No – нет признаков метастатического поражения регионарных л\узлов
N1 – метастазами поражены от 1 до 6 лимфатических узлов
N2 – метастазами поражены от 7 до 15 лимфатических узлов
N3 – метастазы обнаруживаются в более чем 15 лимфатических узлах
Отдаленные метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 – нет признаков отдаленных метастазов
М1 – имеются отдаленные метастазы (лимфогенные или гематогенные)
Лимфогенным путем РЖ распро- страняется по брюшине (милиарный карциноматоз брюшины), в забрюшинные
(парааортальные), брыжжеечные, ретропанкреатические, средостенные, шейные, надключичные (метастаз Вирхова) лимфатические узлы. Из забрюшинных узлов ретроградно по лимфатическим путям образуются раковые метастазы в яичниках (метастазы Крукенберга). Гематогенным путем РЖ чаще всего метастазирует в печень, легкие, мозг, кости, почки, надпочечники и др.органы. Метастаз РЖ, расположенный в клетчатке малого таза между мочевым пузырем (или маткой) и прямой кишкой, носит название метастаза Шнитцлера.
Поскольку ни глубину прорастания опухоли в стенку желудка, ни поражение регионарных лимфатических узлов перед операцией, да и во время неё, точно определить невозможно, установление стадии РЖ по критериям TNM в настоящее время реально лишь после морфологического исследования резецированного операционного материала.
Рак желудка
14
Таблица 4. Стадии рака желудка
Стадия
Т
N
M
Стадия 0
Tis
N0
M0
T1
N0
M0
Стадия 1
T1
T2
N1
N0
M0
M0
Стадия 2
T1
T2
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
T2
T3
T4
N2
N1
N0
M0
M0
M0
Стадия 3
T3
N2
M0
Стадия 4
T4
T1-3
Tлюбое
N1-3
N3
Nлюбое
M0
M0
M1
Клиническая симптоматика. РЖ может длительное время протекать латентно и не проявляться никакими клиническими признаками. Симптоматика РЖ в начале болезни зависит от тех предраковых заболеваний, на фоне которых он развивается. Как отмечал А.И.Савицкий (1947), основными рудностями ранней диагностики РЖ являются (рис.13): 1) скрытое течение начальных форм его и 2) присущее раку свойство маскироваться на ранних стадиях развития картиной доброкачественных поражений желудка воспалительного или функционального характера. Большинство больных РЖ обращается к врачу на стадии далеко зашедшей опухоли, нередко с обширными метастазами. Почти все т.н. «ранние» симптомы рака либо не являются специфическими для РЖ, либо не могут считаться действительно ранними (таблица 5, рис 14).
Рак желудка 15 Таблица 5 Первые проявления рака желудка (по К. Ariga,1966) Клинические проявления Частота в % Боль в эпигастрии 50
Желудочный дискомфорт 25
Кровавая рвота (гематомезис) или мелена 10
Тошнота, изжога, отрыжка 8
Дисфагия, рвота 5
Похудание, утомляемость 5
Понос 2
Отсутствие жалоб 10
Боли в животе – частый симптом РЖ, однако они возникают, как правило, при изъязвлении или распаде опухоли, т.е. почти всегда в далеко зашедшей стадии. Понятие
«желудочный дискомфорт» требует расшифровки. В него входят неприятные ощущения в эпигастральной области,
чувство быстрой насыщаемости, тяжести и переполненности в желудке («камень в желудке»). Многие больные отмечают
нарушения аппетита, доходяшие до полного отвращения к пище, особенно мясной.
Часто после еды возникает
отрыжка, чувство тошноты. Последняя может отмечаться и по утрам, натощак. Появление
рвоты съеденной пищей свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка и чаще отмечается при раках пилорического отдела, в то время как
дисфагия – симптом рака кардиального отдела желудка. Оба эти симптома - признаки далеко зашедшего рака.
Кровь в рвотных массах и другие признаки желудочного кровотечения появляются при распаде или изъязвлении опухоли, как правило, возникая на поздних стадиях, хотя даже массивное желудочное кровотечение может быть первым симптомом опухоли, с которым больной попадает к врачу.
При РЖ больные могут жаловаться на вздутие кишечника после еды, поносы и/или запоры, что является проявлением сопутствующего РЖ атрофического гастрита с ахлоргидрией. Довольно часто при РЖ первыми проявлениями бывают не диспептические или болевые синдромы, а расстройства общего характера, нарастающие во времени – немотивированная слабость, повышенная утомляемость,
потеря работоспособности, раздражительность, вспыльчивость. В.Х.Василенко с соавт.(1977) выделяют следующие клинические формы РЖ в зависимости от преобладания того или
Рак желудка
16
иного симптома (рис.15): 1) лихорадочная, 2) анемическая, 3) кахектическая, 4) диспептическая, 5) желтушная, 6) судорожная (при раковом стенозе привратника, сопровождающимся частой рвотой с развитием алкалоза и судорожного синдрома), 7) отечная, 8) геморрагическая, 9) кишечная (с преобладанием кишечных симптомов).
Все эти симптомы – признаки далеко зашедшей опухоли, её метастазов или раковой интоксикации и никак не могут считаться ранними.
Таким образом, мы не можем назвать ни одного симптома, который был бы патогномоничным для РЖ на действительно ранней стадии. «Ранний рак» желудка – это поистинне доклиническое понятие.
Диагностика РЖ. Карцинома желудка – болезнь волне излечимая, если она своевременно распознана. Это «если» – самый слабый пункт в борьбе со злокачественными опухолями. Ежегодно многие десятки тысяч людей погибают от РЖ главным образом вследствие поздней диагностики. Трудности своевременного выявления этой болезни обусловлены многими причинами, которые, по мнению
В.Х.Василенко, можно свести к четырем главным (рис 13):
Скрытый, т.е. доклинический период болезни весьма длителен – не менее нескольких месяцев. Больной нередко впервые обращается к врачу на далеко зашедшей стадии заболевания. Диагноз при этом ставят без труда, но вместе с ним выносят и приговор;
Поздняя обращаемость к врачу больных вследствие невнимания к своему здоровью. Такое опоздание в среднем составляет около 6 месяцев;
Врач либо неправильно оценивает симптомы и потому длительно наблюдает больного, либо недостаточно владеет методами быстрой и точной диагностики.
Интервал между появлением симптомов болезни и установлением окончательного диагноза при раке желудка по самым большим статистикам составляет в среднем 9-12 месяцев;
Отсутствие диспансеризации широких слоев населения и профилактического обследования групп риска.
Учитывая вышесказанное, становится понятным, какое важное значение в диагностике РЖ принадлежит инструментальным методам – рентгенологическому исследованию и эндоскопии.
Рак желудка 17 Рентенологическая диагностика До появления и внедрения в клиническую практику гибких стекловолоконных эндоскопов рентгенологическое исследование играло главную роль в диагностике РЖ. Основным рентгенологическим методом являлась контрастная рентгеноскопия желудка – весьма сложный и тонкий метод.
Первым рентгенологическим симптомом РЖ обычно является локальное утолщение или перерыв складок слизистой оболочки желудка. При небольших плоских или слегка приподнятых опухолях можно увидеть утолщенный участок слизистой, лишенный перистальтики с феноменом «ступеньки» по краю него. Полиповидные раки и более крупные опухоли с экзофитным ростом выглядят как дефект наполнения различных размеров и формы на контуре желудка. Изъязвленные раки имеют вид плоских ниш, вытянутых вдоль желудка, или
типичных округлых язвенныхниш, окруженных зоной инфильтрации и даже с конвергенцией складок слизистой. При инфильтративном, диффузном росте опухоли отмечаются различной формы деформации желудочной стенки и самого желудка – желудок в форме рога, трубки, песочных часов, каскадный желудок. Во всех случаях отмечаются локальные или диффузные нарушения перистальтики желудка.
Рентгенолог, занимающийся болезнями желудка, должен владеть искусством специальной рентгенологической компрессии и пальпации. Разрешающие возможности рентгенологического исследования желудка целиком зависят от опыта и оснащенности врача-рентгенолога.
Высокие профессионалы в этой области, используя высококачественную рентгеновскую аппаратуру, могут обнаружить очень маленькие, до 1-2 мм диаметром, новообразования в желудке и подробно изучить его двигательную функцию, выявив даже незначительные расстройства желудочной моторики. К сожалению, таких специалистов становится всё меньше и меньше.
Перспективной при массовых обследованиях населения зарекомендовала себя методика крупнокадровой флюорографии желудка в нескольких проекциях. Однако стоимость аппаратуры и расходных материалов при ней весьма высока. Кроме того, рентгенологическое исследование, как его ни проводи – это косвенный метод и он позволяет обнаружить лишь тень патологии, не будучи в состоянии верифицировать её.
В настоящее время, бесспорно, на первое место в диагностике заболеваний желудка вышло эндоскопическое исследование – фибро- и видеогастроскопия.
Рак желудка 18 Эндоскопическая диагностика (рис 17).Показаниями к гастроскопии являются практически все заболевания желудка, особенно те, где необходимо исключить рак.
Современные видеоэндоскопические системы обладают колоссальными разрешающими возможностями и позволяют рассматривать желудочную слизистую под значительным увеличением. Главным преимуществом эндоскопического и, особенно, современного видеоэндоскопического исследования является возможность оценить тонкие изменения цвета, толщины, структуры слизистой оболочки желудка, характера складок, перистальтики желудочной стенки и выполнить визуально контролируемую биопсию всех подозрительных участков. Это позволяет установить диагноз рака на самой ранней, доклинической стадии.
С помощью специальных методик и без того широкие диагностические возможности гастроскопии ещё больше расширяются. Использование витальных
(прижизненных) красителей во время
хромогастроскопии придает
дополнительные возможности этому методу диагностики, позволяя выявлять участки кишечной метаплазии, на которых задерживается введенная краска.
Фотодинамическая диагностика с применением специальных препаратов (фотосенсибилизаторов или фотосенситайзеров), способных избирательно накапливаться в ткани злокачественных опухолей и вызывать их флюоресценцию в лучах монохроматических лазерных источников света, используется в настоящее время для выявления опухолей, невидимых невооруженным глазом. Существуют эндоскопы с многократным увеличением, позволяющие выполнять
прижизненную эндомикроскопию внутрижелудочных образований и судить о характере изменения эпителиального покрова слизистой.
Созданы специальные
ультразвуковые эндоскопы и зонды для выявления экстрагастральных образований и определения глубины прорастания опухолью стенки желудка.
Главным недостатком современной гастроскопии являются неприятные ощущения больных, связанные с необходимостью проглотить тубус эндоскопа и в течение некоторого времени терпеть наличие трубки в горле. Этого можно избежать, если выполнять исследование под наркозом или с хорошей премедикацией (Деприван,
Дормикум). Разработаны и уже апробированы автономные видеокапсулы, которые больной проглатывает и которые передают изображение слизистой желудка и
Рак желудка
19
кишечника на экран видеомонитора. В последующем они выводятся из организма естественным путем. Применение таких капсул пока ограничивает их высокая цена и неуправляемость.
Эндоскопическая картина раннего
РЖ.
В основу эндоскопической классификации раннего рака японскими авторами положены различия в характере и направлении роста опухоли. Согласно такой классификации ранние раки желудка могут быть приподнятыми, поверхностными и подрытыми (таблица 6, рис 9). В зависимости от формы роста ранний РЖ может выглядеть как небольшое возвышение, напоминающее полип, иметь плоскую форму бляшки или быть изъязвленным в виде маленькой язвы. Такие язвы могут эпителизироваться под влиянием лечения и тогда раковые клетки могут быть обнаружены в типичном звездчатом рубце (рис 17).
Таблица 6. Эндоскопическая классификация «раннего» рака желудка.
Тип I Выступающий тип
Тип II Поверхностный тип
А. Поверхностный приподнятый
В. Поверхностный плоский
С. Поверхностный углубленный
Тип III Подрытый
Эндоскопическая дифференциальная диагностика. Трудности возникают при дифференциальной диагностике ранних форм
РЖ и доброкачественных новообразований – полипов. Внешне они очень похожи и определить характер полипоидного образования без гистологического исследования невозможно. Но дело в том, что биопсия, выплненная с поверхности полипа не отражает изменений в его теле и основании. Поэтому все полипоидные (полиповидные) образования подлежат удалению с помощью электрокоагуляционной петли и тока высокой частоты и тотальному морфологическому изучению.
При множественных полипах электроэксцизию начинают с наиболее крупных, в которых вероятность развития рака максимальна.
Рак желудка 20 Ещё сложнее дифференциальная диагностика изъязвленного рака и
язвы желудка. Сказать «на глаз» в каком участке стенки язвы могут быть злокачественные клетки практически невозможно. Поэтому рекомендуют выполнять множественные биопсии из разных участков по краю язвы (биопсия в области дна язвы малоинформативна из-за наличия некротического детрита и опасна из-за возможности кровотечения). Таких биопсий нужно выполнить не менее пяти. Только тогда можно быть более или менее уверенным в доброкачественности изязвления. Существует четкая закономерность: чем выше по желудку находится язва, тем больше вероятность её злокачественного характера. Даже рубец на месте зажившей язвы желудка не исключает наличия рака и требует обязательной биопсии, ибо первично изъязвленные раки могут рубцеваться под влиянием противоязвенной терапии.
Весьма непросто отличить диффузно растущий рак антрального отдела от т.н.
ригидного антрального гастрита. В обоих случаях обращает на себя внимание отсутствие перистальтики в антральном отделе желудка, изменение его складчатости, инфильтративное утолщение слизистой. Решают вопрос повторные биопсии, выполненные ступенчатым образом (каждая последующая биопсия выполняется в месте предыдущей, углубляясь в толщу стенки желудка). Такие биопсии позволяют верифицировать рак даже в случае его подслизистого роста.
Дополнительные методы исследования. После установления диагноза РЖ необходимо определить его операбельность. Истинные границы опухоли и распространение рака по лимфатической системе не всегда возможно уточнить не только в предоперационном периоде, но даже во время операции. Ответ на этот вопрос может дать только морфолог, производящий исследование резецированного желудка, удаленных вместе с ним тканей и регионарных лимфатических узлов. Однако и до операции можно выявить признаки неоперабельности. При
общеклиническом обследовании можно выявить отдаленные метастазы (метастаз Вирхова, метастаз в область пупка, метастаз Шницлера,
метастаз Крукенберга у женщин, увеличенную печень с плотным бугристым краем, асцит, плевральный выпот. Признаки метастазов в печень и поджелудочную железу помогает выявить
ультразвуковое сканирование и КТ, а для определения перехода РЖ на соседние органы и распространение его по брюшине можно перед операцей выполнить
диагностическую лапароскопию. Рак желудка 21 Лечение РЖ. В настоящее время основным методом лечения РЖ, как раннего, так и далеко зашедшего, является
хирургическая операция.
Первым успешную резекцию желудка по поводу рака выполнил профессор хирургической клиники в Вене Теодор Бильрот в 1881 году (рис 18). С этой даты началось быстрое развитие желудочной хирургии. Бильрот предложил два способа резекции желудка: наложение анастомоза между остающимися отделами конец-в-конец
(Бильрот I) и ушивание культей желудка и двенадцатиперстной кишки с наложением анастомоза между желудком и начальной петлей тощей кишки бок-в-бок (Бильрот II).
Дальнейшие модификации этих операций связаны с именами таких известных хирургов первой половины 20 века, как Кохер, Гофмейстер, Финстерер, Ру, Хаберер и др.
Вопрос об объеме операции при РЖ до настоящего времени однозначно не решен (рис 19). По мнению одних хирургов, методом выбора является субтотальная резекция желудка с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов единым блоком. Другие считают возможным выполнение экономных резекций, но с лимфоаденодиссекцией в максимальном объеме, третьи допускают возможность обширных комбинированных операций с удалением соседних с желудком органов при распространении на них рака. Трудность в выработке рациональной хирургической тактики у каждого конкретного больного заключаются в том, что до настоящего времени нет точного метода интраоперационного определения распространенности опухоли как по желудку, так и по лимфатическим путям. Экспресс-методы исследования биоптатов, взятых во время операции, не всегда точны и значительно увеличивают продолжительность операции. Размеры опухоли не могут считаться критерием, так как даже при
малых раках встречаются не только регионарные, но и отдалённые метастазы.
Наиболее часто выполняемыми при РЖ радикальными операциями являются: 1)
Дистальная субтотальная резекция желудка – удаление большей части желудка с большим и малым сальником и оставлением кардиальной части и купола с небольшим участком большой кривизны (при раке выходного отдела желудка); анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой;
Скачать 21.68 Mb.