Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Внешний осмотр начинается во время сбора анамнеза, незаметно для больного. При этом врач решает вопросы эстетического оптимума: симметричность лица, форма лица (квадратное, овальное, коническое), деформации лица (опухоль, рубцы и др.), высота нижнего отдела лица. При понижении высоты нижнего отдела лица верхняя губа укорачивается, носогубные складки становятся более глубокими, опускаются углы рта и кончик носа. Наблюдается западение губ и щек, свидетельствующее о значительной или полной потере зубов. При внешнем осмотре обращают внимание на характер движения нижней челюсти (плавность, смещение вправо, влево), степень открывания рта, наличие сужения ротовой щели, хруста и щелканья в височно - нижнечелюстных суставах. Осмотр следует проводить быстро, но внимательно, всегда в одной и той же последовательности. При осмотре нужно уделить внимание кожным покровам лица и шеи, исследованию пульса, артериального давления. Возможны цианоз, синюшность кожных покровов. Отеки являются важным признаком многих заболеваний. В частности, при поражении почек лицо отечное, бледное. При наличии митрального порока лицо цианотичное, губы синюшные. Длительно существующие отеки плотные, сопровождаются цианозом. Почечные отеки мягкие при пальпации, явления цианоза не наблюдается. Внешний осмотр заканчивается пальпацией патологически измененных тканей, слюнных желез, подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов. Осмотр и обследование органов полости рта лучше проводить при естественном рассеянном освещении. Используя искусственный источник света, световой луч нужно направлять строго в рот пациента, чтобы не ослеплять и не раздражать его. Прежде всего необходимо правильно усадить больного в кресле: спинка кресла слегка откидывается назад, подголовник располагается под затылком. Если врач осматривает пациента стоя, то рот больного должен находиться на уровне локтевого сустава врача, а при осмотре сидя ― на уровне плечевого сустава. Исследование в полости рта осуществляется с помощью стоматологического зеркала, зонда и пинцета. Начинающему врачу стоматологу - ортопеду целесообразно проводить обследование полости рта в следующем порядке, при котором оценивается состояние: - зубных рядов; - твердых тканей зубов; - пародонта; - височно - нижнечелюстного сустава и окклюзии зубов и зубных рядов; - имеющихся протезов, протезного ложа и протезного поля. Исследования зубных рядов При осмотре верхнего и нижнего зубных рядов определяют следующее: число имеющихся зубов; наличие, топографию и протяженность дефектов в зубных рядах; наличие зубных протезов, их вид и состояние; характер контактов между рядом стоящими зубами; форма зубных рядов; соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зубов; уровень и положение каждого зуба; уровень окклюзионной поверхности; характер и наличие окклюзионной плоскости; наличие пломб и их состояние. Вариантов отсутствующих зубов может быть великое множество ― от одного отсутствующего зуба в зубном ряду до наличия на челюсти всего одного зуба. Для систематизации этих вариантов предложены топографо - анатомические классификации дефектов зубных рядов, образующихся в результате потери зубов. Широкое применение в настоящее время получила классификация Кеннеди. Установление вида прикуса позволяет правильно сконструировать лечебный аппарат (протез), определить врачебную тактику. При I и II классах дефектов план ортопедического лечения должен предусматривать либо изготовление съемных протезов, либо протезирование с опорами на имплантаты. При III и IV классах план лечения может включать все варианты зубных протезов: несъемные, съемные, с опорой на имплантатах. При выборе конкретного варианта протеза для конкретного больного оценивают следующие параметры: - величину и топографию дефекта зубного ряда; - состояние опорных зубов (ограничивающих дефект): твердых тканей; пародонта; - состояние зубов - антагонистов; - характер окклюзионных взаимоотношений, прикуса; - состояние тканей протезного ложа: мягких ― слизистая оболочка, подслизистый слой; твердых ― костная опора: форма, величина, рельеф альвеолярного отростка или альвеолярной части; - аллергологический статус больного (переносимость конструкции материала); - общесоматический статус больного ― состояние: сердечно - сосудистой системы; желудочно - кишечного тракта; эндокринной системы; нервной системы; наличие психопатии; наличие в анамнезе перенесенных и хронических инфекций (ВИЧ, гепатит, туберкулез); - психологический портрет больного. Исследование отдельных зубов Проводят в определенной последовательности: начиная с правой стороны верхней челюсти, осматривают каждый зуб в направлении от третьих моляров одной стороны до третьих моляров другой стороны. Зубы нижней челюсти осматривают слева направо. При этом определяют цвет, форму, положение, устойчивость, состояние коронок зубов, количество зубов и их расположение, положение зуба (дистопия, вторичные перемещения в горизонтальной или вертикальной плоскостях). Изменение цвета и формы зубов наблюдается при ряде заболеваний (флюороз, дисплазия или гипоплазия эмали, повышенное стирание твердых тканей зуба). Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба необходимо определить в два этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. После удаления размягченных тканей можно с уверенностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов. При оценке качества пломбы определяют степень ее прилегания к тканям зуба, отсутствие или наличие вторичного кариеса, эстетический оптимум. Зубы человека могут иметь различную окраску ― от молочно - белой до темно - коричневой. Отмечают изменение цвета всей коронки или отдельных ее участков. Зубы, лишенные пульпы, становятся тусклыми, принимают сероватый, иногда ― желтоватый оттенок в результате применения фармакологических препаратов. При кариесе цвет зуба меняется соответственно степени выраженности патологического процесса ― исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно - коричневого тонов. Амальгамы окрашивают зуб в темный цвет. При травме зуба, сопровождающейся поражением пульпы, цвет зуба становится розоватым и со временем темнеет. Курение, а также применение различных красителей (крепкий чай, кофе) приводят к соответствующему изменению цвета зубов. Важный метод оценки состояния зубов ― перкуссия. Звук, получаемый при постукивании, позволяет выяснить состояние пульпы зуба. Депульпированный зуб с запломбированным каналом дает приглушенный звук, незапломбированный канал формирует тимпанический звук (звук пустоты). На основании рентгеновского снимка может быть выявлена степень обтурации каналов корней леченного зуба (до верхушки корня или только его часть), а также наличие патологического процесса в окружающих его тканях и пригодность зуба (корня) в качестве опоры для протеза. Оценка состояния пародонта Обследование пародонта включает тщательный осмотр зубодесневого прикрепления, определение подвижности зубов, наличия и глубины зубодесневых карманов, гигиеническое состояние полости рта, кровоточивость и зуд в деснах, гноетечение из патологических зубодесневых карманов, обилие твердого и мягкого над - и поддесневого зубного налета. При осмотре десневого края обращают внимание на его соотношение с анатомической шейкой зуба. При ряде заболеваний происходит рецессия? (уменьшение объема) десны за счет сокращения, укорочения, исчезновения некоторых элементов ее структуры. Определяют соотношение внеальвеолярной (коронковой) и внутриальвеолярной (корневой) части зуба (1:2 ― норма, 2:1 ― патологическое состояние). Изменения в опорноудерживающем аппарате зуба выявляют при помощи перкуссии. Болевые ощущения, их интенсивность информируют врача о состоянии околоверхушечных тканей. Устойчивость зуба определяется пинцетом в щечно - губном, язычно - небном, медиальном, дистальном, вертикальном направлениях. Зондирование пародонтальных карманов проводят с помощью углового стоматологического градуированного зонда, конец которого затуплен. Без усилия его вводят в периодонтальный карман поочередно с четырех сторон (вестибулярная, оральная, контактные). Погружение зонда от анатомической шейки зуба на половину вертикального размера коронки свидетельствует о глубине поражения, равной 1/4 длины стенки альвеолы, на величину коронки ― на 1/2, погружение, равное полуторной величине коронки зуба, приравнивается к атрофии 3/4 вертикального размера стенки зубной альвеолы. Данные зондирования заносят в одонтопародонтограмму. В клинике ортопедической стоматологии В.Ю. Курляндский предложил детализированную схему оценки жевательной эффективности, которая получила название одонтопародонтограммы. Одонтопародонтограмма представляет схему - чертеж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований и рентгенологических исследований. К ним относятся следующие обозначения: N - без патологических изменений; 0 ― зуб отсутствует; 1/4 ― атрофия первой степени; 1/2 ― атрофия второй степени; 3/4 ― атрофия третьей степени. Атрофию более 3/4 относят к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит удалению. Выносливость опорных тканей пародонта обозначают условными коэффициентами, составленными на основании пропорциональных соотношений выносливости зубов к давлению у людей, не имеющих болезней пародонта. Последнее определяется путем гнатодинамометрии отдельных групп зубов. В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшается соответственно коэффициент выносливости опорных тканей к нагрузкам, возникающим во время обработки пищи. Каждый зуб имеет резервные силы, неизрасходованные при дроблении пищи. Эти силы приблизительно равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме. Эти силы изменяются в зависимости от степени поражения опорных тканей пародонта. В норме коэффициент выносливости шестого зуба составляет 3, а его резервная сила равна 1,5 ед. При увеличении степени атрофии резервная сила уменьшается. Так, при атрофии лунок первой степени резервные силы шестого зуба равны 0,75 ед., при второй степени ― 0, а при третьей степени наступает функциональная недостаточность. Схема - чертеж одонтопародонтограммы состоит из трех рядов клеток, расположенных параллельно друг над другом. Посредине чертежа располагается ряд клеток с обозначением зубной формулы, над и под этим рядом расположены клетки, в которые заносятся данные о состоянии зубов и костной ткани пародонта (норма, степень атрофии, отсутствие зубов). Затем идет ряд клеток, в которых выступают данные остаточной силы опорных тканей, выраженных в условных коэффициентах. После заполнения схемы - чертежа условными обозначениями производят сложение коэффициентов верхней и нижней челюсти, а полученная схема выносится на правую половину одонтопародонтограммы. На основании суммарных данных определяют силовые соотношения между зубными рядами челюстей. В приведенной на рис. 1 - 22 одонтопародонтограмме силовое соотношение между челюстями равно 13,9:9,1, что свидетельствует о силовом превалировании зубного ряда верхней челюсти над зубным рядом нижней челюсти. Данные силовых соотношений отдельных групп зубов передних и боковых обеих челюстей записывают против каждой группы зубов над и под схемой одонтопародонтограммы. Эти данные дают возможность установить силовое превалирование одноименных групп ― зубов и локализацию травматических узлов. Данные одонтопародонтограммы свидетельствуют о необходимости выравнивания силовых соотношений между отдельными группами зубов и зубных рядов в целом путем ортопедических вмешательств. Кроме того, одонтопародонтограмма дает возможность, во - первых, определить оптимальную протяженность шинирующего приспособления, во - вторых, установить необходимое и достаточное число опорных зубов для мостовидного протеза или число кламмеров для съемного протеза. В настоящее время внедряются компьютерные технологии диагностики в пародонтологии, такие как Florida PROBE, в систему которого входят: оптическое кодирующее устройство, зондирующее устройство, компьютерный интерфейс и программа. У больных с поражением пародонта при осмотре могут выявляться гиперемия, отек десны, может быть видна кровоточащая зернистая ткань, выступающая из - под края десны. Нередко устанавливается связь имеющихся изменений с наличием травматического фактора. Зондирование обнаруживает нарушение зубодесневого соединения, десневой карман различной глубины с серозным или гнойным отделяемым. Определяется подвижность одного или двух зубов. При остром пародонтите при рентгенологическом исследовании изменений костной ткани нет. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести сопровождается неприятным ощущениями в десне, зудом, кровоточивостью при чистке зубов и откусывании жесткой пищи, иногда появлением неприятного запаха изо рта. Во время осмотра выявляются отек, гиперемия десневого края, увеличение объема десневых сосочков, пародонтальные карманы глубиной 3,0 -3,5 мм, определяемые в межзубных промежутках и редко ― с вестибулярной или оральной поверхности зубов. При легкой степени тяжести пародонтита пародонтальные карманы могут быть лишь у отдельных групп зубов, в области других зубов сохраняется целостность зубодесневого соединения. Подвижность зубов, их смещение отсутствуют, отмечается неудовлетворительная гигиена полости рта. Определение подвижности зубов Подвижность зубов определяют с помощью пинцета или зонда, приложив к зубу незначительное усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном и вертикальном направлениях. Степень подвижности зубов связана с тяжестью и глубиной разрушения связочного аппарата зуба и характером течения воспалительного процесса в пародонте. Наиболее выражена подвижность зубов при вертикальной форме резорбции альвеолярной кости и обострение воспалительного процесса. Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения зуба от нормального положения. На практике следует различать четыре степени подвижности: I степень ― подвижность в каком - либо одном направлении: вестибулярном, оральном, медиальном или дистальном; II степень ― в двух: в вестибуло - оральном или медиа - дистальном; III степень ― одновременно и в вестибуло - оральном, и в медиа - дистальном направлениях; IVстепень ― во всех направлениях, включая вертикальное. Данные о подвижности зуба заносят в одонтопародонтограмму и определяют степень функциональной недостаточности пародонта. С научной целью применяют специальные приборы, позволяющие определять подвижность с высокой точностью. Рентгенологическое исследование В норме у взрослых людей вершины межзубных перегородок в области резцов и клыков имеют форму конуса; в области премоляров и моляров ― усеченной пирамиды. У пациентов с интактным пародонтом четко прослеживается непрерывная замыкающая компактная пластина на вершине и по боковым поверхностям межзубных перегородок, более интенсивно выраженная на нижней челюсти, чем на верхней. Рисунок кости обусловлен костными балками в губчатом веществе и кортикальном слое, между которыми располагается костный мозг. Общая характеристика и описание Рентгенологический метод имеет ведущее значение среди дополнительных методов исследования при заболеваниях пародонта. Метод позволяет определить наличие, характер, степень и распространенность патологических изменений в костной ткани челюстей, провести дифференциальную диагностику болезней пародонта. Для диагностики изменений пародонта оценивают интраоральные контактные и интерпроксимальные рентгенограммы; внеротовые ― панорамные рентгенограммы и ортопантомограмму. Контактная интраоральная рентгенограмма позволяет получить изображение 3 - 4 зубов на всем их протяжении и альвеолярной кости области этих зубов. Чтобы получить полную информацию о структуре альвеолярной кости у пациента с заболеваниями пародонта, необходимо сделать интраоральные контактные рентгенограммы в области всех зубов верхней и нижней челюсти. При полных зубных рядах получается 6 - 12 интраоральных контактных рентгенограмм. 06а, 06б. Рентгенологические методы исследования пародонта: А ― радиовизиограммы зубов 4.6, 1.1; Б ― ортопантомограмма Объектом интраоральной интерпроксимальной рентгенографии становятся межзубные промежутки с их образованиями: контактные поверхности зубов, альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, а также межзубные перегородки. Применение интерпроксимальных рентгенограмм ограничено, так как в зону снимка не попадают верхушки корней. Однако высокое качество снимка обеспечивает эффективность диагностики начальных проявлений пародонтита. Более полную информацию о состоянии костной ткани челюстей дают панорамная рентгенография и ортопантомография. Панорамная рентгенография относится к внеротовым и требует специального аппарата для панорамной рентгенографии. Она дает увеличенное изображение челюсти, включая ее тело, с увеличением изображения в 1,5 - 2,0 раза и хорошо отображает структуру костной ткани. Используется для оценки структур зубочелюстной системы. Недостатками являются нечеткое изображение зоны моляров и невозможность получения изображения соотношения челюстей в состоянии окклюзии. Ортопантомография ― самый распространенный вид рентгенографии в пародонтологии. Относится к внеротовым и также требует специального рентгеновского аппарата. При ортопантомографии на одном снимке получают изображение обеих челюстей в состоянии окклюзии, тела челюсти, зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов. Ортопантомограмма дает полную информацию о состоянии губчатого вещества костной ткани и четко отображает изменения альвеолярной кости при заболеваниях пародонта. Однако степень увеличения изображения на ортопантомограмме неодинакова в центральных и боковых отделах челюстей. По вертикали объекты увеличиваются меньше, чем по горизонтали. Также в центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих костных структур может быть недостаточно четким. |