Перитонит
24
Лечение местного перитонита чаще всего не представляет больших сложностей и сводится к максимально раннему и радикальному устранению источника перитонита.
Предоперационная подготовка ограничивается введением антибиотиков.
Особенности хирургического лечения местного перитонита:
Доступ соответствует предполагаемому источнику перитонита (разрез
Волковича-Дьяконова при аппендиците). При выявлении во время операции распространенного перитонита выполняется срединная лапаротомия(!).
Промывание брюшной полости не проводится из-за опасности распространения инфекции и развития разлитого перитонита.
В послеоперационном периоде продолжается антибактериальная и симптоматическая терапия.
Лечение разлитого перитонита — существенно более сложная задача. В основе его лежат четыре основных принципа:
1.
Активная хирургическая тактика
2.
Рациональная антибактериальная терапия
3.
Профилактика и лечение синдрома кишечной недостаточности
4.
Интенсивная
терапия,
направленная
на
коррекцию
нарушений
гомеостаза.
Объем предоперационной подготовка зависит от стадии перитонита и наличия сопутствующих заболеваний и включает в себя как диагностические, так и лечебные манипуляции. Проводимые мероприятия включают в себя:
Катетеризацию подключичной вены, определение ЦВД для оценки выраженности гиповолемии
Катетеризацию мочевого пузыря для контроля диуреза
Зондирование желудка с эвакуацией содержимого
Мониторинг ЧСС, АД, ЭКГ, основных лабораторных показателей
Профилактику и лечение дыхательной недостаточности
Введение антибиотиков
Перитонит 25
Корригирующую инфузионную терапию (растворы кристаллоидов, коллоидов,
СЗП, альбумина, электролитов и т.д.)
Введение анальгетиков и др.
В реактивной стадии перитонита время подготовки критично, и проведение ее чаще всего проводится на операционном столе. В токсической стадии для подготовки больного к операции обычно требуется 1,5-2 часа, в терминальной стадии компенсационный резерв больных практически исчерпан, необходимо тщательно дозировать объемы инфузии, что требует относительно длительной (от
4-6 ч) подготовки пациента к оперативному лечению. Критерием адекватной подготовки является стабилизация состояния
(стабильная гемодинамика, уменьшение одышки, почасовой диурез 30-40 мл). Решение о сроках оперативного вмешательства принимает консилиум,
состоящий из хирурга, реаниматолога и анестезиолога.
Вторым, и
основным этапом лечения является хирургическая операция.
Оперативное вмешательство по поводу распространенного перитонита всегда выполняется под многокомпонентной общей анестезией с искусственной вентиляцией легких и предусматривает следующих основных задач:
• устранение источника перитонита;
• интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости;
• дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза;
• применение всех средств ликвидации синдрома кишечной недостаточности;
• завершение первичной операции, выбор дальнейшей тактики ведения больного.
Основные этапы операции при перитоните. 1.
Рациональный доступ– срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.
Перитонит 26 2.
Удаление патологического содержимого. После вскрытия брюшной полости по возможности полностью удаляется патологическое содержимое – гной, кровь, желчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабженного специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника.Особое внимание обращается на места скопления экссудата – поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза. Обязательным является посев экссудата для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.
3.
Ревизия органов брюшной полости, ликвидация или локализация источника перитонита.Следующий этап – последовательная ревизия органов брюшной полости с целью выявления источника или источников перитонита. При условии стабильной гемодинамики больного этому этапу может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150–200 мл 0,25% раствора новокаина. Однако учитывая, что в условиях перитонита гидравлическая травма брыжейки и инфицирование ее ткани нежелательны, а также
высокую резорбтивную активность брюшины, тот же эффект можно достичь простым введением 300–400 мл 0,5% раствора новокаина в брюшную полость.
Устранение источника (или нескольких источников) перитонита – наиболее ответственный этап вмешательства. Его производят радикальным способом, но соизмеряя объем вмешательства с функциональными возможностями больного.
При невозможности радикального удаления источника инфицирования брюшной полости пораженный орган выводится внебрюшинно или отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости. Тампоны при этом стимулируют отграничительный спаечный процесс. Использование тампонов с дренирующей целью неэффективно.
Особое внимание при распространенном перитоните уделяется определению показаний к резекции полых органов живота и адекватному выбору объема резекции. Не вызывает сомнения факт, что наложение швов и анастомозов полых органов в условиях некупированного воспаления брюшины или нарушения мезентериального кровообращения сопровождается повышенным риском их
Перитонит 27
несостоятельности. С этой целью применяют варианты отсроченного внутри- или внебрюшинного анастомозирования. При этом на первой операции выполняют обструктивную резекцию с обязательной зондовой декомпрессией проксимального участка кишки, предпочтительнее использовать двухпросветный зонд, обеспечивающий возможность активной аспирации химуса и, следовательно, гарантированной декомпрессии кишечника.
Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при последующих ревизиях брюшной полости. Определяющие критерии – регрессия перитонита, восстановление жизнеспособности кишки, а также стабилизация состояния больного. После выполнения анастомоза энтеральный зонд проводят в отводящую петлю, зону швов дополнительно укрывают большим сальником. Как правило, выполняют двухрядный анастомоз бок в бок или однорядный внутриузловыми швами. Анастомозирование конец в конец в экстренной абдоминальной хирургии следует использовать только в случаях гарантированного кровоснабжения зоны соустья и отсутствия инфильтрации стенки кишки.
При отказе от этапного лечения выполнение анастомоза может быть отложено до полного устранения перитонита. Концы пересеченной кишки выводят рядом на брюшную стенку через отдельный разрез в виде полных свищей. Следует заметить, что такая тактика не может быть рекомендована в качестве наиболее рациональной при расположении зоны резекции вблизи связки Трейтца. В этом случае риск несостоятельности анастомоза конкурирует с риском искусственного создания высокого тонкокишечного свища с его опасными функциональными последствиями, особенно для тяжелобольного. Поэтому дилемму решают чаще в пользу анастомоза.
Вопрос о наложении первичного анастомоза после резекции правой половины ободочной кишки в условиях распространенного перитонита решают индивидуально в зависимости от выраженности воспаления брюшины и сроков его развития. Резекцию левой половины ободочной кишки при перитоните правильнее завершать наложением одноствольной колостомии с ушиванием периферического отрезка кишки по типу операции Гартмана. Важным элементом такого вмешательства является дивульсия наружного сфинктера прямой кишки с целью
Перитонит 28 декомпрессии отключенного отдела толстой кишки и предотвращения несостоятельности швов на ушитом ее конце.
4.
Санация брюшной полости. Следующий этап операции – санация брюшной полости. Санация состоит в дополнительной ревизии после устранения источника инфекции и тщательном удалении экссудата и патологического содержимого из брюшной полости, а при распространении процесса на все ее отделы наилучшим методом интраоперационной санации является многократное промывание брюшной полости осмосбалансированнымикристаллоидными солевыми растворами. Используются обычно физиологический раствор или при условии стабильной гемодинамики и отсутствии непереносимости 0,5% раствор новокаина.
Последний дополнительно обеспечивает обезболивающий, противовоспалительный эффект, служит средством разрешения пареза кишечника (аналог и альтернатива новокаиновой блокады корня брыжейки). Промывание осуществляют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до температуры 35–38°С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нем.
Промывание повторяется до “чистой воды”. Твердые частицы кишечного содержимого и фибринозные наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения висцеральной брюшины. Плотно фиксированные к висцеральной брюшине сгустки фибрина удалять не следует. После промывания брюшной полости раствор удаляют с помощью электроотсоса. Для санации брюшной полости обычно используют от 4 до 8 л раствора.
5.
Дренирование тонкой кишки. После санации брюшной полости определяются показания к дренированию тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операций резко
растянутых содержимым петель тонкой кишки, с дряблыми синюшными стенками, покрытыми фибрином, с темными пятнами субсерозных кровоизлияний следует считать основанием для ее дренирования. Декомпрессия тонкой кишки вполне эффективно может быть осуществлена путем назогастроэнтерального введения зонда. При этом особую важность представляет опорожнение и пролонгированное
Перитонит 29
дренирование начального отдела тощей кишки (50–70 см от связки Трейтца), где содержимое представляет наибольшую угрозу развития эндотоксикоза. Важно убедиться в полноценном дренировании собственно желудка, поскольку проведение зонда нарушает функцию пилорического и кардиального жомов и количество кишечного содержимого, поступающее в желудок, может превысить дренирующие возможности зонда, обусловить регургитацию и заброс содержимого в дыхательные пути.
6.
Дренирование брюшной полости. Необходимость дренирования брюшной полости сегодня является аксиомой хирургии перитонита. Количество и качество дренажей определяются распространенностью и характером перитонита и, что немаловажно, традициями конкретной хирургической клиники. Как правило, операцию завершают дренированием брюшной полости одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми по стандартной технике к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости.
Дренажи используют для активной или пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде. В случаях гнойно-некротического поражения забрюшинного пространства или при панкреатогенном перитоните высокоэффективно использование дренажей Пенроза.
Рис. 3. Схема дренирования брюшной полости при диффузном (а) и разлитом (б)
перитоните.
7.
Завершение первичной операции. Варианты завершения первичной операции при распространенном перитоните определены выбором дальнейшей
Перитонит 30
тактики хирургического лечения в режиме "по требованию" или "по программе". В первом случае операцию заканчивают послойнымушиванием раны брюшной стенки. При наличии выраженного кишечного пареза или выраженных признаков воспаления висцеральной и париетальной брюшины возможно ушивание только кожи с подкожной клетчаткой или вовсе не ушивать рану передней брюшной стенки, формируя лапаростому.
При определении II степени тяжести перитонита по MPI показаны программированные санации, при III степени – формирование лапаростомы.
В последние годы интенсивное развитие эндовидеохирургических технологий обеспечило возможность выполнения программированной или возникающей по показаниям повторной санации брюшной полости, не прибегая к релапаротомии.
Имеющиеся для этого специальные элеваторы позволяют избежать необходимости массированной инсуффляции газа в брюшную полость и успешно производить ревизию и санацию различных ее отделов.
В
послеоперационном
периоде
продолжается
интенсивная
терапия, включающие следующие мероприятия:
•
Корригирующая инфузионно-трансфузионная терапия
•
Антибактериальная терапия
•
Борьба с парезом кишечника
•
Парентеральное питание со 2-3 суток послеоперационного периода
(2000-2500 ккал/сутки)
•
Профилактика и лечение дыхательной недостаточности
•
Профилактика и лечение сердечно-сосудистой недостаточности
•
Борьба с болевым синдромом
•
Коррекция нарушений гемостаза
•
Профилактика тромбоэмболических осложнений
•
Интра- и экстракорпоральная детоксикация
•
Иммунокорригирующая терапия
•
Общегигиенические мероприятия
Перитонит 31 Оценка эффективности лечения перитонита основывается на следующих признаках:
1.
Разрешение перитонеального и воспалительного синдромов
2.
Появление и усиление перистальтики, разрешения синдрома кишечной недостаточности
3.
Уменьшение отделяемого по дренажам и зонду
4.
Уменьшение клинических и лабораторных симптомов интоксикации
5.
Отсутствие воспалительных инфильтратов и абсцессов в брюшной полости
6.
Нормализация деятельности органов и систем, гомеостаза.
Абсцессы брюшной полости: Абсцесс – это отграниченное пиогенной мембраной скопление гноя, состоящего из микроорганизмов, поврежденных клеточных элементов, некротизированных тканей и продуктов их распада. Формируются абсцессы в результате неадекватного лечения острых воспалительных
заболеваний или травм органов брюшной полости, чаще всего острого аппендицита, холецистита, гнойных гинекологических заболеваний.
Клинически абсцессы манифестируют лихорадкой, болями в животе, при осмотре определяется болезненный инфильтрат в проекции абсцесса. При абсцессе малого таза диагноз устанавливают при пальцевом ректальном исследовании, обнаруживая напряженную болезненную переднюю стенку прямой кишки. Из дополнительных методов исследования высокоинформативны УЗИ и КТ, позволяющие выявить абсцесс(ы), оценить их локализацию, размеры, определить тактику лечения.
Перитонит 32
Рис. 4. Наиболее частые локализации абсцессов брюшной полости
Абсцесс брюшной полости – это местный отграниченный перитонит, соответственно принципы их лечения схожи. Полость абсцесса должна быть вскрыта (по возможности внебрюшинным доступом во избежание инфицирования свободной брюшной полости) и адекватно дренирована. В послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия, объем которой определяется исходя из выявленного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
В настоящее время все чаще интраабдоминальные абсцессы лечат с помощью пункций и дренирования под контролем УЗИ и КТ.
1 — правосторонний поддиафрагмальный абсцесс;
2 — левосторонний поддиафрагмальный абсцесс;
3 — подпеченочный абсцесс;
4 — абсцесс правой подвздошной ямки;
5 — тазовый абсцесс;
6 — межкишечный абсцесс;
7 — абсцесс у корня
Перитонит 33
Вопросы для самоконтроля.
001. Наиболее частой причиной развития перитонита является
а) острая кишечная непроходимость б) кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки в) острый мезаденит г) острый сальпингит д) острый деструктивный аппендицит
002. Факторами,способствующими развитию странгуляционной кишечной
непроходимости, являются
1) длинная узкая брыжейка
2) наличие спаек
3) повышение внутрибрюшного давления
4) прием алкоголя
5) прием жирной пищи
Выберите комбинацию ответов: а) верно 1, 3, 5; б) верно 2, 3, 4, 5; в) верно 1, 2, 3; г) верно 3, 4, 5; д) верно 1, 3, 4
003. При обзорной рентгенографии брюшной полости у больных с кишечной
непроходимостью выявляется
а) наличие жидкости в свободной брюшной полости б) наличие газа в петлях кишечника в) заворот петли кишки г) наличие опухоли в кишке д) уровни жидкости в просвете кишки
004. Наиболее эффективным способом предупреждения
и лечения послеоперационного пареза кишечника при перитоните является а) дренирование брюшной полости б) введение новокаина в корень брыжейки тонкой кишки в) механическое расширение анального отверстия г) назоэнтеральная интубация д) назогастральное дренирование
005. Псевдоперитонеальный синдромом не проявляется
Перитонит 34
а) плевропневмония б) диабетический ацидоз в) инфаркт миокарда г) менингит д) внематочная беременность
006 Перитонитом осложняются следующие заболевания
1) кишечная непроходимость
2) острый холецистит
3) желудочно-кишечное кровотечение
4) острый панкреатит
5) тромбоз мезентеральных сосудов
Выберите комбинацию ответов: а) верно 1, 2, 4, 5; б) верно 1, 3, 4, 5 в) верно все; г) верно 1, 2, 3; д) верно 2, 3, 4
007, Для поздней стадии перитонита не характерно
а) усиленная перистальтика кишечника б) вздутие живота в) обезвоживание г) исчезновение кишечной перистальтики д) сухой обложенный язык
008. Для диагностики перитонита наиболее эффективным методом является а) ирригоскопия б) лапароскопия в) гастродуоденоскопия г) УЗ-исследование д) ренография
009. Для диагностики тазового абсцесса наиболее простым, доступным и
информативным методом следует считать
а) исследование с помощью ректального зеркала б) ректороманоскопия в) пальцевое исследование прямой кишки г) лапароскопия
Скачать 21.68 Mb.