24
воспаления и токсикоза, о глубине расстройств функций печени, почек, сердца, легких, кислотно-основном состоянии и других обменных нарушениях. Суммируя полученную информацию можно провести бальную оценку тяжести состояния больных. Для этих целей используются различные критерии (система APACHE –1, 2 и другие), которые представлены в разделе "Перитонит". Рентгеновское обследование при ОКН, как ни при каком другом остром хирургическом заболевании органов брюшной полости, остается ведущим методом. Тем не менее, классические рентгенологические признаки ОКН в виде чаш Клойбера (скопление газа над уровнями жидкости) и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью перераздутого кишечника, как правило, отмечаются при выраженной клинической картине.
Хотя, по данным ряда исследователей, чаши Клойбера возникают уже через
2-3 часа от начала ОКН. При тонкокишечной непроходимости число и размеры чаш Клойбера различны. При выраженной непроходимости количество их может достигать 15 и более. При толстокишечной непроходимости они первоначально расположены по ходу ободочной кишки и имеют большие размеры (порой 15-20 см). Высота газовых пузырей в этих чашах гораздо больше, чем при тонкокишечной непроходимости.
Необходимо выявлять ранние и косвенные рентгенологические признаки
ОКН. Однако в начальных фазах ОКН оценить эти признаки сложно. Прежде всего, при обзорных исследованиях следует обращать внимание на высоту стояния купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, возможное наличие базального плеврита и дисковидных ателектазов легких.
Перераздутые петли кишечника уже в ранних стадиях ОКН обуславливают повышенное стояние диафрагмы и ограничение ее дыхательных экскурсий.
Газ, определяемый рентгенологически в тонкой кишке, всегда должен настораживать. Известно, что в норме пневматоза в тонкой кишке нет.
Существует рентгенологический признак так называемой "изолированной петли". Для него характерно локальное скопление газа в петле кишечника и расширение ее просвета (рис.9). Считается, что это характерно для ранних
Острая киш. непроходимость
25
форм ОКН. Выделяют признаки, в определенной степени специфические для ранних и последующих стадий ОКН. Вначале выявляется изолированное вздутие тонкой кишки без уровней жидкости. Затем появляются горизонтальные уровни жидкости с газом над ним (чаши Клойбера) (рис. 9 –
10). И, наконец, определяется поперечная исчерченность перераздутых петель кишечника (складки Керкринга). В этот период длина уровней жидкости значительно увеличивается. В тоже время высота газового пузыря над уровнем жидкости резко снижается. Можно определить признак как бы "переливания" жидкости из одной петли в другую, что является отражением усиленной перистальтики и антиперистальтики участка кишечника, расположенного выше препятствия. Этот феномен сравнивается со своеобразным "качанием" жидкости по типу сообщающихся сосудов. При тонкокишечной непроходимости следует обращать внимание на состояние толстой кишки. В этих ситуациях, как правило, газ отсутствует и содержимое толстой кишки незначительно.
При динамической кишечной непроходимости имеется равномерная пневматизация петель всего кишечника, а также резкое преобладание газа над жидкостью в его просвете.
Рис.9.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости больного с острой кишечной непроходимостью. Видны перераздутые петли тонкой кишки с
Острая киш. непроходимость 26 многочисленными уровнями жидкости в них.
При ОКН используются контрастные методы и динамическое наблюдение за пассажем контрастной массы. Это позволяет установить локализацию препятствия или исключить механическую непроходимость.
Для этих целей чаще всего вводится барий через рот, а также используются различные "контрастные метки". В норме контрастное вещество уже через 2-
3 часа поступает в слепую кишку. Задержка бария до 4-5 и более часов в тонкой кишке дает обоснованное предположение о механической непроходимости. При интерпретации рентгенологических данных, особенно в ранних стадиях и атипичных формах ОКН, следует помнить о том, что эти сведения могут быть малоинформативными. В тоже время отсутствие рентгенологических признаков ОКН не всегда исключает эту патологию.
Особенно это касается ранних форм высокой тонкокишечной непроходимости. При толстокишечной непроходимости также используется колоноскопия. В настоящее время широко используется УЗИ. Особенно этот метод информативен при атипичных и высоких формах ОКН. Однако УЗИ не исключает использование рентгенологических и других методов исследования. Но при высоких формах препятствия (начальные отделы тонкой кишки) в ранних стадиях ОКН рентгенологическое исследование малоинформативно. Выявление так называемой "изолированной петли" по существу невозможно. При непрерывной рвоте, которой сопровождаются высокие формы непроходимости, пероральное рентгеноконтрастное исследование не выполнимо. Лапароскопия при наличии предшествовавших операций (особенно спаечная ОКН) весьма затруднительна. Это еще раз подчеркивает сложности своевременной диагностики высокой тонкокишечной непроходимости. Как мы писали выше, клиника этих форм часто атипична.
Поэтому после рентгенологического обзорного исследования,
которое в этих случаях не несет информации, диагноз
Острая киш. непроходимость
27
первоначально склоняется в пользу острого гастрита, гастроэнтерита, панкреатита и другой патологии. К тому же острый инфекционный энтероколит до появления диареи сопровождается схваткообразными болями и задержкой стула и газов, что обусловлено рефлекторными спазмами кишечной мускулатуры. Несмотря на то, что УЗИ нашло достаточное применение в комплексном обследовании при ОКН, не уточнены роль и место этой методики в дифференциальной диагностике начальных фаз высокой тонкокишечной непроходимости. С помощью УЗИ можно обнаружить признаки "изолированной" кишечной петли, характерные для начальных проявлений ОКН. При этом выявляется расширенная петля тонкой кишки с повышенным содержанием в ее просвете жидкости (еще без наличия газа в ней). Обнаруживается усиленная маятникообразная перистальтика расширенного участка кишки. Третьим признаком является узкая полоска жидкости вокруг этой расширенной петли. Количество жидкости при динамическом наблюдении быстро увеличивается. Решающий фактор ишемии в патогенезе деструктивных изменений кишечной стенки при
ОКН не вызывает сомнений. Механизм сосудистых расстройств пораженного участка петли объясняется общими закономерностями нарушений микроциркуляции. Естественно, что при обтурационных формах эти изменения возникают позднее. Усиление проницаемости микрососудистого русла ведет к интерстициальному отеку и скоплению жидкости как внутри, так и снаружи кишечной стенки. Однако, выявить эти незначительные локальные жидкостные скопления с помощью рентгенологических методов невозможно. УЗИ решает эту проблему на ранних стадиях ОКН.
Естественно, что в норме в просвете кишечника содержится жидкость. Но при ОКН сразу же нарушаются процессы фильтрации и реабсорбции в кишечнике. При высокой тонкокишечной непроходимости особенно рано страдает реабсорбция. Поэтому сразу же начинается переполнение жидкостью приводящего участка кишки и его растяжение. Эти изменения четко улавливаются с помощью УЗИ. Порядок включения патогенетических
Острая киш. непроходимость 28 механизмов, нарушающих тонкокишечную моторику, неоднозначен. Как мы писали выше, многое зависит от формы непроходимости. Уже в самых ранних стадиях ОКН страдает как базисная (автономная), так и центральная регуляция моторики кишечника. Препятствие, послужившее причиной ОКН, вначале прерывает распространение мигрирующего миоэлектрического комплекса в дистальном направлении. Это является стимулятором возникновения нового комплекса. В итоге перистальтические волны укорачиваются, но становятся чаще. Возбуждение центрального аппарата регуляции моторики кишечника вначале ведет к стимуляции парасимпатической нервной системы. Это обуславливает антиперистальтику.
Таким образом, в ранних стадиях ОКН возникают маятникообразные перистальтические движения участка приводящей кишки, что легко регистрируется при УЗИ. Повторные УЗИ, проводимые в
динамике наблюдения за этими больными, показали, что происходит быстрое нарастание этих признаков. При сравнении показателей УЗИ с повторными рентгенологическими данными отмечено, что отчетливые рентгенологические признаки "изолированной" петли и явные симптомы
(чаши Клойбера) при высокой тонкокишечной непроходимости появляются тогда, когда и клинический диагноз становился ясным. Однако, эта симптоматика при высокой тонкокишечной непроходимости появляется уже в более поздних стадиях. Тем не менее УЗИ используется в диагностике и других форм ОКН. По существу, эти же признаки характерны для ранних стадий всех локализаций непроходимости. Следует отметить особую эффективность УЗИ при различных формах спаечной непроходимости. УЗИ помогает установить не только факт непроходимости, но способствует контролю результатов консервативного лечения. При повторных УЗИ, в случаях эффективного консервативного лечения спаечной непроходимости, врачи получают объективную информацию.
При неэффективности консервативного лечения нарастающие ультразвуковые изменения дополнительно обосновывают показания к лапаротомии. Результаты
Острая киш. непроходимость 29 операционных находок, как правило, подтверждают правильность ультразвуковой диагностики. Следует подчеркнуть особую ценность УЗИ в ближайшем послеоперационном периоде для дифференциальной диагностики динамической и механической кишечной непроходимости.
Лапароскопия является ценным диагностическим методом, особенно при атипичных формах ОКН. Имеются немало сообщений о том, что с помощью эндоскопических оперативных вмешательств можно разрешить
ОКН: (рассечь спайки, вывести колостому, резецировать кишку). К сожалению, после ранее перенесенных неоднократных оперативных вмешательств лапароскопические обследования и вмешательства трудно осуществимы.
ЛЕЧЕНИЕ Единственным методом лечения механической ОКН является хирургическое вмешательство. Тем не менее, имеется немало сообщений об эффективности эндоскопических вмешательств. При установлении диагноза механической ОКН остается незыблемым принцип ранней операции. Не случайно Eliasor отмечал: "Чем больше больной с острой непроходимостью живет до операции, тем меньше он будет жить после нее". Тем не менее, хорошо известно, что при спаечной и ряде других форм ОКН консервативные мероприятия иногда оказываются успешными. В то же
время при странгуляциях, обусловленных в том числе и спаечным процессом, может быстро наступить некроз кишки. Промедление с операцией у этих лиц иногда оказывается роковым. Поэтому подход к лечению должен быть строго индивидуальным, а своевременное установление правильного диагноза во многом предрешает успешный исход операции.
Необходима интенсивная предоперационная подготовка. Особенно это касается лиц, находящихся в тяжелом состоянии. Варианты проведения
Острая киш. непроходимость 30 предоперационной подготовки при
ОКН подробно освещены в многочисленной литературе. Поэтому мы сочли целесообразным подробно не останавливаться на этой проблеме. При этом кроме мер, направленных на коррекцию нарушенных функций органов и систем, необходимы мероприятия, способствующие декомпрессии желудочно-кишечного тракта.
При установлении диагноза спаечной тонкокишечной непроходимости смешанного генеза на основании клинико-рентгенологических данных и повторных
УЗИ проводится комплекс мероприятий.
Выполняется паранефральная блокада, устанавливается назогастральный зонд, коррегируются водно-электролитные нарушения, КОС и микроциркуляция.
Стимуляция моторики кишечника проводится всеми возможными средствами. Используются очистительные и сифонные клизмы. При необходимости устанавливается эпидуральный блок.
Динамические исследования эффективности лечения с помощью УЗИ дают
возможность выполнения подобных манипуляций, которые нередко оказываются эффективными. Неуспешность консервативных мероприятий при спаечной непроходимости является показанием к операции. Результаты операционных находок показали, что наиболее часто (52,6%) спаечный процесс был в илеоцекальной области. В 24,9% случаях (в основном у женщин) ОКН вызывали спайки в области малого таза. Тем не менее в 22,5% наблюдений вся брюшная полость была занята спаечным процессом. В зависимости от изменений в органах выполняются следующие оперативные вмешательства: рассечение спаек (73,6%), резекция тонкой кишки – (18,5%), наложение обходных анастомозов – (7,9%). Завершая операцию, всем больным необходимо проводить назоинтестинальную интубацию кишечника
По результатам многих исследователей, при опухолевой толстокишечной непроходимостью в 67% случаев опухоль локализуется в левой половине толстого кишечника, а в 33% – в правой половине. Чаще всего в 44% наблюдений процесс располагается в сигмовидной кишке и в
Острая киш. непроходимость
31
23% - поперечноободочной кишке. Наиболее редкой локализацией раковой опухоли бывают селезеночный – 1% и печеночный – 3% изгибы, а также прямая кишка - 4%. В слепой кишке злокачественная опухоль бывает в 13% и в восходящей – в 12% случаев. У ряда больных с помощью консервативных мероприятий опухолевую толстокишечную удается устранить и затем в плановом порядке сразу же выполнить адекватное оперативное вмешательство.
Для этого с помощью колоноскопа проводится эндоскопическая декомпрессия приводящего отдела кишечника путем проведения зонда через опухоль, стенозирующую просвет толстой кишки. К сожалению, декомпрессионные мероприятия бывают неэффективными при полной опухолевой обтурации или же трудноосуществимыми при локализации процесса в проксимальных отделах толстого кишечника.
По срочным и экстренным показаниям выполняются различные оперативные вмешательства. Операцию лучше начинать из средне-срединной лапаротомии. При точно установленном до операции диагнозе у наиболее ослабленных пациентов срединную лапаротомию можно не проводить. В этих случаях доступ осуществляется сразу над областью локализации опухоли (левая или правая подвздошная область) для наложения колостомы.
Однако нередко приходится отступать от этого правила, особенно у лиц, перенесших многократные срединные релапаротомии. В таких ситуациях проводится разрез справа или слева от срединного рубца с учетом локализации патологического процесса. Но и этот доступ должен быть достаточно широким и удобным для ревизии всей брюшной полости. При неоперабельных случаях, а также у крайне тяжелых больных основным паллиативным вмешательством является наложение колостомы. При опухолях левой половины толстой кишки радикальной операцией при ОКН является левосторонняя гемиколэктомия с выведением одноствольной колостомы (операция Гартмана) или с выведением обоих концов резецированной кишки. По показаниям проводится резекция сигмы с выведением одноствольной колостомы При опухолях правой половины
Острая киш. непроходимость 32 производится правосторонняя гемиколэктомия с выведением концевой илеостомы (операция типа Гартмана). В редких случаях возможно после правосторонней гемиколэктомии наложение илеотрасверзоанастомоза. При обтурации тонкой кишки (инородное тело, желчный камень, трихобезоар) чаще проводится энтеростомия, удаление инородного тела с последующим швом кишечника.
До настоящего времени при опухолевой толстокишечной непроходимости в послеоперационном периоде нередко отмечаются следующие осложнения: нагноение раны, параколостомические абсцессы, перитонит, абсцесс брюшной полости, эвентрация. Послеоперационному периоду должно быть уделено самое пристальное внимание. Продолжается интенсивная терапия с применением экстракорпоральных методов детоксикации. Все мероприятия, хотя и в схематичном виде, изложены нами в разделе "Перитонит". Тем не менее, одним из существенных нюансов послеоперационного
лечения больных являются всевозможные мероприятия, направленные на восстановление моторной деятельности желудочно- кишечного тракта. Этому в значительной степени способствует ГБО. Следует еще раз отметить, что, несмотря на весь комплекс лечения, летальность при
ОКН остается высокой.
Ситуационная задача. Больной 75 лет в течение последних несколько месяцев отмечает затруднения при дефекации, запоры сменяющиеся поносами, примесь слизи и следы темной крови в кале. За 2-е суток до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Общее состояние больного средней тяжести, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, видна перистальтика кишечника, пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный.
Выслушиваются усиленные кишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом
Острая киш. непроходимость
33
исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними.
1. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания.
2. Составьте предполагаемый план обследования пациента.
3. Выбор метода лечения пациента? Выбор метода операции?
ГОУВПОПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.И.М.СЕЧЕНОВАКафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета ______________________________________________________________________
_______
Составители: доц. В.Г. Агаджанов, доц. А.Г. Натрошвили, доц. Э.Г. Османов,
«ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ» ______________________________________________________________________
_______
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ
ЗАНЯТИЙ СТУДЕНТОВ, ИНТЕРНОВ, ОРДИНАТОРОВ И ПРАКТИКУЮЩИХ
ВРАЧЕЙ:
Под редакцией профессора А.М. Шулутко, профессора В.И. Семикова
Скачать 21.68 Mb.