Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
относительно противопоказано: • детям и подросткам на зубы с живой пульпой (это обусловлено необходимостью глубокого (до 1,8 мм) препарирования твердых тканей зубов и опасностью повреждения и гибели пульпы из - за больших размеров полости зуба, близостью ее к поверхности зуба и широких дентинных канальцев); • пациентам с низкими, мелкими или плоскими клиническими коронками опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифо - вать твердые ткани на толщину металлокерамической коронки без вскрытия пульпы; • на резцы нижней челюсти с небольшой клинической коронкой и живой пульпой; • на опорные зубы с невылеченным очагом хронической инфекции в области верхушки корня; некачественно запломбированными каналами корней; • пациентам с пародонтитами тяжелой формы из - за большой твердости керамического покрытия, что может вызывать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и зубов - антагонистов; • при пародонтите в стадии обострения; • при аномалии прикуса с глубокой резцовой окклюзией; • при повышенной стираемости твердых тканей зубов; • при парафункции жевательных мышц (бруксизм). У пациентов с относительными противопоказаниями после соответствующей подготовки зубочелюстной системы можно создать условия для протезирования пациентов с применением металлокерамических коронок. Клинико - лабораторные этапы изготовления металлокерамической коронки Качественное протезирование металлокерамическими конструкциями может быть обеспечено только при точном соблюдении последовательности клинико - лабораторных этапов и точном выполнении каждого из них. 1- й клинический этап • Обследование пациента, постановка диагноза, составление плана ортопедического лечения (при необходимости - подготовка зубочелюстной системы к протезированию). • Получение оттиска для временной коронки. • Определение цвета будущей коронки. • Изготовление силиконового шаблона препарируемого зуба. • Обезболивание, препарирование опорного зуба. • Изготовление и фиксация временной защитной коронки на препарированном зубе. 2- й клинический этап • Ретракция десны (расширение десневой бороздки) и получение рабочего (двухфазного) и вспомогательного оттисков. Дезинфекция полученных оттисков. • Определение центральной окклюзии. • Фиксация временной защитной коронки на препарированном зубе. 1- й лабораторный этап • Изготовление рабочей комбинированной разборной и вспомогательной моделей зубных рядов, фиксация в артикулятор. • Подготовка моделей опорных зубов (механическая обработка штампиков, нанесение компенсационного лака). • Моделирование каркаса коронки (колпачка). • Установка литниково - питающей системы, подготовка огнеупорной формы. • Литье каркаса, удаление литников и очистка каркаса. • Припасовка литого каркаса коронки (колпачка) на рабочей модели. 3- й клинический этап • Припасовка цельнолитого металлического каркаса коронки (колпачка) в полости рта на опорном зубе. 2- й лабораторный этап • Подготовка литого каркаса (колпачка) коронки к нанесению керамического покрытия. • Моделирование анатомической формы коронки послойным нанесением и спеканием керамических масс. 4- й клинический этап • Проверка и припасовка металлокерамической коронки в полости рта. 3- й лабораторный этап • Коррекция формы и цвета металлокерамической конструкции сошлифов - кой или нанесением дополнительных порций керамических масс. • Шлифовка металлокерамической коронки. • Глазурование керамического покрытия коронки. • Окончательная обработка металлического каркаса протеза (полировка свободных от керамического покрытия металлических частей каркаса, удаление окисной пленки). 5- й клинический этап • Окончательная припасовка и фиксация (временная или постоянная) ме - таллокерамической коронки после глазурования. Особенности выполнения клинических этапов при изготовлении металлокерамических коронок 1- й клинический этап Особенности препарирования зуба при протезировании металлокерамической коронкой Этап препарирования зуба под металлокерамическую коронку проводят с обязательным проведением обезболивания и с соблюдением общих положений и принципов препарирования зубов. Для контроля необходимого объема иссечения тканей зуба перед началом препарирования рекомендуется получить оттиски (шаблоны) силиконовым материалом. Для этого небольшим количеством базисной силиконовой массы обжимают с вестибулярной и язычной сторон препарируемый и рядом стоящие с ним зубы (рис. 1 -24). Рис. 1 -24. Получение оттиска (шаблона) силиконовым оттиск - ным материалом для контроля объема удаляемых тканей зуба Рис. 1 -25. Силиконовый шаблон разрезан вдоль для контроля степени сошлифовывания тканей зуба с вестибулярной поверхности Шаблон для контроля препарирования вестибулярной поверхности изготавливают, разрезая полученный силиконовый оттиск на щечную и язычную половины (рис. 1 -25). Для контроля иссечения твердых тканей в целом, в том числе на режущем крае и с язычной поверхности, силиконовый оттиск разрезают в поперечном направлении через середину коронки препарируемого зуба (рис. 1 -26, 1-27). Препарирование проводят с учетом топографии полости зуба (рентген - контроль) и зон безопасности. Особенности препарирования зубов под металлокерамическую коронку: • расширенное препарирование; • конвергенция апроксимальных стенок коронки зуба; • формирование пришеечного уступа с углом 135°. При изготовлении металлокерамической коронки слой сошлифовываемых твердых тканей зубов не должен быть более 1,5 - 2,0 мм. Такая глубина препарирования позволяет обеспечить достаточную прочность конструкции зубного протеза и не нарушает окклюзионные взаимоотношения зубов и зубных рядов. Рис. 1 -26. Силиконовый шаблон разрезан поперек для контроля иссечения тканей зуба с вестибулярной и оральной поверхностей и режущего края Рис. 1 -27. Силиконовый шаблон установлен на зубе после его препарирования под металлокерамическую коронку Перед препарированием определяют глубину иссечения твердых тканей - с помощью маркерных боров определенного диаметра создают параллельные продольной оси зуба и краю десны ориентировочные борозды (проточки) на поверхностях коронки зуба. При изготовлении металлокерамической коронки рекомендуется использовать маркерный бор с глубиной препарирования не менее 1,3 мм (рис. 1 - 28). Для этого берут алмазные колесовидные головки с ограничителями глубины препарирования, алмазные головки, имеющие форму обратного конуса, или специальные маркерные боры с заранее известной лимитированной глубиной препарирования. Применение маркерного бора, с одной стороны, позволяет предотвратить повреждение пульпы, возможное при чрезмерной глубине препарирования, а с другой - полностью устранить вероятность того, что в процессе препарирования будет сошлифовано недостаточное количество твердых тканей. Границы торцевой поверхности маркерного бора скруглены, что позволяет обеспечить неизменную глубину препарирования даже в том случае, если рабочая поверхность инструмента расположена к поверхности зуба не под прямым углом. В стандартный набор инструментов для препарирования, как правило, входят четыре маркерных бора с различной глубиной препарирования (1,3; 1,0; 0,8; 0,6 мм). Но вместе с тем глубина иссечения твердых тканей зависит от возраста пациента, особенностей анатомического строения коронки зуба, топографии полости зуба, конструктивных особенностей искусственной коронки. Рис. 1 -28. Нанесение маркировочных борозд: а - на режущем крае; б - на вестибулярной поверхности; в - на вестибулярной поверхности; г - на нѐбной поверхности Так, у молодых пациентов и пациентов, имеющих зубы с тонкими стенками, глубина ориентировочных борозд должна быть в пределах 1,0 мм. У пациентов среднего и старшего возраста, имеющих зубы с утолщеными стенками, глубина ориентировочных борозд может доходить до 1,5 мм. Объем сошлифовываемых твердых тканей зуба определяют из расчета толщины металлического каркаса (колпачка), равного 0,3 - 0,4 мм, и слоя керамического покрытия около 0,8 - 1,2 мм. Конвергенция проксимальных стенок культи зуба На этапах препарирования культе зуба придают коническую форму, т.е. стенки культи зуба должны конвергировать по направлению к режущему краю передней группы зубов или к жевательной поверхности моляров и премоляров. Создание культи конической формы обеспечивает беспрепятственную посадку, свободное наложение и фиксацию готовой коронки. Кроме того, такая форма культи при изготовлении комбинированных коронок исключает появление напряжений как в литом колпачке, так и в керамической и менее - в полимерной облицовке, что предупреждает ее сколы. Угол конвергенции стенок зубов может несколько меняться в зависимости от высоты клинической коронки препарируемого зуба: • при низких клинических коронках зубов угол конвергенции может быть уменьшен до 5°, а при высоких - увеличен до 10 -12°; • для моляров угол конвергенции может быть увеличен до 8 - 10°. Оптимальным углом конвергенции стенок культи препарированного зуба считается угол в 6°, а оптимально - безопасные значения угла конвергенции при препарировании не должны превышать 12°. Увеличение угла наклона стенок приводит к увеличению риска травмы пульпы. При угле конвергенции стенок культи зуба более 12° наблюдается резкое снижение жизнеспособности пульпы всех групп зубов, особенно моляров. Кроме того, при увеличении степени конусности культи зуба ухудшаются условия фиксации протеза. Форма культи препарированного зуба должна исключать случайные круговые движения искусственной коронки. Это достигается созданием несимметричного поперечного сечения культи в процессе препарирования контактных поверхностей. Формирование придесневого уступа Надежная механическая устойчивость и качество краевого прилегания искусственной коронки во многом зависят от топографии и формы придесневой границы препарирования. В связи с этим большое значение имеет выбор способа препарирования данной зоны: • безуступное (тангенциальное) препарирование; • препарирование с уступом (рис. 1 -29). Техника безуступного препарирования применяется при изготовлении металлических штампованных коронок, когда тонкий край искусственной коронки погружают в зубодесневую бороздку на минимальную глубину 0,3 мм. Применяемый с целью предупреждения повреждения пульпы этот способ препарирования не дает точной границы препарирования, в связи с чем затруднен контроль краевого прилегания искусственной коронки, высока вероятность ошибок (изготовление острого и тонкого края коронки или чрезмерное его уд - Рис. 1 -29. Соотношение толщины удаляемых твердых тканей зубов при препарировании с уступом и без него линение), поэтому при изготовлении металлокерамических коронок такой способ препарирования допустим в следующих клинических случаях: • когда значительно выражено сужение коронки зуба в пришеечной области (нижние резцы, верхние боковые резцы, верхние первые премоляры с раздвоенными корнями или зубы со значительным обнажением корня); • на наклоненных зубах ; • на тех поверхностях зубов, где не будет применяться керамическое покрытие. В настоящее время безуступное (тангенциальное) препарирование потеряло свою актуальность в силу все более возрастающих норм эстетики и требований к гигиеническим свойствам зубных протезов. Во всех случаях, когда это технически выполнимо, производят препарирование зубов с формированием уступа. Препарирование зубов с формированием уступа, безусловно, значительно усложняет технику препарирования, а в ряде случаев увеличивает риск повреждения пульпы. Но вместе с тем создание уступа повышает эстетические качества протеза: слой облицовочного материала искусственной коронки в придесневой зоне становится толще и металлический каркас не просвечивает. Кроме того, создание уступа обеспечивает дополнительную длину препарируемой поверхности зуба для большей устойчивости искусственной коронки, а край коронки, находясь на уступе, не травмирует мягкие ткани маргинального пародонта. Тактика выбора вида уступа (его топография, форма, ширина) определяется возрастом пациента, особенностями положения опорных зубов в зубном ряду, топографией полости зуба, конструктивными особенностями искусственной коронки (рис. 1 -30). Особенности топографии уступа относительно десневого края определяются местоположением зубов в зубном ряду, состоянием тканей пародонта, эстетическими и гигиеническими требованиями. В зависимости от расположения уступа различают препарирование: • супрагингивальное (над десной); • парагингивальное (на уровне десневого края); • субгингивальное (под десной). Согласно современным взглядам на данную проблему, во всех случаях, когда это возможно, уступ рекомендуется формировать над десной, используя су - прагингивальное препарирование. Рис. 1 -30. Виды уступов: а - уступ одинаковой ширины по периметру шейки зуба; б - уступ, сформированный только на вестибулярной и оральной поверхностях коронки зуба; в - уступ, суженный с контактных поверхностей В случаях с зубами с ослабленным пародонтом циркулярный уступ формируется на уровне десны (парагингивальное препарирование). Субгингивальная (поддесневая) техника препарирования может быть использована для достижения высокого эстетического эффекта лишь в отдельных случаях: • у пациентов с интактным пародонтом край металлокерамической коронки может доходить до середины зубодесневой бороздки, глубина которой определяется с помощью градуированного зонда; • при препарировании депульпированных зубов и зубов, восстановленных литыми культевыми штифтовыми вкладками. Иногда выполняется комбинированное препарирование: поддесневое с вестибулярной стороны, наддесневое - с оральной. При формировании уступа образуется угол препарирования, образованный плоскостями поверхности уступа и поверхностями культи зуба (рис. 1 - 31, а - б). При изготовлении металлокерамических (металлопластмассовых) коронок оптимальным вариантом считается придесневой циркулярный уступ с углом Рис. 1 -31. Различные формы пришеечных уступов при изготовлении искусственных коронок: а - под углом 135°; б - под углом 90° препарирования 135°. Такая форма уступа обеспечивает высокий эстетический эффект и уменьшает опасность отрицательного влияния края коронки на ткани маргинального пародонта. Ширина уступа зависит от групповой принадлежности зуба, топографии полости зуба и варьирует от 0, 3 до 1,2 мм. Конкретная техника препарирования зависит от анатомического строения препарируемого зуба, его положения в зубном ряду. Различные техники препарирования под металлокерамические коронки предполагают разную последовательность проведения этапов препарирования, но во всех случаях, во избежание чрезмерного снятия твердых тканей, сошлифовывание проводят строго дозированно. Манипуляции выполняют правильно подобранными, хорошо центрированными алмазными абразивными инструментами, при хорошем освещении операционного поля, бормашиной с высокой частотой оборотов, при полноценном воздушно - водяном охлаждении. 1- й этап. Сошлифовывание твердых тканей с проксимальных поверхностей (сепарацию) проводят на турбинной машине с помощью тонкой цилиндрической алмазной головки, диаметр которой меньше ширины уступа. Для защиты соседнего зуба между ним и препарируемым зубом вводят металлическую се - парационную полоску. На этом этапе, кроме разделения двух рядом стоящих зубов, создают предварительный уступ под углом 90° шириной 0,5 - 0,7 мм, который не доводится до уровня десны на 0,3 мм. 2- й этап. Препарирование режущего края (укорочение зубов). Резцы укорачивают на 1,5 - 2,0 мм (1/4 высоты коронки), режущий край зубов при ортогнатическом прикусе скашивается в оральном направлении под углом приблизительно 45° к продольной оси зуба. Для обработки жевательной поверхности боковых зубов используют специальные бочкообразные или колесовидные алмазные головки. Разобщение препарированного моляра или премоляра с зубами - антагонистами должно обеспечивать возможность расположения на окклюзионной поверхности слоя металла и керамического покрытия. Исходя из этого величина свободного пространства в данных зонах должна быть не менее 1,5 - 2,0 мм. При этом сохраняют рельеф жевательной поверхности, что достигается последовательным укорочением бугорков и углублением фиссур. По достижении необходимого разобщения все острые грани культи, образовавшиеся в результате препарирования, тщательно округляют алмазными головками. 3- й этап. Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей коронки зуба производят фасонными или алмазными головками различных размеров и форм. При выполнении данного этапа препарирования направление абразивного инструмента должно быть параллельным оси зуба. Манипуляцию проводят следующим образом: алмазной головкой, имеющей форму обратного конуса, вдоль десневого края формируют бороздку, не доходя до десны 0,3 - 0,5 мм (рис. 1 -32). Глубина бороздки у центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей - 1,0 мм, у боковых резцов верхней челюсти - 0,7 мм, у резцов нижней челюсти - 0,3- 0,5 мм. Затем цилиндрической алмазной головкой со - шлифовывают твердые ткани на вестибулярной и оральной поверхностях зуба от сформированной бороздки до режущего края или жевательной поверхности. Рис. 1 -32. Вестибулярная поверхность передних зубов, препарируемая в трех плоскостях: пришеечной - вертикальной, средней зоны - с наклоном до 30° к вершинам и окклюзионной трети - с наклоном 45°. Оральную поверхность в пришеечной зоне препарируют параллельно вестибулярной пришеечной В области режущего края (или жевательной поверхности) и прилегающей к ним трети коронки зуба с вестибулярной поверхности формируют скос, придающий культе зуба оральное направление. Это обеспечивает условия для утолщения облицовочного слоя керамики в данном участке. |