Мочекаменная болезнь. Автономная некоммерческая организация
 Скачать 351 Kb.
|
|
почечная колика - приступообразная боль вызванная камнем, возникает внезапно после езды, тряски, обилиного приема жидкости, алкоголя. Больные беспрерывно меняют положение, не находят себе места, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз «на расстоянии». Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи из чашечек или лоханки, вызванное окклюзией (верхних мочевых путей) камнем. Достаточно часто приступ почечной колики может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, лейкоцитозом. тошнота, рвота, вздутие живота, напряжение мышц живота, гематурия, пиурия, дизурия - симптомы часто сопутствующие почечной колике. самостоятельное отхождение камня крайне редко - обтурационная анурия (при единственной почке и двухсторонних камнях мочеточника) 1.4. Диагностика и дифференциальная диагностика В диагностике мочекаменной болезни важная роль принадлежит сбору анамнеза. Необходимо выяснить характер и длительность болей (локализация, интенсивность, иррадиация и т.д.); сопровождаются ли боли тошнотой, рвотой, ознобом; наличие в моче гематурии ее длительность, интенсивность и характер возникновения; установить, отходили ли раньше у больного камни; наличие урологического анамнеза, операций на мочевых путях и по поводу мочекаменной болезни; имеются ли у больного заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, паращитовидных желез; случаи заболеваний мочекаменной болезни в семье и родственников; прием фармакологических препаратов, способствующих камнеобразованию (сульфаниламиды, витамины и др.); имели ли место переломы и заболевания опорно-двигательного аппарата Обязательными методами физикального осмотра являются: визуальный осмотр поясницы и наружных половых органов; пальпация области почек живота, наружных половых органов; двуручное влагалищное исследование у женщин; ректальное пальцевое исследование простаты. Глубокая пальпация почек в положении пациента на боку позволяет диагностировать увеличенную и болезненную почку. Симптом Пастернацкого (поколачивания почки с нарушенным оттоком мочи), как правило, бывает положительным. Основными методами диагностики мочекаменной болезни являются лабораторные и инструментальные исследования. Ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря является наиболее информативным, безвредным и приоритетным методом, особенно у беременных и детей. Современные ультразвуковые аппараты позволяют не только диагностировать камень в любой зоне чашечно-лоханочной системы почки, но и констатировать увеличенные размеры почки, толщину паренхиму, наличие или отсутствие очагов деструкции, а также степень расширения чашечно-лоханочной системы (если камень располагается в мочеточнике и вне зоны досягаемости ультразвукового исследования). Отрезок мочеточника от верхней до нижней трети является недоступной для ультразвукового исследования зоной. Ультразвуковое сканирование наполненного мочевого пузыря позволяет диагностировать камни предпузырного отдела мочеточника, камни уретероцеле. Решающее значение в диагностике мочекаменной болезни имеет рентгенологическое исследование. Обзорный снимок практически в 96% случаев позволяет увидеть тень конкремента в проекции мочевыделительной системы. На обзорной рентгенограмме должны быть отображены все отделы мочевыделительной системы (от X позвонка до симфиза тазовых костей). Лишь рентгенонегативные камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) не видны на обзорном снимке. При коралловидных камнях обзорный снимок выполняют в двух проекциях - прямой и в три четверти - для полного представления о величине камня и заполнении им чашечек почки. Однако наличие на обзорной рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент почки или мочеточника, не следует рассматривать как окончательный диагноз мочекаменной болезни. Обнаружение тени может быть обусловлено камнем желчного пузыря, поджелудочной железы, каловыми камнями, обызвествленными лимфоузлами, остатками бария после ранее проведенного рентгенологического исследования желудочно- кишечного тракта. Все они могут имитировать картину мочекаменной болезни. Косвенной отличительной особенностью флеболитов являются четкие круглые контуры с просветлением в центре. Вот почему обзорный снимок практически в 98% случаев дополняется выполнением экскреторной урографии. Это исследование не показано больным с острой почечной коликой, у которых экскреторная урография на стороне поражения бывает неинформативна из-за нарушения микроциркуляции. Экскреторная урография дает четкое представление об анатомическом состоянии почек и расположении камня, косвенно указывает на их функциональное состояние, а также функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей. Своевременность (7-10 мин) накопления контрастного вещества в почке с визуализацией чашечно-лоханочной системы позволяет судить о функциональном их состоянии, определить вид лоханки (внутри - и внепочечный тип), степень ретенции (расширение) чашечно-лоханочной системы. Тень камня представляет собой дефект контрастирования мочевыделительной системы. Визуализация мочеточника позволяет дифференцировать флеболиты от камня, над которым, как правило, определяется стаз контрастного вещества - симптом «указательного пальца». Окончательный диагноз камня мочеточника помогают установить рентгеновские снимки в три четверти (полубоковое) и после мочеиспускания. Выполнение одного из снимков при экскреторной урографии (15 мин) в положении стоя (особенно у женщин) позволяет исключить или подтвердить диагноз нефроптоза, который может быть также причиной камнеобразования. Экскреторная урография бывает малоинформативной при рентгенонегативных камнях мочеточника, за исключением случаев констатации стаза (симптом «указательного пальца») над препятствием, что может иметь место в при опухоли мочеточника. В тех редких случаях, когда диагноз после проведенного обследования остается сомнительным или тень камня не видна, предпринимается ретроградная уретеропиелография. Доведя катетер до препятствия, вводят жидкое контрастное йодсодержащее вещество или кислород - пневмопиелография. Интерпретация результатов ретроградной пиелографии при наличии дефекта не должна быть поспешной, поскольку аналогичный дефект может быть обусловлен опухолью лоханки либо попаданием пузырьков воздуха. Если при введении контрастного вещества камень определяется как «минус» контрастная тень, то после введения кислорода имеет место «плюс» тень. Ретроградная пиелография предпринимается также для исключения стриктуры мочеточника, располагающейся ниже месторасположения камня, и ее протяженности. В редких случаях для дифференциальной диагностики между камнем и опухолью мочеточника прибегают к инвазивному вмешательству - диагностической ретроградной эндоскопической уретеропиелоскопии. Данная манипуляция может закончиться дроблением камня (контактная литотрипсия) либо биопсией опухолевой ткани. Ядерно-магнитно-резонансное исследование значительно повысило диагностическую информативность исследования, поскольку на качество снимка не влияет аэроколия, часто являющаяся помехой для интерпретации экскреторных урограмм. Необходимо помнить, что ядерно-магнитно-резонансное исследование не сопряжено с рентгеновской нагрузкой на пациента, что позволяет выполнять его даже у беременных женщин. Компьютерная томография для диагностики камней применяется крайне редко, поскольку несет большую рентгеновскую нагрузку и не дает представления об анатомическом и функциональном состоянии мочевых путей. При коралловидных камнях компьютерная томография позволяет получить четкую стереометрическую картину коралловидного камня и установить плотность структуры камня (в плане возможности применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии). Радиоизотопное исследование (динамическая нефросцинтиграфия) позволяет исследовать функциональное раздельное состояние почек, оценив их секреторную и эвакуаторную способность. У больных с камнем в почке, а также ранее оперированных на почке изотопное исследование дает возможность изучить посегментарное состояние клубочковой и канальцевой функции. Не менее важным является радинуклидное исследование функции паращитовидных желез с позиции генеза камнеобразования и выбора лечения: забор крови из паращитовидных вен для определения уровня паратгормона, которое показано при двустороннем и быстро рецидивирующем нефролитиазе. Ангиографическое исследование в связи с внедрением высокой информативных и малоинвазивных методов исследования применяется все реже, однако оно оказывает неоценимую помощь хирургу при выполнении повторных открытых оперативных вмешательств при коралловидном нефролитиазе, когда предполагается выполнение нефротомий, позволяет оценить ангиоархитектонику и выработать меры профилактики ранения крупных сосудов . Лабораторные исследования в диагностике мочекаменной болезни играют важную роль в установлении химической структуры камня и метаболических нарушении. Знание последних позволяет назначить обоснованное метафилактическое лечение и привести контроль за его эффективностью. В экстренной ситуации развернутый клинический анализ крови позволяет выявить лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенную СОЭ, указывающих на развитие воспалительного процесса в почке. Эти данные могут предопределить тактику дальнейшего лечения. Наряду с указанными выше лабораторными исследованиями показано изучение следующих функциональных показателей: уровня мочевины в крови, уровня креатинина в крови, клиренса эндогенного креатинина, уровня мочевой кислоты в крови и моче, уровня кальция в крови и моче, уровня белка в моче, удельного веса (относительная плотность) мочи. Посев мочи на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам необходимо производить до назначения антибиотиков, поскольку их прием может существенно повлиять на результат исследования. Для профилактики рецидива камнеобразования у больных с мочекислым и кальций- оксалатным уролитиазом необходимо выполнение дополнительных методов исследования: определение средних молекул крови, хлоридов крови, pH крови, уровня ионизированного кальция крови (при рецидивном и коралловидном нефролитиазе), суточной экскреции цитратов, магния, калия, осмолярности мочи (у больных со сниженным клиренсом эндогенного креатининa), проведение теста Говарда (позволяет выявить нарушение функции паращитовидных желез, что может являться причиной неэффективности лечения и злокачественного течения мочекаменной болезни). Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни представляет определенные трудности, особенно у пациентов с острыми приступами почечной колики, сходными по клинической картине с острыми заболеваниями органов брюшной полости или органов малого таза. При подозрении на острый живот исключают такие заболевания как: острый аппендицит, патология маточной и внематочной беременности, заболевание придатков матки (в том числе перекрут объемного образования яичника), диветрикулез, кишечную непроходимость, желчнокаменную болезнь, язвенную болезнь, тромбоэмболию почечной артерии, аневризму брюшной аорты. Для правильной постановки диагноза необходимо знание основных симптомов тех заболеваний, с которыми собственно и надо дифференцировать мкб. Так например, при остром аппендиците боль начинается в эпигастральной области, постепенно локализуясь в правой подвздошной области. Температура подымается практически сразу. Больной принимает характерное положение – на правом боку с поджатыми к груди ногами (чего не бывает при почечной колике, где больной не может найти удобного положения). Положительными обычно являются все симптомы раздражения брюшины. При выполнении УЗИ и рентгенологического исследования теней конкрементов в проекции мочевыделительной системе, расширение чашечно-лоханочной системы и нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям не обнаруживается. При остром холецистите сильные боли в правом подреберье обычно возникают после употребления жирной пищи, приема алкоголя. Боль иррадиирует в правую подключичную ямку (френикус-симптом), также она иррадиирует правую лопатку. Симптом Ортнера (поколачивание по правому подреберью) резко положителен. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки , положительный симптом раздражения брюшины. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется острыми «кинжальными» болями в эпигастрии, бледными кожными покровами, рвота, как правило, с примесью крови – «кофейная гуща». Положение больно неподвижное, живот доскообразный, над всей его поверхностью перкуторно определяется тимпанит. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. Острый панкреатит – характеризуется резкими болями, отдающими в спину, плечо подреберье и резко приобретающими постоянный опоясывающий характер. Температура длительное время может оставаться нормальной. Наблюдается тошнота, рвота. Общее тяжелое состояние дополняется резким повышением диастазы крови и мочи. Внематочная беременность. Ей предшествует нарушение менструального цикла. Сильные боли, иррадиирующие в крестцово-позвоночную область, заставляют пациентку принять вынужденное положение с приведенными к животу ногами. 1.5. Осложнения МКБ Длительное стояние камня без тенденции к самоотхождению приводит к прогрессирующему угнетению функции мочевых путей и самой почки, вплоть до ее (почки) гибели. Самыми частыми осложнениями мочекаменной болезни являются: - Хронический воспалительный процесс в месте нахождения камня и самой почки (пиелонефрит, цистит), который, при неблагоприятных условиях (переохлаждение, ОРЗ), может обостриться (острый пиелонефрит, острый цистит). - В свою очередь острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, формированием гнойничков в почке (апостематозный пиелонефрит), карбункула или абсцесса почки, некрозом почечных сосочков и в итоге - к сепсису (лихорадка), что является показанием к оперативному вмешательству. - Пионефроз - представляет собой терминальную стадию гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада. - Хронический пиелонефрит приводит к быстро прогрессирующей хронической почечной недостаточности и, в конечном итоге, к нефросклерозу. - Острая почечная недостаточность встречается крайне редко вследствие обтурационной анурии при единственной почке или двухсторонних камнях мочеточника. -Анемия вследствие хронической кровопотери (гематурии) и нарушении кроветворной функции почек. 1.6. Лечение на различных этапах оказания медицинской помощи Тактика медицинской помощи зависит от тяжести состояния пациента. В первую очередь необходимо провести оценку общего состояния: уровень сознания, возможность речевого контакта, если таковая отсутствует - ответ на болевые раздражители, мышечный тонус, эффективность самостоятельного дыхания, проходимость дыхательных путей, состояние кровообращения, цвет кожных покровов, пульсацию на крупных сосудах. Необходимо проведение тщательной оценки наличия внешних следов травмы, возможных внешних и внутренних повреждений. Основная задача этой оценки - исключить состояния, несущие угрозу жизни и здоровью и определить показания для доврачебной помощи и (или) неотложной госпитализации. Лечение уролитиаза должно быть прежде всего комплексным: медикаментозное, оперативное, инструментальное, санаторно-курортное, диетическое. Но в любом случае необходимо стремиться как можно раньше воздействовать на причинный фактор (этиотропное лечение) и на механизмы, способствующие формированию камня (патогенетическое лечение). Полиэтиологическая природа уролитиаза значительно затрудняет возможность причинного лечения. Кроме того, причина заболевания устанавливается зачастую несвоевременно, либо ее вообще установить не удается. Длительный латентный период - от времени воздействия этиологического фактора до первых клинических проявлений первичных камней почек и мочеточников - приводит к тому, что первичные причины камнеобразования к моменту обращения больного уже могут отсутствовать. Однако они могут и оставаться, и оказывать влияние на камнеобразование. Чаще приходится лечить не причину, а следствие уролитиаза. Отсутствие ответов на многие вопросы патогенеза тех или иных форм уролитиаза создает проблемы в выработке патогенетического лечения. J. U. Jourdan и соавт. (1985) выделяют 2 группы больных: 1) с легко излечимой болезнью, являющейся следствием на рушений диеты, лечения гиперпаратиреоза и мочекислого уролитиаза; 2) с тяжелыми формами уролитиаза (цистинурия, анома лии мочевых путей, рецидивирующий уролитиаз). Для каждого больного должна быть составлена строго индивидуальная программа лечения с учетом причины и меЛ 196 Глава 11 ханизмов камнеобразования, состава конкрементов, стадии формирования камня, функции почек, осложнений, общего состояния пациента. Однако некоторые рекомендации носят общий для всех больных характер. Кроме того, ряд навыков больные могут и должны освоить сами (после соответствующего тщательного инструктажа специалиста). Это касается правил сбалансированного питания, рекомендаций увеличения диуреза (до 1,5-2,0 л/сут), режима труда и отдыха с усилением двигательной активности, нормализации функции органов пищеварения и эндокринной системы, умения самостоятельно измерять рН мочи, применения растительных сборов и т. д. Сюда же можно отнести очень важный и принципиальный вопрос — проведение длительной противовоспалительной терапии в зависимости от чувствительности микрофлоры мочи. Независимо от характера и формы камнеобразования больным показаны мероприятия по увеличению в организме защитных коллоидов, в частности, введение лидазы (гиалуронидазы), которая в конечном итоге превращается в гиалуровую кислоту (коллоид). Наконец, оперативное (или инструментальное) удаление камня как патогенетическое лечение рецидивов камнеобразования показано большинству больных, также независимо от характера и состава камня. Однако удаление камня — это лишь устранение следствия и оно отнюдь не означает излечения от заболевания, так как причина его остается, а такой мощный фактор, как пиелонефрит, усугубляет нарушения кислотноосновного равновесия, способствует развитию рецидива камнеобразования. Больной, таким образом, нуждается в постоянном пристальном наблюдении врача-уролога и медикаментозном лечении. |