Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
7.3.16. Стоимостные характеристики протокола Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов. СБОР АНАМНЕЗА При сборе анамнеза выясняют время потери зубов, пользовался ли больной ранее протезами, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. В случае наличия ортопедическихконструкций уточняют время их изготовления. ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При внешнем осмотре обращают внимание на приобретенную и/или выраженную асимметрию лица и выраженность носогубных иподбородочной складок, характер смыкания губ. Обращают внимание на степень открывания рта (в норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта составляет 40- 50 мм). Предварительно определяют наличие снижения высоты нижнего отдела лица. При осмотре полости рта обращают внимание на состояние оставшихся зубов. Оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на числооставшихся зубов, наличие и расположение дефектов зубных рядов и их протяженность, замещены ли отсутствующие зубы или дефекты отдельных зубов ортопедическими конструкциями или пломбами. В случае наличия ортопедических конструкций оценивают их функциональное состояние. Обращают внимание на характер контактов между рядом стоящими зубами, на форму зубных дуг, уровень и положение каждого зуба, уровень окк - люзионной поверхности и окклюзионной плоскости (наличие деформаций зубных рядов). Обращают внимание на наличие и расположение антагонирующих пар зубов, окклюзионные контакты, соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, вид прикуса, окклюзионные и артикуляционные соотношения зубных рядов, оценивают состояние слизистых оболочек. При обследовании полости рта обращают внимание на выраженность и расположении уздечек и щечных складок. Акцентируют внимание на наличии и выраженности атрофии альвеолярных отростков. ПАЛЬПАЦИЯ При пальпации определяют степень подвижности зубов. Обращают внимание на наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочкойкорней зубов. При подозрении на их наличие - рентгенологическое обследование. Обращают внимание на наличие опухолеподобных заболеваний. При подозрении на их наличие - цитологическое исследование биопсия. Проводят пальпацию для определения торуса, степени податливости слизистой оболочки. СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ ПРИ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ, ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ, ПАЛЬПАЦИЯ СУСТАВОВ Выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в височно - нижнечелюстном суставе при движениях нижней челюсти. При открывании рта визуально и с помощью пальпации определяют синхронность подвижности головок височно - нижнечелюстных суставов. Определяют пространственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном закрывании и открывании рта. ИССЛЕДОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗОНДА Выявляют наличие кариозного процесса и некариозных поражений твердых тканей. Особое внимание обращают на наличие, объем и характер пломб, степень разрушения твердых тканей жевательных зубов с помощью индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ по В.Ю. Миликевичу) [13, 20], что позволяет определить необходимость и метод восстановления данного зуба. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗУЮДЕСНЕВЫХ КАРМАНОВ С ПОМОЩЬЮ ЗОНДА Зондирование зубодесневых карманов каждого зуба проводится с четырех сторон тупым градуированным зондом. По результатам заполняется одонтопародонтограмма по В.Ю. Кур - ляндскому [13, 16]. Эта методика позволяет определить с достаточной точностью степень атрофии костных стенок альвеол оставшихся зубов и при необходимости направить больного на па - родонтологическое лечение, планировать дальнейшие мероприятия. Для данной модели пациента не характерны экзостозы; выраженная атрофия альвеолярного отростка; выраженная патология височно - ниж - нечелюстного сустава; заболевания слизистой оболочки полости рта; наличие феномена Попова - Годона; наличие поражений пародонтаоставшихся зубов; наличие патологической стираемости твердых тканей оставшихся зубов; наличие разрушенных зубов, требующих восстановления их коронковой части штифтовыми конструкциями. ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ Проводят при наличии патологической стираемости, клиновидных дефектов, расширения периодонтальной щели, вторичной деформациизубных рядов и т.д., перед началом препарирования зубов под коронки для определения необходимости депульпирования. При работе с зубами с витальной пульпой электроодонтодиагно - стику необходимо проводить до начала лечения, не ранее чем через 3 дня после препарирования и перед фиксацией несъемной конструкции на постоянный цемент для определения необходимости депульпирования при развитии воспалительного процесса (травматического пульпита) в результате препарирования. АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ • Первое посещение После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. При необходимости на опорные зубы изготавливают искусственные коронки. Первым этапом является снятие слепков (оттисков). С протезируемой челюсти снимается рабочий слепок (оттиск), с противоположной - прикусной с помощью стандартных слепочных (оттискных) ложек и альгинатных слепочных (оттискных) масс. Рекомендуется края ложекперед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) [отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.]. Отливаются модели из простого гипса. • Следующее посещение Определение центрального соотношения челюстей анатомо - физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной). Определение центрального соотношения челюстей производится с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковыхбазисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица. Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица). • Следующее посещение Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) навосковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений. • Следующее посещение Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса на пластмассовый. Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на недостаточную полимеризацию. Нѐбная часть протеза верхней челюсти должна быть не толще 1 мм. Протезы вводят врот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов, точность прилегания базиса протеза к оральной поверхностив пришеечной области оставшихся зубов, правильность расположения кламмеров. Особое внимание следует обратить на наличие балансирования протеза в полости рта. Попытка устранить балансирование активациейкламмеров приносит еще больший вред [14]. Если после тщательной припасовки балансирование устранить не удается, протез подлежитпеределке. Проведение перебазировки протеза с целью устранения балансирования на этом этапе неприемлемо, так как может обусловить сдачу некачественного протеза. • Следующее посещение Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 мес. При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленнопрекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 ч до посещения врача. При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются.Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома. Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта. Пациенты с выраженным торусом При изготовлении рабочей модели следует производить "изоляцию" в области торуса с целью предотвращения избыточного давления. Кроме того, в зависимости от протяженности концевого дефекта базис протеза может быть смоделирован без перекрытия торуса. Пациенты с аллергическими реакциями на пластмассу При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать бюгельные протезы или базис частичного съемного пластиночного протеза изготавливают из бесцветной пластмассы. АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ • Первое посещение После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. Перед началом лечения необходимо изготовить диагностические модели, которые позволяют определить наличие места для окклюзион - ных частей кламмеров. При отсутствии места на модели отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию, после чего проводят необходимое сошлифовывание твердых тканей зубов полости рта в местах, где будут располагаться окклюзи - онные накладки, допустимо искусственное углубление естественных фиссур зубов [25]. Принеобходимости опорные зубы покрываются искусственными бюгельными коронками. Первым этапом изготовления бюгельного протеза является снятие слепков (оттисков). С протезируемой челюсти снимается рабочий слепок (оттиск), с противоположной - прикус - ной с помощью стандартных слепочных (отти - скных) ложек и альгинатных слепочных (отти - скных) масс. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображениеанатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). Отливаются модели: рабочая модель из супергипса, прикусная - из простого гипса. Проводится параллелометрия. • Следующее посещение Наложение и припасовка готового цельнолитого каркаса бюгельного протеза. Особое внимание следует обращать на отсутствие давлениядуги бюгельного протеза на слизистую оболочку, точность прилегания и охвата опорно - удержи - вающими элементами (кламмерами и окклюзи - онными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования. Дуга бюгельного протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении должна отстоять от слизистой оболочки у верхнего края на 0,5 - 0,6 мм, у нижнего - не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть отстоит от слизистой на 0,6 - 1 мм. Отклонение от этих требований может привести к образованию пролежней в будущем. Внесение исправлений в металлический каркас нежелательно, так как его истончение чревато переломом или уменьшением жесткости [13]. Определение центрального соотношения челюстей анатомо - физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной) производится с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости,определение высоты нижнего отдела лица. Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица). • Следующее посещение Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений. • Следующее посещение Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса седловидной части на пластмассовый. Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсугствие пор, острых, краев, выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на некачественную полимеризацию. Протез вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию бюгельно - го протеза, точность прилегания и охвата опор - но - удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования. • Следующее посещение Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 мес. При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленнопрекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 ч до посещения врача. При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв под седловидной частью бюгельного протеза участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома. В случае неправильного изго - товления дуги бюгельного протеза допускается минимальное ее сошлифовывание. Однако следует учитывать, что истончение дуги чревато переломом или уменьшением жесткости [13]. Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта. Пациенты с аллергическими реакциями При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать бюгельные протезы с использованием бесцветной пластмассы. При появлении у пациента аллергической реакции на металл, из которого изготовлен каркас, производится золочение металлических частей гальваническим методом. АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ КОНСОЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ Особенности применения консольных несъемных протезов заключаются в четком регламентировании их конструкции: 1. Длина подвесной части должна быть не более одной второй длины опорной части. 2. Площадь окклюзионной поверхности подвес ной части должна быть не более одной второй площади опорной части. 3. Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов 4. Следует применять только цельнолитые мостовидные протезы. • Первое посещение После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы. Подготовка к препарированию При решении о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий. Перед началом препарирования снимаются слепки (оттиски) для изготовления временных пластмассовых коронок (капп). Препарирование опорных зубов Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. Припрепарировании следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования. Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией. Снятие слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародон - та при препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (от - тискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшейретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) [отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.]. В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно - сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушенийсердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащих катехоламины (в том числе нитей,пропитанных такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии. Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками. При изготовлении временных капп проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка и фиксация на временный цемент. Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. Принеобходимости больной назначается на прием на следующий день или через день для снятия рабочего двухслойного слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов и слепка (оттиска) с зубов - антагонистов, если они не были сняты в первое посещение. • |