АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА.. аускультация сердца. Шумы сердца
 Скачать 354 Kb.
|
Совершенно иной механизм имеют экстракардиальные шумы, которые возникают при трении тканей, окружающих сердце (перикард, плевра).IV. ХАРАКТЕРИСТИКА ШУМОВ Важнейшими условиями эффективности аускультативной оценки шумов сердца являются:
Шуму даются следующие характеристики (в порядке значимости) (В.А.Алмазов, 1996): а) отношение к фазам деятельности сердца (расположение в сердечном цикле); б) продолжительность шума; в) громкость (интенсивность) шума; г) локализация – место наилучшего выслушивания шума, эпицентр шума (punctum maximum); д) характер (тембр) шума; е) проведение (иррадиация) шума; ж) форма (конфигурация) шума. 1) Отношение к фазам деятельности сердца. В зависимости от того, в какую фазу сердечного цикла выслушиваются шумы, шумы разделяются на систолические, диастолические и непрерывные («продолжительные», или так называемые систоло-диастолические). Определение расположения шума в фазе сердечного цикла является наиболее важной стороной оценки шума вообще. Если «перепутать» систолический и диастолический шумы, то вся диагностическая концепция, основанная на наличии шума, окажется заведомо ложной (В.А.Алмазов, 1996). Правильная оценка принадлежности шума к фазам сердечной деятельности может буть затруднена при существенном изменении главных аускультативных ориентиров систолы и диастолы: 1) при изменении громкости тонов сердца и 2) укорочении диастолы (при тахикардии). Следует помнить, что началу систолы соответствует верхушечный толчок, а также пульс на сонной артерии. 2) Продолжительность шума. Продолжительность шума аускультативно определяется приблизительно. По времени возникновения выделяют: А. в систолу 3 группы систолических шумов:
В отношении систолического шума можно также приблизительно оценить (и описáть), какую часть систолы он занимает: например, 1/3, 1/2 или всю систолу. Если систолический шум занимает всю систолу, тогда он называется голосистолическим (греч. «holos» = целый) в том случае, если он не сливается с I и II тонами, и пансистолическим, если он сливается с тонами. Б. в диастолу 3 группы диастолических шумов:
Если шум занимает всю диастолу и сливается с тонами сердца, он называется пандиастолическим. На фонокардиограмме продолжительность шума определяется точно. Выше говорилось о существовании так называемых непрерывных, продолжительных, систоло-диастолических шумов. Что такое непрерывные шумы? Непрерывные шумы – это не те шумы, которые присутствуют как в систолу, так и в диастолу, т.е. не состоят из двух отдельных шумов (такие, например, как шум комбинированного аортального порока – стеноза и недостаточности). Это шумы, которые без всякого перерыва продолжаются в течение всего сердечного цикла и захватывают («обволакивают», «окружают») II тон. Поскольку непрерывные шумы обязаны своим возникновением градиенту давления, который существует в течение всего сердечного цикла, у них не бывает больших пауз ни в систолу, ни в диастолу. Патология сердца, при которой чаще всего выслушивается непрерывный шум, – это врожденный порок – открытый (незаращенный) артериальный (Боталлов) проток. При этом кровь движется через проток в одном направлении – из аорты в легочную артерию беспрерывно и в систолу, и в диастолу, так как в обе фазы давление в аорте выше, чем давление в легочной артерии*. _______________________________ * Однако при этом пороке в стадии легочной гипертензии звуковая симптоматика изменяется. Ослабевает, а затем и полностью исчезает диастолическая часть шума (вследствие уменьшения сброса крови из аорты в эту фазу) и выслушивается лишь один систолический шум, а затем, при так называемом уравновешенном сбросе, может исчезнуть и систолический шум, но на легочной артерии появляется функциональный диастолический шум Грехема Стилла (см. ниже). При открытом Боталловом протоке шум продолжается от начала до конца сердечного цикла с нарастанием по II тону и постепенным убыванием в диастоле и носит уникальный «машинный» характер (С.Манджони, 2004). Этот шум получил также название «шум поезда в тоннеле». Непрерывным является и внутрисосудистый шум, выслушиваемый над гиперемированной в период лактации молочной железой. 3) Интенсивность (громкость шума). Интенсивность (громкость, сила) шума зависит от степени порока и скорости кровотока. На фонокардиограмме сила шума определяется объективно по амплитуде колебаний. Выделяют 6 степеней (баллов) громкости шума по шкале С.Ливайна (S.Levine, 1958): 1 – шум можно услышать (и то не всегда), только если специально его искать; 2 – очень тихий; 3 – негромкий, но четко выраженный; 4 – громкий шум, обычно сопровождается дрожанием;
6 – слышимый на расстоянии (т.е. даже без прикладывания стетофонендоскопа к грудной клетке). Интенсивность шума записывается в виде дроби, в которой числитель показывает интенсивность шума (там, где он лучше всего слышен), а знаменатель – используемую шкалу, например, 2/6. По мере увеличения степени сужения отверстия или недостаточности клапана громкость шума нарастает (можно сравнить с усилением шума в суженных участках ручья), но такая закономерность сохраняется в определенных пределах. Слишком большие степени сужения или недостаточности сопровождаются ослаблением шумов и шум может лишь с трудом улавливаться. К тому же следует учесть, что пороки сердца могут сопровождаться сердечной недостаточностью и воспалительными изменениями в миокарде, что может уменьшать скорость кровотока и также ослаблять силу шума. В тяжелых случаях шумы даже не выслушиваются – так называемые афонические пороки (точнее, афоническая фаза пороков сердца). При активном лечении сердечной недостаточности сердечная недостаточность уменьшается – и шум вновь появляется (или усиливается). Следует также знать, что при сочетанных пороках сердца тот порок, который лежит выше по току крови, может ухудшить условия кровотока для нижележащего порока и тем самым уменьшить силу шума, ожидаемую у нижележащего порока. Так, известно, что резко ослабевают шумы аортальных пороков, если они сочетаются с митральным стенозом. Для усиления звучания шума иногда прибегают к специальным «пóзовым» приемам. Так, плохо слышимый систолический шум на аорте (при аортите, атеросклерозе аорты) может быть усилен специальным приемом Сиротинина-Куковерова. При этом больной обе руки закидывает за голову и слегка расправляет грудь. Возникающее усиление шума на аорте объясняется удлинением сосудистого пучка и изменением конфигурации аортального отверстия. Слабый диастолический шум аортальной недостаточности может быть усилен в положении больного стоя с наклоном вперед при выслушивании при задержке дыхания после глубокого выдоха. Влияние скорости кровотока на громкость шума было объяснено выше. В целом громкость шумов чрезвычайно вариабельна – от едва уловимых до чрезвычайно громких, иногда воспринимаемых самими больными и врачом par distans (т.е. на расстоянии), последние обычно сопровождаются пальпаторно ощущаемым дрожанием – «кошачьим мурлыканьем» («fremissement cataire»). Громкость шума не всегда отражает степень гемодинамических расстройств, тем не менее можно считать, что громкие систолические шумы не бывают функциональными (они – органические). Диастолические же шумы обычно не бывают громкими, но они почти всегда органические. 4) Форма шума. Форма шума определяется точно по фонокардиограмме. Но и аускультативно можно определить, убывающий это шум или нарастающий. Форма шума определяется изменениями громкости шума на его протяжении. Выделяют следующие формы шума:
Ромбовидная форма шума характерна, главным образом, для шумов изгнания, связанных с выбросом крови из одной полости в другую. При повышении давления в полости амплитуда шума нарастает, достигает максимума (пик шума), а затем уменьшается по мере падения давления. Наиболее четко ромбовидная форма выявляется при стенозе устья аорты или стенозе легочной артерии. Некоторые авторы называют ромбовидный шум стенотическим. Однако ромбовидный шум может определятся и при выраженной митральной недостаточности* и при дефекте межжелудочковой перегородки. Вариантами шумов изгнания ромбовидной формы являются веретенообразный шум (с малым нарастанием и низкой амплитудой максимальных осцилляций), который возникает при небольшом градиенте давления, и лентовидный шум с достаточно ровными осцилляциями на протяжении всей систолы. Чаще выслушиваются убывающие шумы. Механизм «убывания» шума таков. В начале перехода крови из одного отдела сердца в другой разность (градиент) давления в обоих отделах велика (давление в первом (опорожняющемся) отделе намного выше, чем во втором), поэтому наблюдается большая скорость кровотока и шум вначале максимально громкий. Потом давление крови в первом отделе понижается, а в наполняющемся отделе увеличивается (градиент давления уменьшается) и скорость кровотока замедляется, поэтому интенсивность шума ослабевает. Обычно убывающие шумы – это регургитационные шумы, или шумы пассивного тока крови. ____________________________ * Ромбовидная форма шума при митральной недостаточности обусловлена тем, что фактически шум при митральной недостаточности с позиции гемодинамики является шумом изгнания. Нарастающий характер имеет шум при митральном стенозе* (пресистолический шум) и он обусловлен систолой предсердия, которая ускоряет кровоток в конце диастолы. 5) Тембр шума. Тембр шума – понятие условное, так как по физическим законам тембр может быть определен только в отношении гармонических колебаний, т.е. тонов (скорее то- нов?), но не шумов. Под тембром шума понимается его особая тональность, его характер, своеобразная окраска основного звука, определенная окраска преобладающих частот, что является одним из наиболее информативных признаков. Тембр шума, являющийся результирующей различных акустических факторов (резонанса, гармонии, обертонов), очень хорошо распознается ухом врача и намного хуже может быть охарактеризован с помощью ФКГ. Шумы имеют различную частотную характеристику: одни из них более высокочастотные, другие более низкочастотные. Известно, что при так называемой молотящей створке митрального клапана, возникающей из-за разрыва хорд, шум бывает урчащим, а иногда – мелодичным. В настоящее время, как и столетия назад, тембр шума наиболее точно определяется описательными терминами: грубый, скребущий, рокочущий, пилящий, мягкий, дующий, музыкальный. При этом до сих пор в медицине принято сравнивать шумы и с обыденными явлениями жизни, по которым их называют: шум отката волны, шум паровоза и т.д. Шумы, имеющие музыкальный тембр, напоминают сухие свистящие хрипы в бронхах. Аускультативному понятию «музыкальный шум» на ФКГ соответствует шум с периодическими правильными, равномерно отстоящими друг от друга осцилляциями (В.В.Соловьев, Г.И.Кассирский, 1983). Музыкальные шумы возникают при таких состояниях, как перфорация клапана, при наличии дополнительных хорд или нитей фибрина (т.е. при несомненных органических изменениях). Поэтому музыкальный систолический шум, как правило, свидетельствует об органической недостаточности клапана (Г.Е.Ройтберг и А.В.Струтынский, 2003). В то же время музыкальныйхарактер имеет и самый распространенный функциональный (непатологический) систолический шум у детей (2-6 лет) – шум Фредерика Стилла (сэр Фредерик Стилл, Still, 1868-1941, английский педиатр). Он может выслушиваться над всей прекардиальной областью, чаще вдоль всего левого края грудины, реже на верхушке. Именно музыкальность – его характерный признак. Это короткий, слабый систолический шум, возникающий в середине систолы, он похож на «резкий звук туго натянутой струны» (Still, 1918). Шум может быть низкочастотным, грубым, жужжащим или с вибрирующими интонациями и воспринимается как «дрожание», «стон» или «звон». Шум Фредерика Стилла имеет также другое название – прекардиальный вибрирующий шум. Грубыми бывают, как правило, только органические шумы. Шумы «пилы», «прялки», «мурлыканья», «воркования» всегда означают существенные повреждения, ______________________________________ * Пресистолический шум при митральном стенозе с позиции гемодинамики является шумом изгнания и поэтому должен иметь ромбовидную форму, однако из-за наслоения на I тон эта форма теряется (видна только первая часть ромба – одно пресистолическое усиление). Однако при замедлении a-v проводимости, когда создаются условия для «отодвигания» (отдаления) шума от I тона (например, если у больного с митральным стенозом имеется периодика Самойлова-Венкебаха), на ФКГ можно видеть формирование пресистолического шума истинной ромбовидной формы (Е.С.Сигал). они не могут ввести в ошибку, т.к. всегда означают повреждение клапанов. Мягкие же, дующие шумы могут быть и органического, и функционального происхождения. Выше говорилось о непрерывном, продолжительном (систоло-диастолическом) шуме при открытом артериальном протоке, который имеет неповторимый, уникальный «машинный» характер, отличающий его от всех других [формально] систоло-диастолических шумов. По ФКГ можно определить не тембр шума, а его частотную характеристику, так как фонокардиограмма регистрируется на нескольких каналах. При этом низкочастотные шумы, естественно, лучше выявляются на низкочастотном канале, высокочастотные – лучше регистрируются на высокочастотном канале и т.д. В конечном итоге тональность шума определяется как «высокая», «средняя» и «низкая», например, «шум средней высоты», а характер шума определяется такими терминами, как «дующий», «грубый», «грохочущий», «музыкальный». Выявить причину шума помогают его локализация (где лучше слышно) и иррадиация (куда проводится). 5) Место наилучшего выслушивания шума, эпицентр шума (локализация шума). Определение местанаилучшего выслушивания шума является важнейшим для понимания того, к какому клапану относится шум. Если шум выслушивается в области верхушки сердца, то поражен митральный клапан. Если шум выслушивается в области мечевидного отростка грудины, то поражен трехстворчатый клапан. Если шум слышен во II межреберье справа у грудины, то поражена аорта. Если шум слышен во II межреберье слева у грудины, то поражен клапан легочной артерии. Но иногда шум лучше выслушивается не в месте своего образования (в области пораженного клапана), а по ходу своего проведения (в так называемых дополнительных точках аускультации). Так, при недостаточности клапанов аорты диастолический шум аортальной регургитации лучше слышится не во II-м межреберье справа от грудины (2 точка аускультации), а в III-м межреберье слева от грудины (5 точка аускультации – точка Боткина-Эрба). Найденное место (точка) максимальной интенсивности шума – эпицентр шума (так называемая punctum maximum) описывается по отношению к межреберьям, грудине, верхушке сердца или к линиям – срединной, среднеключичной или одной из подмышечных. 6) Проведение шума (иррадиация). Шумы могут проводиться (рассматривая это от источника шума) как по току крови так и против него (В.А.Алмазов с соавт., 1996). Расстояние, на которое проводится шум, больше всего зависит от громкости шума. Слабые шумы слышны вблизи места возникновения. Существенное влияние на величину зоны иррадиации шума оказывает и характер сред, через которые шум проводится. Так, костная ткань способствует распространению шума в отдаленные области, а жир, жидкость и воздух приглушают распространение шума (Е.Н.Амосова, 2002). Иррадиация шума при выслушивании устанавливается путем постепенного перемещения стетоскопа от места наибольшей громкости. Систолический шум при недостаточности митрального клапана выслушивается в области верхушки сердца (1 точка аускультации) и хорошо проводится в подмышечную область и в межлопаточную область (по миокарду левого желудочка против тока крови), – если поражена передняя створка, а также вдоль левого края грудины во II-III межреберья (проведение по току крови), – если поражена задняя створка митрального клапана – особенно при наличии так называемой молотящей задней створки, возникшей из-за разрыва хорд. Систолический шум при стенозе устья аорты выслушивается во II-м межреберье справа от грудины (2 точка аускультации) и хорошо проводится на сонные артерии, в межлопаточное пространство (т.е. может быть прослушан на спине), а также на костные образования – на ключицы. Иногда он может быть слышен на расстоянии. Диастолический шум аортальной недостаточности с аорты хорошо проводится в зону Боткина-Эрба. Особенностью диастолического шума при митральном стенозе является то, что он выслушивается только на верхушке сердца и никуда не проводится. Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки лучше слышен в III-IV межреберьях у левого края грудины и иррадиирует вправо поперек грудины (по направлению тока крови в правый желудочек) или равномерно по всей передней поверхности грудной клетки. Раньше считалось, что при проведении шума его тембр не изменяется. В настоящее время доказано, что это не так. Существует так называемое «гидравлическое искажение» шума при прохождении через препятствия. Оказывается, что при распространении (проведении) шума по току крови затухают (отсеиваются) высокие частоты и шум становится более низкочастотным. При распространении шума против тока крови, наоборот, отсеиваются низкие частоты и шум становится более высокочастотным. Так как характер шума (его тембр) зависит от преобладающей в шуме частоты, то, естественно, что с изменением этой частоты при проведении шума будет меняться и характер шума. Гидравлическое искажение шумов при их проведении (иррадиации) особенно четко прослеживается на примере аортальных шумов. Так, систолический шум клапанного аортального стеноза с его исходным максимумом в III-м межреберье слева от грудины проводится по току крови во II-е межреберье справа и на сосуды шеи, сохраняя свой скребущий, грубый характер (т.к. отсеивается высокочастотный компонент). При проведении этого же шума к верхушке, т.е. против тока крови, этот шум теряет низкие частоты и может стать более высокочастотным, мягким и даже дующим: таким образом при этом на верхушке сердца может аускультативно «симулироваться» отсутствующая (на самом деле) митральная недостаточность. Примером гидравлического искажения аортального диастолического шума, по мнению некоторых ученых является низкочастотный пресистолический шум Флинта, который выслушивается у верхушки сердца при тяжелой аортальной регургитации. При этом пороке сильная струя регургитации направлена от полулунного клапана аорты к верхушке сердца. Характерный для аортальной недостаточности высокочастотный, дующий, убывающий шум с максимумом в III-м межреберье слева от грудины при проведении к верхушке (т.е. по току возвращающейся крови) теряет свои высокочастотные компоненты. Их отсеивание меняет тембр этого высокочастотного аортального диастолического шума и на верхушке он становится низкочастотным, рокочущим, т.е. аналогичным шуму митрального стеноза (в этом случае на самом деле несуществующего стеноза). В то же время наиболее распространенным является иное объяснение происхождения выслушиваемого на верхушке сердца диастолического шума Флинта у больных с аортальной недостаточностью (см. раздел 7 б этой лекции). Согласно ему струя крови, регургитирующая из аорты, направляется к верхушке и приподнимает медиальную створку митрального клапана, что все таки создает относительный (фактически функциональный) стеноз левого a-v отверстия именно в этот момент (на период диастолы!). Так как в это время (в диастолу) из левого предсердия в левый желудочек кровь вливается своим нормальным, антеградным путем, то этот нормальный поток крови, встречая на своем пути препятствие, становится турбулентным. В результате возникает новый, самостоятельный, низкочастотный диастолический шум – шум Флинта, который, естественно, выслушивается на верхушке сердца. Нельзя исключить, что в каких-то ситуациях (например, при раннем закрытии митрального клапана) может и не быть этого «приподнимания» створки митрального клапана струей регургитирующей крови из аорты, а диастолический шум на верхушке, обусловленный именно гидравлическим искажением шума аортальной недостаточности, слышиться может. Однако не все шумы подвержены искажению при проведении в одинаковой степени. Например, не меняется характер систолического и диастолического шумов ревматического митрального порока. Это объясняется особенностями конфигурации и движения сердца при систоле левого желудочка, когда область митрального клапана смещается по направлению к верхушке. Изменение положения сердца препятствует изменению кровотока, который мог бы исказить митральные шумы. Не искажается и шум межжелудочкового дефекта, который, несмотря на свою интенсивность, не проводится далеко от места своего возникновения. Таким образом, различие двух одноименных шумов по тембру, выслушиваемых в разных точках аускультации, само по себе еще недостаточно для утверждения об их различном генезе, то есть о наличии двух пороков сердца. Для лучшего распознавания шумов необходимо выслушивать больного в разных положениях, естественно, с соответствующей мотивацией. Так, диастолический шум митрального стеноза на верхушке сердца лучше выслушивать в положении больного на левом боку, т.к. при этом сердце приближается к передней поверхности грудной клетки и звук доносится лучше. Диастолический шум при аортальной недостаточности лучше выслушивается в положении больного сидя с наклоном вперед (аускультация точки Боткина-Эрба). Систолический шум при недостаточности 3-х створчатого клапана лучше выслушивается у основания мечевидного отростка грудины при глубоком вдохе, т.к. в это время увеличивается приток крови к правым отделам сердца и, естественно, возрастает объем регургитирующей крови. Это называется симптомом Риверо Корвалло*. В то же время шум митральной недостаточности (обусловленный дефектом створок клапана) при глубоком вдохе больного будет уменьшаться, т.к., во-первых, при этом уменьшается приток крови к левым отделам сердца, ибо кровь как бы временно задерживается в легких, во-вторых, в этот момент увеличивается воздушность легких, что ослабляет проведение звука от митрального клапана к уху врача. ____________________________________ * Х.М.Р.Карвалло (J.M.R.Carvallo) – мексиканский врач, который описал этот симптом в 1946 г. Медицинский фольклор приписал ему мифического партнера (доктора Риверо), поэтому симптом носит название Риверо-Карвалло (т.е. при записи – с дефисом). В действительности же Риверо – это лишь одно из имен Корвалло. О приеме Сиротинина-Куковерова – усилении систолического шума на аорте при запрокидывании руки больного за голову – говорилось выше (в разделе «Сила (громкость) шума»). V. ПОНЯТИЕ О ШУМАХ ИЗГНАНИЯ И ШУМАХ РЕГУРГИТАЦИИ Шумы, появляющиеся при обычном движении крови через клапанные отверстия, называются шумами изгнания. Шумы, появляющиеся при (ретроградном) необычном движении крови через клапаны сердца, называются шумами регургитации (шумами возврата). Определенному типу шума соответствует определенная форма шума. Так, типичный шум изгнания имеет ромбовидную форму, шум регургитации нередко имеет «убывающую» конфигурацию. Пояснить механизм формирования шумов изгнания и шумов регургитации можно на примере поражения митрального клапана. В случае развития стеноза левого атриовентрикулярного отверстия возникает препятствие при обычном антеградном движении крови (в диастолу) и в связи с этим возникает шум изгнания (шум диастолический). При формировании недостаточности митрального клапана появляется необычный (отсутствующий в норме) ретроградный поток крови из левого желудочка в левое предсердие (в систолу) – это проявляется шумом регургитации, шумом возврата (шум систолический). Так как в сердце имеется 4 клапана (митральный, трикуспидальный, аортальный, пульмональный), то могут быть выявлены 4 шума изгнания – при стенозах левого и правого атрио-вентрикулярных отверстий и стенозах устья аорты и легочной артерии и 4 шума регургитации – при недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии. При этом, как шумы изгнания, так и шумы регургитации поровну представлены систолическими и диастолическими шумами. Органические клапанные шумы. Клапанные шумы сердца могут возникать: а) При сужениях отверстий. При этом кровь образует шум, протекая в прямом направлении. Такие шумы, как уже говорилось, получили название шумов изгнания. При митральном и трискупидальном стенозах кровь проходит через соответствующие отверстия во время диастолы и поэтому шумы являются диастолическими. При стенозах аортального и пульмонального отверстий кровь проходит через эти отверстия во время систолы и поэтому эти шумы являются систолическими. б) При недостаточности клапанов. Если клапаны в силу тех или иных причин (чаще в результате ревматического эндокардита) деформируются, они полностью не закрывают отверстий и между створками образуется узкая щель (дефект). При этом кровь возвращается частично обратно, вызывая образование шума. Такие шумы, которые образуются при возврате крови, получили название шумов возврата, или шумов регургитации. При недостаточности клапанов, в принципе, возможно образование 4-х шумов. Если недостаточны митральный или трикуспидальный клапан, то кровь возвращается через их отверстия во время систолы и эти шумы – систолические. Если же недостаточными становятся клапаны аорты или легочной артерии, то кровь возвращается через дефекты в них во время диастолы – и эти шумы – диастолические. Таким образом, при пороках сердца (если нет врожденных аномалий), в принципе, могут возникнуть лишь 8 (восемь) шумов: 4 (четыре) систолических и 4 (четыре) диастолических. Мышечные шумы. Выделяют мышечные шумы, когда нарушен мышечный аппарат сердца при интактных клапанах. Сейчас такие шумы относят к категории функциональных (т.к. створки клапанов при этом анатомически не изменены, не деформированы). Прежде всего, мышечные шумы встречаются при перерастяжении той или иной полости сердца – при переутомлении, когда мышца дилатируется и вслед за этим расширяется и полость сердца, что приводит к растяжению отверстия, и нормальные, не деформированные створки клапанов не могут полностью закрыть эти отверстия. В этом случае говорят об относительной недостаточности клапана. При этом митральное кольцо расширяется. Известно, что митральное кольцо снабжено мышечным валиком, который во время систолы сокращается подобно сфинктеру, и в связи с этим сужением кольца площадь митрального отверстия в систолу (в норме) уменьшается на 35%, т.е. примерно на 1/3 (!). Мышечные шумы могут быть и при поражении папиллярных мышц. Как известно, большое значение имеет синхронность временных соотношений между сокращением папиллярных мышц и свободной стенки левого желудочка. В начале систолы происходит быстрый подъем внутрижелудочкого давления и возникает плотное соприкосновение створок клапана. Одновременно сокращающиеся папиллярные мышцы натягивают сухожильные хорды и тем самым удерживают створки клапанов от выпадения (пролабирования) в предсердия. Воспалительный отек папиллярных мышц, например, при ревматизме, нарушает их сократительную функцию – папиллярные мышцы уже не могут удерживать атриовентрикулярные клапаны от выпадения в предсердие, возникает синдром папиллярной дисфункции или синдром пролапса митрального клапана. При этом обычно регистрируется систолический шум возврата (регургитации), причем, не сразу вслед за I тоном, а через интервал (чаще во второй половине систолы) появляется так называемый поздний систолический шум. VI. ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ДВУХ ШУМОВ СЕРДЦА. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ ДЛЯ РАСПОЗНАВАНИЯ ШУМОВ Если в сердце выслушиваются два шума, относящиеся к различным фазам деятельности сердца, очевидно, имеются два порока. Если же в двух точках выслушиваются шумы, относящиеся к одной фазе деятельности сердца, то могут быть два варианта: либо эти шумы самостоятельные и они соответствуют двум порокам сердца, либо шум в одной из точек самостоятельный, а в другой – проводной. Для решения этой задачи определяется (оценивается) звучание шума по всей длине расстояния между двумя этими точками. Если шумы самостоятельные, то громкость шума при удалении от одной точки в начале убывает, а затем вновь нарастает; если же в одну из точек шум лишь проводится, то шум более громкий лишь в одной точке. Однако это бывает справедливым не всегда. В некоторых случаях разные частоты шума (частотные составляющие) при проведении могут подвергаться «гидравлическому искажению» (на что указывалось выше), что усложняет диагностику. Однако не всегда можно определить причину шума по его времени появления, форме, локализации, проведению, частоте и громкости. В таких случаях прибегают к несложным функциональным и фармакологическим пробам. Функциональные пробы. Функциональная проба Вальсальвы. Проба Вальсальвы была впервые описана итальянцем Антонио Вальсальвой (Antonio Valsalva, 1666-1723), профессором анатомии Болонского университета, учеником Мальпиги и учителем Морганьи. Вальсальва был известен главным образом трудами по анатомии и физиологии органа слуха (описал также аортальные синусы – синусы Вальсальвы). Вальсальва опубликовал свой способ в 1704 г. в книге, посвященной слуху. Он разработал этот прием не для кардиологии, а для продувания слуховых (евстахиевых) труб путем создания повышенного давления воздуха в верхних дыхательных путях, для чего исследуемый делал сильный выдох, закрыв нос и рот. При пробе Вальсальвы происходят выраженные колебания внутригрудного давления и венозного возврата. Опыт Вальсальвы сопровождается повышением внутригрудного давления, что вызывает уменьшение притока крови к сердцу и легким, а также урежение пульса. Проба Вальсальвы может использоваться также для купирования приступов пароксизмальной тахикардии, а В.В.Рускин (1997) даже рекомендует проведение пробы Вальсальвы у больных с приступом стенокардии для купирования болевого синдрома при отсутствии нитроглицерина. Сейчас доказано, что при натуживании рентгенологически выявляется уменьшение размеров сердца с обеих сторон на 13%. Важно проинструктировать больного, чтобы он продолжал напрягаться, до тех пор пока ему не предложат расслабиться, а после расслабления, дышал как можно спокойнее. Прием состоит из 2-х фаз: 1) Фаза напряжения. Больному предлагают, сделав сильный выдох, натужиться, как при акте дефекации. Альтернативный способ: врач кладет свою ладонь на середину живота больного, находящегося в положении лежа, и предлагает больному напрягать мышцы передней брюшной стенки. При любом способе проведения пробы происходит:
Фаза напряжения создает благоприятные условия для выявления пролапса створок митрального клапана, делая систолический шум при пролапсе продолжительнее, а появление щелчка раньше. Увеличивая градиент давления в левом желудочке при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМ), эта проба делает систолический шум при ГОКМ намного громче. Таким образом, шумы становятся громче во время фазы напряжения пробы Вальсальвы только при двух заболеваниях: пролапсе митрального клапана и гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. 2) Фаза расслабления. Больному предлагают прекратить натуживаться или врач перестает надавливать на живот рукой. Эта фаза оказывает противоположный эффект в отношении описанных шумов. Большинство сердечных шумов и звуковых феноменов (кроме митрального пролапса и ГОМК) становятся слабее во время фазы напряжения пробы Вальсальвы, особенно у больных с аортальным стенозом и стенозом легочной артерии, вследствие уменьшения венозного возврата в оба желудочка и снижения градиента давления на клапанах. Следует отметить, что упоминавшиеся выше: а) симптом Риверо Корвалло – т.е. усиление систолического шума при недостаточности трехстворчатого клапана при глубоком вдохе, и б) прием Сиротинина-Куковерова – т.е. усиление систолического шума на аорте у больных с атеросклерозом аорты при закидывании рук за голову, также, фактически, являются функциональными пробами. VII. НЕОРГАНИЧЕСКИЕ (ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ) ШУМЫ СЕРДЦА. Неорганические (функциональные) шумы сердца – это шумы, не связанные с поражением собственно клапанного аппарата сердца. Фактически все функциональные шумы условно делят на 2-е группы: а) 1-я группа – «невинные», или акцидентальные, шумы, к которым относят динамические и анемические шумы; б) 2-я группа – шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстий. а) 1-я группа функциональных шумов («невинные», акцидентальные, физиологические (?) функциональные шумы) Функциональные («невинные») шумы нередко впервые могут быть обнаружены при массовом обследовании в школах, при призыве в армию, поступлении на работу, при осмотре детей с острыми лихорадочными состояниями или беременных женщин в женской консультации. Функциональные шумы – это систолические шумы, не связанные с анатомическими изменениями клапанов. Для их обозначения употребляют различные термины – акцидентальные (т.е. несущественные, случайные – англ. «accidental» = случайный, второстепенный, несущественный; лат. «accidentia» = случайность), «невинные» (innocent), доброкачественные и даже физиологические (?). Причиной функционального систолического шума может быть гипердинамия, в основе которой лежат экстракардиальные влияния, реализующиеся увеличением минутного объема и ускорением кровотока, а именно – анемия, тиреотоксикоз, беременность. В этом случае систолический шум нередко выслушивается над всем сердцем, но имеет эпицентр во II–м межреберье у левого края грудины. После выздоровления или родов шум исчезает. Другой причиной также чисто функционального шума может быть усиление симпатических влияний на сердце. В этом случае систолический шум выслушивается во II-м межреберье справа у грудины* у людей молодого возраста, практически здоровых. Именно для такого рода шумов более подходят термины акцидентальные, «невинные». Точные механизмы функционального шума и его локализация все таки чаще в пульмональной (В.А.Алмазов, 1996), а не в аортальной области окончательно не выяснены. В последнее время установлено, что при катетеризации легочной артерии с записью интракардиальной ФКГ у всех здоровых людей любого возраста выявляются вибрации в легочной артерии, которые не выслушиваются ухом и не регистрируются на наружной ФКГ. В аорте же таких вибраций нет. Считается, что наличие функционального систолического шума на легочной артерии обусловлено:
бы «прижимается» к передней грудной стенке – возникает так называемый «синдром прямой спины» («straight back syndrom»). Эти факторы можно назвать «внешними» причинами возникновения функционально систолического шума на легочной артерии. К «внутренним» причинам относят:
3) особенности путей оттока крови из правого желудочка. Так, полулунные створки пульмонального клапана при изгнании крови полностью не раскрываются, создавая отверстие треугольной формы. Мембранная часть межжелудочковой перегородки прогибается вправо (в сторону правого желудочка) при систоле желудочков, что изменяет конфигурацию пути оттока правого желудочка. Во время систолы сокращаются миокардиальные волокна, окружающие область легочного конуса, что уменьшает поперечное сечение пути оттока справа. Наиболее часто функциональный систолический шум на легочной артерии связывают с возрастной диспропорцией в развитии правого желудочка и легочной артерии, что обуславливает фактически относительное сужение (стеноз) выходного отдела правого желудочка (при этом имеется несоответствие объемной скорости кровотока и просвета легочной артерии). Все эти факторы обуславливают появление функционального систолического шума на легочной артерии. Изредка функциональный шум выслушивается только на верхушке сердца. ________________ * С.Манджони (2004) в отношении функциональных систолических шумов также пишет следующее: « Функциональные систолические шумы возникают благодаря быстрому и энергичному изгнанию крови через нормальные полулунные клапаны в крупные сосуды. Поскольку источник возникновения этих шумов, скорее всего, находится именно в этих сосудах, то громче всего шумы выслушиваются у основания сердца – либо над легочной артерией (во втором межреберье слева), либо в области аорты (во втором межреберье справа). И далее – поскольку левый желудочек развивает гораздо более высокое давление, чем правый, большинство функциональных шумов выслушивается именно над аортой». В.А.Алмазов с соавт. (1996) считают, что «в этом случае возникает необходимость дифференциации от систолического шума при пролабировании митрального клапана. Последний является поздним систолическим шумом регургитации и соответственно, возникает во второй половине систолы». Как уже говорилось, часто функциональный пульмональный шум встречается у детей, подростков, спортсменов, людей с плоской или воронкообразной грудью (pectus excavatum), с синдромом прямой спины и у беременных. При этом анатомические особенности усиливаются повышенной функцией сердечно-сосудистой системы, т.е. гипердинамическим кровотоком. Это как раз происходит в период роста и развития, при занятиях спортом. Выше уже говорилось о функциональном систолическом шуме Фредерика Стилла* (не путать с диастолическим шумом Грехема Стилла), который может выслушиваться над всей прекардиальной областью, чаще вдоль всего левого края грудины (с максимумом в ее средней части), иногда на верхушке. На ФКГ регистрируется ромбовидная форма шума часто с синусоидными колебаниями. Этот шум ослабевает или исчезает при вставании. Он имеется примерно у 60% детей в возрасте от 2 до 12 лет (в юношеском возрасте он встречается редко). В.А.Алмазов с соавт. (1996), описывая этот систолический шум Стилла и подчеркивая, что этот шум – функциональный, отмечают, что он имеет именно музыкальный (вибрационный) характер. G.F.Still в своей публикации «Common disorders and diseases of childhood» (1909г.), т.е. еще в начале века, писал, что этот шум является шумом изгнания с музыкальным тембром, образованным правильными синусоидальнымии звуковыми колебаниями, – шум похож на «резкий звук туго натянутой струны» (так называемый «стон» Стилла). У детей и юношей частота выслушивания систолических шумов составляет от 60 до 90%. С возрастом функциональные шумы, выслушиваемые в детстве, обычно исчезают. Как уже говорилось, к функциональным шумам относится и функциональный систолический шум у беременных, частота которого на последних сроках беременности (из-за гиперволемии) достигает 95%. Е.Н.Амосова (2002) резюмирует: «Хотя эпицентр «невинного» систолического шума чаще всего определяется над легочной артерией, затем, в порядке убывающей частоты, в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины или в области верхушки сердца и над аортой, данные внутрисердечной ФКГ свидетельствуют о том, что в большинстве случаев он образуется в выносящем тракте левого желудочка. «Невинный» систолический шум в прекардиальной области возникает, когда скорость кровотока в начале систолы становится выше определенной (пороговой) величины, и всегда носит характер шума изгнания. Поэтому «невинный» систолический шум не _________________________ * Кем был Стилл? Сэр Фредерик Стилл (G.E.Still) (1868-1941) – английский педиатр, который учился, а затем преподавал в госпитале Guy в Лондоне. Стал домашним врачом в этом госпитале для больных детей, где и проработал всю свою жизнь. Был весьма популярной фигурой в Лондоне того времени, его приемная была полна игрушек для юных пациентов. Стилл был красивым, застенчивым человеком, трудоголиком, любителем классики и всю жизнь оставался холостяком. Он жил с овдовевшей матерью до ее смерти и каждое воскресенье водил ее в церковь. За 4 года до смерти Стилл был посвящен в рыцари королем Георгом VI. Имя Стилла связано не столько с описанным выше функциональным шумом, сколько с юношеской формой ревматоидного артрита (которая проявляется лимфаденопатией и гепатоспленомегалией), описанной Стиллом в докторской диссертации в 1896 г. связан с I тоном и заканчивается до II тона, часто задолго». С. Манджони (2004) приводит следующие критерии, по которым клинически можно отличить функциональный шум от патологического: 1. «О шумах надо судить как о людях: по компании, в которой они находятся. Так, шумы, пребывающие в «дурной компании» (дополнительные тоны, патологический артериальный или венный пульс, измененные ЭКГ, Rö-грамма или какие бы то ни были симптомы поражения сердечно-сосудистой системы), должны считаться подозрительными до того, как будет доказано противное (т.е. что органической патологии сердца нет). Шумы такого типа должны привлекать пристальное внимание и часто требуют использования дополнительных инструментальных методов исследования. 2. Ослабленный или отсутствующий II тон обычно указывает на изменения подвижности пораженных полулунных клапанов. Эта находка – признак заболевания. Обратной стороной этого правила является то, что функциональный систолический шум всегда находится в компании хорошо сохранившегося II тона с нормальной громкостью и нормальным расщеплением». Итак, чаще всего функциональные («невинные») шумы наблюдаются в молодом возрасте, особенно у детей. Они выслушиваются наиболее часто над легочной артерией, реже в области верхушки сердца. Функциональные шумы могут возникать и при ускорении скорости движения крови (тиреотоксикоз, симпатикотония), и при уменьшении вязкости крови, что наблюдается при анемиях. Все «невинные» функциональные шумы, т.е. функциональные шумы 1-й группы, являются систолическими шумами, шумами изгнания. Отличия «невинных» функциональных шумов от органических представлены в таблице 2. Таблица 2 |