Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Местные противопоказания: - недостаточная склонность к гигиене полости рта; - недостаточное наличие костной ткани, неподходящая структура костной ткани; - неблагоприятное расстояние до Nervus alveolar is inferior, до верхнечелюстной и носовой пазух. Противопоказания временного характера: - острые заболевания; - стадии реабилитации и выздоровления; - беременность; - наркотическая зависимость; - состояние после облучения (минимум в течение года). Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие основные требования: 1. Ширина костной ткани в щечно - язычном отделах не менее 6 мм. 2. Расстояние между корнями соседних зубовне менее 8 мм. 3. Количество кости над нижнечелюстным каналом и ниже гайморовой пазухи - 10 мм (или необходима специальная оперативная подготовка). Минимальная толщина кортикальной пластинки и низкая плотность губчатой кости костного ложа ставит под сомнение успех остеоин - теграции имплантата. Определение объема и структуры костного ложа проводится с помощью рентгенологического обследования (панорамная, прицельная рентгенограммы). Методика имплантации и последующего протезирования проводятся в соответствии с выбранной имплантационной системой и конструкцией супраструктуры согласно рекомендациям производителей. Применение дентальных имплантатов требует специального информирования пациента по поводу альтернативных методов лечения, возможных побочных явлений и т. д., инструктирования по пользованию имплантатом и методам гигиены. АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ КОНСОЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ Особенности применения консольных несъемных протезов заключаются в четком регламентировании их конструкции: 1. Длина подвесной части должна быть не более одной второй длины опорной части. 2. Площадь окклюзионной поверхности подвесной части должна быть не более 1/2 площади опорной части. 3. Следует использовать в качестве опорных не менее 2 зубов. 4. Следует применять только цельнолитые мостовидные протезы. После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы. • Первое посещение Подготовка к препарированию. При решении вопроса о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий. Перед началом препарирования снимаются слепки (оттиски) для изготовления временных пластмассовых коронок (капп). Препарирование опорных зубов. Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. Припрепарировании следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования. Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией. Снятие слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародон - та при препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные(оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшейретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) [отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.]. В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно - сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии. Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками. При изготовленных временных каппах проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка и фиксация на временный цемент. Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным раствором витамина А илидругими средствами, стимулирующими эпители - зацию. При необходимости больной назначается на прием на следующий день или через день для снятия рабочего двухслойного слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов и слепка (оттиска) с зубов - антагонистов, если они не были сняты в первое посещение. • Следующее посещение Для снятия слепка используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно - сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушенийсердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии. • Следующее посещение Не ранее чем через 3 дня после препарирования для выявления травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на этапе наложения и припасовки каркаса). • Следующее посещение Наложение и припасовка каркаса цельнолитого несъемного консольного протеза. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращаютвнимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами - антагонистами, на промыв под подвесной частью. Принеобходимости проводится коррекция. В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Еслиопорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временныйцемент на период 2- 3 нед. После этого перед фиксацией несъемного консольного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов впульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании. Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки. Коронки с облицовкой и фасетки в мостовид - ных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5- го зуба включительно, на нижней - до 4 - говключительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны. • Следующее посещение Наложение и припасовка готового цельнолитого несъемного консольного протеза. Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращаютвнимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами - антагонистами, на промыв под подвесной частью (не менее 1 мм). При необходимости проводится коррекция. При примененииметаллопласт - массового протеза после полировки, а при применении металлокерамического протеза - после глазурования проводится фиксация на временный (на 2 - 3 нед) или на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2 -3 нед. После этого перед фиксацией несъемного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов впульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании. АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОДАГРЫ Обычно назначают полоскания и/или ванночки отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3 -4 раза в день (уровень убедительности доказательства С) . Аппликации на пораженные участки маслом облепихи - 2- 3 раза в день по 10 - 15 мин (уровень убедительности доказательства С ). ВИТАМИНЫ Аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола (витамин А) - 2-3 раза в день по 10- 15 минут (уровень убедительности доказательства С ). СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ Гемодиализат дипротеинизированный - адгезивная паста для полости рта - 3- 5 раз в сутки на пораженные участки (уровень убедительности доказательства С). СБОР АНАМНЕЗА При сборе анамнеза выясняют время потери зубов, пользовался ли больной ранее протезами, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. В случае наличия ортопедическихконструкций уточняют время их изготовления. ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При внешнем осмотре обращают внимание на выраженную и/или приобретенную асимметрию лица и выраженность носогубных иподбородочной складок, характер смыкания губ. Обращают внимание на степень открывания рта (в норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта составляет 40 -50 мм). Предварительно определяют наличие снижения высоты нижнего отдела лица. При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на число оставшихся зубов, их состояние, наличие и расположение дефектов зубных рядов и их протяженность, замещены ли отсутствующие зубы или дефекты отдельных зубов ортопедическимиконструкциями. В случае наличия ортопедических конструкций оценивают их функциональное состояние. Обращают внимание на характер контактов между рядом стоящими зубами, на форму зубных дуг, уровень и положение каждого зуба, уровень окклюзионной поверхности и окклюзионной плоскости (деформацию зубных рядов). Обращают внимание на наличие и расположение антагонирующих пар зубов, окклюзион - ные контакты, соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, вид прикуса, окклюзионные и артикуляционные соотношения зубных рядов, оценивают состояние слизистых оболочек. При обследовании полости рта обращают внимание на выраженность и расположение уздечек и щечных складок. Акцентируют внимание на наличие и выраженность атрофии альвеолярных отростков. ПАЛЬПАЦИЯ При пальпации определяют степень подвижности зубов. Обращают внимание на наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочкой корней зубов. При подозрении на их наличие - рентгенологическое обследование. Обращают внимание на наличие опухолеподобных заболеваний. При подозрении на их наличие - цитологическое исследование, биопсия. Проводят пальпацию для определения торуса, степени податливости слизистой оболочки. Сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов, визуальное исследование суставов, пальпация суставов. Выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в височно - нижнечелюстном суставе при движениях нижней челюсти. При открывании рта визуально и с помощью пальпации определяют синхронность подвижности головок височно - нижнечелюстных суставов. Определяют пространственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном закрывании и открывании рта. При отсутствии фронтальных зубов линии центра определяют по уздечкам верхней и/или нижней челюсти. ИССЛЕДОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ С ПОМОЩЬЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗОНДА Выявляют наличие кариозного процесса и некариозных поражений твердых тканей. Особое внимание обращают на наличие, объем ихарактер пломб, степень разрушения твердых тканей жевательных зубов с помощью индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба(ИРОПЗ по В.Ю. Миликевичу), что позволяет определить необходимость и метод восстановления данного зуба. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗУБОДЕСНЕВЫХ КАРМАНОВ С ПОМОЩЬЮ ЗОНДА Зондирование зубодесневых карманов каждого зуба проводится с четырех сторон тупым градуированным зондом. По результатам заполняется одонтопародонтограмма по В.Ю. Кур - ляндскому. Эта методика позволяет определить с достаточной точностью степень атрофии костных стенок альвеол оставшихся зубов и при необходимости направить больного на пародонто - логическое лечение, планировать дальнейшие мероприятия. ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА Проводят при наличии патологической стираемости, клиновидныхдефектов, расширении периодонтальной щели, вторичной деформациизубных рядов, перед началом препарирования зубов под коронки для определения необходимости депульпирования и т.д. При работе с зубами с витальной пульпой электроодонтодиагностику необходимо проводить до начала лечения, не ранее чем через 3 дня после препарирования и перед фиксацией несъемной конструкции на постоянный цемент для определения необходимости депульпирования при развитии воспалительного процесса в результате препарирования. АЛГОРИТМ ИЗГОТОВ .Л ЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНЧАТЫХ ПРОТЕЗОВ • Первое посещение После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. При необходимости опорные зубы покрываются искусственными коронками. Первым этапом является снятие слепков (оттисков). С протезируемой челюсти снимается рабочий слепок (оттиск), с противоположной - прикусной с помощью стандартных слепочных (оттискных) ложек и альгинатных слепочных (оттискных) масс. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного)материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) [отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.]. Отливаются модели из простого гипса. • Следующее посещение Определение центрального соотношения челюстей анатомо - физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и транс - верзальной). Определение центрального соотношения челюстей производится с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица. Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица). • Следующее посещение Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимыхисправлений. • Следующее посещение Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса на пластмассовый. Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на недостаточную полимеризацию. Небная часть протеза верхней челюсти должна быть не толще 1 мм. Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов, точность прилегания базиса протеза коральной поверхности в пришеечной области оставшихся зубов, правильность расположения кламмеров. Особое внимание следует обратить на наличие балансирования протеза в полости рта: протез балансировать не должен. Попытка устранить балансирование активацией кламмеров приносит еще больший вред. Если после тщательной припасовки балансирование устранить не удается, протез подлежит переделке. Проведение перебазировки протеза с целью устранения балансирования на этом этапе неприемлемо, т. к. может обусловить сдачу некачественного протеза. Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза. • Следующее посещение После сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в 3 дня). Период адаптации может длиться до 1,5 мес. При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленнопрекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 часа до посещения врача. При механическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются.Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома. Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта. Пациенты с выраженным торусом При изготовлении рабочей модели производить "изоляцию" в области торуса с целью предотвращения избыточного давления. Кроме того, в зависимости от протяженности и топографии дефекта базис протеза может быть смоделирован без перекрытия торуса. Пациенты с аллергическими реакциями на пластмассу При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать бюгельные протезы или изготавливать базис частичного съемного пластиночного протеза из бесцветной пластмассы. АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ • Первое посещение После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. Перед началом лечения необходимо изготовить диагностические модели, которые позволяют определить наличие места для окклюзионных частейкламме - ров. При отсутствии места на модели отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию, после чего проводят необходимое сошлифовывание твердых тканей зубов полости рта в местах, где будут располагаться окклюзионные накладки, допустимо искусственное углубление естественных фиссур зубов [25]. При необходимостиопорные зубы покрываются искусственными бюгельными коронками. Первым этапом изготовления бюгельного протеза является снятие слепков (оттисков). С протезируемой челюсти снимается рабочий слепок(оттиск), с противоположной - прикусной с помощью стандартных слепочных (оттискных) ложек и альгинатных слепочных (оттискных) масс.Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенциислепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). Отливаются модели: рабочая модель из супергипса, прикусная - из простого гипса. Проводится параллелометрия. • Следующее посещение Наложение и припасовка готового цельнолитого каркаса бюгельного протеза. Особое внимание следует обращать на отсутствие давлениядуги бюгельного протеза на слизистую оболочку, точность прилегания и охвата опорно - удержи - вающими элементами (кламмерами и окклюзи - онными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования. Дуга бюгельного протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении должна отстоять от слизистой оболочки у верхнего края на 0,5- 0,6 мм, у нижнего - не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть отстоит от слизистой на 0,6 - 1 мм. Отклонение от этих требований может привести к образованию пролежней в будущем. Внесение исправлений в металлический каркас нежелательно, т. к. его истончение чревато переломом или уменьшением жесткости [13]. Определение центрального соотношения челюстей анатомо - физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и транс - верзальной) производится с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости,определение высоты нижнего отдела лица. Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица). • Следующее посещение Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимыхисправлений. • Следующее посещение Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса седловидной части на пластмассовый. Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на некачественную полимеризацию. Протез вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию бюгельно - го протеза, точность прилегания и охвата опор - но - удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования. • Следующее посещение Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяца. При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленнопрекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 ч до посещения врача. При механическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв под седловидной частью бюгельного протеза участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома. В случае неправильного изготовления дуги бюгельного протеза допускается минимальное ее сошлифовывание. Однако следует учитывать, что истончение дуги чревато переломом или уменьшением жесткости [13]. Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта. Пациенты с аллергическими реакциями При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать бюгельные протезы с использованием бесцветной пластмассы. При появлении у пациента аллергической реакции на металл, из которого изготовлен каркас, производится золочение металлических частей гальваническим методом. АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ Особенности изготовления цельнолитых мос - товидных протезов заключаются в четком регламентировании их конструкции: 1. Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов на один искусственный. 2. При использовании комбинированных цельнолитых мостовидных протезов рекомендуется в качестве дистальных опор использоватьцельнолитые коронки или коронки с металлической окклюзионной поверхностью. 3. При изготовлении цельнолитых металлокерамических протезов моделируется оральная гирлянда (металлический кантик по краюкоронки и тела мостовидного протеза). 4. Пластмассовая (по потребности - керамическая) облицовка производится в области фронтальных зубов, до 5 - го зуба включительно на верхней челюсти и до 4 - го включительно - на нижней челюсти, далее - по потребности. 5. При необходимости замещения включенных дефектов на обеих челюстях в первую очередь изготавливают несъемные мостовидные протезы на верхнюю челюсть для формирования правильной протетической плоскости. 6. При необходимости изготовления несъемных конструкций на зубы - антагонисты необходимо соблюдать определенную последовательность: - первым этапом является одновременное изготовление временных капп на подлежащие протезированию участки зубных рядов обеих челюстей с максимальным восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным определением высоты нижнего отдела лица. Эти каппыдолжны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих протезов; - после окончания адаптационного периода от 2 до 4 нед изготавливают постоянные несъемные протезы на верхнюю челюсть; - после фиксации протеза на верхнюю челюсть изготавливают постоянные несъемные конструкции на нижнюю челюсть; - в случае если протяженность дефекта нижнего зубного ряда превышает протяженность дефекта верхнего зубного ряда приблизительно вдвое, изготовление постоянных конструкций начинают с нижней челюсти. • Первое посещение После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы. Подготовка к препарированию При решении о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий. Перед началом препарирования снимаются слепки для изготовления временных пластмассовых коронок (капп). Препарирование опорных зубов. Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. Припрепарировании следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования. Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией. Снятие слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародон - та при препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные(оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшейретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) [отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.]. В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно - сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушенийсердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии. Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками. При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка и фиксация на временный цемент. Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным раствором витамина А илидругими средствами, стимулирующими эпители - зацию. При изготовлении цельнолитых конструкций рекомендуется назначать больного на приѐм на следующий день или через день после препарирования для снятия рабочего двухслойного слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов и слепка (оттиска) с зубов - антагонистов, если они не были сняты в первое посещение. • Следующее посещение Снятие слепков (оттисков). Используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использоватьспециальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) [отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.]. В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно - сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушенийсердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии. • Следующее посещение Не ранее чем через 3 дня после препарирования для исключениятравматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на следующем посещении). • Следующее посещение Наложение и припасовка каркаса цельнолитого мостовидного протеза. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на ап - проксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами - антагонистами, на промыв под промежуточной частью. При необходимости проводится коррекция. В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Еслиопорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временныйцемент на период 2- 3 нед. После этого перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании. Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки. Коронки с облицовкой и фасетки в мосто - видных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5 - го зуба включительно, на нижней - до 4 - го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны. • Следующее посещение Наложение и припасовка готового цельнолитого мостовидного протеза. Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствиезазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на ап - проксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами - антагонистами. При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассового протеза после полировки, а при применении металлокерами - ческого протеза - после глазурования проводится фиксация на временный (на 2 - 3 нед) или на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2 -3 нед. Особое внимание при фиксации на временный цемент обращать на удаление остатков цемента из - под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков. • Следующее посещение Фиксация на постоянный цемент. Перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании. Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление остатков цемента из - под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в 6мес. МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ Особенности изготовления несъемных мосто - видных штампованно - паяных протезов: 1. Штампованно - паяные мостовидные протезы можно использовать при протяженности дефекта в одну единицу (один зуб). 2. Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов на один искусственный. 3. Пластмассовая облицовка производится в области фронтальных зубов до 5 зуба включительно на верхней челюсти и до 4 включительно - на нижней челюсти. 4. При необходимости восполнения включенных дефектов на обеих челюстях в первую очередь изготавливают несъемные мостовидныепротезы на верхнюю челюсть для формирования правильной протетической плоскости. • Первое посещение После диагностических исследований, необходимых подготовительных, лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы. Подготовка к препарированию. При решении о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий. Препарирование опорных зубов. Производится препарирование зубов под штампованные коронки. При препарировании следует обращать внимание на параллельность стенок отпрепарированных зубов (форма цилиндра) и клинических осей культей зубов. Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией. Снятие слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального парод он - та при препарировании. При изготовлении штампованно - паяных мостовидных протезов применяются альгинатные слепочные (оттиск - ные) массы, стандартные слепочные (оттиск - ные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками. При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка и фиксация на временный цемент. При изготовлении штампованно - паяного протеза снятие слепков (оттисков) может проводиться в день препарирования. Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связанных с травмированием при препарировании, назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настоем коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. • Следующее посещение Снятие слепков (оттисков), если они не были сняты в первое посещение. Используются альгинатные слепочные (отти - скные) массы, стандартные слепочные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек передснятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) [отображение анатомического рельефа,отсутствие пор и пр]. При необходимости для повторной фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. В случае необходимости определенияцентрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками. • Следующее посещение Не ранее чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на следующем посещении). • Следующее посещение Примерка и припасовка штампованных коронок. Особое внимание обращать на точность прилегания коронки в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствиедавления коронки на ткани маргинального пародонта. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурамдесневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3 - 0,5 мм) [25]. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами - антагонистами. Принеобходимости проводится коррекция. При использовании комбинированных штам пованных коронок (по Белкину) после припасовки коронки получают оттиск культи зуба с помощью воска, налитого внутрь коронки. Определяют цвет пластмассовой облицовки. Коронки с облицовкой на верхней челюстиделают лишь до 5 - го зуба включительно, на нижней - до 4 - го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов впринципе не показаны. Снимают слепок (оттиск) альгинатной массой для спайки. Применяются стандартные слепочные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков)окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). • Следующее посещение Наложение и припасовка готового штампованно - паяного мостовидного протеза. Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание). Обращают внимание насоответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3 - 0,5 мм) [25]. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами - антагонистами, на промыв под промежуточной частью. При необходимости проводится коррекция. Производится фиксация на постоянный цемент. При витальной пульпе опорных зубов перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагно - стикадля исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании. Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление остатков цемента из - под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в 6мес. АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ЗАМЕЩЕНИЯ ОДИНОЧНОГО ДЕФЕКТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТА Одиночный включенный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах является одним из классических показаний к применениюстоматологических (дентальных) имплантатов. Основной предпосылкой применения одиночных дентальных имплантатов является наличие интактных соседних зубов и желание сохранить их таковыми. Выбор конструкции имплантата и искусственной коронки зависит от клинической картины, состояния тканей протезного ложа и методаимплантации. При принятии решения о применении дентального имплантата необходимо учитывать противопоказания к этому методу лечения. К общим противопоказаниям относят: 1. Любые основания для отказа от хирургического вмешательства. 2. Любые противопоказания к местной анестезии. 3. Заболевания, на которые может отрицательно повлиять имплантация (например, эндокардит, искусственный сердечный клапан или водитель ритма, трансплантация органов, ревматические заболевания и др.) 4. Формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на заживление и сохранение имплантата, а также на его ложе (например, иммуноподавляющие средства, антидепрессанты, противосвертывающие средства, цитостатики). 5. Психические заболевания. 6. Ситуации, связанные с тяжелым психологическим или физическим стрессом. 7. Кахексия. 8. Недостаточная привычка к общей гигиене. Возраст не является абсолютным противопока занием, исключающим дентальную имплантацию. Местные противопоказания: - недостаточная склонность к гигиене полости рта; - недостаточное наличие костной ткани, неподходящая структура костной ткани; - неблагоприятное расстояние до Nervus alveolaris inferior , до верхнечелюстной и носовой пазух. Противопоказания временного характера: - любые острые заболевания; - стадии реабилитации и выздоровления; - беременность; - наркотическая зависимость; - состояние после облучения (в течение минимум года). Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие основные требования: 1. Ширина костной ткани в щечно - язычном отделах не менее 6 мм. 2. Расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм. 3. Количество кости над нижнечелюстным каналом и ниже гайморовой пазухи - 10 мм (или необходима специальная оперативная подготовка). Минимальная толщина кортикальной пластинки и низкая плотность губчатой кости костного ложа ставит под сомнение успех остеоин - теграции имплантата. Определение объема и структуры костного ложа проводится с помощью рентгенологического обследования (панорамная, прицельнаярентгенограммы). Методика имплантации и последующего протезирования проводится в с оответствии с выбранной имплантационной системой и конструкцией супраструктуры согласно рекомендациям производителей. Применение дентальных имплантатов требует специального информирования пациента по поводу альтернативных методов лечения, возможных побочных явлений и т. д., инструктирования по пользованию имплантатом и методам гигиены. АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ КОНСОЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ Особенности применения консольных несъемных протезов заключаются в четком регламентировании их конструкции: Длина подвесной части должна быть не более одной второй длины опорной части. Площадь окклюзионной поверхности подвесной части должна быть не более одной второй площади опорной части. Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов. Следует применять только цельнолитые мос - товидные протезы. После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы. Подготовка к препарированию При решении вопроса о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий. Перед началом препарирования снимаются слепки (оттиски) для изготовления временных пластмассовых коронок (капп). Препарирование опорных зубов Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. Припрепарировании следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования. Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией. Снятие слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародон - та при препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшейретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) [отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.]. В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно - сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушенийсердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии. Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками. При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка и фиксация на временный цемент. Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным раствором витамина А илидругими средствами, стимулирующими эпители - зацию. При необходимости больной назначается на прием на следующий день или через день для снятия рабочего двухслойного слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов и слепка (оттиска) с зубов - антагонистов, если они не были сняты в первое посещение. • Следующее посещение Используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (отгискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (от - тискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) [отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.]. В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно - сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушенийсердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии. • Следующее посещение Не ранее чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика. • Следующее посещение Наложение и припасовка каркаса цельнолитого несъемного консольного протеза Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппрок - симальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами - антагонистами, на промыв под подвесной частью. При необходимости проводится коррекция. В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Еслиопорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временныйцемент на период 2- 3 нед. После этого перед фиксацией несъемного консольного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов впульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании. Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки. Коронки с облицовкой и фасетки в мосто - видных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5 - го зуба включительно, на нижней - до 4 - го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны. • Следующее посещение Наложение и припасовка готового цельнолитого несъемного консольного протеза. Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами - антагонистами, на промыв под подвесной частью (не менее 1 мм). При необходимости проводится коррекция. При примененииметаллопластмассового протеза после полировки, а при примененииметаллокера - мического протеза - после глазурования проводитсяфиксация на временный (на 2 - 3 нед) или на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2 -3 нед. После этого перед фиксацией несъемного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании. АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОДАГРЫ Обычно назначают полоскания и/или ванночки отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3 -4 раза в день (уровень убедительностидоказательства С ). Аппликации на пораженные участки маслом облепихи - 2- 3 раза в день по 10 - 15 мин (уровень убедительности доказательства С ). ВИТАМИНЫ Аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола (витамин А) - 2- 3 раза в день по 10- 15 мин (уровень убедительности доказательства С ). СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ Гемодиализат депротеинизированный - адгезивная паста для полости рта - 3- 5 раз в сутки на пораженные участки (уровень убедительности доказательства С) . Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации. Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного документа определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебно - профилактическое учреждение информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно. Мониторирование включает: - сбор информации: о ведении пациентов с частичным отсутствием зубов в лечебно - профилактических учреждениях всех уровней; - анализ полученных данных; - составление отчета о результатах проведенного анализа; - представление отчета группе разработчиков данного протокола. Исходными данными при мониторировании являются: - медицинская документация - медицинская карта стоматологического больного (форма ? 043/у); - тарифы на медицинские услуги; - тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства. При необходимости при мониторировании могут быть использованы иные документы. В лечебно - профилактических учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента (см. приложение 6 к настоящему протоколу ведения больных) о лечении пациентов с частичным отсутствием зубов, соответствующих моделям пациента в данном протоколе. В карту пациента включаются данные о диагнозе и о лечении пациентов, которым сданы ортопедические конструкции в течение последнего месяца текущего полугодия. Справки передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через месяц после окончания указанного срока. Например, если мониторирование начато 1 мая, то в справку включаются все пациенты с частичной вторичной адентией, получившие ортопедические конструкции в октябре, отчет должен быть передан не позднее конца ноября. Число анализируемых случаев должно быть не менее 300 в год. В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств и стоматологических материалов и инструментов обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по протоколу и др. Принципы рандомизации В данном протоколе рандомизация (лечебно - профилактических учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена. Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в медицинской карте пациента (см. приложение 6 к настоящему протоколу ведения больных) и отражается в справке о проведенном лечении, представляемой в организацию, ответственную за мониторирование. Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол Оценка выполнения протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании. Внесение изменений в протокол проводится в случае получения информации: а) о наличии в Протоколе требований, наносящих урон здоровью пациентов; б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований протокола обязательного уровня. Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований протокола в действие осуществляетсяМинздравом России в установленном порядке. Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола Для оценки качества жизни пациента с частичным отсутствием зубов, соответствующим моделям протокола, используют аналоговую шкалу (см. приложение 6). Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества Клинико - экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов. Сравнение результатов При мониторировании протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности лечебно - профилактических учреждений (количество больных, количество и виды изготовленных конструкций,сроки изготовления, наличие осложнений). Порядок формирования отчета и его форма В ежегодный отчет о результатах монитори - рования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола. Отчет представляется в группу разработчиков данного протокола. Материалы отчета хранятся в отделе стандартизации в здравоохранении Научно - исследовательского института общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинскойакадемии им. И.М. Сеченова Минздрава России и хранится в его архиве. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати. ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ С КОНЦЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ Приложение 1 к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)" Протяженность дефекта Условия Показанное лечение и ортопедическая конструкция Кратность выполнения Отсутствие 1 - 2 зубов (односторонний или двусторонний дефект) Отсутствие естественных зубов - антагонистов Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез По потребности Наличие естественных зубов - антагонистов при отсутствии признаков феномена Попова - Годона Диспансерное наблюдение 1 раз в 6 мес Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез По потребности Наличие естественных зубов - антагонистов с признаками феноменаПопова - Годона Частичный съемный пластиночный протез Согласно алгоритму Бюгельный протез По потребности Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез Согласно алгоритму Отсутствие более 2 зубов (односторонний или двухсторонний дефект) Независимо от наличия естественных зубов - антагонистов или ихреставраций Частичный съемный пластиночный протез Согласно алгоритму Бюгельный протез, несъемный консольный протез По потребности Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез Согласно алгоритму Отсутствие 3 зубов (односторонний или двухсторонний дефект) Независимо от наличия естественных зубов - антагонистов или ихреставраций Несъемный консольный протез По потребности ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА Приложение 2 к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)" ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ 1. Съемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой или с туалетным мылом два раза в день (утром и вечером), а также после еды по мере возможности. 2. Во избежание поломки протеза, а также повреждения слизистой оболочки полости рта не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от больших кусков (например, от целого яблока). 3. В ночное время, если пациент снимает протезы, их необходимо держать во влажной среде (после чистки завернуть протезы во влажную салфетку) либо в сосуде с водой. В протезах можно спать. 4. Во избежание поломки протезов не допускайте их падения на кафельный пол, в раковину и на другие твердые поверхности. 5. По мере образования жесткого зубного на лета на протезах их необходимо очищать специальными средствами, которые продаются в аптеках. 6. При нарушении фиксации съемного протеза, что может быть связано с ослаблением кламмерной фиксации, необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии для активации кламмеров. 7. Ни в коем случае, ни при каких обстоятельствах не пытаться самому провести исправления, починку или другие воздействия на протез. 8. В случае поломки или возникновении трещины в базисе съемного протеза пациенту необходимо срочно обратиться в клинику ортопедической стоматологии для починки протеза. ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕСЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ 1. Несъемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же, как естественные зубы, - 2 раза в день. После еды полость рта следует полоскать для удаления остатков пищи. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не исчезла в течение 3 - 4 дней, необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии. 2. Если протез зафиксирован на временный цемент, не рекомендуется жевать жевательную резинку и другие вязкие пищевые продукты. 3. Во избежание поломки протеза, скола облицовочного материала, а также повреждения слизистой оболочки полости рта не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от больших кусков (например, от цельного яблока). 4. При нарушении фиксации несъемного протеза необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии. Признаками нарушения фиксации могут быть "хлюпанье" протеза, неприятный запах изо рта. 5. В случае скола облицовочного материала нужно обратиться в клинику ортопедической стоматологии. 6. При появлении болезненных ощущений в области коронок, воспаления десны вокруг коронки (кровоточивость десны) срочно обратитесь в клинику ортопедической стоматологии. ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ С ВКЛЮЧЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ Приложение 3 к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)" Протяженность дефекта Условия Показанное лечение и ортопедическая конструкция Кратность выполнения Отсутствие одного зуба в жевательных группах зубов (с одной или с двух сторон челюсти) Физиологический прикус Диспансерное наблюдение 1 раз в 6 месяцев Физиологический прикус Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, несъемный мостовидный протез, несъемный консольный протез По потребности Физиологический прикус, отсутствие противопоказаний к дентальной имплантации, наличие условий для имплантации, интактные соседние зубы Одиночный имплантат По потребности Отсутствие 2 -3- х зубов в области жевательных зубов с одной стороны Здоровый пародонт опорных зубов Несъемный мостовидный протез (облицовка на верхней челюсти до 5 - го включительно, на нижней - до 4 - го зуба включительно) Согласно алгоритму Несъемный мостовидный протез (облицовка на верхней челюсти далее 5 - го, на нижней - далее 4- го зуба) По потребности Интактные соседние зубы Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез По потребности Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов Частичный съемный пластиночный протез, Согласно алгоритму Бюгельный протез По потребности Отсутствие более 3 - х зубов в области жевательных зубов с одной стороны челюсти Независимо от состояния пародонта Частичный съемный пластиночный протез, Согласно алгоритму Бюгельный протез По потребности Продолжение таблицы Протяженность дефекта Условия Показанное лечение и ортопедическая конструкция Кратность выполнения Отсутствие более 4 зубов в зубном ряду Достаточное количество опорных зубов(минимум в соотношении - отсутствующий зуб: опорные зубы = 1:2), здоровый пародонт Несъемные мостовидные протезы для замещения отдельных дефектов (облицовка наверхней челюсти до 5 - го включительно, на нижней - до 4 - го зуба включительно) Согласно алгоритму Несъемные мостовидные протезы для замещения отдельных дефектов (облицовка наверхней челюсти далее 5 - го, на нижней - далее 4 - го зуба) По потребности Интактные соседние зубы Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез По потребности Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов; Частичный съемный пластиночный протез Согласно алгоритму Бюгельный протез По потребности Недостаточное количество опорных зубов Частичный съемный пластиночный протез Согласно алгоритму Бюгельный протез По потребности Отсутствие 1 -4- х зубов во фронтальной области Здоровый пародонт опорных зубов Несъемный мостовидный протез Согласно алгоритму Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов Частичный съемный пластиночный протез. Согласно алгоритму Бюгельный протез По потребности Интактные соседние зубы Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез По потребности Отсутствие 1 зуба во фронтальной области Здоровый пародонт опорных зубов Несъемный консольный протез По потребности Физиологический прикус, отсутствие противопоказаний к дентальной имплантации, наличиеусловий для имплантации, интактные соседние зубы Одиночный имплантат По потребности ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА Приложение 4 к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)" Дефект, определяющий клиническую ситуацию/сочетанный дефект Условия Показанное лечение и ортопедическая конструкция Кратность выполнения Концевой дефект - отсутствие 2 - х зубов (односторонний или двухсторонний дефект)/включенные дефекты В области концевого дефекта наличие естественных зубов - антагонистов с признаками феномена Попова - Годона Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму Бюгельный протез, замещающий все дефекты По потребности Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму Концевой дефект - отсутствие 3 - х зубов (односторонний или двухсторонний де - фект)/включенный дефект - отсутствие одного зуба вжевательных группах зубов (с одной или с двух сторон челюсти) Независимо от наличия естественных зубов - антагонистов Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму Бюгельный протез, замещающий все дефекты; несъемные мостовидные протезы и/или несъемные консольные протезы, возмещающие дефекты По потребности Концевой дефект - отсутствие более 3 - х зубов (односторонний или двухсторонний дефект)/включенный дефект или включенные дефекты вобласти фронтальных и/или жевательных зубов Независимо от наличия естественных зубов - антагонистов Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму Бюгельный протез, замещающий все дефекты По потребности Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму В области концевых и включенных дефектов здоровый пародонт опорных зубов В области концевого дефекта частичный съемный пластиночный протез или бюгельный протез/в области включенных дефектов несъемный мостовидный протез (несъемные мостовидные протезы) По потребности Включенный дефект: отсутствие 1 -3- х зубов в области жевательных зубов с одной стороны/концевой дефект с другой стороны, не требующий обязательного протезирования В области включенного дефекта здоровый пародонт опорных зубов В области включенного дефекта несъемный мостовидный протез/в области концевого дефекта протезирование по потребности Согласно алгоритму Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов, аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму Продолжение таблицы Дефект, определяющий клиническую ситуацию/сочетанный дефект Условия Показанное лечение и ортопедическая конструкция Кратность выполнения Включенный дефект - отсутствие более 3 зубов в области жевательных зубов с одной стороны челюсти/концевой дефект с другой стороны, нетребующий обязательного протезирования Независимо от состояния пародонта Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму Бюгельный протез, замещающий все дефекты По потребности Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму Сочетанные дефекты: отсутствие более 4 зубов в зубном ряду при условии концевого дефекта, не требующего обязательногопротезирования В области включенных дефектов достаточное количество опорных зубов - (минимум в соотношении отсутствующий зуб: опорные зубы? = 1:2), здоровый пародонт В области включенных дефектов несъемные мостовидные протезы для восстановления отдельных дефектов (облицовка на верхней челюсти до 5 - го, на нижней - до 4 - го зуба)/в области концевого дефекта протезирование по потребности Согласно алгоритму В области включенных дефектов сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов и/или недостаточноеколичество опорных зубов Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму В области включенных дефектов сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов и/или недостаточноеколичество опорных зубов; аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму Включенный дефект - отсутствие 1 - 4 зубов во фронтальной области/концевой дефект (концевые дефекты), не требующий обязательногопротезирования В области включенного дефекта здоровый пародонт опорных зубов В области включенного дефекта несъемный мосто - видный протез/в области концевого дефекта протезирование по потребности Согласно алгоритму В области включенного дефекта сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму В области включенного дефекта сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов; аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму Включенный дефект - отсутствие 1 зуба во фронтальной области/концевой дефект (концевые дефекты), не требующий обязательного протезирования Здоровый пародонт опорных зубов Несъемный консольный протез/в области концевого дефекта протезирование по потребности По потребности ПРИЛОЖЕНИЕ 5. КАРТА ПАЦИЕНТА Приложение 5 к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)" История болезни ?_____ Наименование учреждения Дата: начало наблюдения___ Ф.И.О. Диагноз основной окончание наблюдения ?возраст Сопутствующие заболевания: Модель пациента:__________________________________ Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи: Код Наименование ПМУ Отметка о выполнении (кратность) |