Лекция Артериальная гипертензия и ВСД у детей. Артериальная гипертензия
 Скачать 83.59 Kb.
|
Д-ка, лечение и проф-каДиагностика СВД у детей СВД диагностируется методом исключения, т.е. необходимо, прежде всего, исключить «первичную» патологию различных органов и систем. Для оценки стабильных характеристик вегетативных показателей в состоянии покоя используются диагностические критерии оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ) А.М. Вейна с соавт. (1981 г.), модифицированные для детского возраста Белоконь с соавт., 1987 г. Таблица 1 Критерии диагностики исходного вегетативного тонуса
По таблице подсчитывается число ваготонических и сим-патикотонических признаков. У здоровых детей число ваготонических признаков не превышает 4-х, симпатикотонических – 2, что соответствует эйтонии. У детей с СВД, как правило, отмечается дисбаланс в обоих отделах вегетативной нервной системы и о характере ИВТ судят по преобладанию количества симпатических или ваготонических признаков по сравнению со здоровыми. ИВТ может быть ваготоническим, симпатикотоническим, дистоническим. Кроме оценки ИВТ по таблицам у детей с СВД должны использоваться и другие методы исследования. Так, для определения ИВТ сердечно-сосудистой системы используется метод кардиоинтервалографии (КИГ). В основе этого метода лежит способность синусового узла реагировать на малейшие вегета-тивные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее доступно и удобно в повседневной практике определение вегетативного обеспечения деятельности по клиноортостатической пробе. Клиноортопроба – это экспериментальное выявление реакции организма на переход из горизонтального в вертикальное положение. В КОП объединены два позно-вегетативных рефлекса: клиностатический – Даниелопуло (понижение ЧСС на 4 – 6 в 1 минуту при переходе из вертикального положения в горизонтальное) и ортостатический рефлекс Превеля (повышение ЧСС на 6 – 24 в 1 минуту при переходе из горизонтального положения в вертикальное).При переходе человека в вертикальное положение изменяется направление земного притяжения. Вследствие градиента гидростатического давления идет перераспределение массы крови с депонированием ее определенного количества в основном в емкостных сосудах нижних конечностей. Кровоснабжение органов, расположенных выше уровня сердца, уменьшается. При этом снижается венозный возврат к сердцу, что ведет к уменьшению сердечного выброса в среднем на 30–40%. При переходе в ортоположение активируется симпатический отдел ВНС. На фоне уменьшенного сердечного выброса увели-чивается ЧСС. Преимущественная роль системной реакции на ортостатическое воздействие принадлежит сосудистому компоненту. Происходит вазоконстрикция резистивных сосудов, сужаются сосуды внутренних органов (почек, печени, селезенки), вспомогательное нагнетание крови обеспечивает активность скелетных мышц. Таким образом, для обеспечения устойчивости гемодинамики при клиноортопробе имеет значение взаимодействие сердечного и сосудистого факторов, определяющих в конечном счете уровень АД. Методика проведения пробы состоит в следующем: в течение 10 – 15 минут ребенок спокойно лежит, после чего у него определяются частота сердечных сокращений и артериальное давление. Затем он встает и стоит в удобном положении 10 минут. При этом ежеминутно определяется частота сердечных сокращений и артериальное давление, после чего он вновь ложится и в течение 4-х минут производят измерение частоты сердечных сокращений и артериальное давление. По полученным данным строят график клиноортопробы. На оси абсцисс откладывают минуты пробы, на оси ординат – частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД). В зависимости от исходных значений ЧСС и АД выделены нормальный и патологические варианты КОП. Нормальная реакция определяется отсутствием жалоб, повышением ЧСС на 20 – 40% от исходной, увеличением САД и ДАД в пределах допустимых колебаний. Выделение и обозначение патологических вариантов КОП основано на выраженности симпатико-адреналовой реакции во время ортостаза, которая может быть избыточной и недостаточной. Выделяют 5 патологических вариантов клиноортопробы: с избыточным включением симпатико-адреналовой системы (гиперсимпатикотонический), с недостаточным (асимпатико-тонический, гипердиастолический) и смешанные варианты (симпатикоастенический, астеносимпатический). Простота и доступность КОП, ее высокая информативность в выявлении скрытой вегетативной дисфункции, сосудистой гиперреактивности делают ее наиболее удобной для использования в педиатрической практике. Изменения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у ребенка не всегда однонаправленные. Индекс для оценки вегетативного тонуса, вычисляемый из данных кровообращения. Индекс Кердо отражает степень влияния на сердечно-сосудистую систему вегетативной нервной системы. Вегетативный индекс Кердо = (1 – ДАД/ЧСС)*100 Эйтония – ВИК = 0 Симпатикотония – ВИК со знаком " + " "Ваготония – ВИК со знаком " – " Дифференциальная диагностика СВД. Диагноз «СВД» устанавливается на основании изучения анамнеза, неврологического осмотра, исследований ЭКГ, суточного мониторирования артериального давления, ЭЭГ, УЗИ, анализов крови и акупунктурных методов диагностики. Разнообразная симптоматика СВД может симулировать клиническую картину многих соматических заболеваний. Поэтому в первую очередь следует исключить серьезные соматические заболевания, особенно в тех случаях, когда в клинической картине доминируют нарушения со стороны только одной системы. Для исключения органических заболеваний центральной нервной системы (головного и спинного мозга) необходимо прибегнуть к КТ или МРТ. При органических поражениях гипоталамуса, лимбической системы или ствола вегетативные кризы обычно возникают в контексте других неврологических и нейроэндокринных расстройств. Пароксизмальные проявления СВД в форме «вегетативной бури» указывают на патогенетическое участие гипоталамических расстройств, которые могут быть проявлением как невроза, так и диэнцефального синдрома вследствие органического поражения ЦНС. Также необходимо учитывать симптоматическое сходство СВД и заболеваний с органической основой нарушений какой-либо функции. Например, экстрасистолия может наблюдаться и при СВД, и при органических заболеваниях сердца – миокардите, ишемической болезни сердца, кар-диосклерозе, кардиомиопатии и т.д. Гипоталамическая патология может сопровождаться тро-фическими расстройствами кожи (зуд, сухость, нейродер-мит, язвы), мышц, костей (остеомаляция, склерозирование), распространенными изъязвлениями в слизистой оболочке желудка, нижней части пищевода, перфорациями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При всех формах гипоталамической патологии имеются эмоциональные нарушения и астеноневротические проявления. Характерны эмоционально-личностные нарушения ипохондрического типа, в сочетании с различными фобиями, а также выраженными расстройствами мотиваций и влечений. Для гипоталамических расстройств характерно длительное или хроническое течение со склонностью к обострениям. Для поражения гипоталамуса наиболее характерны кризы с сочетанием симптомов, типичных для симпатоадреналового и вагоинсулярного кризов, либо поочередным их проявлением. При поражении не только гипоталамической области, но и связей с лимбической корой преобладают панические расстройства. Если поражены связи со стволом мозга, наблюдаются расширение зрачков, расстройство функций ретикулярной формации с признаками нарколепсии, катаплексии, нарушения сна и бодрствования. В тех случаях, когда СВД возникает на фоне невроза, диагноз должен опираться не только на негативные критерии (вегетативные нарушения нельзя объяснить наличием соматического заболевания), но и на позитивные (наличие временной связи между вегетативной дисфункцией и стрессовой ситуацией или изменениями в психическом состоянии больного, наличие так называемой рентной ситуации, при которой больной может извлечь сознательную или бессознательную выгоду из своего заболевания), необычное описание симптомов, диссоциация между выраженностью боли и поведением больного, наличие полисистемных вегетативных нарушений и множественных соматических жалоб или мультифокальных болевых проявлений и резистентность к проводимой терапии. Схожесть некоторых симптомов СВД с признаками эндокринных заболеваний является причиной проведения до-полнительных обследований. Например, проявление адренергических кризов создает необходимость исключения феохромоцитомы. При феохромоцитоме (опухоль хромаффинной ткани надпочечника) симпато-адреналовые кризы возникают на фоне постоянно высокого артериального давления с пароксизмами еще большего повышения; при пальпации области надпочечников возможно прощупывание опухоли. Из дополнительных методов исследования требуются супраренография, пиелография, КТ, сцинтиграфия. Кроме того, необходимо выявить высокое содержание катехоламинов в моче, особенно во время приступа. Придерживаясь описанного диагностического алгоритма, врач при квалификации синдрома вегетативной дисфункции может в значительной степени обезопасить себя от ситуации, когда под масками СВД проходят незамеченными такие опасные соматические заболевания, как гипертоническая болезнь, коронарная болезнь сердца, нарушения ритма. В тех случаях, когда выявляется первичная вегетативная недостаточность (синдром Брэдбери-Эгглстона, неврогенная ортостатическая гипотензия Шая-Дрейджера, семейная дизавтономия Райли-Дея, острая или подострая панавтономная невропатия), вегетативную дисфункцию следует рассматривать как нозологическую форму. В соотношении с современной классификацией МКБ-10 диагноз ставится как «расстройства вегетативной (автономной) нервной системы» и шифруется в разделе G 90.0 – G90.3. |