03-антисептика. Антисептика

• Название: Антисептика
• Дата: 22.09.2022
• Размер: 185.5 Kb.
• Имя файла: 03-антисептика.doc
• Тип: Документы; #691653
• страница: 3 из 4

Биологическая антисептика

Биологическая антисептика предусматривает использование с антимикробной целью живых организмов и продуктов их жизнедеятельности. К ней относятся:

• 
  применение антибиотиков;
  
• 
  иммунных препаратов;
  
• 
  экстракорпоральная детоксикация на ксеноорганах;
  
• 
  использование протеолитических ферментов;
  
• 
  использование препаратов живых бактерий;
  
• 
  использование бактериофагов.
  

Антимикробные препараты

Важнейшим разделом биологической антисептики является применение антибиотиков. Под антибиотиками в классическом понимании подразумеваются продукты жизнедеятельности растений (в основном грибков), обладающие бактерицидным или бактериостатическим действием. Трудно переоценить значение для современной медицины открытия пенициллина А. Флемингом в 1928 г. Однако только в 40-х годах были получены препараты антибиотиков, пригодные для клинического применения. В настоящее время общее число наименований антибиотиков составляет несколько сотен, в связи с чем подробное рассмотрение этого вопроса в рамках курса общей хирургии невозможно. Изучение механизма действия антибиотиков входит в курс фармакологии. Применительно к данной теме необходимо отметить, что "природные" антибиотики, такие как пенициллин, стрептомицин, тетрациклин и пр. в настоящее время применяются все реже и реже из-за низкой эффективности и высокой токсичности по сравнению с полусинтетическими и синтетическими препаратами. В этой связи отнесение антибиотиков к разделу биологической антисептики на текущий момент стало довольно условным - основная масса препаратов является в большей степени результатом химического синтеза, чем продуктом жизнедеятельности. Сам термин «Антибиотики» сейчас постепенно выходит из употребления. В настоящее время все чаще используется термин «Антимикробные препараты», к которым кроме классических антибиотиков относятся химиотерапевтические препараты, фармакологически сходные с антибиотиками.

Общие принципы применения антимикробных препаратов могут быть сформулированы следующим образом:

• 
  выбор препарата (-ов) определяется сначала предполагаемой (эмпирическая АБ-терапия), а затем лабораторно определенной чувствительностью возбудителей (целенаправленная АБ-терапия);
  
• 
  препарат должен проникать через биологические барьеры или вводиться таким образом и с той периодичностью, чтобы в инфекционном очаге создавалась и постоянно поддерживалась его терапевтическая концентрация;
  
• 
  препарат должен водиться в достаточной дозировке; применение низких доз делает его применение неэффективным и способствует селекции антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей; применение больших доз (макродоз) не приводит к повышению эффективности применения препарата – увеличением дозы нельзя преодолеть антибиотикорезистентность возбудителя инфекции;
  
• 
  продолжительность применения антимикробного препарата определяется его эффективностью; в идеале антибактериальная терапия продолжается до полной элиминации возбудителя;
  
• 
  предпочтение должно отдаваться наименее токсичным препаратам;
  
• 
  при высоком риске инфекционных осложнений показана профилактическая антимикробная терапия, исходя из вероятного спектра возбудителей (подробнее см.раздел «Асептика»).
  

Иммунные препараты

Важным разделом биологической антисептики является применение иммунных препаратов. К ним относятся:

• 
  препараты, содержащие готовые антитела (препараты для пассивной иммунизации);
  
• 
  препараты, содержащие обезвреженные антигены (препараты для активной иммунизации);
  
• 
  препарты, активирующие неспецифические факторы иммунитета.
  

Сыворотки, иммуноглобулины, γ-глобулины, гипериммунная плазма содержат готовые антитела. В хирургии наиболее часто применяются противостолбнячная и противогангренозная сыворотки, γ-глобулин человеческий нормальный, антистафилокковый γ-глобулин, антистафилококковая и антисинегнойная плазма, антирабический γ-глобулин.

Вакцины и анатоксины содержат обезвреженные антигены микробов. При введении в организм они вызывают выработку специфических антител, обеспечивающих антимикробный иммунитет. Наиболее часто в хирургии применяется адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин), стафилококковый анатоксин (АС).

Препараты, активирующие неспецифические факторы иммунитета используются при тяжелых септических заболеваниях, сопровождающихся истощением ресурсов иммунной системы, при хронических инфекционных заболеваниях, некоторых онкологических процессах и других случаях вторичного иммунодефицита. Механизм их действия в большинстве случаев до конца не раскрыт. В хирургии широко и достаточно давно применяются Метилурацилл, Пентоксил, Левомизол. В последние годы стали использоваться Тималин, Т-активин.

Использование ксеноорганов

Новейшим направлением в развитии биологической антисептики стала экстракорпоральная сорбция на ксеноорганах. В трансплантологии термином "ксено-" обозначают органы и ткани, взятые у другого биологического вида. Известно, что по набору тканевых антигенов наиболее близким к человеку оказался организм свиньи. Впервые перфузию крови через свиную селезенку (ксеноспленоперфузию) применил для лечения сепсиса в 1983 году А.Б.Цыбин. Ее действие основано на двух эффектах: во-первых, макрофаги фолликулов селезенки и ретикулоэндотелий захватывают из проходящей через нее крови микробов и токсины; во-вторых, с кровью из селезенки в организм больного поступают антитела и факторы неспецифического иммунитета. Второй эффект ксеноспленоперфузии получил воплощение в виде самостоятельного метода - больному вводят растворы, предварительно пропущенные через свиную селезенку (ксеноспленоперфузаты).

В то же время, многие иммунологические вопросы, касающиеся реакции на клеточные и гуморальные элементы, поступающих в кровоток больного, остаются неисследованными. Метод находится в стадии изучения и дальнейшей разработки, применяется только в специализированных научных и лечебных учреждениях. Проводятся исследования возможности применения ксено-легких и ксено-печени.

Протеолитические ферменты

Данная группа препартов классифицирется следующим образом:

• 
  По способу применения: препараты для местного применения и препараты для общего применения (системной энзимотерапии).
  
• 
  По происхождению: препараты животного, растительного и микробного происхождения;
  

Для местного применения наибольшее распространение в силу относительно невысокой стоимости получили препараты животного происхождения Трипсин, Хемотрипсин, Хемопсин. Все они получаются при переработке поджелудочных желез крупного рогатого скота. Применяются в сухом виде в качестве присыпки или в растворах для проточного промывания гнойных ран. Протеолитические ферменты деполимеризируют белки, благодаря чему способствуют растворению и отторжению некротических масс, являющихся субстратом размножения бактерий.

К сожалению, эффективность их применения оказалась весьма незначительной: активность ферментов поджелудочной железы в гнойной ране сохраняется всего 15-20 мин. из-за ингибирования тканевыми и сывороточными факторами и несоответствия рН (в гнойной ране среда кислая, а данные ферменты активны только в нейтральной и слабощелочной среде).

Кроме перечисленных препаратов для лечения ран применяются Террилитин, Ронидаза, Рибонуклеаза, Коллагеназа. Эффективность их применения так же оказалась невысокой.

Из препаратов животного происхождения наиболее перспективным оказалось использование Пепсина, поскольку этот фермент как раз активируется в кислой среде. В середине 80-х годов в ЦИТО под руководством академика А.В.Каплана был разработан и апробирован препарат "КФ", основу которого составлял пепсин, подкисленный аскорбиновой кислотой. К сожалению, его промышленное производство не было налажено.

До настоящего времени довольно широко для лечения рубцов и посттравматических деформаций, контрактур, невритов применяется Лидаза, получаемая из семенников крупного рогатого скота. Действующим началом препарата является фермент гиалуронидаза, расщепляющая гиалуроновую кислоту. Дозу препарата (64 УЕ) растворяют в 1 мл 0,5% новокаина и вводят рядом с рубцом. Рубец постепенно размягчается. Возможно так же введение путем электрофореза.

Значительно более эффективным для лечения хирургической инфекции оказалось использование бактериальных протеолитических ферментов. Гиалуронидаза (клостридилпептидаза), полученная из бактерий рода Clostridium, входящая в состав мази Ируксол, эффективно расщепляет белки в гнойной ране.

В основном историческое значение имеет препараты растительного происхождения Папаин и Бромелаин. Он применялся местно для лечения ран в 60-70-е гг. ХХ века; имеются так же единичные сообщения о внутриполостном и внутримышечном его применении (для профилактики спаечной болезни).

В настоящее время ведутся работы над созданием препаратов с иммобилизированными животными и микробными ферментами.

Для общего применения используются так же как животные, так и микробные препараты.

Высокоэффективным препаратом оказался протеолитический фермент микробного происхождения Стрептокиназа (Стрептаза, Кабикиназа). Он вводится внутривенно (иногда внутриартериально) для лизиса тромбов в артериях (при остром инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и артерий конечностей). Реже он используется для лечения венозного тромбоза. Разовая доза 250 тыс – 1,5 мнл. МЕ. Лечение проводится только в условиях отделения реанимации под строгим лабораторным контролем показателей свертывающей системы и мониторингом жизненных функций. Несмотря на большое число побочных эффектов и осложнений (падение АД, гипертермические реакции, анафилаксия и пр.), этот препарат позволяет существенно улучшить результаты лечения перечисленных выше тяжелых заболеваний.

Ряд ферментных препаратов животного происхождения – Флогэнзим, Вобэнзим, применяются для профилактики послеоперационных осложнений (спаечной болезни, рассасывания гематом, профилактики келоида) и лечения заболеваний, сопровождающихся патологическим образованием волокнистой соединительной ткани (фиброзно-кистозная мастопатия). Фирмы-производители заявляют, что за счет рассасывания мелких гематом, сером, некротизированных тканей, эти препараты снижают число послеоперационных нагноений. Применяются эти препараты в таблетках, per os. Имеются также и инъекционные формы, которые используются подобно отечественной Лидазе (см. выше).

Препарты живых бактерий

К методам биологической антисептики следует так же отнести использование преператов живых бактерий. Микрококкобактерин содержит микрококки, подавляющие жизнедеятельность стафилококков и применяется для местного лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Такие препараты как Колибактерин, Лактобактерин, Бифидумбактерин, Бификол, Бактисубтил не оказывают прямого воздействия на возбудителей хирургической инфекции, однако широко применяются в хирургии для борьбы с дисбактериозом кишечника, развивающегося при длительном применении антибиотиков. Нормализация состава кишечной флоры способствует полноценному функционированию иммунной системы, что позволяет говорить как о прямом (в просвете кишечника), так и опосредованном антисептическом действии этой группы препаратов.

Бактериофаги

Еще одним методом биологической антисептики является использование бактериофагов. Бактериофаги - вирусы бактерий. Бактериальная клетка, зараженная бактериофагом гибнет, а во внешнюю среду выбрасывается следующее поколение вирусов. В хирургии нашли применение Бактериофаг стафилококковый, Бактериофаг пиоцианеус (синегнойный), Бактериофаг коли-протейный, Пиофаг комбинированный (смесь стафилококкового, стрептококкового, коли, двух видов протейного и синегнойного бактенриофагов). Применяются они местно. Парентеральное введение бактериофагов связано с риском анафилактических реакций из-за выраженных антигенных свойств этой группы препаратов.

Положительными качествами бактериофагов является высокая противомикробная активность против определенных штаммов микроорганизмов, отсутствие развития дисбактериоза и токсичности для пациента. Фаготерапия может без ограничений сочетаться с назначением других бактериофагов, антибиотиков, антисептиков, иммунных препаратов и прочих фармакологических средств.

К числу недостатков следует отнести очень узкий спектр действия (только на конкретный серотип данного вида микроба), относительно медленное лечебное действие, необходимость хранения в холодильнике, относительно высокую стоимость, невозможность парентерального общего применения. Кроме того, необходимо заметить, что даже при использовании специфичного фага, лизиса всех микробов популяции не происходит, поскольку в ней всегда имеется большее или меньшее число особей, не имеющих рецепторов к фагу. В целом, можно сказать, что бактериофаги в настоящее время используются как дополнительная мера лечения на фоне применения антибиотиков и антисептиков.

Имеются сообщения об успешном применении бактериофагов во время Великой Отечественной войны (Опыт советской медицины в Великой отечественной войне 1941-1945 гг., т.3, с.97-98). Препараты применялись при лечении больных с сепсисом как местно, так и внутримышечно и внутривенно. В случаях соответствия микробам, отмечался хороший эффект.