Указания по токсикологии А,Елькин и др.. Авторский коллектив
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации 122. Первая помощь при поражении Би-Зет и ДЛК включает: надевание противогаза; частичную санитарную обработку; при психомоторном возбуждении — внутримышечное введение промелола из шприц-тюбика индивидуальной аптечки; вывод (вынос) пораженного из зараженного района. 123. Доврачебная помощь (дополнительно к мероприятиям первой помощи) заключается во внутримышечном введении (при необходимости) промедола (1 — 2 мл 2% раствора) при психомоторном возбуждении. 124. Первая врачебная помощь включает: введение аминостигмина или галантамина по изложенной ранее схеме при отравлениях Би-Зет (см.ст. 121); введение анаприлина (0,25% раствор по 2—3 мл, повторно) совместно с обратимыми ингибиторами холинэстеразы; повторное введение промедола или введение трифтазина (2 мл 0,2% раствора) при психомоторном возбуждении; введение пирацетама внутрь (в капсулах по 0,4 г) или внутримышечно (до 1 г); введение сердечно-сосудистых, успокаивающих (феназепам по 0,001 — 0,0005 г, внутрь) по показаниям. При повышении температуры тела — влажные обертывания. 125. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь: повторное введение антихолинэстеразных препаратов при отравлениях Би-Зет; повторные введения анаприлина по показаниям; при устойчивых формах психомоторного возбуждения, сопровождающегося вегетосоматическими нарушениями (гипертермия, тахикардия), при затяжном и рецидивирующем течении психоза у пораженных Би-Зет показано введение натрия оксибутирата внутривенно. В целях достижения быстрого эффекта первой инъекции натрия оксибутирата должно предшествовать внутривенное введение гексенала или тиопентал-натрия в дозе 2—4 мг на 1 кг массы тела человека (150—300 мг pro dosi), возможно в одном шприце с натрием оксибутиратом. Доза натрия оксибутирата, достаточная для купирования психомоторного возбуждения и последующего 1—4-ч наркотического сна, составляет 80—100 мг на 1 кг массы тела человека (40—50 мл 20% раствора). При необходимости поддержания наркотического сна в течение 2 ч и более следует сразу же после первого вливания натрия оксибутирата продолжать его введение капельно в дозе, составляющей 15—20 мл 20% раствора. При этом следует исключить возможность западения языка и аспирации рвотных масс. Передозировка натрия оксибутирата, а также его введение на фоне действия нейролептиков или наркотических анальгетиков могут привести к угнетению дыхания, вплоть до его остановки. Поэтому использование натрия оксибутирата следует осуществлять под наблюдением врача; внутривенное вливание 1% раствора холинхлорида на 5% растворе глюкозы (до 300 мл капельно со скоростью не более 30 капель в минуту). При выраженных проявлениях интоксикации, не купируемых в течение 3—5 сут, пораженные из отдельного медицинского батальона (отдельного медицинского отряда) направляются в психоневрологические отделения ВПНГ. Мероприятия специализированной медицинской помощи включают: установление окончательного диагноза, выявление всех последствий и осложнений отравления, оказание специализированной психиатрической помощи, проведение комплексного лечения, а также решение экспертных вопросов. 1.8. ФИТОТОКСИКАНТЫ 126. Фитотоксиканты (ФТ) — токсичные химические вещества (рецептуры), предназначенные для поражения и уничтожения различных видов растительности. По характеру биологического действия и целевому назначению фитотоксиканты подразделяются на гербициды — вещества, уничтожающие растения и подавляющие их рост и развитие, дефолианты — вещества, вызывающие опадение листьев древесно-кутарниковой растительности, десиканты — вещества вызывающие высушивание вегетирующих частей растений, арборициды — вещества, предназначенные для уничтожения кустарниковой растительности, альгициды — вещества, уничтожающие водную растительность. Принято различать гербициды универсального (сплошного) действия, которые уничтожают любые виды растительности, и избирательного действия, предназначенные для уничтожения только одного вида растений. Губительное действие ФТ на растительность связано с их способностью изменять активность многих ферментов, нарушать фотосинтез и другие стороны обмена веществ у растений. В качестве табельных фитотоксикантов на вооружении армии США состоят три основные рецептуры: «оранжевая», «белая» и «синяя». Следует учесть, что в период войны во Вьетнаме в составе ФТ применялись очень токсичные соединения — хлорированные производные феноксиуксусной кислоты, тордан (пиклорам), паракват, бромоксил, производные диметиларсиновой кислоты (какодиловая кислота), трибутилфосфат, тетрахлордибензодиоксин и ряд других веществ. В перспективе возможно применение нового класса ФТ (бромацил, монурон), вызывающих стерилизацию почвы. При попадании в почву они вызывают замедление роста растений или предотвращают появление новой растительности. Бромацил представляет собой 5-бром-3-фтор-бутил-6-метилурацил, а монурон – это n-хлор-фенил-1,1-диметилмочевина. Все перечисленные вещества весьма токсичны для человека и животных. Возможны поражения людей при вдыхании аэрозолей, употреблении зараженных продуктов и воды. Действие аэрозолей ФТ проявляется раздражением глаз, верхних дыхательных путей и кожи. При попадании ФТ внутрь развивается гастроинтестинальный синдром разной степени выраженности, часто имеют место различные неврологические нарушения. Массированное применение фитотоксикантов может закончиться появлением очень тяжелых отравлений у людей и даже их гибелью. 127. «Оранжевая» рецептура — табельный фитотоксикант армии США и стран НАТО универсального действия, состоит из равных частей бутиловых эфиров 2,4-дихлорфеноксиуксусной (2,4-Д) и 2,4,5-трихлорфеноксиуксусной кислот (2, 4, 5-Т). Кроме того, в состав смеси входит дизельное топливо (до 20%) и поверхностно-активные вещества (до 25%), а также так называемая технологическая примесь «оранжевой жидкости» — тетрахлордибензодиоксин (диоксин или ТХДД). «Оранжевая» смесь представляет собой маслянистую жидкость темно-бурого цвета. С водой не смешивается; обладает незначительной летучестью. Температура затвердевания ниже минус 40 °С. Норма расхода в военных целях 14—50 кг/га. Производные дихлор- и трихлорфеноксиуксусных кислот применяются в сельском хозяйстве Для уничтожения травяной растительности норма расхода обычно увеличивается. Гербицид применяется в виде аэрозоля, а методы применения фитотоксиканта позволяют достичь в аэрозоле невысокой степени дробления капель (от 300 до 600 мкм) Для достижения наибольшего эффекта возможно повторное применение гербицида на той же территории. Производные дихлор- и трихлорфеноксиуксусных кислот обладают сравнительно невысокой токсичностью, но при действии в больших дозах могут наблюдаться тяжелые поражения (смертельные отравления у человека возможны при приеме внутрь 2,4-Д в дозах 5—10 г). В условиях боевой обстановки возможны отравления легкой и средней степени при попадании личного состава войск в аэрозольное облако (ингаляционные отравления, аппликация капель яда на кожу). Особую опасность для человека и животных представляет диоксин — технологическая примесь «оранжевой» рецептуры. Диоксин (тетрахлордибензодиоксин) — токсичное вещество, которое образуется в виде побочного продукта при получении трихлорфенола и трихлорфеноксиуксусной кислоты.LD50 для теплокровных животных составляет 10-4 — 10-3 мг на 1 кг массы тела человека. Cl O Cl Cl O Cl . Тетрахлордибензодиоксин (ТХДД): ТХДД — высокоустойчивое вещество, обладающее выраженным кумулятивным действием. Трудно дегазируется. Диоксин обладает выраженным цитотоксическим действием: вызывает нарушения регуляции функции хромосом и синтеза белков (ферментов). Вероятно, с этим механизмом связано выраженное мутагенное и тератогенное действие яда. Диоксин относится к универсальным клеточным ядам; поражает растения и животных. 128. Клиническая картина при действии на человека составных частей «оранжевой» рецептуры складывается из проявлений раздражения глаз, кожи, верхних дыхательных путей, а также симптомов резорбции яда (в основном за счет нейротропного, миотропного и цитотоксического эффектов действия всосавшегося гербицида). При этом при контакте с аэрозолем ФТ превалирует клиника раздражения слизистых оболочек глаз, верхних дыхательных путей, при приеме внутрь—тошнота, рвота, понос, для резорбции характерны слабость, чередование гипотермии с гипертермией, адинамия, парезы, различная выраженность токсической энцефалопатии вплоть до глубокой комы. Для отравления легкой степени характерны симптомы общего недомогания, головная боль, диффузный гипергидроз, гиперемия кожи лица, иногда гипертермия, при повторном контакте кожи с аэрозолем гербицида возможно развитие диффузного дерматита; при вдыхании аэрозоля к перечисленным симптомам присоединяются неприятный вкус во рту, кашель, чихание, боли за грудиной; при попадании в глаза—блефароспазм, катаральный конъюнктивит отек век, иногда кератоконъюнктивит; при случайных отравлениях через рот — тошнота, многократная рвота (от рвотных масс исходит фенольный запах). При отравлении средней степени — явления раздражения глаз, верхних дыхательных путей, кожи значительно более яркие, но на первый план в клинике выступают довольно разнообразные неврологические расстройства: нарушение координации движений, боли по ходу крупных нервных стволов, парестезии, фибриллярные подергивания мышц, в дальнейшем (через 1—2 нед) развивается полиневрит, возможны отклонения в периферической крови — лейкопения, тенденция к снижению количества эритроцитов и гемоглобина. Тяжелые поражения отравления развивается обычно при попадании гербицида внутрь, проявляется ранним ярко выраженным гастроинтестинальным синдромом, затем довольно быстро (через 2—3 ч) больной впадает в коматозное состояние, иногда этому предшествует судорожный синдром. Наблюдается несостоятельность гемодинамики (коллапс, экзотоксический шок); на этом фоне при отсутствии интенсивной терапии наступает летальный исход. Для действия на организм диоксина характерно медленное развитие симптомов, наличие скрытого периода длительностью от 10 дней до нескольких недель. Отравления диоксином сопровождаются глубоким расстройством обмена веществ, поражением печени (токсическая гепатопатия), атрофией лимфоидной ткани, разносторонними неврологическими расстройствами, поражением почек (токсическая нефропатия). Для острых интоксикаций характерно появление угреобразной сыпи (хлоракне) на лице и шее; отмечается гиперкератоз кожи стоп и ладоней, разрушение ногтей на руках и ногах, выпадение волос на лице, выпадение ресниц, блефарит. Нарастание интоксикации приводит к глубокой астенизации больного, наблюдается прогрессирующая потеря массы тела, резко сокращается потребление воды (выраженная дегидратация, как правило, предшествует смерти), нарастают подкожные отеки (терминальные отеки), жидкость иногда обнаруживается в полостях. При хронических отравлениях отмечается повышенная частота хромосомных мутации и врожденных уродств из-за специфического действия диоксина на генетический аппарат половых клеток и клеток эмбриона. 129. К настоящему времени нет четкой схемы лечения отравлений составными частями «оранжевой» рецептуры. При острых интоксикациях лечение проводится по общим правилам лечения острых отравлений: прекращение поступления яда в организм, выведение невсосавшегося и всосавшегося токсина, коррекция нарушенных дыхания и кровообращения, восстановление водно-электролитного, кислотно-основного гомеостаза, коррекция гормонального и витаминного балансов, полисиндромное лечение развернутой клиники отравления, профилактика и лечение осложнений. В последнее время в связи с четко выявленым угнетением функции надпочечников предлагается подключить к проводимой терапии введение гидрокортизона, преднизолона, ДОКСА и т.п. Для защиты от аэрозоля «оран-жевой» рецептуры используются средства индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, при попадании капель гербицида на кожу проводится частичная санитарная обработка зараженных участков кожи водой с мылом (ЧСО с помощью воды эффективна в течение первого часа после заражения), при попадании «оранжевой» смеси в глаза производится обильное промывание их водой; в соответствии с возможностями лечебного учреждения или этапа медицинской эвакуации в дальнейшем проводится полная санитарная обработка. При попадании яда внутрь как можно раньше проводят промывание желудка с последующей дачей сорбента. Предпринимаются меры для уменьшения явлений раздражения глаз, дыхательных путей, снятия болевого синдрома. Лечебные мероприятия назначаются с учетом средних сроков лечения подобных отравлений—2—3 нед. Важной целью профилактики являются строгие ограничительные меры применения гербицидов, защита окружающей среды от их воздействия. 130. «Белая» рецептура—смесь пиклорама и 2,4-дихлорфенок-сиуксусной кислоты. Представляет собой порошкообразное вещество белого цвета. Применяется в виде водных растворов с добавкой поверхностно-активных веществ. Содержание токсического вещества—25%. Является гербицидом универсального действия (норма расхода 8—15 кг/га). 131. «Синяя» рецептура—40% водный раствор натриевой соли какодиловой кислоты, содержащей некоторые инертные технологические примеси, поверхностно-активные вещества и ингибиторы коррозии. Норма расхода 3—8 кг/га, применяют многократно. Какодиловая кислота и другие мышьяковистые гербициды — соединения трехвалентного мышьяка. Дозы 10—15 мг вызывают отравления, а их увеличение до 100—200 мг приводит к очень тяжелым отравлениям с возможным смертельным исходом. Токсичность в основном связана с наличием мышьяка, но при оценке действия яда на организм учитывается также действие примесей к рецептурам, некоторые из которых обладают высокой физиологической активностью. «Синяя» рецептура оказывает выраженное раздражающее и прижигающее действие, а при проникновении в кровь—резорб-тивное действие. Мышьяк накапливается во внутренних органах (печени, почках, костях), в волосах, роговом слое кожи. Из организма выделяется медленно и является кумулятивным ядом. 132. В зависимости от пути проникновения различают ингаляционную, желудочно-кишечную и паралитическую формы отравлений. При ингаляционной форме наряду с симптомами раздражения глаз и верхних дыхательных путей возможно в тяжелых случаях развитие токсического отека легких, токсическая миокардиодистрофия может служить причиной гемодинамической несостоятельности. При попадании яда внутрь вначале на первый план выступает яркий гастроинтестинальный синдром, позже проявляются симптомы поражения паренхиматозных органов (печени, почек), значительные изменения в сосудистой стенке. При резорбции больших доз мышьяковистых соединений с самого начала превалируют симптомы поражения ЦНС: общая слабость, депрессия, судороги, потеря сознания, кома. Смерть может наступить в первые сутки от паралича жизненно важных центров. 133. Оказание медицинской помощи основывается на тех же общих принципах лечения острых интоксикаций, но в комплекс мер первой врачебной помощи включается использование унитиола как специфического антидота для мышьяксодержащих соединений: для предупреждения поражений глаз—унитиол в виде 30% мази, при попадании внутрь — промывание желудка с использованием 0,5% раствора унитиола и прием внутрь 5% раствора по 10—20 мл, для лечения резорбтивных форм поражения — в виде 5% раствора по 5 мл внутримышечно (иногда внутривенно), придерживаясь схемы—первые сутки 3 — 4 раза, во вторые сутки 2 — 3 раза и далее 1— 2 раза в день на протяжении первой недели. 134. Среди различных фитотоксикантов особое место занимает паракват (PQ) — контактный гербицид универсального действия, являющийся табельным фитотоксикантом в армии США. Паракват является по химическому строению 1,1-диметил,4,4-дипиридилий хлоридом товарная форма которого носит название «грамоксон». Но паракват может продаваться под различными торговыми названиями (дексурон, грамазин, грамиксел, трикват, каталон и многие другие). + + CH3 N N CH3• 2Cl¯ . Паракват широко применяется в сельском хозяйстве (1,1–1,7 г грамоксона на 1 га), однако в военных целях его расход на единицу площади может быть увеличен в 10 – 15 раз и составлять 30 – 50 кг/га. Применяется в виде аэрозоля с невысокой степенью дробления капель (300 – 600 мкм). Для достижения более полного эффекта уничтожения растительности одна и та же площадь может обрабатываться гербицидом повторно. Механизм гербицидного действия обусловлен способностью PQ к одноэлектронному восстановлению и продукции О2ˉ, повышенные концентрации последнего ведут к блокаде фотосинтеза и гибели зеленой части растения. В результате применения параквата возможно заражение людей, техники, почвы, водоемов. Паракват — весьма токсичный гербицид (примерно на порядок токсичнее 2,4-дихлорфеноксиуксусной кислоты), он может содержать примеси, которые являются более токсичными, чем основное соединение. Обычно в рецептуры включаются поверхностные смачиватели. Чистые соли параквата — белого цвета, а технические продукты — желтого. Чистые соли представляют собой кристаллические, лишенные запаха, гигроскопичные порошки, растворимость в воде при температуре 20 °С — 700 г/л. Паракват малорастворим в спирте и практически нерастворим в органических растворителях. Вещество устойчиво в кислых и нейтральных растворах, быстро гидролизуется щелочью. Отравления человека паракватом возможны при поподании внутрь готового раствора (смертельная доза — 100 мг на 1 кг массы тела человека; максимально смертельная доза — 350 мг на 1 кг массы тела человека). Ингаляционные поражения паракватом значительно менее вероятны из-за низкой летучести вещества, крупнодисперсных капель аэрозоля, невозможности в силу этого обстоятельства достичь альвеол. Однако можно предположить более серьезные поражения при ингаляции мелкодисперсных аэрозолей. Как гербицидные, так и токсикологические свойства параквата зависят от способности исходного катиона присоединять единичный электрон с образованием свободного радикала, который реагирует с молекулярным кислородом, преобразуясь в катион с одновременным образованием супероксидного аниона. Этот кислородный радикал способен прямо или опосредованно вызывать гибель клетки. Практически паракват оказывает одинаковый токсический эффект на всех теплокровных животных. Всосавшийся паракват распределяется с током крови практически по всем органам и тканям, вызывая их повреждения. Легкие отличаются избирательной способностью аккумулировать паракват из плазмы крови посредством энергозависимого процесса. Поскольку выведение всосавшегося параквата осуществляется главным образом через почки, раннее возникновение недостаточности их функции способствует еще более выраженному накоплению параквата в тканях легких. Клинические проявления интоксикации зависят от дозы. Близкие к LD50 дозы вызывают ожог слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, диарею, повреждение печени и почек, острый токсический альвеолит. Гибель пострадавших наблюдается в сравнительно поздние сроки от фиброза легких. При отравлении паракватом в дозах, значительно превышающих LD50, поражаются все жизненно важные органы (печень, почки, легкие и др. В основе целого каскада своеобразных биохимических изменении, возникающих под влиянием параквата, лежит катализированная или одноэлектронная окислительно-восстановительная реакция, приводящая к истощению клеточного НАДФН и образованию потенциально токсичных форм кислорода (супероксидный радикал). Ведущая роль в механизме токсического действия параквата принадлежит пероксидации биомолекул (в первую очередь липидов). Именно этот механизм диктует широкое применение при интоксикациях паракватом с профилактической и лечебной целью антиоксидантов, антирадикальных препаратов («ловушки радикалов») и очень осторожное использование кислорода (в остром периоде кислород противопоказан). Кроме описанных реакций PQ способен инициировать разрывы ДНК, активировать гуанилатциклазу печени и других органов (легкие), повреждать SH-содержащие ферменты. 135. Препарат при контакте с кожей и слизистыми вызывает выраженное их раздражение. Опасен прием яда внутрь. Легкая степень отравления характеризуется симптомами общего недомогания, явлениями раздражения глаз, слизистых оболочек, кожи. Кожные проявления могут быть по типу эритематозного, эритематозно-эрозивного дерматита. Отравление средней степени отличается более разнообразной симптоматикой поражения многих органов и систем. После симптомов начального периода (аналогичных описанным для легкой степени отравления) наступает короткий скрытый период (2 – 3 дня), а затем развивается токсическая гепатопатия (увеличение печени, желтуха, гипербилирубинемия и др.), токсическая нефропатия I, II и даже III степени тяжести. На второй – пятый день появляется нарастающая одышка, цианоз, кашель. Рентгенологически констатируется быстро прогрессирующая очаговая пневмония, нарастающая васкуляризация в области корней легких. Уже через несколько дней можно наблюдать фиброз легочной ткани. В дальнейшем присоединяется легочно-сердечная и дыхательная недостаточность. Возможен летальный исход, особенно при комбинации поражений легких, почек, печени. При благоприятном исходе, несмотря на клиническое выздоровление, последствия поражения в виде распространенного фиброза легких могут оставаться на всю жизнь. Отравление тяжелой степени развивается очень быстро. Наблюдаются две формы тяжелых отравлений паракватом: острые скоротечные, заканчивающиеся летально в течение нескольких суток, и формы более длительного течения, завершающиеся формированием смертельного фиброза легких (при этом параллельно оказываются значительно пораженными печень, почки и другие органы). Местно наблюдаются химические ожоги слизистых оболочек рта, пищевода, появляются рвота, транзиторная диарея, судорожный синдром, заторможенность, оглушенность, потеря сознания, кома. Летальность при отравлениях паракватом высокая, коррелирует с частотой поражения легких. В случаях без повреждения легких выздоровление обычно бывает полным. Таким образом, поражение легких играет совершенно особую роль при острых интоксикациях паракватом. В эксперименте удалось смоделировать патологический процесс в органах дыхания. Обнаружены две фазы в развитии легочных нарушений. В первую (деструктивную) фазу наблюдается гибель и десквамация альвеолоцитов I и II типов (АЦI, АЦII), в результате чего развивается острый альвеолит, отек легких с выраженной инфильтрацией интерстиция и альвеол полиморфноядерньми нейтрофилами (у человека эта фаза выражена менее). Вторая фаза (пролиферативная) связана с пролиферацией альвеолоцитов II типа и фибробластов, что приводит к замещению поврежденных АЦI типа кубоидными клетками, подобными АЦII, отложению коллагена в интерстициальном и альвеолярном пространстве. Развивается тяжелая гипоксия. Фиброзирование – это неспецифическая реакция легких на обширное поражение альвеол (альвеолит). 136. Специфических антидотов данному яду нет, как и препаратов, препятствующих накоплению PQ в легких. Лечение проводится по общей схеме лечения острых отравлений с учетом патогенетических особенностей терапии (применение антиоксидантов — аскорбиновая кислота, витамин Е). Важное место занимают методы экстракорпоральной детоксикации. Возможно применение глюкокортикоидов в целях предупреждения фиброза легочной ткани. Для защиты от аэрозоля гербицида используются средства индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, при попадании на кожу проводится ЧСО водой с мылом зараженных участков кожи. Лечебные мероприятия соответствуют ведущей симптоматике заболевания. Учитывая тяжесть поражения органов дыхания, печени, почек, больные подлежат длительным срокам лечения в специализированных лечебных учреждениях, с последующей реабилитацией в стационарных и амбулаторных условиях. Профилактика поражений включает строгое соблюдение мер безопасности при работе с гербицидом (использование респираторов, средств защиты органов дыхания, кожи), недопущение к работе лиц с повреждениями кожи, контроль исправности оборудования, недопущение работы с концентрированными растворами параквата более 20%, запрещается затаривания продукта как в металлическую, так и в стеклянную посуду, не снабженную необходимой маркировкой. Г л а в а 2 |