Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Методы обследования больных принято делить на субъективные иобъективные. К субъективным методам обследования относятся опрос (расспрос) больного, который в свою очередь слагается из выявления жалоб, сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни больного. Объективными являются такие методы обследования, как внешний осмотр, осмотр полости рта, осмотр участка локализации заболевания, реопародонтографические исследования, электроодонтодиагностика, рентгенологическое исследование, функциональные методы исследования, биохимические исследования и т.д. Диагно ― письменное краткое врачебное заключение о сущности заболевания, обозначение болезни по принятой классификации, выраженное с применением медицинских терминов и определяющее индивидуальные особенности заболевшего организма. На основании полученных данных при обследовании больного формулируется диагноз. Особенность диагноза в клинике ортопедической стоматологии заключается в том, что основное заболевание, по поводу которого больной обратился к врачу стоматологу - ортопеду, обычно является следствием других заболеваний (кариес, пародонтит, пародонтоз, травма и др.). Врачебная тактика ведения больных должна основываться на анализе причинно - следственных связей каждого симптома и обоснованном прогнозе течения заболевания после лечения. Каждый пункт диагноза предопределяет применение лечебных средств в точной последовательности. Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться на особенности лечения болезни у конкретного пациента. При оформлении диагноза необходимо выделить: основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания (стоматологические и общие). Основное заболевание ― это то заболевание, которое протекает наиболее тяжело, более опасно для здоровья и трудоспособности больного. Сопутствующие заболевания могут быть: общесоматические, заболевания полости рта, а также прочие заболевания, не связанные с основным. Иногда человек болен одновременно двумя болезнями. При этом может возникнуть вопрос ― какое из них считать основным, а какое сопутствующим? Известный клиницист - терапевт А.Л. Мясников рекомендовал считать основной ту болезнь, которая является более серьезной в отношении сохранения жизни и трудоспособности; привела в данное время больного к врачу; на лечение которой направлено главное внимание последнего. Правильная запись диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью плана лечения. Для уточнения диагноза врачу стоматологу - ортопеду нередко приходится проводить дополнительные консультации у специалистов - стоматологов (хирургов, терапевтов, пародонтологов, ортодонтов), а также у более квалифицированных коллег (ассистентов, доцентов, профессоров, заведующих кафедрой). При проведении консультации врач стоматолог - ортопед докладывает о больном в следующей последовательности: жалобы, объективные данные, анализы, результаты рентгеновского исследования, предварительный диагноз и предполагаемый план лечения, а также представляет заключения других специалистов. В особосложных случаях созывается консилиум (заведующий кафедрой, профессор, доцент, главный врач, заведующий отделением), на котором коллегиально принимается решение о диагнозе, плане подготовки и лечения больного. Заключение консилиума является обязательным для лечащего врача и должно выполняться полностью. При формулировании диагноза следует использовать международную классификацию болезней МКБ -10- С и ее коды. План и задачи ортопедического лечения. На основе диагноза составляется план лечения. Он может предусматривать оздоровительные мероприятия в полости рта ― лечение кариеса, заболеваний слизистой оболочки полости рта, удаление корней зубов, которые невозможно использовать в целях протезирования; специальные мероприятия ― устранение тяжей, рубцов, углубление преддверия полости рта, коррекция альвеолярного отростка или альвеолярной части, гингивоэктомия, гемисекция корней многокорневых зубов, депульпирование зубов и общие мероприятия ― профилактическое лечение у врача эндокринолога, врача аллерголога.Нередко врачу стоматологу - ортопеду приходится заниматься психологической подготовкой больного перед проведением оздоровительных, специальных и общих мероприятий. Следует помнить, что эмоциональное напряжение проявляется неодинаково в различном возрасте, у здоровых лиц и у лиц с пограничными психическими расстройствами, а также при повторном обращении за ортопедической помощью. В процессе ортопедического лечения лица с эмоциональным напряжением требуют к себе бережного отношения, особенно - с отягощенным анамнезом (ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пограничные психические расстройства ― неврозы, психопатии). Особого внимания врача стоматолога - ортопеда во время проведения манипуляций (одонтопрепарирование, получение оттиска, припасовка коронки) требуют больные с психомоторным возбуждением, аследовательно ― и неадекватными реакциями. Осложнениями в таких случаях могут быть зубные порезы, травмы мышц щек, языка, губ во время одонтопрепарирования и др. Эмоциональные реакции проявляются тревожностью за исход лечения, беспокойством, раздражительностью, возбудимостью в ожидании боли и могут стать серьезными препятствиями к успешному протезированию. С целью ослабления или снятия эмоционального напряжения у больного лечащему врачу приходится использовать психотерапевтические, психомедикаментозные и физиотерапевтические способы. При планировании лечения необходимо соблюдать существующие стоматологические стандарты (протоколы ведения больных). Прогноз заболевания ― это предвидение характера развития и исхода заболевания, основанное на знании закономерностей течения патологических процессов. Прогноз определяется сущностью заболевания, формой и стадией процесса, временем начала лечения и успехами комплексной или ортопедической терапии. Тяжесть болезни определяется не только локализацией и характером течения, длительностью, временем и эффективностью, но и числом органов, вовлеченных в патологический процесс, степенью нарушения функции органов и тяжестью морфологических изменений. Хронические заболевания очень сложны для прогнозирования. Оценить прогноз можно лишь спустя определенное время после лечения. При некоторых заболеваниях уместнее говорить о стабилизации (ремиссии) процесса. Ремиссия и рецидивы зависят от особенностей патологического процесса, тяжести поражения органа, внешних условий, которые не всегда можно учесть и предвидеть. Поэтому больные с хроническими заболеваниями должны быть взяты на диспансерный учет. Диспансерному наблюдению подлежат все лица, прошедшие ортопедическое лечение, так как зубные протезы значительно меняют условия воздействия внешней среды на ткани полости рта и сами являются активными раздражителями. Предвидеть уровень адаптации очень трудно. Периодический осмотр позволяет выявлять возможные осложнения в самых начальных стадиях и своевременно устранять их. Говоря об обследовании, обосновании диагноза и лечении больного отдельно нужно подчеркнуть важность записи полученных данных, да и всего процесса в медицинскую карту больного. Медицинская карта больного ― это важнейший юридический документ, в котором отражаются все действия врача по обследованию, выставлению диагноза и лечению больного. В медицинской карте должны быть отражены жалобы больного, социальные, бытовые или другие условия и причины, которые могли способствовать развитию или обострению данного патологического процесса. Официально принятой в нашей стране является Медицинская карта стоматологического больного формы ?043/у (Приказ МЗ СССР ? 1030 от 04.10.80 и ? 1338 от 31.12.87). В медицинской карте стоматологического больного отражаются также особенности клинического течения и лечения болезни у данного больного, что имеет неоценимое значение при повторном обращении к врачу. В случае возникновения спорных или конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками работники следственных или судебно - медицинских органов прибегают к медицинской карте для дачи ретроспективного заключения. На основании записей в медицинских картах больных врачи имеют возможность проводить обобщающий анализ о распространенности заболевания, особенности клинического течения или лечения болезни, возможных факторах риска развития заболевания. Записи в медицинской карте производятся разборчиво, с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментов и лекарственных или других средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Запись должна быть заверена собственной подписью врача. Кроме этого, в медицинскую карту вклеиваются данные результатов анализов, выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь больному, все медицинские и экспертные заключения, имеющие прямое или косвенное отношение к настоящему заболеванию, рентгеновские снимки зубов и челюстно - лицевой области, выполненные в процессе обследования и лечения в стоматологическом учреждении. Законом предусмотрено хранение медицинской карты в стоматологической клинике, где проводилось лечение. В случае необходимости больному может быть дана копия или выписка из медицинской карты, но только не сама медицинская карта. Медицинская карта относится к документам, содержащим врачебную тайну, поэтому как выписка, так и копия могут быть представлены только самому пациенту либо его законному представителю. Подлинник медицинской карты стоматологического больного выдается только по официальному письменному запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством. Хотя закон и требует сегодня заполнения медицинской карты стоматологического больного формы 043/у, считается, что она морально устарела и не соответствует новому законодательству и общепринятым формам мировой стоматологической практики. В этой связи сегодня используются приложения к медицинской карте: информационный лист и лист добровольного информированного согласия больного или его представителя на проведение лечебной, диагностической медицинской процедуры или его обследования. Информационный лист заполняется при первом посещении пациентом клиники. Введение его стало необходимым после принятия первой части ГК РФ, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и Федерального закона "О защите прав потребителей". После введения этих законов существенно снизились возможности правовой защиты врача и расширили правовые возможности пациента. Это открывает возможность недобросовестным пациентам подавать необоснованные иски к врачам и клиникам. При этом существующие формы первичной документации не позволяли врачу доказать правильность проведения обследования, диагностики и лечебных мероприятий. Стала очевидной необходимость введения новых форм документов, обеспечивающих правовую защиту врачей стоматологов и стоматологических лечебных учреждений. Информационный лист или лист добровольного информированного согласия состоит из пяти разделов: паспортная часть, анкета первичного пациента, врачебное заключение, протокол добровольного информированного согласия пациента и разрешение на распространение информации. Паспортная часть заполняется администратором стоматологического учреждения и предназначена для идентификации пациента и при необходимости для поддержания связи с ним. Вторая часть, представляющая собой анкету, заполняется самим пациентом. При этом преследуются две цели: первая - сохранение права пациента на врачебную тайну; вторая ― получить ответы на часто оказывающиеся критическими вопросы от самого пациента, достоверность чего будут подтверждать записи, внесенные собственноручно самим пациентом или его представителем. Если пациент не достиг совершеннолетия (пациенту нет 14 лет), то заполняется специальная форма информационного листа. Информационный лист первичного посещения Индивидуальный номер пациента Номер медицинской карты ? Фамилия, имя, отчество пациента_________________________________________ Пол: "М" , "Ж". Возраст (полных лет)_____________________________________ Домашний адрес:________________________________________________________ Пользовались ли Вы ранее услугами стоматолога :( подчеркните нужный вариант ) " Нет "," Да ":" Менее 1 года назад "," Менее 5 лет тому назад "," Более 5 лет тому назад ". Следующая информация очень важна для того , чтобы мы смогли обеспечить Вас стоматологической помощью в соответствии с состоянием Вашего здоровья , наиболее эффективно и безопасно Неполная или неправильная информация может повредить Вашему здоровью Вам необходимо ответить на каждый вопрос Если вопрос не понятен или Вы не уверены в ответе , обсудите этот вопрос с Вашим врачом 1. Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением общего врача : "Нет", " Да " ( если " ДА ", то укажите , по какой причине )__________________________________ 2. Все ли лекарства или продукты Вы хорошо переносите :" Да "," Нет ". Если : "Нет ", то укажите : каждое лекарственное средство или продукт , на которые отмечалась нежелательная реакция , и коротко опишите , в чем она проявлялась__________________________________ 3. Применяли ли ранее средства для местного обезболивания :" Нет "," Да ". Если "Да", укажите: какие средства Вы применяли (новокаин,лидокаин, другие средства), когда это было в последний раз, и как Вы их переносили (не было ли во время их применения слабости,потливости, затруднения дыхания, потери сознания, других неприятных ощущений)____________________________________________________________________ 4. Знаете ли Вы уровень своего артериального давления :" Нет "," Да ". Если знаете , укажите цифры обычного для Вас давления____________________________ Если Вы принимали средства для снижения давления , укажите препараты____________ 5. Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились раньше по поводу следующих заболеваний : а ) заболевания сердца ( перенесенный инфаркт , стенокардия , сердечная недостаточность , другие заболевания ):" Нет "," Да ". Если " Да ", то какие заболевания__________________________________________________________________________ Укажите , какие лекарственные препараты для лечения этихзаболеваний и в каких дозах Вы принимаете________________________________________________________ б) заболевания органов дыхания ( хронический бронхит , бронхиальная астма , туберкулез или другие заболевания ):" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите : какие заболевания____________________ и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения____________________ в ) заболевания органов пищеварения ( язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки , другие заболевания ):" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите : какие заболевания и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения________________________________________________ г ) заболевания печени ( желтуха , гепатит ):" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите : какие заболевания и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения___________________________ д ) заболевания нервной системы ( параличи , судороги , потери сознания или другие заболевания ): " Нет "," Да ". Если " Да ", укажите : какие заболевания и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения_____________________________________________________________ е) заболевания крови ( гемофилия , повышенная или пониженная свертываемость крови или другие заболевания ):" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите : какие заболевания и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения_______________________________________________ ж ) эндокринные заболевания ( диабет , тиреотоксикоз , гипотиреоз , базедова болезнь , микседема , зоб или другие заболевания ):" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите : какие заболевания и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения__________________________________ 6. Сколько раз в год Вы болеете простудными заболеваниями_________________________ Когда болели в последний раз ______________________ Принимаете ли Вы антибиотики для лечения этих заболеваний ):" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите , какие антибиотики и когда Вы применяли в последний раз_________________________ Принимали ли Вы когда - нибудь в жизни (" Нет "," Да "," Не знаю "): Пенициллин_________ Эритромицин __________ Тетрациклин или Доксицилин__________ Бисептол___________ Если при этом были нежелательные эффекты , то в чем они проявлялись______________ Имеются ли у Вас другие проблемы со здоровьем ( укажите то , что считаете нужным ) Специальные сведения (для пациенток) 1. Принимаете ли Вы в настоящее время противозачаточные средства в таблетках :" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите название препарата__________________________________________ 2. Беременны ли Вы в настоящее время :" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите срок беременности____________________, если " Нет ", укажите , планируете ли Вы беременность в течение ближайших двух месяцев________________________________________________ Заполнив эту анкету , обсудите свои ответы с врачом стоматологом и задайте свои вопросы , если они у Вас возникли Раздел, заполняемый врачом стоматологом: Мной , врачом стоматологом_____________________________________________________ установлен следующий диагноз__________________________________________________ определен план лечения__________ _______________________________________________ назначено лечение_____________________________________________________________ Врач__________________________М П Информационный лист первичного посещения (законного представителя пациента) Индивидуальный номер пациента Номер медицинской карты ? Фамилия, имя, отчество больного Фамилия, имя, отчество законного представителя ребенка Пол ребенка: "М" "Ж". Возраст ребенка (полных лет)________________________________ Домашний адрес ребенка:_______________________________________________________ Домашний адрес представителя:_________________________________________________ Уважаемый посетитель! В связи с тем , что поступивший для лечения ребенок не достиг возраста полной юридической дееспособности , Вы , как законный представитель интересов ребенка , должны получить информацию о проводимом лечении и дать согласие на выполнение медицинских манипуляций Следующая информация очень важна для того , чтобы мы смогли обеспечить ребенка стоматологической помощью в соответствии с состоянием его здоровья , наиболее эффективно и безопасно Неполная или неправильная информация может повредить здоровью ребенка Вам необходимо ответить на каждый вопрос Если вопрос не понятен или Вы не уверены в ответе , обсудите этот вопрос с врачом стоматологом 1. Находится ли ребенок в настоящее время под наблюдением общего врача :" Нет "," Да ", ( если " Да ", то укажите , по какой причине )___________________________________________ 2. Все ли лекарства или продукты ребенок хорошо переносит :" Да "," Нет ". Если " Нет ", то укажите каждое лекарственное средство или продукт , на которые отмечались нежелательная реакция , и коротко опишите , в чем она проявлялась_______________________________________ 3. Применяли ли у ребенка средства для местного обезболивания :" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите, какие средства применялись ( новокаин , лидокаин , другие средства ), когда это было в последний раз и как ребенок их переносил ( не было ли во время их применения слабости , потливости , затруднения дыхания , потери сознания , других неприятных ощущений )_______________________________________________________ 4. Лечится ли ребенок в настоящее время (или лечился раньше) по поводу следующих заболеваний : а ) заболевания сердца и сосудов ( в т ч повышенное давление ):" Нет "," Да ". Если " Да ", то какие заболевания_________________________________________________ Укажите , какие лекарственные препараты для лечения этихзаболеваний и в каких дозах принимает ребенок в настоящее время___________________________________________ б ) заболевания органов дыхания :" Нет "," Да ". Если " Да ", то какие заболевания________________________________________________ Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний , в каких дозах принимает ребенок в настоящее время___________________________________________ в ) заболевания органов пищеварения ( язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки , или другие заболевания ):" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите : какие заболевания__________________________________________ Укажите , какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний , в каких дозах принимает ребенок в настоящее время____________________________________________ г ) заболевания печени ( желтуха , гепатит ):" Нет "," Да ". Если " Да ", какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время________________________________________________________________________ д ) заболевания нервной системы ( параличи , судороги , потери сознания или другие заболевания ):" Нет "," Да ". Если " Да ", какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время________________________________________ е ) заболевания крови ( гемофилия , повышенная или пониженная свертываемость крови или другие заболевания ):" Нет "," Да ". Если " Да ", то какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время______________ _______________________________________________________ ж ) эндокринные заболевания ( диабет , зоб , другие заболевания ):" Нет "," Да ". Если " Да ", то какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время___________________________________________________________________ 6. Сколько раз в год ребенок болеет простудными заболеваниями____________________ Когда болел в последний раз ______________________ Принимает ли ребенок антибиотики для лечения этих заболеваний :" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите , какие антибиотики и когда ребенок принимал в последний раз______________________ Принимал ли ребенк когда - нибудь ( варианты :" Нет "," Да "," Не знаю "): Пенициллин_________ Эритромицин __________ Тетрациклин или Доксицилин__________ Бисептол___________ Если при этом были нежелательные эффекты , то в чем они проявлялись______________ 7. Имеются ли у ребенка другие проблемы со здоровьем ( укажите то , что считаете нужным )__________________________________________ Специальные сведения (для пациенток) 1. Принимал ли ребенок в настоящее время противозачаточные средства в таблетках :" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите названия препарата__________________________________________ 2. Находится ли ребенок в состоянии беременности :" Нет "," Да ". Если да , укажите срок беременности__________________________________________ Заполнив эту анкету , обсудите свои ответы с врачом стоматологом и задайте свои вопросы , если они у Вас возникли Раздел, заполняемый врачом стоматологом: Мной , врачом стоматологом____________________________________________________ установлен следующий диагноз__________________________________________________ определен план лечения_________________________________________________________ назначено лечение_____________________________________________________________ Врач__________________________М П Реалии сегодняшнего дня таковы, что появилась настоятельная необходимость, во - первых, повысить уровень правовой грамотности врачей стоматологов; во - вторых, защитить их от возможных судебных разбирательств, инициируемых недобросовестными гражданами с целью зарабатывания денег. С целью защиты прав граждан законом сегодня введено понятие "добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство" (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 31, 32, 33). Под медицинским вмешательством понимается любое действие врача по обследованию, диагностике или лечению. При этом предусматривается, что пациент до начала медицинского вмешательства должен в доступной ему форме получить информацию о состоянии своего здоровья (включая результаты обследования и диагноз), предполагаемом лечении и о возможных последствиях проведенного лечения. После необходимых разъяснений в учетную документацию вносят краткие записи (диагноз согласно МКБ - 10, метод лечения и план лечения). Затем необходимо составить и подписать Протокол добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. При этом пациент дает ответы в краткой форме: " Да " или " Нет " и указывает свои идентифицирующие данные (фамилию, инициалы, подпись, место и дату подписания Протокола). Рекомендуется иметь возможность заполнения двух форм Протокола: для самого больного и для законного представителя пациента (если ему не исполнилось 14 лет). Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и лечения В соответствии со ст 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан , необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства ( в том числе и стоматологического ) является информированное добровольное согласие гражданина Поэтому до начала медицинских манипуляций ответьте на следующие вопросы (" Да " или " Нет "): 1. Разъяснил ли Вам врач стоматолог сведения о наличии заболевания? 2. Указал ли он диагноз и прогноз заболевания? 3. Разъяснил ли он методы лечения и возможные риски? 4. Указал ли он возможные варианты медицинского вмешательства? 5. Разъяснил ли он варианты последствий и результатов лечения? Если Вам понятно и подробно разъяснены все указанные вышевопросы и Вы дали на них положительный ответ , подтвердите это своей подписью с указанием фамилии , инициалов и даты : ___________________________________________________________ Подпись , фамилия , инициалы Протокол добровольного информированного согласия законного представителя пациента на проведение стоматологического обследования и лечения В соответствии со ст 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан , необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства ( в том числе и стоматологического ) является информированное добровольное согласие законного представителя пациента Поэтому до начала медицинских манипуляций , ответьте на следующие вопросы (" Да " или " Нет "): 1. Разъяснил ли Вам врач стоматолог сведения о наличии заболевания? 2. Указал ли он диагноз и прогноз заболевания? 3. Разъяснил ли он методы лечения и возможные риски? 4. Указал ли он возможные варианты медицинского вмешательства? 5. Разъяснил ли он варианты последствий и результатов лечения? Если Вам понятно и подробно разъяснены все указанные выше вопросы и Вы ответили на них утвердительно, то давая согласие на стоматологическое обследование и лечение пациента , интересы которого Вы представляете , подтвердите это своей подписью с указанием фамилии , инициалов и даты : ____________________________________________________________________ Подпись , фамилия , инициалы законного представителя ребенка. Важным в практике врача стоматолога является также сохранение врачебной тайны. Согласно ст. 23 Конституции Российской Федерации, каждый человек имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени. Ст. 30 Основ законодательства РФ гарантирует пациенту сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья граждан, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении. Более подробное объяснение этого вопроса, согласно которому, сведения, полученные врачом с момента обращения гражданина за медицинской помощью, в том числе и сам факт обращения, составляет врачебную тайну, дается в ст. 61 Основзаконодательства РФ. Каждый врач знает, что в практической деятельности нелегко спрашивать у пациента согласие на распространение сведений о нем в той или иной ситуации. Кроме того, трудно и подтвердить, что это согласие пациентом было дано. В этой связи следует придерживаться рекомендаций составления специального Разрешения пациента или его представителя на распространение информации (Н.А. Николаев и соавт., 2005). Разрешение пациента на распространение информации На основании Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан , разрешаю сведения , полученные моим лечащим врачом в ходе моего обследования и лечения и составляющие врачебную тайну , сообщать другим сотрудникам клиники в объеме , необходимом для всестороннего и качественного обследования и лечения Также сведения о состоянии моего здоровья и иные сведения , полученные в ходе моего обследования и лечения , разрешаю сообщать следующим лицам :____________________________________________________ Данный список лиц является исчерпывающим и не может быть расширен без моего согласия , за исключением случаев , предусмотренных в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан ___________________________________________________________________ Подпись , фамилия , инициалы Разрешение законного представителя пациента на распространение информации Как законный представитель интересов ребенка , на основании Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан , разрешаю сведения , полученные моим лечащим врачом в ходе обследования и лечения ребенка и составляющие врачебную тайну , сообщать другим сотрудникам клиники в объеме , необходимом для всестороннего и качественного обследования и лечения Также сведения о состоянии моего здоровья и иные сведения , полученные в ходе обследования и лечения ребенка , разрешаю сообщать следующим лицам :______________________________________________________________ Данный список лиц является исчерпывающим и не может быть расширен без моего согласия , за исключением случаев , предусмотренных в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан ___________________________________________________________________ Подпись , фамилия , инициалы законного представителя ребенка. Подробное заполнение и ведение медицинской документации не только оградит врача от всевозможных конфликтных ситуаций, но и поможет грамотной, точной постановке диагноза, а следовательно и проведению качественного адекватного лечения больных. 1.4. Деонтологические принципы работы в клинике ортопедической стоматологии Деонтология ― это система взглядов, представлений о долге и моральных основах работы и поведения специалиста. Вопросы взаимоотношений "врач - медицинская сестра - больной" постоянно находятся в центре внимания общественных интересов и исследований, проводимых в этой области. Врачебная этика и деонтология базируются на двух основных принципах: не создавать дополнительной нагрузки на психику больного при обследовании и лечении; активно воздействовать на психику больного с целью устранения излишнего эмоционального напряжения. Нормальные взаимоотношения врача и больного должны сочетать четыре основных компонента: поддержка; понимание; уважение; сочувствие. Перед началом расспроса и обследования желательно снять напряжение беседой на отвлеченные темы: погода, работа и т.п. Такт и терпение врача, несмотря на излишне затраченное время на первом приеме, окупятся в дальнейшем и положительно отразятся на исходе лечения. Больные чрезвычайно остро реагируют на невнимательность и бестактность врача и младшего медицинского персонала. С момента обращения больного в лечебно - профилактическое учреждение положительную роль играют следующие факторы: внешний и внутренний вид клиники, интерьер и атмосфера, первый разговор в гардеробе, регистратуре; манера поведения обслуживающего персонала; красочно изготовленные указатели кабинетов и расписание работы врачей; форма одежды персонала; отсутствие очереди на прием к врачу; прием в удобное для больного время; сокращение числа посещений врача благодаря внедрению современных технологий лечения; постоянные консультации и наблюдение после завершения лечения. Первый контакт больного с персоналом клиники нередко происходит по телефону и состоявшийся разговор уже создает впечатление о стиле и манере общения в лечебном учреждении. Отношения больного и лечебного учреждения впервые устанавливаются в регистратуре. Вежливая, приветливая встреча, вызывающая у больного чувство, что его здесь ждут и ему рады, ― лучший способ налаживания контакта. Мимика, выражение лица, жесты регистратора подтверждают уверенность больного в правильности выбора "своей клиники" и "своего лечащего врача". Пациент хочет убедиться в том, что его лечит специалист высокой квалификации, владеющий современными технологиями. Врач своим поведением во время приема пациента и после, принятием решений об объеме лечения и ответственным отношением к своим функциональным обязанностям должен донести до него свой интеллект, стройность, ясность и конкретность клинического мышления, обоснованность и аргументированность метода лечения, стоимость лечения и гарантии. Врач своим ответственным отношением к обязанностям, аргументацией действий и решений должен оказать убеждающее и внушающее воздействие на сознание больного, чтобы зафиксировать чувство безопасности и успеха лечения, а также особого отношения к нему, не только на период лечения, но и на будущее, как бы приглашая ― будьте нашим постоянным пациентом! Врачи и больные в настоящее время находятся в совершенно новом правовом поле. Между медицинским учреждением и больным сегодня устанавливаются договорные отношения, где определяются обязанности сторон. Это вызвано тем, что больной более требовательно стал относиться к качеству медицинского обслуживания, оказанию медицинской услуги. Взаимоотношения врача и больного регламентируются законодательными актами Российской Федерации. Законом предусмотрено: медицинская деятельность может осуществляться специалистом, имеющим диплом, сертификат и лицензию; больной имеет право выбора врача; в свою очередь, врач по согласованию с администрацией может отказаться от лечения больного при несоблюдении им медицинских предписаний; врач несет ответственность за недоброкачественное выполнение своих профессиональных обязанностей и разглашение врачебной тайны. В некоторых случаях врач имеет право передачи сведений, составляющих врачебную тайну: при угрозе распространения инфекционного заболевания, в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему для информирования родителей или законных родственников; по запросу органов дознания, следствия, прокуратуры, суда; при наличии оснований считать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. Практическим путем выработано немало простых, но весьма действенных этических правил взаимоотношений врача и больного. Больные уважают организованных, дисциплинированных врачей, вовремя выполняющих лечебные мероприятия и оказывающих им внимание. Больной может простить врачу даже допущенную ошибку при лечении, но никогда не простит равнодушия и грубости. Больной вправе иметь исчерпывающую информацию о лечащем враче: время повышения квалификации (специализации), наличие квалификационной категории, сертификата специалиста и лицензии на вид деятельности и т.п. На основании состояния здоровья больного, особенностей личности, профессии и технических возможностей клиники врач рекомендует тот или иной план лечения. Применительно к ортопедической стоматологии необходимо в кабинете иметь демонстрационные конструкции протезов, чтобы у больного создалось четкое представление о протезе. В дальнейшем это позволит врачу избежать многих недоразумений и психоэмоциональных напряжений. Недостаточная информированность больного о типе протеза, его функциональной ценности, эстетических особенностях и стоимости нередко приводят к конфликтным ситуациям, которые стали переноситься из системы здравоохранения в судебные инстанции. Согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, врач перед началом лечения должен получить информированное согласие пациента. Важнейшие деонтологические факторы в работе врача стоматолога - ортопеда, влияющие на положительный исход ортопедического лечения патологических состояний зубочелюстной системы: использование медикаментозных средств для снятия психоэмоционального напряжения; исключение боли при одонтопрепарировании; изготовление временной конструкции с целью защиты зубов с живой пульпой от термических и микробных факторов, восстановления у больного эстетического и функционального оптимума; после наложения протеза необходимо ознакомить больного с особенностями адаптации, ухода и гигиены полости рта; после снятия "старых" несъемных конструкций, как правило, врачу приходится проводить дополнительное препарирование зубов, поэтому в тактичной форме нужно объяснить больному необходимость дополнительного сошлифовывания тканей зуба из - за происходящих во времени атрофических процессов в пародонте, при этом нелишне подчеркнуть, что данное вмешательство не является следствием ошибок и некачественного протезирования предыдущим врачом. Внутреннее убранство клинического кабинета не должно вызывать отрицательных эмоций у больного ― использованные лотки с остатками гипса, старые протезы, окровавленные тампоны должны быть убраны сразу же после приема, поскольку они пугают больного. При составлении плана лечения, когда присутствуют сомнения и возникает необходимость консультаций с другими специалистами, не следует рассуждать вслух. Разногласия между врачами (как разных специальностей, так и одной) у кресла больного могут явиться причиной утраты доверия больного к врачу и породить сомнения в правильности выбора клиники. Врач должен сообщить больному готовый план лечения уверенно и без сомнения. Медицинские работники должны взвешивать и контролировать каждое свое высказывание и обязательно учитывать впечатление, которое их беседа оказывает на больного. В этом аспекте уместно напомнить слова М.Я. Мудрова о том, что во время обследования больной сам исследует медицинского работника. Хорошие профессиональные взаимоотношения между врачом стоматологом - ортопедом, зубным техником и медицинской сестрой, несомненно, оказывают положительное психотерапевтическое воздействие на больного, вселяют в него надежду в успешном исходе лечения. Приведем наиболее часто встречающиеся в обращении с больными ошибки, которых надо избегать: равнодушие, незаинтересованность (они - то и служат причиной большинства жалоб на врачей стоматологов - ортопедов); осуждение предыдущего ортопедического лечения (плохое качество изготовления протеза, одонтопрепарирования и т.п.), проведенного другим врачом стоматологом - ортопедом; дача "мудрых советов" больному (подайте жалобу на врача или обратитесь в судебные инстанции; предложите врачу вернуть деньги за некачественно изготовленный протез и т.д.); грубость врача с больным ("все это ерунда", "пустяки") и псевдоласкательное обращение к больному ("золотце", "милочка", "голубчик"): как первое, так и второе унижают и оскорбляют пациента. Соблюдение деонтологических принципов создает предпосылки для успешного лечения и эффективных контактов с больными. 1.5. Методы обследования больного в клинике ортопедической стоматологии Обследование больного с патологией зубочелюстной системы, нуждающегося в ортопедическом лечении, проводится с целью выявления причины заболевания, течения болезни, характера морфологических и функциональных нарушений, обусловленных данным заболеванием, а также в целях установления диагноза, выбора метода лечения и разработки профилактических мероприятий. Недостаточное обследование больного и неправильный анализ полученных данных вместо ликвидации заболевания вызывают разрушение зубочелюстной системы, несмотря на казалось быудовлетворительные или хорошие ближайшие результаты лечения. Расспрос и обследование больного необходимо проводить в определенной последовательности: общие регистрационные сведения (паспортная часть: фамилия, имя, отчество; день, месяц и год рождения; домашний адрес; место работы; профессия ― полные сведения необходимы, так как в ряде случаев заболевание может быть связано с профессией, а также может возникнуть необходимость вызова больного для дополнительного обследования): анамнез (опрос больного); данные объективного исследования (внешний осмотр лица, осмотр органов и тканей полости рта, оценка съемных и несъемных конструкций, вспомогательные инструментальные и лабораторные методы). Приступая к описанию последовательности обследования челюстно - лицевой области больного, необходимо подчеркнуть, что данная методика не имеет самостоятельного значения, а является звеном общего обследования всего организма и изучения условий его существования во внешней среде. В условиях целостного организма нет и не может быть изолированных органов и систем. Исследование челюстно - лицевой области должно входить в план общего обследования больного врачом любой специальности. Первым этапом обследования является сбор анамнеза, включающего жалобы больного, историю заболевания и жизни больного. Круг вопросов, которые задает больному врач, зависит от характера болезни. Необходимо выяснить самые ранние проявления болезни, особенности ее течения. Данные анамнеза врач группирует, а опрос направляет так, чтобы он давал нужные сведения для клинического обследования и способствовал постановке правильного диагноза. Для облегчения диагностического и лечебного процессов жалобы больного можно условно классифицировать на основные (главные) и второстепенные. Врач стоматолог - ортопед при сборе анамнеза должен обратить внимание на сопутствующие заболевания. Иногда при расспросе удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило в период обострения заболеваний желудочно - кишечного тракта или после гриппа. Жалобы больного при обращении Основная жалоба больного, из - за которой он обратился к врачу, может определить правильное направление опроса и оценки анамнеза. Объем анамнеза может быть весьма различным. Он может быть менее детальным, если этиология болезни ясна. Подробный анамнез собирается в том случае, если болезнь затягивается на длительное время или часто повторяется, а также если она сопряжена с изменениями, распространяющимися на весь организм. Врач должен не пассивно выслушивать больного, а конкретно уточнять тот или иной момент. Нередко пациенты предъявляют жалобы, которые им кажутся основными (главными), а с точки зрения врача являются второстепенными. Например, пациенты обращают внимание на некрасивое положение переднего зуба, не замечая при этом тяжелой аномалии зубных дуг в виде их деформации. Врач же должен выявить как второстепенные, так и главные признаки заболевания, сосредоточив внимание на последних. Обычно больные фиксируют внимание врача на местном поражении и реже жалуются на связь местного заболевания с нарушением функции других органов. Например, пациенты предъявляют жалобы на стоматологическую патологию и не связывают ее с появившимися нарушениями деятельности желудочно - кишечного тракта. Больные могут жаловаться на затрудненное пережевывание пищи из - за отсутствия нескольких или всех зубов, боль в деснах, слизистой оболочке, височно - нижнечелюстном суставе, на обильное слюнотечение или, наоборот, сухость во рту, кровоточивость десен и слизистой оболочки, стираемость или подвижность зубов, появление патологических элементов на красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта, жжение языка и неба, неприятный запах изо рта и др. Иногда больные жалуются на нарушение вкусовых ощущений, затрудненное открывание рта, плохую фиксацию протеза, перелом базиса протеза, нарушение фиксации искусственных коронок, штифтовых зубов или мостовидных протезов. Кроме того, больные могут предъявлять жалобы на эстетическую недостаточность, обусловленную отсутствием передней группы зубов, разрушением или отломом значительной части естественной коронки передних зубов, аномалийным положением передних зубов, изменением цвета и формы имеющихся искусственных коронок (пластмассовых, комбинированных) или мостовидных протезов. Реже больные могут жаловаться на асимметрию лица, деформацию отдельных его участков, нарушение акта речи (из - за отсутствия передних зубов или неправильно изготовленных протезов). Анамнез настоящего заболевания Врачу важно прежде всего выяснить самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, вид и объем проведенного ранее лечения. Независимо от характера основных жалоб, необходимо выяснить ― удаляли ли у обследуемого зубы, когда и по каким причинам. Удаление зуба вследствие его подвижности заставляет врача выдвинуть несколько гипотез о возможных причинах. Это может быть функциональная перегрузка, пародонтит, общее заболевание организма. Необходимо уточнить, как проводили удаление зубов ― одномоментно или в несколько этапов, были ли осложнения после оперативного вмешательства, проводилось или нет непосредственное протезирование? Удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии заболеваний зубочелюстной системы. В ряде случаев при расспросе больных удается установить взаимосвязь состояния зубочелюстной системы с общим заболеванием (сахарный диабет, язвенная болезнь, ревматизм, атеросклероз, заболевание печени и др.). Причинами потери зубов могут быть также: травма, различные воспалительные заболевания (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты и др.), опухоли (доброкачественные, злокачественные). В некоторых случаях отсутствие зубов обусловлено задержкой их прорезывания (ретенированные) или отсутствием зачатков. Важно также сообщение обследуемого о том, что после удаления боковых зубов появились щели между передними зубами, изменилось положение передних зубов и т.п. Это сообщение заставляет врача предположить перестройку в зубочелюстной системе, вызванную удалением зубов. Большое значение имеет время, прошедшее с момента удаления зубов. Например, зубы (зуб) были удалены несколько лет назад, пациент не протезировался. Эти сведения позволяют врачу предположить, что у обследуемого могут быть деформации зубных рядов (феномен Попова - Годона ― вертикальная, горизонтальная или сочетанная форма). Во время расспроса больного врач должен выяснить причины возникновения боли, момент появления, ее характер и интенсивность, а также то, от чего она уменьшается или увеличивается. Пусковыми моментами в образовании болевого ощущения могут быть: кламмер, оказывающий чрезмерное давление на зуб; нарушение технологии одонтопрепарирования витального зуба без должного охлаждения или неправильно изготовленная коронка и многое другое. Боль локализованного характера в слизистой оболочке может быть обусловлена травмой последней при глубокой резцовой дезокклюзии, частичном отсутствии зубов и дистальным смещением нижней челюсти, а также деформацией зубных рядов. Боль, жжение, покалывание, пощипывание языка, слизистой оболочки полости рта могут быть обусловлены некачественно изготовленными съемными и несъемными протезами (механическая травма), а также непереносимостью материала зубных протезов, заболеваниями крови и желудочно - кишечного тракта или другими факторами. Боль в области височно - нижнечелюстного сустава, жевательных и височных мышцах может быть следствием нарушения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, уменьшения высоты нижнего отдела лица из - за стирания твердых тканей зубов или дефектов в зубных рядах. Врачу необходимо уточнить локализацию боли, ее характер и интенсивность. Важно выяснить, что предшествовало появлению болей ― одонтопрепарирование, фиксация протезов и т.д. В случае предъявления жалоб на жжение языка, слизистой оболочки щек и неба следует разработать несколько гипотез. Эти явления могут быть проявлением аллергической реакции, механической травмы, нарушения теплообмена тканей протезного ложа, специфическим поражением слизистой оболочки (плоский лишай, лейкоплакия и др.) или проявлением общего заболевания организма. При жалобах на "металлический вкус" в полости рта необходимо уточнить: данный симптом появился сразу же после наложения несъемного протеза или металлической пломбы или через какое - то время. Очень важно выяснить "протезный статус" пациента. Если больной ранее пользовался протезами, то нужно уточнить: когда были изготовлены протезы, как проходила адаптация, удовлетворял ли протез больного (жевание, эстетика, фонетика), не было ли неприятных ощущений (сухость, обильное слюноотделение). Врачу стоматологу - ортопеду необходимо помнить, что всякий протез ― сильное средство, которым можно либо сохранить на долгие годы зубочелюстную систему, либо ее разрушить. Не следует забывать и о том, что протез любой конструкции наряду с положительным влиянием оказывает и отрицательное воздействие на органы, ткани и среды всего организма в целом. Сказанное подтверждается исследованиями отечественных ученых ― патологические изменения в зубочелюстной системе развиваются после частичной утраты зубов в 77% случаев, а при нерациональном протезировании ― в 95% случаев. Вопрос о повторном протезировании возникает при снижении лечебных, профилактических свойств и возрастающем нежелательном действии протезов. При повторном ортопедическом лечении следует уточнить, какими протезами пользовался пациент ранее (съемными или несъемными). Многие пациенты приходят на прием к врачу с убеждением в невозможности пользоваться съемными протезами. Негативный настрой может быть усилен неосторожно оброненными выражениями медицинского персонала о трудностях адаптации и фиксации съемных протезов. Трудности психологического характера должны быть учтены при диагностировании и составлении плана лечения. Если ранее были изготовлены протезы (съемные) и пациент ими не пользовался, то следует выяснить причины (балансирование, плохая фиксация, невозможность пережевывания пищи). Неудачно изготовленные несъемные протезы также могут влиять на психоэмоциональный настрой пациента. Причин для негативного отношения к несъемным протезам может быть множество (постоянное нарушение фиксации искусственных коронок, штифтовых конструкций или мостовидных протезов, изменение цвета, откол облицовочного материала, нарушение дикции). Анамнез жизни В данном разделе важно выяснить место рождения, условия жизни больного, режим труда и быта, характер питания. Важность того или иного пункта анамнеза определяется клинической картиной заболевания. Знание места рождения и жизни пациента важно, поскольку возможна так называемая "краевая" патология: например, при избытке фтора в питьевой воде в населенном пункте возникает очаг эндемического флюороза. Данные о режиме питания в период развития и роста челюстей (искусственное вскармливание, мягкая пища) помогают понять причину различных отклонений в формировании зубочелюстной системы. Характер жевания играет важную роль в возникновении ряда заболеваний. На стороне жевания (функциональный центр) при функциональной перегрузке может развиться травматический блок, при отсутствии функции развивается атрофический блок. Профессия может обусловить развитие той или иной патологии. Работа в кислотных цехах, угольных шахтах и мукомольной промышленности приводит к повышенному стиранию зубов, а у работников акрилового производства отмечается непереносимость протезов из акриловых материалов. Необходимо выяснить наличие сопутствующих и перенесенных заболеваний (сердечно - сосудистые, эндокринные и др.). После прохождения курса лечения больными по поводу заболеваний сердечно - сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, кровоизлияние в мозг и др.) предпочтительно применять вместо несъемных конструкций съемные. Это необходимо для снятия такого травмирующего нервно - сосудистую систему фактора, как одонтопрепарирование большого числа зубов. Если было решено изготовить несъемные конструкции после консультации с лечащим врачом, то одонтопрепарирование необходимо проводить под анестезией с премедикацией и за одно посещение следует обрабатывать не более 3 - 4 зубов. Врач должен выяснить общесоматический статус пациента. Например, бронхиальная астма является противопоказанием к применению оттискных материалов, имеющих запах. У этих больных нельзя проводить перебазировку протезов в полости рта (в данном случае перебазировка производится лабораторным методом). Одонтопрепарирование следует проводить только при постоянном увлажнении. Таким образом, врач на основании жалоб больного и анамнеза приходит к определенному заключению. Это предположение предопределяет направление дальнейшего объективного исследования. В процессе исследования врач уточняет возникшее у него предположение или же полностью его отвергает. Объективное обследование Проводится с помощью клинических и специальных методов и включает внешний осмотр, антропометрические измерения, пальпацию, перкуссию, оценку состояния органов и слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов, пародонта, несъемных и съемных конструкций протезов, исследование диагностических моделей, а также лабораторные (анализ крови, мочи, слюны, биоптатов и мазков, аллергологические тесты), функциональные и рентгенологические исследования. |