Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
ГЛАВА 2. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ МОСТОВИДНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ 2.1. ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ. ЭТИОЛОГИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ДЕФЕКТОМ ЗУБНОГО РЯДА. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ. ВИДЫ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ Понятие "потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита" - К08.1 по МКБ - С - Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ - 10. Синонимом термина "частичное отсутствие зубов" является также понятие "дефект зубного ряда", означающее отсутствие одного или нескольких зубов. Дефект зубного ряда является одним из самых распространенных заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, им страдают до 75 % населения в различных регионах земного шара. В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно - профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет от 40 до 75 % и встречается во всех возрастных группах пациентов. Дефект зубного ряда является следствием кариеса и его осложнений, удаления зубов и/или утраты вследствие несчастного случая (травмы), заболеваний пародонта. Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях паро - донта воспалительного и/или дистрофического характера, удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите. Частичное отсутствие зубов обусловливает нарушение жизненно важной функции организма - пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно - кишечного тракта воспалительного характера, что непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубов и для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента. Эти нарушения одновременно приводят к изменениям внешности и развитию атрофии жевательных мышц, что, в свою очередь, обусловливает изменение психоэмоционального состояния человека и влечет за собой нарушения психики. Частичное отсутствие зубов является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно - лицевой области, таких, как зубо - альвеолярное удаление - феномен Попова - Годона, дисфункции височно - ниж - нечелюстных суставов и соответствующего болевого синдрома. Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов при частичном отсутствии зубов обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие повышенной стираемо - сти, нарушения биомеханики зубочелюстной системы, в отдаленной перспективе приводит к полной утрате зубов. Главным признаком частичного отсутствия зубов считается отсутствие в зубном ряду от 1 до 15 зубов на одной из челюстей. Клиническая картина характеризуется отсутствием одного или нескольких зубов при наличии одного или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичного отсутствия зубов зависят от топографии дефектов и количества отсутствующих зубов и отличаются многообразием. Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и нескольких зубов больные нередко не ощущают дискомфорта и не обращаются к врачу. Частичное отсутствие даже одного зуба в любой функционально ориентированной группе зубов может привести к развитию феномена Попова - Годона или отраженного травматического узла. Развиваются воспаление в десневом крае, деструкция костной ткани, в первую очередь - в области зубов, ограничивающих дефект. При отсутствии одного или нескольких передних зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом "западания" верхней губы. При значительном отсутствии боковых зубов отмечается "западание" мягких тканей щек и губ. При отсутствии даже одного переднего зуба на верхней или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции. Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагониру - ющих пар зубов в каждой функционально ориентированной группе приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, а нередко - к развитию ангулярных хейлитов ("заед"), патологии височно - нижнечелюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородочной складкам, опущению углов рта. При отсутствии жевательной группы зубов нарушается функция жевания, больные жалуются на плохое пережевывание пищи. Иногда значительная потеря зубов сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно - нижнечелюстного сустава. После утраты или удаления зубов происходит атрофия периодонтальных связок на соответствующих участках челюстей, при утрате более двух зубов постепенно развивается атрофия самих альвеолярных гребней, прогрессирующая с течением времени. Частичное отсутствие зубов является необратимым процессом. В стоматологии существует множество классификаций зубных рядов, но наибольшее распространение и практическое применение получила классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди. Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кеннеди врач редко встречается с "чистыми" классами, гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов или сочетание дефектов различных классов и подклассов. Классификация Кеннеди, как и другие анатомо - топографические классификации, не дает представления о функциональном состоянии зубных рядов, что важно для выбора конструкции протезов и способа распределения через них нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярных гребней. При выборе конструкции протеза необходимо использовать следующие факторы: • функциональное состояние пародонта опорных зубов и зубов - антагонистов; • функциональное (силовое) соотношение антагонирующих групп зубов; • функциональное (силовое) соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей; • вид прикуса; • функциональное состояние слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных гребней (степень ее податливости и порог болевой чувствительности); • форма и размеры беззубых участков альвеолярных гребней. К наиболее часто встречающимся видам морфологического и функционального соотношения зубных рядов относятся: • на противоположной челюсти имеется непрерывный зубной ряд; • на противоположной челюсти имеются дефекты одинакового класса: - симметричные; - несимметричные; - перекрестно расположенные; • на противоположной челюсти имеются дефекты различных классов: - сочетание I и IV классов; - сочетание II и IV классов; • на противоположной челюсти отсутствуют все зубы, функциональное соотношение зубных рядов может быть равное и неравное: - с преобладанием силы опорных зубов; - с преобладанием силы антагонирующих зубов. Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и (или) съемных конструкций зубных протезов. Ведущие симптомы дефекта зубного ряда • Нарушение непрерывности зубного ряда. • Распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов двух типов - функционирующие и нефункционирующие. • Функциональная перегрузка пародонта зубного ряда. • Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. • Нарушение функций жевания и речи. • Изменения в височно - челюстном суставе в связи с потерей зубов. • Нарушение функции жевательных мышц. • Нарушение эстетики. 2.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОНСТРУИРОВАНИЯ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ Термин "мостовидный протез" пришел в ортопедическую стоматологию в период бурного развития механики, физики и отражает инженерную конструкцию - мост. Известно, что конструкция моста определяется предполагаемой теоретической нагрузкой, т.е. назначения, длины пролета, состояния грунта для опор и т.д. Практически те же проблемы стоят перед врачом стоматологом - ортопедом с существенной поправкой на биологический фактор воздействия мостовид - ной конструкции. Любая конструкция ортопедического мостовидного протеза включает две опоры и более (медиальную и дистальную) и промежуточную часть (тело) в виде искусственных зубов (рис. 2 -1). Рис. 2 -1. Мостовидный протез Принципиально различными условиями статики моста как инженерной конструкции и несъемного мостовидного зубного протеза являются следующие: • опоры моста имеют жесткое неподвижное основание, тогда как опоры несъемного мостовидного протеза подвижны за счет эластичности волокон периодон - та, сосудистой системы и наличия периодонтальной щели; • опоры и пролет моста испытывают только вертикаль - ные осевые по отношению к опорам нагрузки, тогда как пародонт зубов в мостовидном несъемном зубном протезе испытывает как вертикальные осевые нагрузки, так и нагрузки под различным углом к осям опор в связи со сложным рельефом окклюзионной поверхности мостовидного протеза и характером жевательных движений нижней челюсти; • в опорах моста и мостовидного протеза и пролете возникшие внутренние напряжения сжатия и растяжения стихают (угасают) после снятия нагрузки; сама конструкция приходит в "спокойное" состояние; • опоры несъемного мостовидного протеза после снятия нагрузки возвращаются в исходное положение, а так как нагрузка развивается не только во время жевательных движений, но и при глотании слюны и установлении зубных рядов в центральной окклюзии, то эти нагрузки следует рассматривать как циклические, прерывисто - постоянные, вызывающие сложный комплекс ответных реакций со стороны пародонта. Таким образом, статика моста с двусторонними, симметрично расположенными опорами рассматривается как балка, свободно лежащая на жестких "основаниях". При усилии, приложенном к балке по центру, последняя прогибается на какую - то величину. При этом опоры остаются устойчивыми. Классификация мостовидных протезов • По материалу: металлические, пластмассовые, керамические и комбинированные. • По характеру крепления: несъемные и съемные. • По конструкции: цельные и составные. • По отношению промежуточной части к альвеолярному гребню: касательные и промывные. • По расположению опорных зубов: с двусторонней опорой и односторонней - консольные. • По конструкции опорной части протеза: различные виды коронок, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы и их сочетание. • Адгезивные мостовидные протезы. Положительные качества мостовидных протезов: • восстановление целостности зубного ряда; • восстановление функции жевания и речи; • восстановление эстетических норм; • более комфортны, чем съемные протезы; • происходит наиболее быстрое привыкание по отношению к съемным протезам. Цельнолитые металлические мостовидные протезы Цельнолитые мостовидные протезы получают все большее распространение благодаря ряду преимуществ в сравнении с паяными. Отсутствие припоя придает каркасам этих протезов высокую прочность, а возможность точного моделирования окклюзионной поверхности одновременно опорных коронок и промежуточной части делает их более эффективными в функциональном отношении. Высокая точность цельнолитых мостовидных протезов, постоянное совершенствование клинических методик и технологических процессов позволили устранить побочное действие этих видов протезов, достичь длительного лечебного эффекта. Основное преимущество цельнолитых протезов заключается в том, что с их помощью создается возможность обеспечить равномерное и плотное прилегание искусственных коронок к поверхности зуба, особенно в пришеечной области. Цельнолитые мостовидные протезы хорошо фиксируются на опорных зубах и надежно удерживают окклюзионные взаимоотношения даже в сложных клинических условиях - при повышенном стирании твердых тканей, глубокой резцовой дезокклюзии и частичной потере зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица. Цельнолитые мостовидные протезы отливают из золотых, серебряно - палладиевых, кобальтохромовых, никель - хромовых, титановых и даже керамических материалов. Паяные мостовидные протезы Паяные мостовидные протезы в сравнении с цельнолитыми имеют недостатки, к которым относится потемнение линии пайки, что особенно неудобно при замещении дефектов переднего отдела зубного ряда. Известны способы изготовления протезов, в которых соединение промежуточной части со штампованными коронками осуществляется без припоя. Устранение припоя имеет и другое значение. Его окисление небезразлично для тканей и жидких сред ротовой полости. Штампованно - паяные протезы фактически содержат три вида сплавов металлов - сплав, из которого изготовлены коронки, припой и сплав, из которого изготовлена промежуточная часть протеза. Несмотря на принадлежность их к одной группе сплавов (нержавеющая сталь, золотые сплавы и т.п.), они различаются по составу за счет лигирующих компонентов, различной технологии (штампованные, литые), в результате чего имеют различную структуру. Эти факторы создают условия для возникновения гальванических токов и выхода из сплавов микроэлементов хрома, никеля, железа и т.д. Уровень выхода микроэлементов и их ионов и величина гальванических токов колеблются в широких пределах в зависимости от кислотно - основного состояния слюны индивидуума. Чувствительность к микротокам и ионам металлов различна, и при пользовании такими протезами может возникнуть одно из осложнений - гальванизм, непереносимость металлов в виде аллергической реакции на них. Комбинированные мостовидные протезы Паяный комбинированный мостовидный протез. Чаще всего применяются две основные его разновидности: в первой облицовочным материалом покрывается только промежуточная часть, во второй, кроме промежуточной части протеза, облицовочное покрытие наносится и на опорные элементы, в качестве которых используются штампованные комбинированные коронки; последовательность протезирования практически не отличается от таковой при изготовлении паяных металлических протезов, исключение составляют лабораторные этапы его изготовления. Многолетнее использование комбинированных мостовидных протезов было обусловлено стремлением улучшить внешний вид пациентов. В настоящее время применение паяных мостовидных протезов постепенно сокращается. Причин этому несколько. Наличие в полости рта видимых при улыбке или разговоре металлических конструкций грубо нарушает требования эстетики. Наличие припоя в протезе нередко приводит к изменению его цвета (потемнению) или появлению реакций на металлы, окисляющиеся в среде полости рта. Возможна и поломка протеза по линии паяния. Применение штампованных комбинированных коронок, как уже было отмечено, ослабляет конструкцию мостовидного протеза, делая ее менее жесткой. Это может быть причиной отслаивания пластмассы на опорных комбинированных коронках. Кроме того, штампованные комбинированные коронки имеют ряд существенных недостатков, которые препятствуют их широкому применению не только в виде одиночных коронок, но и как опоры для мостовидных протезов. Пластмассовые мостовидные протезы Мостовидные протезы из пластмассы имеют ряд преимуществ и недостатков, которые необходимо учитывать при их применении. К преимуществам относятся достаточно хорошие эстетические свойства этих протезов. Главный же недостаток подобных конструкций - это их невысокая прочность и потеря эстетики со временем. Последнее обстоятельство весьма существенно влияет на определение показаний к применению этих протезов. Достоинством этих протезов является простота технологии, которая содержит лишь один лабораторный этап. Пластмассовые мостовидные протезы целесообразно применять при малых дефектах переднего или бокового отделов зубной дуги (но не более одного зуба). Их применяют для восстановления передней группы зубов, нарушенных вследствие патологических изменений твердых тканей зуба, травмы, аномалии формы и положения. Однако, имея в виду невысокую прочность, следует избегать их применения для замещения отсутствующих моляров. Лишь в случае удаления одного из премоляров такой протез, при условии применения двусторонней опоры, может дать относительно надежный лечебный эффект. В настоящее время пластмассовые мостовидные протезы применяются как временное средство (провизорные) для замещения дефектов зубных рядов на период изготовления постоянного протеза. В этом качестве такие протезы незаменимы и должны быть обязательными к использованию в клинике ортопедической стоматологии. Керамические мостовидные протезы В последнее десятилетие в практике ортопедической стоматологии стали применять керамические мостовидные протезы с числом искусственных зубов промежуточной части до 4 резцов, 2 премоляров, 1 премоляра и 1 моляра. Это связано с внедрением CAD/CAM - технологий, позволивших методом фрезерования получать высокопрочные (предел прочности при изгибе до 900 МПа) протезы из оксида циркония. Оксидциркониевые протезы покрывают снаружи специальной керамической массой. Такие протезы имеют непревзойденную эстетику и биосовместимость. Однако опыт последних лет показал, что при анализе отдаленных результатов применения таких протезов в боковой группе зубов цельнокерамические протезы проигрывают металлокерамическим по прочности. Комбинированный мостовидный металлокерамический протез на цельнолитой основе В настоящее время в широкой стоматологической практике из современных конструкций несъемных зубных протезов наибольшее распространение получили металлокерамические коронки и мостовидные протезы. Это обусловлено их достаточной прочностью, высокими эстетическими свойствами, индифферентностью к тканям полости рта, химической стойкостью, возможностью точно воспроизвести рельеф жевательной поверхности и расположение края коронки на заданном уровне, плотным охватом шейки зуба, а также возможностью восстановления жевательной эффективности до 90 - 100 %. Техника их изготовления предусматривает получение цельнолитых металлических каркасов, облицованных керамикой. Цельнолитые мостовидные протезы с пластмассовой облицовкой Пластмасса как облицовочный материал на протяжении долгого времени оставалась материалом выбора, особенно при протезировании передней группы зубов. Но с появлением керамики ее значимость начала снижаться из - за ряда недостатков. К ним прежде всего следует отнести возможность развития токсических реакций при контакте пластмассы как с мягкими тканями краевого пародонта, так и с прилегающими к ней участками слизистой оболочки губ, щек, языка. Сравнение эстетических свойств пластмассы и керамики свидетельствует о неоспоримом преимуществе последней. |