Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 11, 2004 НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ УТВЕРЖДАЮ Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Стародубов В.И. 16 сентября 2004 г. ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (по старой классификации - ПОЛНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ) Протокол ведения больных "Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)" разработан Московским государственным медико - стоматологическим университетом (профессор, д.м.н. А.Ю. Малый, м.н.с. Н.А. Титкина, Е.В. Ершова), Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (профессор, д.м.н. П.А. Воробьев, д.м.н. М.В. Авксентьева, к.м.н. Д.В. Лукъянцева), стоматологической поликлиникой ? 2 г.Москвы (A.M. Кочеров, С.Г. Чеповская). I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Протокол ведения больных "Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, ? 46, ст. 5322). II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы: • ?? Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 ? 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, ? 46, ст. 5312). • ?? Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 ? 1194 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинскойпомощью" III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ В настоящем протоколе используются следующие обозначения и сокращения: МКБ -10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения, десятого пересмотра. МКБ - С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ -10. IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Протокол ведения больных "Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)" разработан для решения следующих задач: - установление единых требований к порядку диагностики и лечениябольных с полным отсутствием зубов (с полной вторичной адентией); - унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с полным отсутствием зубов (с полной вторичной адентией); - обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Область распространения настоящего протокола - лечебно - профилактические учреждения стоматологического профиля всех уровней, включая специализированные отделения. В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных: А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению. В) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение. C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств. D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации. E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций. V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА Ведение протокола осуществляется Московским государственным медико - стоматологическим университетом Министерства здравоохранения России. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико - стоматологического университета со всеми заинтересованными организациями. VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ По статистическим данным, полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) в результате удаления зубов, утраты вследствие несчастного случая (травмы) или заболеваний паро - донта в нашей стране встречается достаточно часто. Показатели заболеваемости полным отсутствием зубов (полной вторичной адентией) увеличиваются по нарастающей (пятикратно) в каждой последующей возрастной группе: у населения в возрасте 40 - 49 лет частота встречаемости полной вторичной адентии составляет 1%, в возрасте 50 - 59 лет - 5,5%, и у людей старше 60 лет - 25% [3,8]. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно - профилактических учреждениях стоматологического профиля 17,96% пациентов имеют диагноз "полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)" одной или обеих челюстей [6] . Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) обусловливает нарушение вплоть до окончательной утраты жизненно важной функции организма - пережевывания пищи, что сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно - кишечного тракта воспалительного характера. Не менее серьезными являются последствия полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения вкупе с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц могут обусловить изменения психоэмоционального состояния вплоть до нарушений психики. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно - лицевой области, таких как дисфункции височно - нижнечелюстного сустава и соответствующего болевого синдрома. Понятия "потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита" (К08.1 по МКБ - С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ - 10) и такие термины, как "полная вторичная адентия" и "полное отсутствие зубов" (в отличие от адентии - нарушения развития и прорезывания зубов - К 00,0), по сути, являются синонимами и применяются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является следствием ряда заболеваний зубочелюстной системы - кариеса и его осложнений, болезней пародонта, а также травм. Кариес в нашей стране является одним из самых распространенных заболеваний. Его распространенность у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98 -99%. Показатели развития осложнений кариеса также значительны: процент удалений в возрастной группе старше 35 - 44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе - 17,29% [11]. В структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного кариеса, составляют 28 -30% [10]. Также велики показатели встречаемости заболеваний пародонта: распространенность признаков поражения пародонта в возрастной группе 35 - 44 лет составляет 86% [11], другие авторы называют показатель частоты встречаемости патологических признаков болезней пародонта 98%. Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к потере зубов вследствие удаления не подлежащих лечению зубов и их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите. Несвоевременное ортопедическое лечение полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) в свою очередь обусловливает развитие осложнений в челюстно - лицевой области и патологии височно - нижнечелюстного сустава. Главным признаком полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) является полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях. Клиническая картина характеризуется изменениями конфигурации лица (западение губ), резко выраженными носогубными и подбородочной складками, опущением углов рта, уменьшением размеров нижнего отдела лица, у некоторых пациентов - мацерацией и "заедами" в области углов рта, нарушением жевательной функции. Нередко полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно - нижнечелюстного сустава. После утраты или удаления всех зубов происходит постепенная атрофия альвеолярных гребней челюстей, прогрессирующая с течением времени. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ) В клинической практике традиционно выделяют полное отсутствие зубов (полную вторичную адентию) верхней челюсти, полное отсутствие зубов (полную вторичную адентию) нижней челюсти, полное отсутствие зубов (полную вторичную адентию) обеих челюстей. Было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распространение получили классификации Шредера для беззубой верхней челюсти и Келлера для беззубой нижней челюсти. В отечественной практике достаточно широко применяется также классификация беззубых челюстей В.Ю. Курляндского. Эти классификации базируются, в первую очередь, на анатомо - топографических характеристиках - степень атрофии альвеолярного гребня, а также уровня прикрепления сухожилий жевательных мышц (классификация по Курляндскому). Используются также классификации по И.М. Оксману, Дойникову, которые предложили единую классификацию для верхних и нижних беззубых челюстей, учитывающую степень атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части челюстей. При полном отсутствии зубов (полной вторичной адентии) невозможно выделить стадии течения заболевания. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ) Диагностика полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра и сбора анамнеза. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть: - наличие не удаленных корней зубов под слизистой оболочкой; - наличие экзостозов; - наличие опухолеподобных заболеваний; - наличие воспалительных процессов; - наличие заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ) Принципы лечения больных с полной вторичной адентией подразумевают одновременное решение нескольких задач: - восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы; - предупреждение развития патологических процессов и осложнений; - повышение качества жизни пациентов; - устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с полным отсутствием зубов. Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить коррекцией или перебазированием. Изготовление протеза включает: обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента уходу за протезом и полостью рта. Врач стоматолог - ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического, физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента. При выборе между одинаково эффективными видами протезов он должен руководствоваться показателями экономичности. В случаях, когда невозможно немедленно завершить лечение, показано применение иммедиат - протезов, особенно для предупреждения развития патологии височно - нижнечелю - стного сустава. Можно применять только те материалы и сплавы, которые допущены к применению, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клиническим опытом. Базис полного съемного протеза следует изготавливать, как правило, из пластмассы. Может применяться армирование базиса протеза специальными металлическими сетками. Для изготовления металлического базиса необходимо обоснование. При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый. При беззубой челюсти показано снятие функционального оттиска, необходимо функциональное формирование края протеза, т.е. для снятия оттиска необходимо изготовление индивидуальной жесткой оттискной ложки. Изготовление съемного протеза на беззубую челюсть с использованием пластмассового или металлического базиса включает следующее: анатомические, функциональные оттиски обеих челюстей, определение центрального соотношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение, припасовку, установку, отдаленный контроль и коррекция. При необходимости применяют мягкие базисные материалы. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ) Лечение пациентов с полным отсутствием зубов проводится в лечебно - профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях ортопедической стоматологии. Как правило, лечение проводится в амбу - латорно поликлинических условиях. Оказание помощи больным с полным отсутствием зубов (полной вторичной адентией) осуществляется врачами - стоматологами ортопедами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники. 7.1. Модель пациента Нозологическая форма: потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародоитита Стадия: любая Фаза: стабилизация процесса Осложнения: без осложнений Код по МКБ - С: К 08.1 7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента • Полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях. • Здоровая слизистая оболочка полости рта (умеренно - податливая, умеренно подвижная, бледно - розового цвета, умеренно выделяет слизистый секрет - I класс по Суппле). • Изменение конфигурации лица (западение губ, щѐк). • Резко выраженные носогубные и подбородочная складки, опущение углов рта. • Уменьшение размеров нижнего отдела лица. • Отсутствие экзастозов. • Отсутствие выраженной атрофии альвеолярного гребня (при полном отсутствии зубов на одной или обеих челюстях - I класс по Курляндскому, I класс по Оксману, при полном отсутствии зубов на верхней челюсти - I тип по классификации Шредера, при полном отсутствии зубов на нижней челюсти - I тип по Келлеру). • Отсутствие выраженной патологии височно - нижнечелюстного сустава. • Отсутствие заболеваний слизистой оболочки полости рта. 7.1.2. Порядок включения пациента в протокол • ?? Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента. 7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно - поликлинической Код Название Кратность выполнения 01.02.003 Пальпация мышц 1 01.04.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов 1 01.04.002 Визуальное исследование суставов 1 01.04.003 Пальпация суставов 1 01.04.004 Перкуссия суставов 1 01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта 1 01.07.002 Визуальное исследование при патологии полости рта 1 01.07.003 Пальпация органов полости рта 1 01.07.005 Внешний осмотр челюстно - лицевой области 1 01.07.006 Пальпация челюстно - лицевой области 1 01.07.007 Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти 1 02.04.003 Измерение подвижности сустава 1 02.04.004 Аускультация сустава 02.07.001 Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов 02.07.004 Антропометрические исследования 1 06.07.001 Панорамная рентгенография верхней челюсти 1 06.07.002 Панорамная рентгенография нижней челюсти 1 09.07.001 Исследование мазков - отпечатков полости рта По потребности 09.07.002 Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана По потребности 11.07.001 Биопсия слизистых оболочек полости рта По потребности |