Лекция Артериальная гипертензия и ВСД у детей. Артериальная гипертензия
 Скачать 83.59 Kb.
|
|
Лечение синдрома вегетативной дисфункции Принципы лечения СВД у детей следующие: 1. Необходимость учёта этиологии и патогенеза заболевания у конкретного ребенка 2. Лечение должно быть комплексным и включать различные виды воздействия на организм 3. Целесообразно проводить лечение длительно – для ликвидации изменений в вегетативной нервной системе нередко требуется больше времени, чем для их формирования. Терапия должна быть своевременной, т.к. эффект от лечения тем лучше, чем раньше оно начато 5. Патогенетическую терапию следует проводить обязательно с учётом типа СВД, течения, наличия сопутствующих и фоновых заболеваний 6. Психотерапевтические мероприятия должны касаться не только ребёнка, но и родителей 7. Лечение проводит педиатр, кардиоревматолог, невролог и др. специалисты. Основные виды лечения СВД включают комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Положительных результатов можно добиться только при хорошем взаимопонимании и взаимодействии между врачом, пациентом и его родителями. Лечение ребенка с СВД должно быть этиотропным, комплексным, длительным; проводиться с учетом направленности вегетативной дисфункции и тяжести течения. Характер рекомендаций должен определяться выраженностью, стойкостью вегетативных и психоэмоциональных нарушений. Одновременно проводится лечение хронических очагов инфекции и сопутствующих заболеваний, возникших в результате нарушений вегетативной регуляции деятельности сердца, органов желудочно-кишечного тракта и др. Соблюдение режима дня. Ребенок должен спать не менее 8 – 10 часов в сутки, при необходимости – не только ночью, но и днем. Педиатры рекомендуют детям с синдромом вегетативной дистонии ежедневные прогулки на свежем воздухе продолжительностью два часа и более. При этом противопоказано долгое пребывание на солнце. Предупреждение переутомления. Ребенок, страдающий нарушениями работы нервной системы, должен чередовать физические и умственные нагрузки. Если у ребенка в школе каждый день по 6 – 8 уроков, то дополнительную физическую и умственную нагрузку (занятия в спортивных секциях, с репетитором и т.д.) необходимо уменьшить. Полностью исключать физическую нагрузку нельзя, так как гиподинамия провоцирует СВД. Организация занятий физкультурой. Для детей с соматоформной вегетативной дисфункцией предпочтительны занятия бегом, танцы, катание на лыжах, коньках и велосипеде, игры в теннис, бадминтон и волейбол. Не рекомендуется бокс, борьба и силовые виды спорта. Если ребенок по состоянию здоровья не может занимать на школьных уроках физкультуры, ему необходимы занятия лечебной физкультурой в поликлинике. Ограничение эмоциональных воздействий. Нервная система ребенка не должна подвергаться чрезмерным нагрузкам. Родители должны ограничить продолжительность компьютерных игр и просмотра телевизора во избежание перевозбуждения ребенка, особенно перед сном. Коррекция питания. Питание ребенка, страдающего нарушениями работы нервной системы, должно быть полноценным, при этом недопустимо переедание. При симпатикотонии показаны продукты, содержащие калий, магний, витамины А и Е, полиненасыщенные жирные кислоты (картофель, курага, бананы, кабачки, морковь, зелень, растительное масло), продукты с повышенным содержанием натрия ограничиваются (сыры, колбасы, маринады, соленья и др.), а также возбуждающие напитки (кофе, крепкий чай). При ваготонии ограничиваются продукты, усиливающие метеоризм (острые блюда, чипсы, ржаной хлеб, бобовые, лук, чеснок и др.). Питание должно соответствовать возрасту ребенка. Создание комфортной психологической обстановки. Чтобы ребенок не подвергался проявлениям синдрома вегетативной дисфункции, родителям необходимо позаботиться о спокойной психологической обстановке в семье. Важно научить ребенка адекватно реагировать на стрессовые ситуации, привить ему уверенность в себе, доброжелательность, рассказать о простых приемах снятия нервного напряжения. Психотерапия. Важное место в лечении детей с СВД должно отводиться индивидуальной рациональной психотерапии, направленной на коррекцию внутренней картины болезни с переориентацией на немедикаментозные приемы саморегуляции. Важно, чтобы пациент и его родители доверяли врачу. Часто бывает достаточно убедить больного изменить образ жизни, характер питания, избавиться от курения, чтобы получить хороший терапевтический эффект. Психотерапевтические подходы в терапии детей с СВД должны касаться всех членов семьи. Детям и родителям необходимо разъяснить сущность забо-левания, безопасность для жизни изменений сердечно-сосудистой системы, и в то же время подготовить их к длительному лечению. Результаты терапии детей с СВД во многом будут определяться глубиной контакта с врачом. Водные процедуры. Обычно у детей с СВД эффективны такие водные процедуры, как плавание, циркулярный душ, сауна, лечебные ванны. Бальнеотерапия должна проводиться в зависимости от особенностей вегетативных нарушений и направленности исходного вегетативного тонуса. Для детей с повышенной симпатической активностью показаны ванны с добавлением седативных трав, при ваготонии – солено-хвойные, обливания, растирания холодной водой. Таблица 2 Рекомендуемое водолечение у детей с СВД
Физиотерапевтическое лечение. При СВД широко используется гальванизация по рефлекторно-сегментарной методике, парафин, озокерит на шейно-затылочную область. В зависимости от исходного вегетативного тонуса можно рекомендовать электрофорез лекарственных веществ на верхнешейный отдел позвоночника, шейно-воротниковую зону: при ваготонии – с кальцием, кофеином, мезатоном; при симптикотонии с папаверином, с 0,5% раствором эуфиллина, магнием, бромом. Курс лечения – 10 – 15 процедур. Старшим детям можно рекомендовать курсы иглорефлексотерапии. Таблица 3 Физиотерапевтические методы лечения СВД
Массаж. При ваготонии, особенно сочетающейся со снижением артериального давления, назначается общий массаж, а также массаж икроножных мышц, кистей рук и шейно-воротниковой зоны. При преобладании симпатического тонуса – массаж по зонам позвоночника и шейно-воротниковой области с использованием кремов, содержащих пихту и продукты пчеловодства. Медикаментозная терапия. Медикаментозная терапия назначается при недостаточной эффективности описанных выше лечебно-оздоровительных мероприятий. Обычно через 2 – 3 недели врач уже может четко определить, необходимо ли подключение к терапии лекарственных препаратов. Рекомендуемые для детей с СВД седативные средства растительного происхождения в за-висимости от возрастных ограничений (напр.персен, ново-пассит).Средства на основе магния (напр. Магне В6).Тенотен детский с оригинальным механизмом действия, одновременно обладающий выраженным успокаивающим, вегетостабилизирующим и ноотропным эффектом. Тенотен детский – это универсальный препарат для лечения различных форм СВД: как симпатикотонических, так и ваготонических. Результатом приема Тенотена детского является нормализация исходного вегетативного тонуса до эйтонии. Кроме того, Тенотен детский показал высокую эффективность в лечении детей с различными тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами. Тенотен детский обладает высоким профилем безопасности и не вызывает побочных эффектов. Базисная терапия СВД включает назначение ноотропных и нейрометаболических препаратов, способствующих коррекции нейровегетативных нарушений и восстановлению защитной функции симпатоадреналовой системы. Эти препараты оказывают трофическое действие на вегетативные центры регуляции. Наиболее эффективны нейрометаболические препараты со стимулирующим компонентом действия. К существенным свойствам препаратов этой группы относятся усиление защиты мозга от действия гипоксии. Нейрометаболические стимуляторы в разной степени обладают антиастеническим, симпатомиметическим, вазовегетативным, антидепрессивным и адаптогенным действием. Для коррекции корково-подкорковых взаимоотношений и при наличии жалоб на страхи, нарушение сна, тревогу эффективен тенотен детский и другие вышеописанные препараты. На фоне проводимой терапии улучшается самочувствие детей, повышается работоспособность, нивелируются проявления астенического синдрома. При недостаточном успокаивающем эффекте можно подключить анксиолитики (транквилизаторы и нейролептики).Транквилизаторы действуют успокаивающе, уменьшают невротические проявления (страх, тревогу, боязнь), обладают вегетотропным свойством, дают хороший эффект при функ-циональных кардиопатиях (экстрасистолиях, кардиалгиях), сосудистых дистониях (устраняют лабильность АД), облегчают засыпание, некоторые из них оказывают противосудорожное действие. Все транквилизаторы детям с СВД и функциональными кардиопатиями начинают давать с минимальных доз и мед-ленно их увеличивают, не превышая возрастных норм. Давать лекарство лучше в послеобеденные или вечерние часы. Малые дозы, например, диазепама, снимая внутреннюю напряжённость повышают активность больного, а более высокие дозы дают значительный седативный и даже снотворный эффект. Длительность лечения индивидуальная. При успешных результатах препарат отменяют постепенно, лучше с использованием прерывистых курсов (1 неделя приём, 1 неделя перерыв) .Нейролептики обладают вегетотропным свойством, ан-типсихотической антифобической активностью, уменьшают реакцию на внешние раздражители. У детей с СВД применяют нейролептики «мягкого действия», обычно хорошо переносимые больными. При сочетании СВД с неврозами и неврозоподобными состояниями по показаниям и после консультации с психоневрологом назначают антидепрессанты. Они снимают невротические проявления в виде астении, депрессии, улучшают настроение. Следует помнить, что превышение доз может привести к побочным действиям, в частности, к выраженному холинолитическому эффекту. Комбинация антидепрессантов с транквилизаторами и нейролептиками показана при повы-шенной раздражительности, вспыльчивости, нарушении сна. Большинство антидепрессантов снижают тонус парасимпатической нервной системы, так как преобладание ваготонии сопровождает формирование многих нарушений психоэмоциональной сферы. Детям с СВД как в сочетании с функциональной кардиопатией, так и без неё показаны препараты калия и кальция: при слабости парасимпатического отдела (симпатикотонии) применяют препараты калия и магния аспарагинат (панангин, хлорид), при снижении тонуса симпатикуса (ваготония) – препараты кальция (глицерофосфат, глюконат), хорошее действие при ваготонии оказывают аскорбиновая кислота, витамин В6, при симпатикотонии – витамин В1, Е. При сочетании СВД с нарушениями в липидном обмене, свёртывающей системе показано применение никотиновой кислоты (витамин В3, или РР). Необходимо обращать постоянное внимание на регуляр-ность опорожнения кишечника. Запоры отрицательно сказываются на деятельности всего организма и сердечно-сосудистой системы, рекомендуется коррекция стула с помощью диеты (свекла, чернослив), слабительных. Купирование гипертонических кризов. Прежде всего, необходимо создать максимально спокойную обстановку. С целью снижения артериального давления у ребенка с СВД можно назначить седативные препараты, мочегонные средства, препараты калия. Лечение вегетативных пароксизмов довольно сложно, так как кризы обладают циркадностью и строго индивидуальны. Преобладание активности того или иного отдела вегетативной нервной системы во время криза может быть компенсаторным; подавляя этот отдел, можно усугубить, усилить криз. Важно не столько лечение самого криза, сколько комплексная и длительная терапия в межприступный период. При возникновении вегетативного пароксизма необходимо определить особенности его течения (ваго-инсулярный, симпатико-адреналовый или смешанный) и с учетом этого оказывать необходимую помощь. Купирование вегетативных кризов у детей, как и лечение СВД, требует индивидуального подхода, с подбором соответствующих методов и препаратов. Эффективность терапии необходимо динамически контролировать, так как возможны парадоксальные реакции, кроме того, необходимо учитывать, что «чистой» ваготонии или симпатикотонии у детей практически не бывает. Сменяя один метод лечения другим, можно добиться положительного терапевтического эффекта в большинстве случаев. Исходы СВД. Ошибочным является мнение о том, что СВД является со-стоянием, отражающим особенности растущего организма, которое со временем самостоятельно проходит. Приступы и кризы неизбежно влияют на работу сердца, сосудов, мозга, ЖКТ и нарушают их функции. Страшен не столько СВД, сколько последствия, которые он вызывает. Функциональные нарушения в органах постепенно переходят в органические и СВД распадается на множество болезней внутренних органов, которые лечить значительно сложнее и дольше, а восстановление уже может быть неполным. В настоящее время установлена возможность перехода СВД в такие психосоматические заболевания у взрослых, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и др. Прогноз при СВД можно рассматривать только относительно конкретных синдромов. При лечении и нормализации образа жизни прогноз благоприятен в большинстве случаев конституциональной и психофизиологической вегетативной дистонии. Зачастую ее проявления навсегда остаются в детстве. Благоприятен также прогноз для панических атак и вегетативных кризов. При их адекватном лечении возможно достижение прекращения атак или значительное их урежения. Напротив, вегетативная дистония на фоне психического заболевания (шизофрения, психозы, психопатии) имеет менее благоприятный прогноз. Большинство случаев периферической вегетативной недостаточности имеет прогредиентное течение и неблагоприятный прогноз. Профилактика СВД заключается в первую очередь в своевременной диагностике и адекватной терапии основного заболевания. Необходимо вовремя диагностировать и лечить вегетативные нарушения, развивающиеся в рамках аффективных расстройств на фоне острого и хронического эмоционального стресса. Подобного рода синдромы на ранних стадиях могут рассматриваться как психофизиологические состояния (при отсутствии данных о соматическом заболевании) и являются потенциально обратимыми. В дальнейшем, при определенных условиях, эти состояния могут развиться в определенное психосо матическое заболевание. Диагностическая программа для выявления СВД Для подтверждения диагноза и установления характера СВД необходимо определить три основные характеристики вегетативной нервной системы: исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативную реактивность (ВР), вегетативное обеспечение деятельности. Минимальная: – Сбор и анализ анамнестических данных. – Оценка физического и полового развития. – Измерения пульса, артериального давления на верхних и нижних конечностях. – Функциональная проба с нагрузкой (20 приседаний за 30 сек). – Определение исходного вегетативного тонуса. – Анализ крови общий. – Анализ мочи общий. – Анализ кала на яйца глистов. – ЭКГ. – Термометрия с интервалом 3 часа в течение 3 дней. – Консультации: невропатолога, кардиоревматолога, отоларинголога, стоматолога, окулиста. Максимальная: – Кардиоинтервалография. – Измерение АД базального, остаточного, дополнительного – в динамике. – Определение вегетативной реактивности (КИГ с клино-ортостатической пробой). – Определение вегетативного обеспечения деятельности. – Биохимический анализ крови по показаниям. По показаниям: – Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому. – Радиоизотопная ренография. – Анализ мочи на 17-КС, 17-ОКС. – Определение катехоламинов крови, их метаболитов в моче. – Сахарная кривая. – Анализ крови Т3, Т4, кортизол, АКТГ, ТТГ. – Рентгенограмма черепа, шейного отдела позвоночника. – ЭЭГ, РЭГ. – Допплер – ЭХО-КГ, фармакологические пробы. – Велоэргометрия. – УЗИ органов брюшной полости. –Консультации:невролога,эндокринолога,уролога,гинекоогаидр. Врачпедиатр,сформулировав предварительныйдиагноз СВД в соответствии с принятыми критериями,определяет тактику ведения пациента: 1.Направление больного в стационар для проведения дооб-следования и/или для лечения; 2.Не направлять больного в стационар, обеспечив ему лечение в амбулаторных условиях и последующую реабилитацию. Основными показаниями для госпитализации больных с СВД являются: значительные отклонения от норматива уровня АД, стойкие и выраженные жалобы больного, снижение умственной и/или физической трудоспособности (учеба),наличие вегетативных пароксизмов и/или выраженных психоэмоциональных нарушений, необходимость более углубленного клинико-лабораторно-инструментального обследования или проведения медикаментозногo лечения(подбор препаратов и эффективной терапевтической дозы). Диспансерное наблюдение детей с установленным диагнозом СВД. Детям и подросткам с СВД после выписки из стационара показано диспансерное наблюдение в течение одного года. Рекомендуемый план диспансерного наблюдения: – осмотр педиатра, кардиоревматолога и невролога не реже 2раз в год;– санация хронических очагов инфекции; – противорецидивное лечение; – консультации стоматолога, офтальмолога, эндокринолога, ЛОР-врача–1раз в год; – гастроэнтеролога по показаниям; Регистрация ЭКГ,ЭХО-КГ–1раз в год – соблюдение режима дня;– соблюдение диеты; – адекватная двигательная активность, при необходимости ЛФК под контролем врача; – психотерапия по показаниям; – физиотерапия; – массаж; – бальнеологическое лечение; – местные санатории. Диспансерное наблюдение длится один год после исчезновения клинических признаков СВД, при стойком нарушении ритма сердца – весь период детства. Группа здоровья – 2. Занятия физкультурой в подготовительной группе. |