Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению. B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данноепредложение. C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств. D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации. - E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций. V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА Ведение протокола осуществляется Московским государственным медико - стоматологическим университетом Министерства здравоохранения и социального развития России. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико - стоматологического университета со всеми заинтересованными организациями. VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является одним из самых распространенных заболеваний: по данным Всемирной организации здравоохранения, ею страдают до 75% населения в различных регионах земного шара [13]. В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно - профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет от 40 до 75% и встречается во всех возрастных группах пациентов [9, 13, 19]. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) обусловливает нарушение, вплоть до полной утраты, жизненно важной функции организма - пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно - кишечного тракта воспалительного характера. Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения, одновременно с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут обусловить изменения психоэмоционального состояния, вплоть до нарушенийпсихики. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является также одной из причин развития специфических осложнений в че - люстно - лицевой области, таких как феномен Попова - Годона, дисфункции височно - нижнече - люстных суставов и соответствующего болевогосиндрома. Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов при их частичном отсутствии (частичной вторичной адентии) обусловливаетразвитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие патологической стираемости, нарушения биомеханики зубочелюстной системы. Несвоевременное и/или некачественное лечение частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) ведет к развитию таких заболеваний зубочелюстной системы, как болезни пародонта, в отдаленной перспективе - к полной утрате зубов, т.е. полной вторичной адентии обеих челюстей. Понятие "потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита" (К08.1 по МКБ - С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ - 10) и такие термины, как "частичная вторичная адентия" и "частичное отсутствие зубов" (в отличие от адентии - нарушения развития и прорезывания зубов - К 00.0), по сути синонимы и применяются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям. Синонимом терминов "частичное отсутствие зубов" и "частичная вторичная адентия" является также понятие дефекта зубного ряда, означающего отсутствие одного или нескольких зубов. Частичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) следует отличать от первичной адентии, при которой дефект зубного рядаразвился вследствие отсутствия или гибели зачатков постоянных зубов. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) - следствие кариеса и его осложнений, удаления зубов и/или утраты вследствие несчастного случая (травмы), заболеваний пародонта и т.д. Кариес в нашей стране является одним из самых распространенных заболеваний. Его распространенность у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98 - 99%. Показатели развития осложнений кариеса таже высокие: процент удалений в возрастнойгруппе старше 35 - 44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе - 17,29% [33]. В структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного кариеса, составляют 28 -30% [32]. Заболеваемость пародонтом в возрастной группе 35 - 44 лет составляет 86% [31]. Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите. Несвоевременное ортопедическое лечение частичной вторичной адентии, в свою очередь, обусловливает развитие осложнений в челюст - но - лицевой области и височно - нижнечелюстном суставе, а также усугубляет процесс утраты зубов. Главным признаком частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) считается отсутствие в зубном ряду от одного до пятнадцатизубов на одной из челюстей [8, 35]. Клиническая картина характеризуется отсутствием одного или нескольких зубов при наличии одного или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) зависят от топографии дефектов и количества отсутствующих зубов и отличаются многообразием. Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и нескольких зубов больные нередко не ощущают дискомфорта и не обращаются к врачу. Частичное отсутствие даже одного зуба в любой функционально ориентированной группе зубов может привести к развитию феномена Попова - Годона, прямого или отраженного травматических узлов, в результате чего развивается воспаление в десневом крае, деструкция костной ткани и развитие патологических карманов, в первую очередь в области зубов, ограничивающих дефект. При отсутствии одного или нескольких фронтальных зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом "западе - ния" верхней губы. При значительном отсутствии боковых зубов отмечается "западение" мягких тканей щек, губ. При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции. Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонирующих пар зубов в каждой функционально ориентированной группе зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, нередко к развитию ангулярных хейлитов ("заеды"), патологии височно - нижнечелюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородочной складкам, опущению углов рта. Частичное отсутствие жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на плохое пережевывание пищи. Иногда значительная частичная адентия сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно - нижнечелюстного сустава. После утраты или удаления зубов происходит атрофия периодонтальных связок на соответствующих участках челюстей, при утрате более чемдвух зубов постепенно развивается атрофия самих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением времени. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является необратимым процессом. Восстановление целостности зубных рядоввозможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов. КЛАССИФИКАЦИЯ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ) В клинической практике не выделяют частичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) верхней челюсти и нижней челюсти.Принципы классификации одинаковы для обеих челюстей. Наибольшее распространение и практическое применение получила классификация частичной вторичной адентии (дефектов зубных рядов) по Кеннеди [8, 14, 17]. В данной классификации выделяется четыре класса: 1. Двусторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект). 2. Односторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект). 3. Односторонний дистально ограниченный дефект (включенный дефект). 4. Отсутствие передних зубов (дефект во фронтальном отделе) (включенный дефект). Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кеннеди врач редко встречается с "чистыми" классами, гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов и/или сочетание дефектов различных классов и подклассов. Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е.И. Гав - рилова [8]. В ней выделяется четыре группы дефектов: 1. Концевые односторонние и двусторонние. 2. Включенные (боковые - односторонние, двусторонние и передние). 3. Комбинированные. 4. Челюсти с одиночно сохранившимися зубами. Близка к этой классификации классификация дефектов Вильда [17, 54], в которой выделяются следующие основные категории (классы) частичной вторичной адентии: 1. Односторонний или двусторонний концевой дефект зубного ряда. 2. Один или несколько включенных дефектов. 3. Сочетание концевого (концевых) и включенного (включенных) дефектов зубного ряда. В последние годы в связи с важностью оценки функционального состояния зубных рядов при частичной вторичной адентии все чаще используются модификации по Вильду [17, 54]. При определении моделей пациентов с учетом функционального состояния зубного ряда и возможности восстановления утраченныхфункций, которая зависит от топографии и количества оставшихся зубов, удобнее взять за основу принцип, заложенный в классификацияхЕ.И. Гаврилова и Вильда. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ) Диагностика частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть: - наличие не санированных зубов; - наличие не удаленных корней под слизистой оболочкой; - наличие экзостозов; - наличие опухолеподобных заболеваний; - наличие воспалительных процессов; - наличие заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта; - наличие аномалии развития и/или деформации зубных рядов. При диагностике необходимо учитывать результаты клинического, рентгенологического и других исследований имеющихся зубов, вособенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональное состояние зубочелюстнойсистемы. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ) Основные принципы ортопедического лечения частичной вторичной адентии: 1. При планировании ортопедического лечения приоритетным должно быть сохранение оставшихся зубов. 2. Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки зрения перспектив состояния твердых тканей, пульпы, периапикальных тканей, пародонта. В зависимости от результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная илинеудовлетворительная. Под опоры следует применять, в первую очередь, надежные зубы. Сохранение зуба в значительной мере зависитот его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также от соотношения трудоемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых для его сохранения и достижения результата. 3. Нельзя начинать протезирование без подготовительных мероприятий, если таковые необходимы. 4. Не каждый дефект зубного ряда требует протезирования. Протезирование до полной комплектности зубных рядов не является обязательным. Решающую роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента. 5. Ортопедические конструкции должны обеспечивать возможности оптимальной гигиены полости рта. 6. При изготовлении несъемных мостовидных протезов предпочтительными являются конструкции небольшой протяженности. Следует избегать конструкций большой протяженности, связывающих в единый блок несколько функционально ориентированных групп зубов.Расширение масштабов протезирования оправдано лишь в условиях, когда это решение является единственной возможностью обеспечитьоптимальное индивидуальное функционирование зубочелюстной системы. 7. Плохая гигиена полости рта пациента является относительным противопоказанием к несъемному протезированию. 8. Чем хуже пациент выполняет врачебные рекомендации и идет на сотрудничество с вра чом, тем проще должна быть ортопедическаяконструкция [51]. Цель лечения больных с частичной вторичной адентией включает одновременное решение нескольких задач: - восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы; - предупреждение развития патологических процессов и осложнений; - повышение качества жизни пациентов; - предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с отсутствием зубов. Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить (например,починка, перебазировка). Изготовление протеза включает: обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению ификсации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента уходу запротезом и полостью рта. Врач стоматолог - ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического (с учетом топографии дефектов зубных рядов), физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента. При выборе между одинаково эффективными видами протезов врач должен руководствоваться показателями экономичности. В случаях,когда невозможно немедленно начать и завершить в запланированные сроки лечение, показано применение временных протезов, в том числе съемных или несъемных иммедиат - проте - зов. Можно применять только те материалы, инструменты, оборудование, системы (например, имплантационные), средства профилактики и лечения, которые допущены к применению Минздравом России, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клинически опытом. При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый. При планировании и проведении ортопедического лечения необходимо учитывать состояние здоровья, соматический статус, хронические заболевания пациента. Важнейшим этапом лечения является подготовка зубочелюстной системы к протезированию. Протезирование должно проводиться после следующих мероприятий: - должна быть проведена полная санация полости рта (следует обращать внимание на зубы с повышенной чувствительностью); - должна быть проверена целесообразность сохранения зубов, пораженных кариесом и другими заболеваниями (рентгенологический и электроодонтометрический контроль), в том числе запломбированных, зубов с поражениями пародонта и т.д., при планировании их в качестве опорных; - депульпированные зубы должны иметь корни, запломбированные до верхушки (рентгенологический контроль); - должно быть проведено необходимое лечение при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта; - при подозрении на патологические процессы в зубах и челюстных костях необходимо провести рентгенологическое исследование; - зубы и корни, не подлежащие сохранению, должны быть удалены. Если на рентгеновском снимке обнаруживается патологический процесс, его следует устранить до изготовления постоянной ортопедической конструкции. Любое лечение в рамках устранения заболеваний полости рта, препятствующих постоянному протезированию, должно быть завершено полностью. При невозможности полного устранения патологических процессов, в первую очередь в периа - пикальных тканях, при протезировании должнаучитываться возможность последующего хирургического вмешательства. В таких случаях необходим рентгенологический контроль, не позже чем через 9 мес [38]. Изготовление протеза на челюсть при частичной вторичной адентии включает: препарирование зубов (при необходимости), слепки (оттиски) с обеих челюстей, изготовление диагностических и рабочих моделей,определение центрального соотношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение, примерку, припасовку, установку, фиксацию, отдаленный контроль и коррекции. При лечении частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) применяются несъемные мостовидные протезы, консольные несъемные протезы, одиночные коронки на зубы, частичные съемные пластиночные и бюгель - ные протезы. Мостовидные протезы, как правило, показаны, если: - отсутствует до 4 резцов, но жевательная функция обеспечена естественными зубами, или уже имеющимися мостовидными протезами; - в области боковых зубов на одной стороне челюсти отсутствует не более 3 зубов и зубной ряд можно восстановить с помощью мостовидного протеза с опорами с обеих сторон ; - мостовидный протез будет служить для фиксации съемного протеза [51]. Таким образом, мостовидные протезы изготавливаются с опорой на естественные зубы с двух сторон (за исключением консольных). Мостовидные протезы не показаны: - при недостаточной способности пародонта выдерживать нагрузку и таких общих соматических заболеваниях, которые неблагоприятно влияют на ткани пародонта; - если рентгеновский снимок опорного зуба указывает на патологический процесс, который не удается купировать: - при большой протяженности дефекта (более 4 зубов). При замещении отсутствующих моляров тело мостовидного протеза следует изготавливать с широким промывом (около 1 мм), не прилегающим к слизистой оболочке. В других участках челюстей тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке (под телом мостовидного протеза должен свободно проходить кончик стоматологического зонда). Необходимо отметить, что понятие "касательная" промежуточная часть мостовидного протеза относится к визуальному впечатлению, на деле должно обеспечиваться расстояние между телом протеза и слизистой, достаточное для свободного промыва. При применении цельнолитых металлокера - мических и металлопластмассовых мостовид - ных протезов и коронок всегда проводится изготовление "гирлянды" с оральной стороны. Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5- го зуба включительно, на нижней - до 4 - говключительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны. Коронки показаны: - для сохранения зуба, если этого нельзя добиться другими методами на длительный срок; - для защиты зуба от повреждения протезом; - для опоры протеза; - для изменения соотношения челюстей при протезировании [51]. Искусственные штампованные и цельнолитые коронки при частичной вторичной адентии могут применяться для покрытия опорных зубов при изготовлении съемных частичных пластиночных протезов и бюгельных протезов. При изготовлении искусственных цельнолитых коронок применяют четыре вида препарирования, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, а также рекомендуемые показания (табл.1). Таблица 1 Клинические особенности различных форм препарирования культей зубов под коронки Форма препарирования Преимущества Недостатки Соответствующий вид протеза Тангенциальное (без уступа) Максимальное сохранение твердых тканей зуба, простота в выполнении, меньшая по размеру щель между краем коронки и культей зуба в случае неточности формы препарирования или ошибках при цементировании Отсутствие четкой границы препарирования, риск избыточного?сошлифовывания твердых тканей,?? больший риск травмы десневого края Цельнолитые коронки (без облицовки), металлокерами - ческие и металлопластмас - совые коронки с оральной и вестибулярной гирляндой С полукруглым уступом Четкая граница препарирования?? хорошее?? распределениеслепочных, моделировочных и фиксирующих материалов относительно щадящий метод для твердых тканей Относительная сложность выполнения проблемы с ретенцией протеза при короткой клинической коронке риск развития осложнений (рецессия десны) при избыточно выпуклой облицовке в зоне десневого края Цельнолитые металлопласт - массовые и металлокерами - ческие коронки Препарирование с прямоугольным циркулярным уступом Четкая граница препарирования возможность добиться оптимальной эстетики благодаря достаточному месту небольшая опасность избыточного сошлифовы - вания в пришеечной области Большая потеря твердых тканей опасность повреждения пульпы большая по размеру цементируемая щель при неточности формы препарирования или ошибках при цементировании Фарфоровые (жакетные) коронки и полукоронки метал - локерамическиекоронки с обжигаемой плечевой массой Препарирование с уступом - скосом под углом 135? Четкая граница препарирования, небольшая опасность избыточного сошлифовывания в пришеечной области, меньшая по размеру щель между краем коронки и культей зуба в случае неточности формы препарирования или ошибках при цементировании Сложность выполнения, потеря твердых тканей Металлокерамические и ме - таллопластмассовые?? коронки, в особенности на фронтальные зубы При частичном отсутствии зубов при невозможности изготовить несъемную мостовидную конструкцию, как правило, следует изготавливать цельнолитые бюгельные протезы. При этом необходимо учитывать состояние пародонталь - ных тканей и принципы гигиены. По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка (дефекта зубного ряда) расширяются показания к применению съемных пластиночных протезов. При частичном отсутствии зубов при невозможности перераспределения нагрузки на пародонт опорных зубов, как правило, показаны частичные съемные пластиночные протезы из пластмассы без сложных опорно - удерживаю - щих элементов. Применение комбинированных (сочетайных) протезов показано, если при использовании необходимых соединительных элементов идостаточном количестве сохранившихся опорных зубов можно добиться функционально более благоприятной фиксации и стабилизации, чем с помощью бюгельного протеза с кламмер - ной фиксацией или частичного съемного пластиночного протеза. Такие соединительные элементы, как штанговые (балочные) системы, телескопические коронки и аттачмены, можно использовать только при условии равномерного распределения нагрузки на сохранившиеся опорные зубы. При отсутствии строгих специфических показаний к протезированию с использованием дентальных имплантатов данный вид лечения можетприменяться только по настоянию пациента на основании соответствующего договора. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ) Лечение пациентов с частичной вторичной адентией проводится в лечебно - профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях ортопедической стоматологии. Как правило, лечение проводится в амбулаторно - поликлинических условиях. Оказание помощи больным с частичной вторичной адентией осуществляется врачами стоматологами - ортопедами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники. 7.1. Модель пациента Нозологическая форма: потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита Стадия: односторонний концевой дефект или двухсторонние концевые дефекты Фаза: стабильное течение Осложнения: без осложнений КодпоМКБ - С: К 08.1 7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента • Пациенты с постоянными зубами. • Концевые дефекты: частичное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях. • Здоровая слизистая оболочка полости рта (умеренно - податливая, бледно - розового цвета, умеренно выделяет слизистый секрет). • Отсутствие экзостозов. • Отсутствие выраженной атрофии альвеолярного отростка. • Отсутствие выраженной патологии височно - иижнечелюстного сустава. • Отсутствие заболеваний слизистой оболочки полости рта. • Отсутствие феномена Попова - Годона. • Отсутствие поражений пародонта оставшихся зубов. • Отсутствие патологической стираемости твердых тканей оставшихся зубов. • Отсутствие разрушенных зубов, требующих восстановления их коронковой части штифтовыми конструкциями. • Отсутствие выраженных аномалий зубочелюстной системы. 7.1.2. Порядок включения пациента в протокол Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента. 7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно - поликлинической Код Наименование Кратность выполнения 01.02.003 Пальпация мышц 1 01.04.002 Визуальное исследование суставов 1 01.04.003 Пальпация суставов 1 01.04.004 Перкуссия суставов 1 01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта 1 01.07.002 Визуальное исследование при патологии полости рта 1 01.07.003 Пальпация органов полости рта 1 01.07.004 Перкуссия при патологии полости рта 1 01.07.005 Внешний осмотр челюстно - лицевой области 1 01.07.006 Пальпация челюстно - лицевой области 1 01.07.007 Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти 1 02.04.003 Измерение подвижности сустава (углометрия) 1 02.04.004 Аускультация сустава 1 02.07.001 Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов 1 02.07.002 Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда 1 02.07.003 Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда 1 02.07.004 Антропометрические исследования 1 Продолжение таблицы Код Наименование Кратность выполнения 02.07.005 Термодиагностика зуба 1 02.07.006 Определение прикуса 1 02.07.007 Перкуссия зубов 1 02.07.008 Определение степени патологической подвижности зубов 1 02.07.009 Одонтопародонто грамма 1 02.07.010 Исследования на диагностических моделях челюстей 1 05.07.001 Электрооцонтометрия Согласно алгоритму 06.07.001 Панорамная рентгенография верхней челюсти 1 06.07.002 Панорамная рентгенография нижней челюсти 1 06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография 1 03.07.003 Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации По потребности 06.07.004 Ортопантомография По потребности 06.07.007 Внутриротовая рентгенография в прикус По потребности 06.07.008 Рентгенография верхней челюсти в косой проекции По потребности 06.07.009 Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции По потребности 06.07.011 Радиовизиография челюстнолицевой области По потребности 09.07.001 Цитологическое исследование отделяемого полости рта По потребности 09.07.002 Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана По потребности 11.07.001 Биопсия слизистых оболочек полости рта По потребности 12.07.001 Витальное окрашивание твердых тканей зуба По потребности 12.07.003 Определение индексов гигиены полости рта По потребности 12.07.004 Определение народонтальных индексов По потребности 7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Алгоритм обследования направлен на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение возможныхосложнений, определение возможности приступить к протезированию без дополнительных диагностических и лечебно - профилактических мероприятий. Включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию полостирта и челюстно - лицевой области, оценку состояния оставшихся зубов и тканей пародонта. 7.1.5. Требования к лечению амбулаторно - поликлиническому Код Наименование Кратность выполнения 11.07.012 Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно - лицевую область Согласно алгоритму 16.07.004 Восстановление зуба коронкой Согласно алгоритму 16.07.005 Восстановление целостности зубного ряда несъемным мостовидным протезом Согласно алгоритму 16.07.029 Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов Согласно алгоритму 16.07.039 Протезирование частичными съемными пластиночными протезами Согласно алгоритму 16.07.040 Протезирование съемными бюгельными протезами Согласно алгоритму 25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов Согласно алгоритму 25.07.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов Согласно алгоритму D 01.01.04.03 Коррекция съемной ортопедической конструкции Согласно алгоритму 16.07.038 Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовидными протезами По потребности 16.07.057 Снятие несъемной ортопедической конструкции По потребности 16.07.060 Восстановление целостности зубного ряда несъемным консольным протезом По потребности 7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Лечение частичной вторичной адентии при концевых дефектах производится с использованием как несъемного, так и съемного протезирования, а также их комбинации. Эти методы позволяют восстановить основную функцию зу - бочелюстной системы: пережевывание пищи, а также эстетические пропорции лица; препятствуют развитию деформации зубных рядов, перегрузке пародонта оставшихся зубов, прогрес - сированию атрофии альвеолярных отростков челюстной кости и атрофии мышц челюстно - ли - цевой области, развитию патологии височно - нижнечелюстного сустава (уровень убедительности доказательств А ). Выбор конструкции при лечении концевых дефектов зависит, в первую очередь, от их протяженности. При концевых дефектах протяженностью от 1 до 2 зубов абсолютные показания к ортопедическому лечению отсутствуют. Пациенты с неполными зубными рядами нередко бывают удовлетворены своими жевательными возможностями при наличии полноценной окклюзии, включающей вторые премоляры. При одностороннем или двусторонних концевых дефектах до второго премоляра и наличии показаний к протезированию можно применять как съемные протезы, так и несъемные консольные протезы. Приодностороннем или двусторонних концевых дефектах большей протяженности показаны только съемные конструкции. Кроме того, выбор конструкции могут определить и другие факторы (см. приложение 1 к настоящему протоколу ведения больных). 7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно - поликлинической Наименование фармацевтической группы Кратность (продолжительность) лечения Местные анестетики Согласно алгоритму Витамины Согласно алгоритму Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры Согласно алгоритму Средства, влияющие на кровь По потребности 7.1.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов В клинике ортопедической стоматологии ин - фильтрационная или проводниковая анестезия применяется при препарировании зубов с витальной пульпой. При проведении ретракции десны, при препарировании депульпированных зубов применяется локальная аппликационная анестезия, например, аэрозолем лидокаина дляместного применения 10%. Применение местных противовоспалительных и эпителизирующих средств при механической травме слизистой оболочки, возникновении язв на слизистой оболочке, особенно в период адаптации к протезу, показывает достаточную результативность в повседневной стоматологической практике. 7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации Специальных требований нет. 7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Специальных требований нет. 7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям Отказ от использования очень жесткой пищи, требующей пережевывания твердых кусков. 7.1.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде. 7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи См. приложение 2 к настоящему протоколу ведения больных. 7.1.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к протезированию, в том числе наличия заболеваний пародонта, корней зубов, экзостозов и пр., пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующийвыявленным заболеваниям и осложнениям. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признакамичастичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии), медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных , соответствующего ведению частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии); б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом. 7.1.15? Возможные исходы и их характеристики Наименование исхода Частота развития, % Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи Компенсация функции 80 Частичное, иногда полное? восстановление способности пережевывать пищу 1- 5 нед после окончания протезирования Перебазировка или замена съемных протезов по потребности или раз в 3 - 4 года. Замена несъемных мостовидных протезов по потребности Стабилизация 10 Отсутствие отрицательной динамики в течение частичной вторичной адентии 1- 5 нед после окончания протезирования Срок пользования съемными пластиночными, бюгельными протезами, несъемными мостовидными протезами не ограничен Развитие ятрогенных осложнений 5 Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции на пластмассу, токсический стоматит) На этапе припасовки и адаптации к протезу Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания Развитие нового заболевания, связан - ного с основным 5 Присоединение нового заболевания, связанного с частичной вторичной адентией На любом этапе Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания 7.1.16. Стоимостные характеристики протокола Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов. 7.2. Модель пациента Нозологическая форма: потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита Стадия: включенные дефекты Фаза: стабильное течение Осложнения: без осложнений Код по МКБ - С: К08.1 7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента • Пациенты с постоянными зубами. • ?? Включенные дефекты: частичное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях. • ?? Здоровая слизистая оболочка полости рта (умеренно - податливая, бледно - розового цвета, умеренно выделяет слизистый секрет). • Отсутствие экзостозов. • ?? Отсутствие выраженной атрофии альвеолярного отростка. • ?? Отсутствие выраженной патологии височно - нижнечелюстного сустава. • ?? Отсутствие заболеваний слизистой оболочки полости рта. • Отсутствие феномена Попова - Годона. • ?? Отсутствие поражений пародонта оставшихся зубов • ?? Отсутствие патологической стираемости твердых тканей оставшихся зубов. • ?? Отсутствие разрушенных зубов, требующих восстановления их коронковой части штифтовыми конструкциями. • ?? Отсутствие выраженных аномалий зубочелюстной системы. 7.2.2. Порядок включения пациента в протокол Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента. 7.2.3. Требования к диагностике амбулаторно - поликлинической Код Наименование Кратность выполнения 01.02.003 Пальпация мышц 1 01.04.002 Визуальное исследование суставов 01.04.003 Пальпация суставов 01.04.004 Перкуссия суставов 01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта 01.07.002 Визуальное исследование при патологии полости рта 01.07.003 Пальпация органов полости рта 1 01.07.004 Перкуссия при патологии полости рта 01.07.005 Внешний осмотр челюстно - лицевой области 01.07.006 Пальпация челюстно - лицевой области 01.07.007 Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти 02.04.003 Измерение подвижности сустава (углометрия) 1 02.04.004 Аускультация сустава 02.07.001 Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов 02.07.002 Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда 02.07.003 Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда 02.07.004 Антропометрические исследования 1 02.07.005 Термодиагностика зуба 02.07.006 Определение прикуса 02.07.007 Перкуссия зубов 02.07.008 Определение степени патологической подвижности зубов 02.07.009 Одонтопародонтограмма 02.07.010 Исследования на диагностических моделях челюстей 05.07.001 Электроодонтометрия Согласно алгоритму 06.07.001 Панорамная рентгенография верхней челюсти 1 06.07.002 Панорамная рентгенография нижней челюсти 06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография 03.07.003 Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации По потребности 06.07.004 Ортопантомография По потребности 06.07.007 Внутриротовая рентгенография в прикус По потребности Продолжение таблицы 06.07.008 Рентгенография верхней челюсти в косой проекции По потребности 06.07.009 Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции По потребности 06.07.011 Радиовизиография челюстно - лицевой области По потребности 09.07.001 Цитологическое исследование отделяемого полости рта По потребности 09.07.002 Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана По потребности 11.07.001 Биопсия слизистых оболочек полости рта По потребности 12.07.001 Витальное окрашивание твердых тканей зуба По потребности 12.07.003 Определение индексов гигиены полости рта По потребности 12.07.004 Определение пародонтальных индексов По потребности 7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Алгоритм диагностики направлен на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение возможных осложнений, определение возможности приступить к протезированию без дополнительных диагностических и лечебно - профилактических мероприятий. Включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию полости рта и челюстно - лицевой области, оценку состояния оставшихся зубов и тканей пародонта. 7.2.5. Требования к лечению амбулаторно - поликлиническому Код Наименование Кратность выполнения 11.07.012 Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно - лицевую область Согласно алгоритму 16.07.004 Восстановление зуба коронкой Согласно алгоритму 16.07.005 Восстановление целостности зубного ряда несъемным мостовидным протезом Согласно алгоритму 16.07.029 Избирательное пришлифовывание твердых тканей Согласно алгоритму 16.07.039 Протезирование частичными съемными пластиночными протезами Согласно алгоритму 16.07.040 Протезирование съемными бюгельными протезами Согласно алгоритму 25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов Согласно алгоритму 25.07.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов Согласно алгоритму D Коррекция съемной ортопедической конструкции Согласно алгоритму 16.07.006 Протезирование зубов с использованием имплантатов По потребности 16.07.038 Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовидными протезами По потребности 16.07.060 Снятие несъемной ортопедической конструкции По потребности 16.07.063 Восстановление целостности зубного ряда несъемным консольным протезом По потребности 7.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Лечение частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) при включенных дефектах производится с использованием какнесъемного, так и съемного протезирования, а также их комбинации и с использованием дентальных имплантатов. Эти методы позволяют восстановить основную функцию зубочелюстной системы: пережевывание пищи, а также эстетические пропорции лица; препятствуют развитию деформации зубных рядов, перегрузке пародонта оставшихся зубов, прогрессированию атрофии альвеолярныхотростков челюстной кости и атрофии мышц че - люстно - лицевой области, развитию патологии ви - сочно - нижнечелюстных суставов (уровень убедительности доказательств А ). Выбор конструкции при лечении включенных дефектов зависит в первую очередь от их протяженности и расположения. Одиночный включенный дефект в жевательных группах зубов (с одной или с двух сторон челюсти) при физиологических видах прикуса не обязательно требует протезирования. При включенных дефектах с отсутствием одного или двух моляров при отсутствии моляров - антагонистов протезирование может не проводиться. При включенных дефектах с отсутствием более 1 - го зуба в области моляров (при наличии показаний), премоляров, клыков и резцов можно применять как съемные протезы, так и несъемные мостовидные протезы в зависимости от топографии дефектов и других факторов (см.приложение 3 к настоящему протоколу ведения больных). Изготовление несъемного мостовидного протеза большой протяженности ("дуга") для восстановления дефекта протяженностью более 4 зубов на одной челюсти не рекомендуется. При отсутствии более 3 зубов в области жевательных зубов использование несъемныхмостовидных конструкций не рекомендуется. При включенных дефектах с отсутствием более 4 зубов в зубном ряду при условии достаточного количества опорных зубов могут изготавливаться несъемные мостовидные протезы для замещения отдельных дефектов. С учетом данных одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому, каждому искусственному зубу в мостовидном протезе должно соответствовать не менее 2 опорных зубов со здоровым пародонтом для предотвращения перегрузки опорных зубов. При отсутствии 1 - 4 зубов во фронтальной области для замещения дефекта показано изготовление несъемного мостовидного протеза. При включенных дефектах в различных функционально ориентированных группах зубов возможно одновременное применение съемных и несъемных конструкций. При этом съемные конструкции изготавливаются после фиксации несъемных протезов (за исключениемконструкций с замковыми элементами). 7.2.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно - поликлинической |