Панкреатит
13
лейкоцитами подвержены риску развития системных осложнений при наличии других факторов. Эндотоксемия как результат нарушения висцеральной микроциркуляции и угнетения РЭС может вести к дальнейшей системной активации циркулирующих «заряженных» клеток. Ишемия и последующая реперфузия ПЖ может вызывать высвобождение PAF в системную циркуляцию, также – выброс TNF (tumor necrosing factor), интерлейкинов. Таким образом полиорганная недостаточность не есть следствие одного фактора, но может вызываться одним из множества системных медиаторов активирующих
«заряженные» нейтрофилы контактом с небольшим количеством цитокинов, образующихся на ранних стадиях процесса (каскадный тип развития реакции).
Концепция SIRS породила новые попытки поиска диагностически и прогностически значимых маркеров продуктов воспалительного каскада: цитокинов, факторов роста, адгезионных молекул и пр. Клинически актуальными оказались С-реактивный протеин (в период до двух суток, 120 мг/л служит критерием дифференциации тяжелого течения) и эластаза полиморфонуклеаров; перспективными представляется изучение интерлейкинов 6 и 8.Эта гипотеза, если справедлива, определяет несколько путей предотвращения системных осложнений.
Компенсация гипоперфузии ранней адекватной интенсивной терапией уменьшит эндотоксемию, антибактериальная терапия имеет ту же направленность; терапия антагонистами PAF (лексипафант), антиоксидантами, ингибиторами цитокинов и антиэндотоксином может также иметь роль в комплексном лечении и определять уменьшение ранней летальности. Таким образом, не только клинически тяжелое течение, но и его прогнозирование, определяет целесообразность лечения больного панкреонекрозом в блоке интенсивной терапии.
Первичная диагностика панкреатита и его этиологии: УЗИ, РКТ,
ферментная диагностика, роль лапароскопии и РХПГ. Клиническое течение
острого панкреатита – легкое и тяжелое течение, диагностика панкреонекроза
и инфицирования.
Три главных симптоматических проявления позволяют заподозрить острый панкреатит
– характерный болевой синдром, выраженная диспепсия,
Панкреатит 14 пальпирующийся
инфильтрат верхней половины живота; при панкреатите билиарного генеза часто выявляется желтуха.
Развитие перипанкреатического воспаления и перитонеального экссудата сопровождаются паралитической кишечной непроходимостью и перитонеальной симптоматикой. Симптоматика панкреатита тяжелого течения определяется системным воспалительным ответом, распространенными нарушениями микроциркуляции, водно-электролитными потерями.
В верификации диагноза существенное значение имеет ферментная диагностика: помимо известного определения амилазы крови (убедительно четырехкратное превышение нормы), в настоящее время используется радиоиммунологическое определение активаторных пептидов трипсина (TAP), фосфолипазы А2 (PLAP), прокарбоксипептидазы В (CAPAP); при этом возможна не только верификация диагноза, но и дифференциация тяжести течения – концепция внутриклеточной активации ферментов остается в силе!
Вполне достаточное разрешение для выявления признаков панкреатита/панкреонекроза имеет УЗИ, повторное применение которого позволяет отслеживать развитие местных проявлений заболевания и осложнений; исследование неинвазивно, не имеет побочных эффектов, легко выполнимо в условиях БИТа. Ограничения на применение УЗИ накладывают выраженный метеоризм и нарушения сознания пациента. От последних параметров не зависят результаты рентгеновской компъютерной томографии, часто обозначаемой как
«золотой стандарт диагностики» панкреатита: газ в кишечнике и невозможность контакта с пациентом не мешают получению информации. Недостатки метода – нетранспортабельность оборудования (требуется транспортировка пациента) и лучевая нагрузка сопряженная с исследованием, что ограничивает частоту его применения в динамике лечения.
Хорошие перспективы имеет ядерно-магниторезонансная томография, дающая изображения высокого разрешения; впрочем, оборудование еще мало распространено и немобильно. УЗИ позволяет с большой степенью достоверности установить билиарный генез панкреатита; существенным моментом становится
Панкреатит 15 выявление билиарной гипертензии в связи с вклинением конкремента в фатеровом соске. В этой ситуации диагностическая РХПГ может иметь своим продолжением лечебную ЭПСТ, с назобилиарным дренированием при гнойном холангите (еще один источник инфицирования панкреонекроза); есть убедительные клинические данные свидетельствующие абортивное течение панкреатита при своевременном выполнении эндоскопического пособия. Методом прямой инвазивной
диагностики панкреатита является лапароскопия; ее основная задача - избежать неоправданной лапаротомии при панкреатите в ранние сроки, не пропустив при этом истинного перитонита панкреатогенного или иного генеза; лапароскопия может иметь лечебный аспект - от лаважа и дренирования брюшной полости до выполнения абдоминизации и манипуляциях на желчном дереве при билиарном панкреатите.
Показаниями к лапароскопии могут служить диагносцированный панкреатит с выпотом в брюшной полости (лечебная задача) или сомнение в диагнозе
(дифференциально-диагностическая задача). В последнее время показания к лапароскопии при панкреатите сузились, за счет возможности выполнения диагностических и санационных пункций и дренирования брюшной полости при
УЗ или РКТ/ЯМРТ наведении.
Госпитализация больного панкреатитом происходит обычно когда «ранние» клеточные события уже далеко позади; поэтому в клинической практике редко удается наблюдать, и тем более предотвратить, развитие панкреонекроза. Можно выделить три типа клинического течения при остром панкреатите: - абортивное нетяжелое течение, характерное для интерстициального панкреатита; - типичное двухфазное течение с «реализацией» гнойных (и других постнекротических) осложнений в отдаленном периоде, характерное для стерильного панкреонекроза и инфицированного панкреонекроза с небольшим объемом поражения железы; - персистирование токсической фазы с наслоением септических проявлений (т.н.
`overlapping course`), характерное для первично инфицированного субтотального панкреонекроза с перипанкреатическим поражением.
Связь между “морфологией” поражения и тяжестью течения осознана давно: панкреатит тяжелого течения
- это панкреонекроз, тяжесть течения
Панкреатит 16 пропорциональна объему некроза железы и перипанкреатической клетчатки, инфицирование процесса (пропорциональное распространенности некроза)
резко отягощает клиническое течение; но только появление томографических технологий позволило практически выявлять вне оперативного лечения панкреонекроз так таковой, оценивать его объем и инфицированность. Наиболее точная диагностика панкреонекроза основана на применении рентгеновской компъютерной томографии с контрастным усилением (в последнее время – и ЯМРТ с контрастным усилением); лапароскопия позволяя убедительно говорить о панкреонекрозе не может оценить объем поражения, УЗИ позволяет убедительно выявлять лишь отдаленные последствия его.
Диагностика инфицирования панкреонекроза длительное время основывалась на клинических признаках септического процесса, развитии убедительных гнойных осложнений или была интраоперационной; таким образом не собственно инфицирование, а лишь развернутая клиническая картина его служила основанием для принятия клинических решений. Понимание роли некроза и инфицирования в развитии
SIRS определило необходимость раннего определения инфицированности панкреонекроза – получение материала из ткани железы или жидкостных скоплений (УЗ или РКТ наведение) с бактериологическим исследованием его.
Оценка и прогнозирование тяжести течения и развития осложнений – маркеры тяжести и системы прогнозирования, «динамическое ранжирование». Смысл прогнозирования – выбор клинически и экономически оправданной стратегии лечения. Объективная и возможно более ранняя оценка тяжести состояния больного и адекватное прогнозирование тяжести течения и развития осложнений необходимы
Панкреатит 17 по двум причинам: во-первых, для формирования сопоставимых групп больных при анализе метода лечения или хирургической стратегии и отборе пациентов с риском развититя осложнений для проспективных исследований; во-вторых, для прогнозирования развития осложнений в индивидуальном наблюдении. Вторая задача актуализировалась позже в связи с разработкой эффективных, но дорогостоящих и небезопасных, методов способных предотвратить осложненное течение.
Следует различать признаки свидетельствующие тяжесть поражения и развившиеся осложнения (например гипоксемия), от истинных прогностических маркеров, выявление которых предшествует развитию осложнений.
Общепризнано, что субъективная клиническая оценка тяжести состояния больного при госпитализации неадекватна - скрытые проявления органной недостаточности трудно выявляются клинически на ранних стадиях развития панкреатита; ранняя клиническая оценка довольно специфична, но мало чувствительна. (Чувствительность параметра – вероятность положительного результата при наличии патологии; специфичность параметра – вероятность отрицательного результата при отсутствии патологии.) Впрочем, через 48 часов от
поступления чувствительность существенно возрастает, и практически сравнивается с возможностями т.н. «ранжирующих систем», т.е. многофакторных систем дающих кумулятивный индекс и позволяющих различать прогноз осложнений. Однако, именно этот двухсуточный интервал есть время развития панкреонекроза (см. патогенез), и именно он наиболее ценен для начала проведения превентивного лечения.
Относительно простые системы прогнозирования Ranson и Glasgow не вполне отвечают этому требованию. Известны единичные плохие прогностические факторы: ожирение (кг/м2 > 30), лево- или двусторонний плевральный выпот, геморрагический перитонеальный экссудат, С-реактивный протеин ( > 120 мг/л); но, они не отражают всех аспектов патологического процесса.
Панкреатит 18
Необходимость объективизации выделения группы больных с риском развития осложнений и летальной угрозой не вызывает возражений, можно лишь обсуждать качество систем прогнозирования, их чувствительность и специфичность.
С 1985 года в большом количестве проспективных клинических исследований была подтверждена эффективность системы APASHE II - acute physiology and chronic health evaluation (критерий различения тяжелого панкреатита - 8 или 9 баллов). Система позволяет прогнозировать вероятность летального исхода в стандартных условиях и соответственно подтверждать или отвергать эффективность предлагаемых методов лечения, их комбинации или целой стратегии.
Впоследствии, получила развитие идея «динамического ранжирования», позволяющего применение шкалы не к группе, а индивидуальному наблюдению: краткосрочная динамика индекса позволяет оценивать адекватность проводимого лечения. Адаптация системы к панкреатиту и «индивидуализация» ее породили критерии APASHE III, еще не достаточно апробированные; в клинической практике довольно широкое применение получила SAPS (Simplified Acute
Physiology индекс массы Score). Система APASHE II в комбинации с показателем ожирения получила название APASHE O (+2 балла если более 30, + 1 балл в пределах 25-30; критерий различения 9 или 10 баллов).
Осложнения тяжелого панкреатита легко разделить на общие и местные, последние всегда есть следствие панкреонекроза или перипанкреатического поражения.
В 1990 году Balthazar была предложена классификация панкреатита на основе
РКТ с контрастным усилением; ее прогностическое значение на ранних стадиях развития заболевания невелико, в связи с недостаточной специфичностью. У КТ есть две главных задачи при подозрении на панкреонекроз: I. определение тяжести воспалительного процесса (стадирование от 0 до 4 баллов); II. количественная оценка интерстициального и перипанкреатического некроза: нет некроза (0 баллов), менее 1/3 (2 баллов), ½ (4 баллов), более ½ (6 баллов) паренхимы железы по данным аксиального сканирования. Сочетание параметров I+II дает
Панкреатит 19 кумулятивный CTSI (CT Severity Index) от 0 до 10 баллов: по прогнозируемым развитии осложнений и летальности целесообразно выделение трех групп 0-3, 4-6,
7-10 .
Таким образом, в настоящее время прогнозирование должно основываться на тщательном клиническом анализе, использовании системы APASHE II (O) и КТ с контрастным усилением у пациентов с клинически констатируемым средне- тяжелым и тяжелым течением.
Системные осложнения панкреатита – полиорганная недостаточность. Эффективные методы лечения токсической фазы – заместительная, волемическая и реологическая инфузионная терапия и парентеральное питание, антибактериальная терапия/профилактика, плазмаферез; раннее энтеральное питание и кишечной деконтаминация. Системный ответ при панкреатите вариирует от незначительной гипертермии до молниеносно развивающейся полиорганной недостаточности с летальным исходом. Транскапиллярная экссудация и секвестрация жидкости в тканях определяют гиповолемический шок, однако,
наблюдается и низкое периферическое сопротивление, характерное для септического шока. Попытки поддержания адекватного объема циркуляции при этом лишь за счет агрессивной инфузии коллоидов обычно усугубляют секвестрацию жидкости.
Рефрактерный к терапии шок требует мониторинга гемодинамических показателей и легочного капиллярного давления для рационального введения жидкости, а также диуретиков, инотропных препаратов и вазоконстрикторов, с целью оптимизации наполнения левого предсердия, сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. Часто встречается дыхательная недостаточность. Боль способствует скоплению мокроты, ателектазам и пневмонии. Показано применение бронходилататоров, антибиотиков и физиотерпии. Плевральный выпот насыщеный ферментами может требовать пункций или дренирования. Повышение проницаемость капилляров вызывает интерстициальный отек, уменьшение сопротивления, вентилляционно-
Панкреатит 20
перфузионные нарушения и плохой газообмен - все это характеризует респираторный дистресс-синдром. Позднее развивается инфильтрация в корнях и артериальная гипоксия; возрастает периферическое легочное сопротивление; требуемое уменьшение легочного капиллярного давления заставляет ограничивать объем инфузии и бороться с относительной гиперволемией малого круга; к сожалению ограничение жидкости и применение диуретиков ухудшают функцию почек. Раннее применение вентилляции с положительным давлением выдоха (PEEP) сохраняет проходимость бронхиол. При олигурии персистирующей, несмотря на инфузию кристаллоидов и коллоидов, рекомендуется применение допамина
(2-5 мг\кг\мин). Диуретики вызывают водный диурез , однако не всегда истинно улучшают почечную функцию.
Развившаяся почечная недостаточность требует экстракорпорального гемодиализа или ультрафильтрации; перитонеальный диализ усугубляет потери альбумина и нарушает дыхание. Шок и сепсис вызывают нарушение печеночных функций и паренхиматозную желтуху. Гипоальбуминемия отражает перераспределение жидкости и плазмы, характерное для острой фазы. Требуют мониторинга и коррекции параметры коагуляции и фибринолиза, равно и тромбоцитопения.
Метаболические проблемы включают гипергликемию вкупе с гиперглюкагонемией и повышением уровня стрессовых гормонов, что требует инфузии инсулина. Вспомогательное парентеральное питание при этом должно включать жировые эмульсии, позволяющие нивелировать гипергликемию ассоциированную с процедурой. Нарушения вентилляции и перфузии ведут к метаболическому лактатному ацидозу
(анаэробный метаболизм).
Гипокальцемия часто соответствует гипоальбуминемии, однако введение кальция показано только при судорогах, эпилептиформных припадках или кардиальной аритмии (до 100 ммоль/стк).
Патогенетическое лечение острого панкреатита тяжелого течения требует проведения интенсивной терапии нацеленной на основные перечисленные проблемы. Концепция патогенеза, представление о системном воспалительном
Панкреатит 21
ответе, накопленный клинический опыт свидетельствуют о наличии нескольких методик эффективных в ранний период течения болезни; их же применение обосновано и при прогнозировании тяжелого течения.
Логическим выводом из концепции ферментной токсемии будет абсолютный голод («сухая голодовка»), обеспечивающий функциональный покой органа: угнетается выработка ферментов, снижается потребность ткани в кислороде; при гастродуоденостазе и парезе кишечника оправдана пролонгированная назо- гастральная декомпрессия. Минимальная длительность голода определяется сохраняющимся болевым синдромом, ферментемией, парезом кишечника и гастростазом: общая практика - 2-3 дополнительных дня голода после стихания симптоматики.
Полный голод предполагает заместительную терапию минимальный объем которой 3-4 литра/стк должен дополняться подсчитываемой компенсацией потерь.
При длительности голодовки более 4-5 дней показано парентеральное питание
(аминокислоты, жировые эмульсии, глюкоза, минеральные и витаминные добавки).
Нарушение защитного барьера слизистой ЖКТ – один из важнейших компонентов развития SIRS и полиорганной недостаточности, а такое нарушение впрямую связано с отсутствием энтерального питания. Нет экспериментальных и клинических свидетельств стимуляции панкреатической секреции при введении питательных веществ (элементная диета) в тонкую кишку. Имеются клинические данные об уменьшении тяжести проявлений SIRS и эндотоксемиипри раннем начале зондового (в тощую кишку) питания; следует избегать смесей для энтерального питания богатых жиром и протеином.. При восстановлении перорального питания панкреатическая стимуляция минимизируется диетой.
Проведение антибиотикотерапии/профилактики с самого начала заболевания показано при панкреонекрозе (или при панкреатите тяжелого течения, APASHE >
9) независимо от генеза (автономный и билиарный). До получения данных бактериологического исследования инициальная антибактериальная терапия основывается на представлении об инфицировании из просвета ЖКТ, монофлоре
(примущественно Грам-отрицательной). Типичная флора при панкреонекрозе -
Скачать 21.68 Mb.