акушерство. Глава 20 - Аномалии родовой деятельности. Аномалии родовой деятельности
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
20.4.5.6. Родостимуляция препаратами простагландина F2α Коммерческие препараты простагландина F2α являются самыми сильными стимуляторами сократительной активности матки. Воздействуя на α-адренорецепторы гладкомышечных клеток, они одновременно усиливают активность симпатико-адреналовой и холинергической вегетативной нервной системы, активно взаимодействуют с окситоцином и ПГЕ2. При нормальных родах продукция ПГF2α значительно повышается не с началом родовой деятельности, а в активную фазу родов, при изгнании плода, а также в последовом и раннем послеродовом периодах, что предусматривает применение препаратов ПГF2α при слабости потуг или при начавшемся гипотоническом кровотечении. При назначении препаратов ПГF2α в латентную фазу родов или при малом открытии маточного зева (менее 6 см) может возникнуть спастическое сокращение матки по типу дискоординации схваток. Простагландины F2α обладают вазоконстрикторным действием, вызывают и усиливают артериальную гипертензию, повышают свертываемость крови, агрегацию и адгезию тромбоцитов. При раннем применении ПГF2α или при передозировке могут возникнуть тошнота, рвота, гипертонус нижнего сегмента и тетанус матки. Методика применения такая же осторожная, как и при внутривенном введении окситоцина. Одну ампулу препарата ПГF2α (энзапрост-Ф; простин F2α), содержащего 5 мг динопроста, разводят в изотоническом растворе хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы из расчета 1 мг на 1000 мл (1 мкг в 1 мл раствора) и вводят внутривенно со скоростью 10 капель/мин, увеличивая дозу каждые 15 мин на 8 капель, но не более 40 капель/мин. Показаниями к этому виду родостимуляции являются вторичная слабость родовой деятельности, развившаяся в конце периода раскрытия шейки матки, слабость потуг. Первые 30 мин проводят внутривенную инфузию раствора с концентрацией 15 мкг/мл со скоростью 2,5 мкг/мин. Если достигается адекватный ответ матки, этот темп можно сохранить. При недостаточном эффекте скорость введения можно повысить на 2,5 мкг/мин каждый час, но не более 20 мкг/мин. При возникновении гипертонуса матки инфузию прерывают и, прежде чем возобновить введение с меньшей скоростью, акушерскую ситуацию оценивают заново. Следует помнить о многочисленных побочных действиях ПГF2α: гипердинамический характер и гипертонус матки вплоть до развития тетануса, тошнота, рвота, гипертензия, тахикардия, аритмия, брадикардия, аллергические реакции, бронхоспазм и др. Описаны случаи развития ДВС-синдрома, эмболии легочной артерии, тромбофлебита тазовых вен. Отмечены случаи ухудшения течения диабета, приступы эпилепсии. Противопоказаниями к применению препаратов П1Т2а являются: • острые воспалительные заболевания органов малого таза; • активные сердечные, легочные, почечные и печеночные патологические процессы; • повышенная чувствительность к препарату; • наличие рубца на матке; • узкий таз; • трудные и(или) травматичные роды в анамнезе (опасность несостоятельности миометрия); • три и более беременностей в анамнезе; • кровянистые выделения из половых путей невыясненной этиологии во II или III триместре беременности; • дистресс плода. С крайней осторожностью применяют препараты ГПТ2а пациенток с бронхиальной астмой, глаукомой, артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и эпилепсией. Передозировка препарата может вызвать разрыв матки. При использовании родостимулирующих средств их введение должно быть продолжено в последовом и раннем послеродовом периоде из-за угнетения синтеза собственного эндогенного окситоцина и опасности гипотонического кровотечения. Для профилактики кровотечения сразу после рождения плода целесообразно одномоментно внутривенно ввести 1 мл метилэргометрина или синтометрина (сочетанный препарат по 1,0 мл метилэргометрина и окситоцина в одном шприце). Принцип подбора стимулирующих матку средств при гипотонической дисфункции матки следующий: при лечении первичной слабости родовой деятельности и малом открытии маточного зева (до 4—5 см) используют препараты простагландинов Е2. При значительном открытии шейки матки (6 см и более) для лечения вторичной слабости родовой деятельности целесообразно вводить окситоцин, простагландин F2α или сочетание окситоцина с препаратами ПГF2α. Отсутствие достаточной «зрелости» шейки матки, наличие хронической или острой гипоксии плода, факторов риска по интранатальной патологии плода являются показаниями к операции кесарева сечения, а не для родостимуляции. 20.4.5.7. Лечение других видов слабости родовой деятельности К этой категории гипотонической дисфункции сократительной деятельности матки относятся крайние формы патологии: атония матки; нерегулярные, беспорядочные слабые схватки, не поддающиеся корригирующей терапии. Частота их довольно редкая и не превышает 1—2 % от всех форм аномальной родовой деятельности. Объединяют их ряд признаков: низкий тонус матки (ниже 10 мм рт. ст.); малая сила схватки, когда амплитуда сокращения ниже 20—25 мм рт. ст., а частота схваток менее 2 за 10 мин. Характерным признаком является отсутствие каких-либо структурных изменений шейки матки. Последняя имеет форму маленького соска, длиною не более 0,5—0,7 см, плотного на ощупь. Наружный зев закрыт, пройти через шеечный канал невозможно. Такая патология встречается у первородящих женщин с признаками генитального инфантилизма. Нередко в анамнезе имеются указания на упорную слабость родовой деятельности у близких родственниц (матери, сестер-близнецов), которым производили родоразрешение путем кесарева сечения. Причиной инертности матки являются: • врожденная патология матки; • нейроэндокринные нарушения; • низкая функциональная активность симпатической системы; • нарушение транспорта электролитов; • нарушение синтеза системы сократительных белков матки. Ситуацию эту часто определяют как inertia s. adynamia uteri primaria, а в английской литературе как hypotonic uterine activity. Проводить родовозбуждение и(или) родостимуляцию в таких случаях не рекомендуется из-за отсутствия эффекта и тяжелых осложнении. Необходимо избрать методом родоразрешения кесарево сечение в плановом порядке либо с началом родовой деятельности. 20.4.5.8. Алгоритм лечения слабости родовой деятельности Выбор лечения зависит от возраста, анамнеза, соматического здоровья роженицы, акушерской ситуации, состояния шейки матки («зрелая» — «незрелая»), фазы и периода родов, состояния и массы плода. При позднем возрасте, отягощенном анамнезе, неудовлетворительном состоянии роженицы и ее плода (тяжелая экстрагенитальная патология, гестоз II—III степени, тазовое предлежание, крупный плод, переношенная беременность, узкий таз, гипоксия плода и другие факторы риска) следует отдать предпочтение операции кесарева сечения. При затянувшейся латентной фазе родов (раскрытие шейки матки менее чем на 3—4 см) следует: • провести дифференциальную диагностику с патологическим прелиминарным периодом, с дискоординацией родовой деятельности (плотная шейка матки!); • исключить: узкий таз, неполноценность миометрия, прогрессирующую плацентарную недостаточность, гипоксию плода; • начать родостимуляцию препаратами ПГЕ2; • провести комплексную оценку состояния плода и его реакции на родостимуляцию (КТГ, биофизический профиль, допплерометрия). Активная фаза родов (раскрытие шейки матки более чем на 4 см): • провести дифференциальную диагностику с дискоординацией родовой деятельности (болезненные схватки, плотная шейка матки, гипертонус миометрия); уточнить расположение швов и родничков плода (исключить задний вид, заднетеменное асинклитическое вставление, лобное предлежание и др.); • исключить узкий таз, аномальную форму таза (длинный таз, уменьшение прямого размера широкой части полости малого таза), неполноценность стенки матки, прогрессирующую плацентарную недостаточность, гипоксию плода; • провести кардиомониторный контроль за состоянием плода; • при отсутствии эффекта — начать родостимуляцию внутривенным введением препарата ПГF2α (энзапрост-Ф); • при гипоксии плода родостимуляцию проводить только препаратами ПГЕ2 в сочетании со спазмолитиками; • при вторичной слабости родовой деятельности (раскрытие маточного зева почти полное или полное, при слабости потуг — исключить диспропорцию таза и головки плода из-за плоского крестца, низкого поперечного стояния сагиттального шва, разгибания головки (переднеголовное предлежание). Родостимуляцию препаратами ПГF2α в сочетании с окситоцином (половинная дозировка) проводят вплоть до окончания родов. В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо продолжить введение окситоцина (или препаратов ПГЕ2, П1Т2а) еще 1— 1,5 ч (до времени тромбирования сосудов плацентарной площадки). Определить это время можно по снижению тонуса матки, изменению ее положения (дно матки поднимается до уровня пупка и отклоняется в сторону), значительному уменьшению кровянистых выделений из матки. Продолжение введения растворов, применяемых для родостимуляции, не исключает, а напротив — предусматривает наиболее эффективную профилактику гипотонического кровотечения с помощью одномоментного введения 1 мл метилэргометрина. 20.5. Быстрые и стремительные роды Общие положения. Быстрые и стремительные роды относятся к одной из форм гипердинамической дисфункции сократительной деятельности матки, когда развивается чрезмерно сильная сократительная активность матки. Роды такого типа характеризуются крайней возбудимостью миометрия, высокой частотой схваток (более 5 за 10 мин), которая называется тахисистолией. Амплитуда схватки повышается с 70 до 100 мм рт. ст., внутриматочное давление возрастает до 200 мм рт. ст. и выше, при этом периоды расслабления матки (диастола схватки) укорочены в 2 раза и более по сравнению с нормой. Общая сократительная активность матки превышает 300 ед. Монтевидео. Такая ситуация нередко приводит к возникновению состояния, называемого «судорогой миометрия», и угрожающему разрыву матки. Стремительные роды опасны для здоровья матери и плода не только тяжелыми осложнениями, связанными с акушерским травматизмом, но и тем, что их очень трудно устранять. Определение «быстрые роды» или «очень быстрые» — «стремительные» — роды (partus praecipitatus) строго не разграничиваются друг от друга и небольшие различия в периодах их продолжительности малосущественны. Понятия быстрых и стремительных родов применяются как синонимы. Условно к стремительным родам относят их продолжительность до 3 ч, к быстрым — 4—5 ч. Очень быстрые роды, называемые «уличными», относятся к редким случаям. Явление это играет важную роль в судебной медицине, поскольку такие роды застают женщину неожиданно. Изгнание плода может произойти на пол, на улице, в транспорте, одним словом, в самом неожиданном месте. Как правило, этого не бывает у женщин в лежачем положении, а наступает при активном поведении в положении стоя, сидя, при ходьбе. Такие быстрые роды, а точнее — такое быстрое их окончание — являются для женщины большой неожиданностью. Полностью отсутствуют клинические проявления схваток и потуг, а также какие-либо болезненные ощущения. Возможно, что по причине неопытности женщины схватки остаются незамеченными. Важным фактором в короткой продолжительности родов является отсутствие сопротивления со стороны шейки матки, что чаще наблюдается у многорожавших женщин и при ИЦН. Стремительные (быстрые) роды относятся к патологическим, так как нередко сопровождаются обширными разрывами родовых путей (шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности), гипоксически-травматическим повреждением плода и новорожденного (травмы, кровоизлияния в мозг, отрыв пуповины), а также большой кровопотерей (гипо- или атоническое кровотечение). Варианты быстрых родов. Следует различать несколько вариантов быстрых родов. 1. «Уличные роды» (быстрые и безболезненные). 2. Стремительные роды из-за низкого сопротивления тканей перешейка и шейки матки, что чаще всего обусловлено ИЦН (органической или функциональной). Вслед за излитием околоплодных вод тотчас же рождается плод. 3. Стремительное продвижение плода. После периода нормального или даже замедленного раскрытия маточного зева внезапно происходит стремительное движение плода через все плоскости малого таза. Сущность таких родов заключается в том, что продолжительность первого периода родов может быть нормальной или даже несколько замедленной, но плод продвигается через родовые пути стремительно, за несколько минут, без адаптации к плоскостям таза, нередко с нарушением биомеханизма родов. В результате возможны скальпированные разрывы родовых путей. У плода может образоваться кефалогематома, нарушение мозгового кровообращения, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния. Такой вариант родов может иметь место при чрезмерной фармакологической стимуляции с помощью окситоцина и(или) препаратов ПГF2α. 4. Стремительные роды могут явиться вариантом гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки. Схватки носят спастический, судорожный характер: их частота составляет более 5 за 10 мин, длительность схватки — 120—180 с, время расслабления укорочено таким образом, что одна схватка наслаивается на другую вплоть до длительного тонического напряжения («судороги матки»). Гистерографическая кривая имеет двух- или трехгорбый вид. Внутри-маточное давление повышается до 200 мм рт. ст. и выше. Поведение роженицы — беспокойное (кричит, мечется). Наблюдаются выраженные вегетативные нарушения: тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, тахикардия, гипертензия, сосудистая дистония, свидетельствующие о сильном функциональном перевозбуждении симпатико-адреналовой и холинергической систем. В немецкой литературе такие роды называют «Wehensturrn», в английской — «Tumoltous labour». При этой патологии может произойти даже отрыв циркулярного фрагмента шейки матки, который рождается вместе с головкой плода. Этот вариант патологии следует дифференцировать от угрозы разрыва матки и преждевременной отслойки плаценты. Причины быстрых родов. Причины быстрых родов следующие: ▲ Чрезмерно сильное воздействие на матку биологически активных веществ, медиаторов вегетативной нервной системы (норадреналин, ацетилхолин). ▲ Наличие одновременного перевозбуждения адренергического и холинергического отделов вегетативной нервной системы, вызывающего судорожный характер схваток. «Водитель ритма» в этих случаях перемещается в центр дна или середину тела матки, что чрезмерно усиливает возбуждение матки на любое воздействие. ▲ Чрезмерное выделение эндогенного окситоцина. ▲ Снижение тонуса, а следовательно, сопротивления нижнего сегмента матки, несостоятельность запирательной функции внутреннего маточного зева как следствие старых глубоких разрывов шейки матки, наличия истмико-цервикальной недостаточности. ▲ Нарушение эмбрионального развития в период слияния двух парамезонефрических (мюллеровых) протоков могут составлять анатомическую основу патогенеза врожденных функциональных нарушений шейки матки. Эти аномалии развития могут вести к нарушениям функции отдельных сегментов матки, обусловливая их различную сократительную активность. Врожденная несостоятельность шейки матки у пациентки может проявляться нередко по мере прогрессирования беременности. Возникает расслабление отдельных сегментов матки по типу адинамии (мешковидное состояние нижнего сегмента или шейки матки). ▲ Одномоментное излитие большого количества околоплодных вод сопровождается резким уменьшением объема полости матки. В этот момент непропорционально ситуации возникает каскадный выброс простагландинов, окситоцина, медиаторов, катехоламинов и развиваются стремительные роды. ▲ Ятрогенные причины, связанные с гиперстимуляцией родов (несоблюдение правил родостимуляции, чрезмерно большие дозы вводимых препаратов тономоторного действия, необоснованное сочетание сильных стимуляторов, потенциирующих действие друг друга и т. д.). Факторы риска. Выделяют следующие факторы риска. ▲ Наличие в анамнезе быстрых (стремительных) родов, родовой травмы и мертворождений как следствие таких родов. ▲ Большое число родов в анамнезе (3 и более). ▲ Истмико-цервикальная недостаточность (органического или функционального генеза). ▲ Обширный таз, маленький плод. ▲ Вегетоневрозы. Лечение и профилактика. В настоящее время, кроме применения релаксантов миометрия (β-адреномиметики, токолитики), мы не имеем возможности бороться с этим состоянием матки. Противопоказано какое-либо механическое противодействие стремительно продвигающейся головке плода, так как это может привести к разрыву матки, внутричерепному кровоизлиянию у плода. Иногда следует применить общее обезболивание (наркоз) либо ввести аналгезирующие препараты, что может ослабить чрезмерную сократительную активность матки. Основным методом лечения является внутривенное введение токолитиков, адреномиметиков с избирательным действием на β-адренорецепторы миометрия, которые снижают концентрацию кальция в миофибриллах. К таким препаратам относятся: гинипрал, фенотерол, партусистен. Гинипрал — раствор для инфузии, в 1 мл содержится 5 мкг действующего начала гексопреналина сульфата. Для острого токолиза (быстрое подавление схваток) вводят внутривенно медленно в дозе 10 мкг (в 10,0 мл раствора хлорида натрия или глюкозы) в течение 20—30 мин. При применении гинипрала необходимо контролировать пульс и артериальное давление у роженицы, проводить кардиомониторинг плода. Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, как это делается при угрозе преждевременных родов, достаточно лишь снизить возбудимость миометрия, нормализовать тонус матки, уменьшить частоту схваток, увеличить промежуток между схватками. Обязательным компонентом ведения стремительных (быстрых) родов является профилактика гипотонического (атонического) кровотечения с помощью введения метилэргометрина (1 мл внутривенно сразу после изгнания плода) и витаминно-энергетического комплекса, содержащего 100—150 мл 40 % раствора глюкозы, 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция и 2 мл АТФ. Следует помнить о многочисленных противопоказаниях к применению токолитиков: • тиреотоксикоз; • сердечно-сосудистые заболевания; • тяжелые заболевания печени и почек; • глаукома; • маточное кровотечение; • преждевременная отслойка плаценты; • воспалительные заболевания; • повышенная чувствительность к препарату; • бронхиальная астма; • сахарный диабет. Профилактика стремительных родов. Женщинам, отнесенным к группе риска, не следует назначать препараты, стимулирующие сократительную активность матки, а также препараты кальция. В родах рекомендуется только положение лежа. Наиболее эффективными являются токолитики, снижающие гипертонус матки. |