АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА.. аускультация сердца. Шумы сердца
 Скачать 354 Kb.
|
|
IX. ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ (ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ) ШУМЫ СЕРДЦА В эту группу аускультативных изменений входят шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. А) Шум трения перикарда. Шум трения перикарда возникает при воспалении перикарда – перикардитах (инфекционной и неинфекционной природы), при этом он является патогномоничным аускультативным симптомом. Особенностью шума трения перикарда является то, что он не полностью совпадает с фазами сердечной деятельности, хотя слышен и в систолу, и в диастолу, и выслушивается в области абсолютной тупости сердца. Создается впечатление, что звуки очень близки к уху по сравнению с внутрисердечными шумами и воспринимаются как «скрип седла скачущей лошади» («скачущая лошадь» – это тоны сердца, а «скрип седла» – это шум трения перикарда). Шум трения перикарда характеризуется 3 грубыми звуковыми компонентами: 1) один звук выслушивается в систолу, что соответствует сокращению желудочков, и этот звук может появиться в любую часть систолы, хотя чаще всего бывает в середине систолы, и 2) два звука выслушиваются в диастолу, что соответствует раннему наполнению желудочков и сокращению предсердий, поэтому они нередко совпадают по времени с III и IV тонами сердца. Самым громким является систолический компонент, который присутствует всегда, диастолические компоненты могут и отсутствовать. У больных с однокомпонентным (систолическим) шумом трения перикарда этот шум можно спутать с систолическим шумом изгнания. Локализация шума варьирует. Он может выслушиваться над любым местом прекардиальной области в зависимости от локализации места воспаления листков перикарда, но обычно шум лучше выслушивается у основания сердца и в 3-м межреберье слева от грудины. Иррадиации нет: «шум умирает там же, где рождается» – в определенной точке шум четкий, сильный, а при смещении фонендоскопа всего на 1-2 см он полностью исчезает. Интенсивность варьирует и может зависить от положения пациента во время аускультации. Нередко шум трения перикарда ощущается очень хорошо и рукой, приложенной к области сердца. Шум может увеличиваться, когда больной наклоняется вперед и делает вдох. С.Манджоне (2004) усиление шума трения перикарда на вдохе объясняет следующим образом: «При вдохе диафрагма опускается, перикард растягивается и его листки трутся друг о друга сильнее, однако шум трения перикарда при этом усиливается лишь у одной трети больных». Усиление шума трения перикарда на вдохе также подчеркивают и В.А.Алмазов с соавт. (1996): «Как правило, интенсивность шума трения перикарда нарастает во время вдоха, что связано с большим натяжением перикарда из-за опущения диафрагмы, сочетающимся с увеличением объема полости правого желудочка и повышением давления на перикард расширенными легкими. Все эти факторы способствуют увеличению поверхности контакта париетального и висцерального листов перикарда. У некоторых больных шум трения перикарда выслушивается исключительно в фазу вдоха». В то же время Н.А.Мухин и В.С.Моисеев (2002) обращают внимание на то, что шум трения перикарда лучше выслушивается не на вдохе, а при глубоком выдохе: «Лучше всего его выслушивать в положении больного сидя или лежа на животе при глубокомвыдохе с помощью фонендоскопа (с мембраной), сильно прижимая его к грудной клетке». Однако надо иметь в виду, что сильное надавливание на область сердца для больных часто тягостно. Б.Бейтс (2003) также отмечает, что шум трения перикарда может увеличиваться, когда больной наклоняется вперед и делает выдох. Характер шума. Шум трения перикарда имеет скребущий, царапающий оттенок, напоминает хруст снега, шелест бумаги, скрип или скрежет. Частота звука высокая (лучше слушать с помощью фонендоскопа). Шум трения перикарда зачастую является очень непостоянным звуковым феноменом. Он может появляться и исчезать в течение нескольких часов, но может держаться 1-2 недели, а также на протяжении короткого времени может выслушиваться в разные фазы сердечной деятельности – то во время систолы, то во время диастолы. Перикардит может быть вирусной этиологии (3/4 всех случаев) или оказывается проявлением туберкулеза и ревматизма, а также системной красной волчанки, ревматоидного артрита, инфаркта миокарда, уремии (так называемой «похоронный звон уремиков»), тяжелого гипотиреоза, травмы, злокачественной опухоли. Б) Плевроперикардиальный шум. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалении плевры в непосредственной близости к сердцу. Он выслушивается синхронно с сокращениями сердца по краю относительной тупости сердца слева, усиливается на вдохе, так как в это время края легких теснее соприкасаются с сердцем, одновременно может быть и самостоятельный шум трения плевры. Литература:
Изд. СПбГМУ, Санкт-Петербург, 1996, 229 с.
989 с.
1928 г., Том I, часть 1, 426 с.
ров΄я», Киев, 1971, 534 с.
система. Изд.БИНОМ, М., 2003, 855 с.
семиотики заболеваний внутренних органов, «МЕДпресс-информ», М., 2004, 298 с.
352 с.
|