Методички кафедры11. Аппедицит 1 гоувпопервый московский государственный медицинский университетим. И. М
 Скачать 21.68 Mb.
|
Диагностика перитонита в большинстве случаев не представляет сложностей. Клиническая картина зависит от причины перитонита, степени его распространенности и стадии течения. Ранняя диагностика крайне важна у больных с перитонитом, так как исход заболевания напрямую зависит от сроков начала лечения (см. диаграмму 1). Наиболее ранним и постоянным симптомом перитонита являются боли в животе, характер которых зависит от источника перитонита и степени распространенности патологического процесса. При перфорации полого органа боли возникают внезапно, при развитии деструктивного воспалительного процесса характерно постепенное усиление боли. Локализация болей также зависит от источника перитонита, но следует отметить быстрое распространение болей по всему животу. Часто боли сопровождаются тошнотой, рвотой желудочным, а в поздних стадиях – кишечным содержимым. Диаграмма 1. Зависимость летальности от сроков начала лечения перитонита. При осмотре живота обращает на себя внимание неподвижность брюшной стенки, которая не участвует в акте дыхания. При пальпации определяется главный симптом перитонита – защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — Перитонит 14 «сверхпризнак всех абдоминальных катастроф» по Г. Мондору. Также определяется болезненность при пальпации живота, которая может быть более выражена в проекции источника перитонита. Другие симптомы раздражения брюшины включают симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского и т.д. (см. рис. 1). a б Рис. 1. Симптом Щеткина-Блюмберга (а) и Раздольского (б), наряду с напряжением мышц передней брюшной стенки являются признаками раздражения брюшины. По мере прогрессирования патологического процесса, выраженность местных симптомов может уменьшаться и на первый план выходят признаки общей интоксикации, дегидратации и системной воспалительной реакции (см. стадии течения перитонита). Для уточнения диагноза и дооперационной диагностики причины перитонита используют дополнительные инструментальные методы исследования. При обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить свободный газ при перфорации полого органа, уровни жидкости и расширенные петли кишки при непроходимости (как механической, которая может явиться причиной перитонита, так и паралитической – признаком синдрома кишечной недостаточности, развившемся вследствие перитонита). Современное ультразвуковое исследование способно выявить как признаки самого перитонита, так и заболевания, явившегося его источником (см. рис. 2). Признаками перитонита является наличие свободной жидкости в брюшной полости, для уточнения характера которой выполняют пункцию ее под контролем УЗИ, наличие в пунктате гноя, фибрина, кишечного содержимого делает диагноз очевидным. Другим ультразвуковым признаком перитонита может быть Перитонит 15 визуализация расширенных, вяло или вовсе не перистальтирующих петель тонкой кишки, что свидетельствует о синдроме кишечной недостаточности. Наконец, при стертой клинической картине, показано проведение диагностической видеолапароскопии, при которой выявляют наличие мутного выпота в брюшной полости, источник перитонита и другие патологические изменения. a б Рис. 2. Ультразвуковые признаки острого аппендицита (а), осложненного перитонитом (б), что проявилось выявлением свободной жидкости в брюшной полости. Стрелка на рис. 2б указывает на иглу, введенную в брюшную полость для диагностической пункции экссудата. Лабораторная диагностикавключает определение количества лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарной формулы, показателей биохимического анализа крови (повышение уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, снижение уровня белка, повышение уровня концентрации прокальцитонина и др.). Стадии течения и оценка тяжести состояния больного перитонитом. Как описано выше, клиническая картина заболевания во многом зависит от стадии течения перитонита. По К.С. Симоняну различают три стадии течения перитонита: Перитонит 16 1. Реактивная (первые 24 часа): стадия максимальной выраженности местных симптомов: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, двигательное возбуждение, рвота. Общие проявления (тахикардия, повышение АД, ЧД) объясняются болевым шоком. Характерными признаками общей интоксикации являются повышение температуры тела и умеренно выраженный лейкоцитарный сдвиг влево. 2. Токсическая (24-72 часа): стадия стихания местных симптомов и превалирования общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, тахикардия, снижение АД, поздняя рвота, гектическая лихорадка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Из местных проявлений характерно снижение болевого синдрома, резкое угнетение перистальтики, нарастающий метеоризм. Возникают синдромные нарушения (гиповолемия, ацидоз, парез ЖКТ). 3. Терминальная (свыше 72 часов): стадия глубокой интоксикации: лицо Гиппократа, адинамия, вялость, заторможенность, дыхательная и сердечно- сосудистая недостаточность, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры на фоне резкого сдвига лейкоцитарной формулы, часто бактериемия. Местные симптомы: полное отсутствие перистальтики, разлитая болезненность по всему животу. Для объективной оценки тяжести состояния больного перитонитом предложено множество различных шкал (APACHE,APACHE II, APACHEIII, SOFA, MODS, SAPS, SAPS II), наиболее часто используют перитонеальный индекс Мангейма (см. таблицу 2). Он включает восемь факторов риска, при наличии каждого из которых присваивают определенное количество баллов, которое затем суммируют. Значение MPI может варьировать от 0 до 47 баллов, исходя из которого определяют 3 степени тяжести перитонита: I – менее 21 балла – летальность 0-11% (средняя 2,3%) II – 21-29 баллов – летальность 10,6-50% (средняя 22,3%) III – более 29 баллов – летальность 41-87% (средняя 59,1%) Таблица 2. Перитонеальный индекс Мангейма (MPI) Перитонит 17 Факторы риска Баллы Возраст более 50 лет 5 Женский пол 5 Органная недостаточность: Почки – уровень креатинина>177 ммоль/л; мочевины - >16,7 ммоль/л; олигурия<20 мл/час Легкие – pO 2 <50 мм рт.ст., pСO 2 >50 мм рт.ст. Шок гипо- или гипердинамический Кишечная непроходимость (механическая или паралитическая) более 24 часов 7 Злокачественное образование 4 Продолжительность перитонита более 24 часов 4 Источник перитонита – толстая кишка 4 Распространенный перитонит 6 Характер выпота: Прозрачный Мутный, гнойный Каловый 0 6 12 Дифференциальный диагноз перитонита. Псевдоперитонеальный синдром. Псевдоперитонеальный синдром есть совокупность симптомов, симулирующих острые заболевания органов брюшной полости, возникающих путем рефлекса с патологически измененных органов, расположенных вне брюшной полости при отсутствии заболеваний последней. В диагностике острого живота возможны две категории ошибок: 1. Наблюдаемый симптомокомплекс приводит врача к отрицанию диагноза «острый живот» при действительном наличии изменений, свойственных этому патологическому состоянию. Опера-тивное лечение в этом случае запаздывает либо не проводится вовсе, создается прямая угроза жизни больного. Перитонит 18 2. Наблюдаемыйсимптомокомплекс приводит врача к утверждению диагноза «острого живота» при фактическом отсутствии изменений, свойственных данному патологическому состоянию. В ряде случаев это может приводить даже к напрасным лапаротомиям, что также представляет угрозу жизни пациента, но меньше, чем при ошибках первого типа. Каждый врач знает, что подразумевается под формулировкой «острый живот», но, как правило, затрудняется при попытке дать четкую формулировку. «Острый живот» есть любая клиническая ситуация, когда у больного имеются абдоминальные симптомы, которые точно или предположительно указывают на наличие абдоминальной патологии, представляющей собой угрозу жизни пациента. Врач общей практики на догоспитальном этапе на одного больного с настоящим «острым животом» видит 10 больных с остро возникшими абдоминальными симптомами, у которых «острого живота» нет. Он должен четко представлять себе ситуации, при которых госпитализация пациента в хирургический стационар строго обязательна: 1) если пациент связывает абдоминальные жалобы с тупой травмой живота, пусть даже происшедшей за несколько дней до заболевания, госпитализация его в хирургическое отделение является обязательной, какой бы малой не казалась перенесенная травма; 2) клинические проявления шока, даже если меры по его предотвращению уже приняты; 3) клинические проявления водно-электролитных нарушений; 4) любые клинические признаки кишечной непроходимости; 5) любые клинические признаки перитонита; 6) любой острый абдоминальный синдром, длящийся достаточно долго, если его происхождение неясно для наблюдающего врача. Перитонит 19 На этапе госпитальной диагностики опытный хирург, работающий в неотложной хирургии, на самых первых этапах решения диагностической проблемы «острого живота» должен установить: возможно ли, что имеющиеся клинические проявления происходят от причин, находящихся вне брюшной полости или вследствие клинических проявлений системного заболевания, совсем не требующих хирургического вмешательства. Какие же заболевания могут вызывать псевдоперитонеальный синдром: 1) заболевания органов дыхания — передняя брюшная стенка иннервируется шестью нижними межреберными нервами и патологические процессы в грудной клетке могут манифестировать абдоминальными болями и даже напряжением мышц брюшного пресса. Наличие воздуха и/или жидкости в плевральной полости приводит к возникновению болей на высоте вдоха, распространяющихся на верхний этаж брюшной полости. Боль острая и, как правило, связана с дыханием. Перкуссия, аускультация и рентгеновское исследование обеспечивают правильный диагноз. Нижнедолевая пневмония, субплевральный инфаркт легкого. Важно уметь отличать первичную воспалительную инфильтрацию нижней доли от интраабдоминальных процессов, протекающих с вовлечением диафрагмы. Истинная пневмония клинически манифестирует наличием влажных хрипов и ослаблением дыхания, в то время как вторичная легочная инфильтрация проявляется только рентгенологическое симптоматикой. При подозрении на инфаркт легкого правильному диагнозу помогает анамнез: наличие тромботической болезни, патологии сердца, прием препаратов, стимулирующих тромбообразование (контрацептивы). Часто наблюдается гемофтиз. Рентгенологическое исследование четко выявляет пневмонию. Вторичные инфильтраты в легком менее интенсивны на фоне пластинчатых ателектазов. Полное вовлечение доли говорит в пользу первичной пневмонии. В трудных случаях при подозрении на инфаркт легкого — сканирование и ангиография. Перитонит 20 2) заболевания сердца: слипчивый перикардит, вовлекая в патологический процесс диафрагму или капсулу печени, вызывает боли в животе при их растяжении. Боли в правом подреберьи и эпигастрии могут быть при любом виде сердечной недостаточности, приводящей к растяжению капсулы печени за счет острой гепатомегалии. Инфаркт миокарда, особенно диафрагмальной поверхности сердца, дает клинику абдоминальной катастрофы в верхнем этаже брюшной полости, иногда столь выраженную, что может подвигнуть торопливого хирурга к лапаротомии. В диагнозе очень важно: наличие сердечного анамнеза, общие признаки сердечной недостаточности, общие признаки общего атеросклероза. Сердечная недостаточность любого генеза всегда сопровождается отеками, наличием расширенных неспадающих вен на шее, коротким дыханием, частым малым пульсом, малым пульсовым давлением. При всех абдоминальных болях, особенно в эпигастральной области, экстренное электрокардиографическое исследование является обязательным, причем оценка ЭКГ должна производиться совместно с терапевтом. 3) поражения ЦНС — боль, исходящая из спинальных нервов или корешков, может иметь множество причин. Гастритический криз при спинной сухотке, столь хорошо знакомый хирургам прошлых поколений, вновь должен быть учтен при дифференциальной диагностике абдоминальных болей. Аксиальный остеомиелит, герпес зостер, ущемление корешков при остеохондрозе, грыже межпозвоночных дисков и т.д. могут давать абдоминальные симптомы. Диагноз: радикулярные боли, связанные с патологией позвоночника, усиливаются при повышении внутригрудного давления (кашле) и сопровождаются гиперэстезией соответствующих зон. При всех этих проявлениях «абдоминального маскарада» напряжения мышц брюшного пресса нет. Рентгенография позвоночника позволяет увидеть уменьшение межпозвоночных промежутков и артритические изменения. При наличии параспинальных образований или рентгенологической картине костной деструкции следует помнить о местастазах в позвоночник и его первичных опухолях. Перитонит 21 Менингит, опухоли задней черепной ямки, являясь причиной многократной рвоты, иногда заставляют подозревать ОКН. Психогенные абдоминальные боли. Во всех случаях отсутствуют прояв-ления соматических болей. В тяжелых случаях — неврологическое исследование, рентгенография черепа, общая эхография головного мозга, спинальная пункция. 4) заболевания урогенитальной системы. Обструкция мочевых путей камнем приводит к почечной колике, часто симулирующей абдоминальную патологию, как правило — острый аппендицит. Инфекционные процессы — цистит и пиелонефрит могут быть причиной абдоминальных болей за счет растяжения почечной капсулы или перехода воспалительного процесса на паранефральную клетчатку. При остром инфекционном орхите больные также могут предъявлять жалобы на боли в нижних отделах живота. Диагноз: учет данных анамнеза — подобные боли в прошлом, отхождение камней, гематурия. При пиелонефрите — картина выраженной интоксикации, лейкоцитоз, высокая лихорадка. На-пряжение мышц передней брюшной стенки, возникающее рефлекторно при почечной патологии, как правило, в этом случае сопровождается напряжением и выраженной болезненностью в области костно-вертебрального угла. Мочеточниковые боли иррадиируют в пах, мошонку, внутреннюю поверхность бедра. Надлобковые боли при острой задержке мочи сопровождаются наличием увеличенного пальпируемого или перкуторно определяемого мочевого пузыря. Анализ мочи не информативен при полной обструкции на стороне поражения. Кроме того, небольшое число эритроцитов и лейкоцитов в моче может быть и при остром аппендиците. Большей информативностью в дифференциальной диагностике почечной патологии и абдоминального заболевания обладает хромоцистоскопия и/или срочная пиелография. У мужчин блокада семенного канатика поЛорин — Эпштейну в ряде случаев полностью снимает боли при Перитонит 22 почечной колике, не влияя на их интенсивность и напряжение мышц брюшного пресса при остром аппендиците. При заболеваниях придатков матки, протекающих с явлениями пельвиоперитонита и не требующих оперативного лечения, использование УЗИ и лапароскопии позволяет избежать ненужной лапаротомии. Метаболические абдоминальные кризы Внешние причины: — отравление солями тяжелых металлов (свинцовые колики), — пищевые отравления — сальмонеллезы, стафилококковая инфекция, — укусы пауков и змей. Эндогенные причины: — диабетическийкетоацидоз (быстро развивающиеся потери калия вызывают клинику острого живота). В постановке правильного диагноза помогают гипергликемия, кетонемия, снижение pСО 2 в плазме. Боли обычно не локализованы, однако следует помнить, что кетоацидоз может развиваться при интраабдоминальных инфекциях, и если лечение гипергликемии не приводит к синхронному разрешению абдоминального синдрома, то все этапы обследования брюшной полости обязательны. — уремия: боли могут быть вызваны электролитными нарушениями при рвоте и диарее, развитием сердечной недостаточности при уремическом перикардите или уремическом панкреатите. В последнем случае дифференциальный диагноз крайне затруднен, ибо уровень амилазы в плазме высок. Исключить абдоминальную катастрофу лучше всего при лапароскопии. Иногда абдоминальный синдром развивается при коллагенозах, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, болезни Шонлейн — Геноха, дерматомиозите. Суммарно можно сгруппировать абдоминальные проявления общих заболеваний: Перитонит 23 1. Абдоминальный синдром с клиническими симптомами шока: гемофилия, другие нарушения гемостаза и коагуляции, тромбоцитопения протекают с болями в животе и проявлениями гиповолемического шока, обусловленного кровотечением из ЖКТ, кровоизлияниями в брюшную стенку, забрюшинной гематомой и т.д. 2. Абдоминальный синдром с клиническими признаками ОКН: отравления солями тяжелых металлов, стрихнином, острая злокачественная порфирия, спинная сухотка. 3. Абдоминальный синдром с клиническими признаками перитонита: острая надпочечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, диабетический кетоацидоз, уремия. Следует помнить, что с выраженным абдоминальным синдромом может протекать отмена наркотиков или барбитуратов. Правилом для хирурга, работающего в неотложной хирургии, является обязательное рентгенологическое и электрокардиографическое исследование всех больных, предъявляющих абдоминальные жалобы. При трудном диагнозе современнаявидеолапароскопия позволяет обследовать все отделы брюшной полости и, если не поставить диагноз во всех случаях, то надежно убедиться в отсутствии показаний к лапаротомии. В противном случае, если все диагностические возможности исчерпаны, диагностическая лапаротомия остается последним шансом постановки правильного диагноза. Лечение перитонита. Лечение перитонита состоит из трех основных этапов: предоперационной подготовки, хирургической операции (возможно несколько вмешательств) и послеоперационного лечения. |