він діагностується найкраще при ректальному або вагінальному дослідженні. Зустрічається дифузний перитоніт. Діагноз післяопераційного гнійного перитоніту є показанням до термінової операції. Розпізнавання і лікування післяопераційних ускладнень з боку дихальної та серцево-судинної систем іноді утруднене післяопераційним станом хворого, тому потрібно більш часте виконання ЕКГ, R-логічного дослідження при найменшій підозрі на пневмонію, гострий інфаркт міокарда і т.п. Нагноєння післяопераційної рани під швами проявляється помірними болями в рані, лихоманкою, часто з ознобами, гіперемією і хворобливістю, припухлістю в одному з відділів рани. Послідовне зняття швів з шкіри, якщо гній розташований глибше - з апоневроза, повноцінне дренування рани із застосуванням ферментів, фізіотерапії, за показаннями - антибіотиків швидко покращує стан хворого. Летальність після операцій, зроблених в плановому порядку, за відносними показниками, невисока, досягає лише 2-3%. Реабілітація хворих, які перенесли операції на шлунку, проводиться в місцевих санаторіях із застосуванням мінеральних вод. фізіотерапіі, дієтичного харчування. Профілактика ускладнень виразкової хвороби складається з комплексу заходів. Найважливішим є раціональне харчування хворих, відмова від шкідливих звичок. Необхідно раціональне працевлаштування хворих, переклад на роботу, не пов'язану з порушенням харчового режиму, вібрацієй, іншими професійними шкідливими явищами. Етіологія і патогенез виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки Основними факторами розвитку виразкової хвороби по С.М.Риссу і Е.С.Риссу (1966) є: 1) розлад регулюючих механізмів - нервових і гормональних; 2) місцевих порушень травлення і зміни структури слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки; 3) конституція і спадковість; 4) умови зовнішнього середовища. З моменту появи вчення про виразкової хвороби було запропоновано багато теорій її виникнення. |