Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Рис. 1 -37. Клинико - лабораторные этапы изготовления пластмассовой коронки 1- й клинический этап Препарирование зуба Сошлифовывание твердых тканей зуба под пластмассовую коронку выполняется с соблюдением общих принципов, режима и последовательности препарирования под искусственные коронки, но вместе с тем имеет свои особенности, обусловленные физическими свойствами полимерных материалов (недостаточная прочность, хрупкость). Для того чтобы коронка могла противостоять жевательному давлению, ее стенки должны иметь достаточную толщину. Это условие выполнимо только при сошлифовывании большего объема твердых тканей зуба, чем для изготовления металлической штампованной коронки. Согласно классическому алгоритму, препарирование начинают с сепарации, снимая с контактных поверхностей равномерный слой твердых тканей на толщину 0,5 - 0,8 мм и придавая поверхностям незначительный наклон по отношению к вертикальной оси зуба. Затем препарируют вестибулярную и оральную поверхности, которые также должны слегка сходиться на конус. При препарировании передней группы зубов верхней челюсти необходимо сохранять форму нѐбных бугорков, что предопределяет хорошую фиксацию коронки. Твердые ткани зуба в местах окклюзионных контактов удаляют на толщину не менее 2 мм. Препарирование всех поверхностей зуба должно проводиться с учетом топографии полости зуба и зон безопасности. Препарирование зубов под постоянные пластмассовые коронки предпочтительно проводить с формированием уступа в области шейки. Как правило, формируется круговой уступ под углом 90° к вертикальной оси зуба шириной от 0,5 до 1,0 мм, что обеспечивает: • исключение контакта края коронки с десной (профилактика воспаления маргинального пародонта); • качественную фиксацию коронки за счет создания культи более сложной геометрической формы; • расположение искусственной коронки в пределах прежних очертаний зуба; • более эстетичный результат протезирования за счет утолщенного края коронки, располагающегося на уступе. В результате обработки твердых тканей зуба с созданием уступа четко определяется граница препарирования. Пластмассовые коронки, изготовленные на зуб, препарированный с созданием уступа, называются жакетными. Критерии определения качества подготовки зуба под пластмассовую коронку: • сохранение признаков анатомического строения коронки зуба; • слегка коническая форма культи с углом конвергенции стенок 5° для создания условий беспрепятственного наложения коронки на зуб и плотного охвата искусственной коронкой шейки зуба; • достаточная высота культи зуба для обеспечения условий ретенции искусственной коронки (не менее 5 мм); • достаточное разобщение культи с зубами - антагонистами при различных окклюзиях (не менее 1,5 мм) для обеспечения возможности изготовления коронки достаточной прочности; • наличие по всей окружности культи зуба уступа шириной 0,5 - 1,0 мм, расположенного на уровне десны или над десной. Получение оттисков В случае если препарирование проводилось с формированием уступа, до получения оттиска целесообразно провести ретракцию десны с помощью ретрак - ционной нити, что позволяет получить более четкую границу зуб - десна. Для изготовления пластмассовой коронки получают анатомические оттиски с обеих челюстей. Рабочий оттиск получают, как правило, альгинатными материалами. При получении оттиска силиконовыми материалами используется одноэтапная или двухэтапная техника получения двухслойных (двухфазных) оттисков. Выбор цвета пластмассы Цвет искусственной коронки определяется непосредственно по цвету зуба, подлежащего восстановлению, до его препарирования или по цвету одноименного зуба, если восстанавливаемый зуб был изменен в цвете либо уже было проведено его препарирование. При выборе цвета можно ориентироваться на цвет зубов, стоящих рядом с восстанавливаемым зубом. Определение цвета проводится при естественном освещении и исключении попадания на зуб прямых солнечных лучей по специальной шкале расцветок для материала, из которого коронка будет изготовлена. Следует избегать резких цветовых контрастов (яркий макияж, губная помада, одежда пациента), яркого света от стоматологического светильника. Технология изготовления пластмассовой коронки Получение и подготовка гипсовой модели. По полученному рабочему оттиску получают модель из обычного медицинского гипса или супергипса. При оценке качества полученной гипсовой модели особое внимание уделяют точности и целостности отображения зубодесневой бороздки, культи препарированного зуба и расположенных рядом с ним зубов. На культю препарированного зуба может быть нанесен слой компенсационного лака, что обеспечивает создание пространства для фиксирующего материала и облегчает наложение готовой коронки в полости рта. Компенсационный лак наносят на всю гипсовую культю, не доходя 0,5 мм до клинической шейки зуба. Известны два способа непрямого (на гипсовой модели челюсти) изготовления пластмассовой коронки: • создание восковой модели коронки с последующей заменой воска на пластмассу и ее полимеризацией; • послойное моделирование коронки полимерным материалом непосредственно на модели с последующей полимеризацией. 2- й клинический этап Припасовка и фиксация пластмассовой коронки в полости рта Этот клинический этап включает оценку качества изготовления коронки, проверку и при необходимости припасовку коронки на препарированном зубе в полости рта таким образом, чтобы она соответствовала всем клиническим требованиям. Внутренняя поверхность коронки должна точно соответствовать рельефу культи препарированного зуба. Если на этапах моделирования и изготовле - ния коронки поверхность гипсовой культи зуба была повреждена, внутренняя поверхность коронки будет искажена. Для устранения этого несоответствия с внутренней поверхности коронки шаровидным бором удаляются неровности, которые не соответствуют рельефу отпечатка культи зуба. Край пластмассовой коронки должен иметь контур, соответствующий рельефу десневого края зуба. Во время припасовки оценивают качество изготовленной коронки по всем основным требованиям: • плотности прилегания к культе зуба, особенно в области клинической шейки; • анатомической форме, свойственной зубу, на который коронка изготавливается; • восстановлению межзубных контактных пунктов; • коронка не должна нарушать окклюзию с зубами - антагонистами при контакте с зубами - антагонистами. После предварительной коррекции вне полости рта коронку без усилия накладывают на опорный зуб. Причинами того, что коронка не устанавливается на место, являются погрешности в препарировании зуба или нарушения технологии изготовления протеза. Участки на опорном зубе, внутренней или наружных контактных поверхностях коронки, препятствующие точному установлению коронки на свое место, выявляют с помощью копировальной бумаги или жидкой копирки. Для этого под коронку подкладывают копировальную бумагу или кисточкой - маркером наносят жидкую копирку на культю зуба. После попытки наложить коронку на зуб на внутренней ее поверхности и на культе зуба получают отпечатки участков, где необходимо провести дополнительное сошлифовывание или пластмассы, или твердых тканей зуба. Коррекцию внутренней поверхности коронки проводят до полного наложения ее на культю отпрепарированного зуба. Затем проверяют окклюзионные взаимоотношения. Искусственная коронка не должна мешать смыканию пар зубов - антагонистов в положении центральной окклюзии и не вызывать преждевременные контакты при боковых окклюзиях. Участки преждевременных контактов на пластмассовой коронке выявляют с помощью артикуляционной бумаги с последующей сошлифовкой лишней пластмассы борами или фасонными головками. Припасовку коронки в полости рта завершают оценкой ее анатомической формы и при необходимости проводят коррекцию вестибулярной поверхности и режущего края. В том случае если коронка соответствует всем требованиям, ее полируют и фиксируют на зубе подобранным по цвету пластмассы цементом. Временные провизорные (защитные) пластмассовые коронки изготавливают на препарированные зубы с целью: • сохранения функции и эстетики видимых при улыбке и разговоре препарированных зубов на период протезирования; • защиты препарированных зубов с живой пульпой от инфицирования, термических и химических раздражителей; • предупреждения смещения опорных зубов, утративших контакт с антагонистами и соседними зубами, предотвращения их функциональной перегрузки; • фиксации исходного состояния центральной окклюзии; • предупреждения дистального сдвига нижней челюсти; • сохранения естественного контура десневого края. В отдельных случаях временные коронки используются для расширения зубодесневого желобка (механической ретракции десны) перед получением окончательного рабочего оттиска при изготовлении металлокерамических и цельнокерамических конструкций. Временные пластмассовые коронки должны соответствовать определенным требованиям: • восстанавливать форму и функцию препарированных зубов; • обеспечивать жизнеспособность и целостность тканей препарированных зубов при минимальной реакции тканей протезного ложа; • обладать достаточной прочностью и износоустойчивостью в течение ожидаемого периода изготовления постоянных протезов; • обеспечивать эстетичность зубов и зубных рядов, функциональный комфорт при хороших гигиенических качествах. Для изготовления временных протезов используют полимерные материалы: акрилаты, поликарбонаты, композиты. Временные коронки могут быть изготовлены непрямым (лабораторным) и прямым (клиническим) способами. При непрямом способе изготовление этих конструкций производится техником из полимерных акриловых материалов на гипсовых моделях. Прямой способ протезирования предусматривает изготовление коронки врачом в полости рта пациента. В последние годы широкое распространение в стоматологии получили CAD/ CAM - технологии. С помощью аппарата CEREC - 3 врач стоматолог - ортопед получает оптический оттиск препарированного зуба, соседних зубов и зубов - антагонистов. С помощью компьютера в течение 5 мин моделирует коронку и в течение 10 мин фрезерует ее из специального пластмассового блока. Лабораторный способ изготовления временных конструкций Протез изготавливается зубным техником по правилам изготовления коронок на гипсовых моделях из полимеров для постоянных конструкций. Пластмассовая коронка фиксируется в полости рта, как правило, на следующий день после препарирования зубов. Протез, изготовленный таким способом, обеспечивает оптимальные краевую адаптацию конструкции и окклюзионные взаимоотношения с зубами - антагонистами, сводит к минимуму опасность токсического воздействия полимеров на ткани зубов и слизистую оболочку полости рта. Прямые (клинические) способы изготовления временных конструкций Используются при необходимости получения и фиксации временных коронок сразу после препарирования зубов. Конструкция изготавливается врачом в полости рта пациента из полимеров для временных конструкций. Изготовление временной коронки из самотвердеющей пластмассы за один сеанс Временная коронка изготавливается непосредственно на культе препарированного зуба в полости рта из самотвердеющей акриловой пластмассы путем свободного формования полимера с последующим приданием формы коронке сошлифовыванием. Поскольку полимеризация пластмассы происходит без давления, наружная поверхность коронки получается пористой, что увеличивает вероятность появления на ней зубного налета. Кроме того, при этом способе велика вероятность химико - токсического повреждения слизистой оболочки. Изготовление временной коронки из стандартных искусственных пластмассовых зубов и самотвердеющей пластмассы за один сеанс У пластмассового зуба из гарнитура искусственных зубов для съемного протезирования соответствующих цвета, формы и размера сошлифовывают часть оральной поверхности с сохранением вестибулярной в виде "скорлупки". Подготовленная "скорлупка" должна покрывать вестибулярную и часть апроксимальных поверхностей культи опорного зуба. После ее припасовки на зубе формируют оральную поверхность коронки в полости рта из быстро - твердеющей пластмассы. С целью уменьшения негативного влияния мономера препарированный зуб перед нанесением пластмассы смазывают вазелином или покрывают тонкой защитной пленкой. Полученная пластмассовая композиция снимается с культи зуба в рези - ноподобной стадии созревания пластмассы. После полной полимеризации пластмассы, ориентируясь на отпечаток шейки зуба, производят коррекцию (сошлифовывание) края коронки. Отшлифованную и отполированную коронку фиксируют временным цементом. Изготовление за один сеанс временной коронки из самотвердеющей пластмассы с помощью целлулоидного (полиэтиленового) колпачка, имеющего анатомическую форму коронки зуба Данный способ применяется в случае протезирования одиночными коронками 1 - 2 рядом стоящих зубов. Стандартный колпачок из целлулоида, имеющий анатомическую форму коронки зуба, припасовывают на культю зуба в полости рта по шейке протезируемого зуба. Колпачок, заполненный до уровня шейки полимерным материалом в тестообразной стадии созревания, устанавливают на культю зуба. В резиноподобной стадии созревания систему "колпачок + полимер" извлекают из полости рта. После полной полимеризации пластмассы колпачок разрезают острым шпателем и снимают с временной коронки. При необходимости проводится коррекция коронки по десневому краю и поверхности смыкания. Недостатком данного способа следует считать отсутствие контакта между временной коронкой и рядом стоящими зубами. Способ применения временных поликарбонатных коронок, устанавливаемых за один сеанс В настоящее время многими фирмами выпускается широкий ассортимент стандартных наборов полимерных временных коронок разных фасонов, размеров и цветов. Коронки имеют анатомическую форму зубов, а материал, из которого они изготовлены (поликарбонатная смола с добавлением стекловолокна), полупрозрачен, что позволяет изменять их цвет с помощью корригирующих материалов. После подбора коронки необходимой формы и размеров проводят перепасовку ее пришеечного края абразивными инструментами в соответствии с контуром шейки зуба в полости рта. Уточнение микрорельефа культи зуба производят с помощью самоотверждаемой акриловой пластмассы или композитного материала. После полимеризации пластмассы производятся коррекция края коронки и ее фиксация с помощью временных цементов на основе гидроокиси кальция. Изготовление за один сеанс временной коронки из самотвердеющей пластмассы с помощью оттиска, полученного до препарирования зубов Данным способом временными коронками можно восстанавливать любое количество зубов, а сами коронки не требуют коррекции ни по форме, ни по размеру. Изготовление коронок производится с помощью контрштампа, в качестве которого используют оттиск, полученный с подготовленного зубного ряда до препарирования зубов. Для изготовления временных коронок используют инертный самотвердеющий материал. Последовательность изготовления • Восстановление формы зубов и подготовка зубного ряда (путем замещения дефекта моделированием из воска при необходимости). • Получение оттиска силиконовым материалом до препарирования зубов. • Препарирование зубов под искусственные коронки. • Замешивание из теста пластмассы с катализатором, внесение материала в стадии тянущихся нитей в предварительный оттиск только в область препарированных зубов. Введение оттиска в полость рта. • Выведение оттиска из полости рта с полимерной заготовкой в резинопо - добной стадии созревания полимера (через 5 - 7 мин). • Извлечение из оттиска готовой временной конструкции, точно повторяющей форму естественного зуба до его препарирования, после полной полимеризации материала. • При необходимости проводят припасовку временной конструкции по дес - невому краю, окклюзионной и контактным поверхностям. • После шлифовки и полировки временную конструкцию фиксируют с помощью временного цемента. Отказ от применения временных протезов на этапах изготовления постоянных конструкций зубных протезов может привести к различным осложнениям : • пульпитам (инфекционным и термическим); • патологии височно - нижнечелюстного сустава; • изменению краевых границ препарирования из - за смещения десневого края; • возможному смещению зубов, лишенных контакта с зубами - антагонистами; • дистальному сдвигу нижней челюсти. Ортопедическое лечение керамическими (фарфоровыми) коронками Керамические коронки применяются в качестве эстетических, восстанавливающих анатомическую форму естественных зубов: • при дефектах твердых тканей кариозного и некариозного происхождения; • аномалиях формы, положения или величины зубов; • эстетической недостаточности естественных зубов (потеря блеска, изменения цвета коронки зуба). Решение вопроса о возможности применения керамической коронки зависит от ряда условий: • топографии зуба; • степени разрушения коронковой части зуба; • состояния пульпы зуба; • состояния периапикальных тканей; • вида прикуса; • возраста пациента. Круг показаний к применению керамических коронок, как правило, ограничивается областью передних зубов. В отдельных случаях они могут использоваться как опорные элементы для замещения малых дефектов (до 1 зуба) зубных рядов в переднем отделе зубного ряда. Применение керамических коронок противопоказано: • у детей и подростков с большой полостью зуба; • на передних верхних зубах при глубокой резцовой окклюзии в случае их отвесного или ретрузионного положения; • на резцах нижней челюсти; • при пародонтите тяжелой формы у опорных зубов и зубов - антагонистов (высокая твердость и низкая истираемость керамики могут вызывать функциональную перегрузку зубов); • при очагах хронического воспаления в периапикальных тканях, которые невозможно купировать терапевтическими или хирургическими методами лечения; • при парафункции жевательных мышц, бруксизме. Изготовленные строго по показаниям и с соблюдением точности выполнения всех клинических и технологических этапов керамические коронки имеют очевидные преимущества перед пластмассовыми и характеризуются: • высокими показателями эстетичности и устойчивости к истиранию; • высокой биологической совместимостью с тканями полости рта; • устойчивостью к воздействию биологически активной среды полости рта; • меньшей вероятностью создания ретенционных пунктов для задержки пищи и скопления налета; • низкой теплопроводностью; • коэффициентом термического расширения, близким к показателям дентина зуба. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют об отсутствии воспалительных изменений краевого пародонта при применении керамических коронок. Вместе с тем изготовление таких конструкций - достаточно сложный процесс, требующий особого подхода, условий и точности на всех этапах протезирования, а также специального комплекса инструментария, материалов, оборудования. Клинико - лабораторные этапы изготовления керамической коронки При изготовлении фарфоровой коронки необходимо соблюдать определенную последовательность действий. 1- й клинический этап До препарирования зуба проводят следующие процедуры: • определяют цвет будущей коронки; • получают оттиски зубных рядов для изготовления временных коронок; • изготавливают силиконовый шаблон для контроля препарирования; • при одновременном изготовлении нескольких керамических коронок на рядом стоящие зубы целесообразно получить оттиски протезируемого зубного ряда и изготовить индивидуальную оттискную ложку. Препарирование зуба Зубы с сохраненной пульпой препарируют с обязательным обезболиванием: проводниковой, инфильтрационной, интралигаментарной анестезией. Препарирование твердых тканей производят с учетом топографии полости зуба (рентген - контроль) и зон безопасности, без повреждения эпителия десны. На этапах препарирования для сошлифовывания заданного количества твердых тканей используют различной формы алмазные головки (цилиндрические, конические, торцевые, колесовидные, бочкообразные). Препарирование проводят в щадящем режиме: без давления на твердые ткани зуба, прерывисто, с использованием воздушно - водяного охлаждения, с помощью острого и хорошо центрированного инструментария (с соответствующими диаметром, длиной и зернистостью рабочей поверхности). Подготовку зуба под керамическую коронку проводят аналогично манипуляциям при протезировании пластмассовыми коронками, т.е. производят препарирование тканей зуба на значительную глубину. Глубина препарирования различных групп зубов неодинакова: для клыков - 1,3 мм, для резцов верхней челюсти - 1,0- 1,3 мм. При этом следует учитывать, что прочность и эстетичность коронки во многом зависят от формы и размера культи зуба, а объем сошлифовывания твердых тканей должен соответствовать безопасному состоянию пульпы и пародонта. Отличительной особенностью этого клинического этапа являетсяобязательное формирование пришеечного кругового уступа. Создание культи зуба с уступом обеспечивает возможность: • изготовления коронки с толстым краем, что придает ей дополнительный запас механической прочности; • улучшения цвета пришеечной части коронки; • монолитного соединения искусственной коронки с опорным зубом, что способствует снижению упругих напряжений в керамике. Кроме того, край коронки, изготовленной на культю с пришеечным уступом, не оказывает негативного влияния на десну - не оттесняет и не травмирует ее. В зависимости от клинической картины уступ может быть расположен над десной или с погружением на 1/2 глубины десневой бороздки. Поддесневое расположение уступа показано: • при низких клинических коронках (для улучшения ретенции); • при кариозном поражении поддесневой части зуба; • при повышенной чувствительности препарируемого зуба к цементу; • у пожилых пациентов с выраженным десневым карманом; • для получения высоких эстетических результатов протезирования. При изготовлении керамической коронки оптимальной формой уступа является уступ под прямым углом к длинной оси зуба (рис. 1 -38). |