Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Искусственная коронка должна плотно прилегать к культе зуба, особенно в области клинической шейки. Широкая в области десне - вого края, искусственная коронка не погружается в десневую бороздку, а оттесняя и травмируя десну, вызывает ее воспаление, гипертрофию, а впоследствии - атрофические процессы. Кроме того, под край такой коронки проникает слюна, способствующая растворению фиксирующего материала, в образующуюся щель попадают остатки пищи, микроорганизмы. Продукты жизнедеятельности последних вызывают некроз тканей зуба. Длинная коронка грубо деформирует десневой край, нарушает целостность циркулярной связки и вызывает раздражение маргинального пародонта. Следствием этого может быть хроническое воспаление десны с образованием патологического зубодесневого кармана. • Искусственная коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную зубу, на который она изготавливается. Термин "восстановление анатомической формы" включает следующие понятия: воссоздание анатомической индивидуальной формы зуба согласно его расположения в зубной дуге, наличие экватора, формы и размеров бугорков. Анатомическая индивидуальная форма - такая форма наружной поверхности коронки, которая восстанавливает зуб, точно соответствующий возрастным и функциональным особенностям зубочелюстной системы конкретного пациента. Восстановление формы режущего края и анатомических образований на окклюзионной поверхности обеспечивает полноценное функционирование зуба - создание условий для откусывания и разжевывания пищи. Окклюзионная поверхность коронки должна быть восстановлена таким образом, чтобы ее бугорки не препятствовали установлению правильного соотношения зубных рядов; давали возможность осуществления свободного и плавного движения нижней челюсти. Воссоздание экватора на искусственной коронке обеспечивает сохранность десны и маргинального пародонта от повреждения пищевым комком во время жевания. • Искусственная коронка должна иметь плотный точечно - плоскостной контакт с зубами - антагонистами, не должна разобщать зубные ряды. Увеличение высоты нижнего отдела лица на искусственной коронке приводит к функциональной перегрузке зуба, что проявляется после фиксации коронки в виде болей в зубе при накусывании и влечет за собой развитие острых, а затем хронических процессов. • Искусственная коронка должна восстанавливать межзубные контактные пункты. Межзубные контактные пункты являются приспособительным фактором в поддержании артикуляционного равновесия зубочелюстной системы, обеспечивая непрерывность зубной дуги и перераспределение жевательного давления. Восстановление контактных пунктов обеспечивает защиту межзубных сосочков от травмы пищевым комком. Контактные пункты, как правило, располагаются ближе к режущему краю или жевательной поверхности, аналогично - к вестибулярной поверхности зубов, нежели к оральной. Различают точечные и плоскостные контактные пункты. Для зубов молодых людей характерны точечные контактные пункты, которые с возрастом превращаются в контактные площадки. Форма контактных пунктов решает не только функциональные, но и эстетические задачи, особенно при восстановлении передней группы зубов. Отсутствие межзубных контактов или их нерациональная форма при восстановлении зуба искусственной коронкой обусловливают возникновение папиллитов, краевых периодонтитов, патологических зубодесневых карманов. Кроме того, форма межзубных контактов не должна способствовать скапливанию пищи между коронкой и слизистой оболочкой десны, в этом месте не должно быть пространства. Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с применением металлических искусственных коронок Металлические искусственные коронки могут быть изготовлены методами штамповки или литья по выплавляемым восковым моделям. Для их изготовления используют золотосодержащие, серебряно - палладиевые, кобальтохро - мовые, никель - хромовые сплавы, нержавеющую сталь, сплавы титана. Металлические искусственные коронки применяют в основном на жевательную группу зубов: • когда восстановление разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочного материала или вкладкой невозможно или неэффективно; • как опорные элементы несъемных и съемных конструкций зубных протезов; • как элементы шинирующих конструкций при патологии пародонта. Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с применением металлических штампованных коронок Металлические штампованные коронки относятся к зубным протезам, часто применяемым в клинике ортопедической стоматологии. По конструктивным особенностям относятся к полным коронкам, а также могут быть элементом телескопических коронок. Изготавливаются методом штампования из сплава золота 900 - й пробы, серебряно - палладиевых сплавов, нержавеющей стали. По назначению они могут быть восстановительными (восстанавливают анатомическую форму и функцию разрушенных зубов), опорными (используются в качестве опорных элементов несъемных мостовидных протезов), фиксирующими (изготавливаются на зубы, на которых осуществляется фиксация съемных конструкций зубных протезов, ортодонтических аппаратов и челюстно - лицевых протезов). Процесс изготовления металлической штампованной коронки состоит из ряда последовательно выполняемых клинических и лабораторных этапов (рис. 1 -18). Правильно изготовленная металлическая штампованная коронка должна соответствовать определенным требованиям: • иметь анатомическую форму, соответствующую форме протезируемого зуба с учетом возрастных особенностей (рельеф жевательной поверхно - Рис. 1 -18. Последовательность клинико - лабораторных этапов изготовления металлической штампованной коронки сти или форма режущего края, выраженный экватор, контактные пункты с рядом стоящими зубами); • плотно охватывать клиническую шейку естественного зуба на всем ее протяжении, минимально погружаясь в десневую бороздку (не более чем на 0,3 мм); • быть в плотном контакте с зубами - антагонистами, не разобщая зубные ряды и не нарушая смыкания челюстей при всех видах окклюзий. Для того чтобы эти требования были выполнимы, зуб, подлежащий восстановлению, должен быть соответствующим образом подготовлен - отпрепарирован. 1- й клинический этап Препарирование зуба Подготовка зуба под металлическую штампованную коронку заключается в придании ему определенной формы путем сошлифовывания твердых тканей со всех пяти поверхностей. При этом с вертикальных поверхностей зуба сошли - фовывается такой слой твердых тканей, чтобы контур жевательной поверхности не соответствовал контуру шейки зуба. С режущего края и жевательной поверхности снимают слой тканей, равный толщине искусственной коронки (0,28 - 0,3 мм) с учетом толщины слоя фиксирующего материала (0,1 мм). Форма культи препарированного зуба должна обеспечивать свободное наложение коронки и плотный охват шейки зуба при минимальном (0,3 мм) погружении края искусственной коронки в зубодесневую бороздку (рис. 1 -19). Препарирование зуба проводят по следующей схеме: • сепарация и препарирование контактных поверхностей; • препарирование жевательной поверхности (или режущего края) зуба; • сошлифовывание выступающих частей коронки с вестибулярной и оральной поверхностей; • сошлифовывание придесневого валика, заглаживание краев, углов перехода одной поверхности зуба в другую. Такая последовательность препарирования зуба предупреждает повреждение контактных поверхностей зубов, стоящих рядом с препарируемым, и позволяет контролировать и при необходимости корректировать направление длинной оси препарируемого зуба. Рис. 1 -19. Слой твердых тканей, сошлифовываемых при подготовке зуба для изготовления металлической штампованной коронки: а - с контактных поверхностей; б - с вестибулярной и оральной поверхностей; в - с контактных поверхностей и режущего края; г - с вестибулярной, нѐбной поверхностей и режущего края; д - с боковых поверхностей коронки зуба Рис. 1 -20. Препарирование контактной поверхности первого нижнего моляра с помощью одностороннего сепарационного диска Сепарацию и препарирование контактных поверхностей ранее проводили сепарационным диском, обращенным абразивной поверхностью к обрабатываемой поверхности зуба (рис. 1 -20). Диск устанавливали над контактным пунктом параллельно длинной оси коронки зуба. С целью предупреждения заклинивания диска и травмы мягких тканей препарирование проводят кратковременными включениями бормашины, на минимальных оборотах, без давления на абразивный инструмент. В настоящее время сепарацию проводят турбинным бором - тонкой головкой. Такая процедура менее травматична и менее рискована. Твердые ткани сошлифовывают до появления видимого промежутка между рядом стоящими зубами. Препарирование апроксимальных поверхностей проводят с целью придания им параллельности к вертикальной оси зуба. Для этого, сохраняя параллельность бора с длинной осью зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания кончиком абразивного инструмента шейки зуба. Препарирование на этом этапе считается законченным, когда сепарационный диск или головка свободно проходит между рядом стоящими зубами до шейки зуба, соприкасаясь всей своей поверхностью с соответствующей стенкой зуба. Препарирование жевательной поверхности или режущего края зубапроводится для того, чтобы металлическая коронка не была больше коронки естественного зуба по высоте, не разобщала зубные ряды, не препятствовала движениям нижней челюсти. Сошлифовывание твердых тканей проводится таким образом, чтобы грубо не нарушались рельеф жевательной поверхности и форма режущего края зубов. При обработке жевательной поверхности моляров и премоляров последовательно снимают слой твердых тканей с бугорков, углубляя при этом фиссуры. При обработке резцов и клыков укорачивают коронку зуба, сошлифовывая ее режущий край с сохранением медиального и дистального углов. Дополнительно сошлифовывают ткани с вестибулярной у верхних и оральной - у ниж - них поверхностей до режущего края коронки зуба. Невыполнение этих правил может отразиться на форме искусственной коронки (режущий край в виде площадки). При препарировании снимают равномерный слой твердых тканей на толщину металлической коронки (0,3 - 0,4 мм). Препарирование вестибулярной и оральной поверхностейпроизводится с таким расчетом, чтобы периметр всей коронки был не больше периметра шейки зуба. Сошлифовывание начинают с наиболее выступающих участков вестибулярной и оральной поверхностей. Толщина слоя удаляемых тканей зависит от анатомической формы, размеров, положения зуба в зубном ряду и выраженности его экватора. Наибольший слой тканей снимают в области экватора. У режущего края с вестибулярной поверхности у верхних, с оральной - у нижних резцов и клыков; при переходе вестибулярной и оральной поверхностей в жевательную твердые ткани сошлифовывают на толщину стенки искусственной коронки. Завершают препарирование заглаживанием краев и углов перехода поверхностей зуба одной в другую, а также сошлифовыванием придесневого валика. После препарирования контактных, вестибулярной и оральной поверхностей зуба остаются острые углы на переходе названных поверхностей одной в другую. Они могут затруднять как последующие клинические этапы (получение оттиска, припасовка искусственной коронки), так и технический процесс изготовления штампованной коронки. С помощью карборундовых или алмазных головок разного размера и фасона производят выравнивание поверхностей, сглаживание (закругление) углов, что обеспечивает плавность перехода одной поверхности в другую. Особое внимание обращают на сошлифовывание придесневого валика, сохранность которого является одной из причин затрудненного наложения коронки на зуб. Контроль качества препарирования зуба проводится визуально и с помощью углового зонда. Правильно препарированная под металлическую штампованную коронку культя зуба должна иметь форму: • с отвесными стенками, контур которой не превышает контура шейки зуба; • с сохранением рельефа жевательной поверхности или режущего края; • выведенную из контакта с зубами - антагонистами; • с плавными переходами одной поверхности в другую. Получение оттисков После препарирования зуба под металлическую штампованную коронку и оценки качества препарирования получают оттиски. Для изготовления штампованной металлической коронки следует получать полные оттиски с обеих челюстей - рабочий и вспомогательный. Для получения вспомогательных оттисков используются различные оттискные материалы: альгинатные, кристаллизующиеся (гипс). Для получения рабочего оттиска используют альгинатные материалы. После дезинфекции оттисков по ним в лаборатории получают гипсовые модели. Для изготовления качественных рабочих моделей должны соблюдаться сроки отливки гипсовых моделей, а для составления моделей в положении центральной окклюзии в отдельных случаях проводится дополнительный клинический этап - определение и регистрация центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей. 2- й клинический этап Определение центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей Выбор метода определения и фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей зависит от количества препарируемых зубов и их расположения в зубном ряду, величины и топографии дефектов зубных рядов. При изготовлении небольшого количества коронок и фиксированной высоты нижнего отдела лица, когда с обеих сторон челюстей сохраняется достаточное количество контактов естественных зубов в переднем и боковых отделах, центральную окклюзию определяют путем сопоставления гипсовых моделей по зубным признакам. В тех случаях, когда препарируется большое количество зубов, а зубы - антагонисты имеются только в двух или одной функционально ориентированных группах, центральное соотношение врач фиксирует с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками, изготовленными зубным техником. Центральное соотношение челюстей определяют общепринятым способом и оценивают по характеру соотношения зубных рядов, типичному для каждого вида прикуса. 1- й лабораторный этап • Гравирование и контурирование шейки зуба. • Моделирование анатомической формы коронки воском. • Изготовление гипсового и металлического штампов. • Подбор гильзы и подготовка ее к предварительной штамповке. • Предварительная штамповка металлической коронки. • Окончательная штамповка металлической коронки. 3- й клинический этап Проверка качества изготовленной металлической коронки, припасовка и коррекция ее в полости рта Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки оценивается визуально (на гипсовом штампе), а далее непосредственно при наложении ее на отпрепарированный естественный зуб. При визуальной оценке качества коронки определяется соответствие ее формы анатомической форме коронки восстанавливаемого зуба: • выраженный рельеф жевательной поверхности с учетом возрастных особенностей зубов пациента; • четко выраженные признаки угла и профиля коронки; • хорошо выраженный экватор; • отсутствие складок и вмятин на металлической поверхности. После соответствующей обработки (дезинфицирующими средствами) искусственную коронку накладывают на опорный зуб и вновь оценивают качество ее изготовления. Правильно изготовленная коронка легко продвигается по культе зуба, а при полном наложении ее на зуб край коронки плотно охватывает шейку зуба и минимально погружается в десневую борозду, не вызывая ишемии десны. Глубину погружения и плотность охвата шейки естественного зуба контролируют с помощью углового зонда. Правильно восстановленная анатомическая форма зуба предполагает сохранение непрерывности зубного ряда за счет создания межзубных контактных пунктов. Плотность контактов определяется с помощью зонда или продвижением между зубами тонкой целлулоидной полоски. Правильно изготовленная коронка при нахождении зубных рядов в центральной окклюзии должна быть в плотном контакте с зубами - антагонистами и не препятствовать смыканию других антагонирующих пар зубов. При смещении нижней челюсти в переднюю или боковые окклюзии коронка не должна создавать преждевременных контактов и блокировать движения нижней челюсти. Правильно изготовленная коронка должна находиться в зубной дуге, соответствовать анатомической форме протезируемого зуба и форме одноименного зуба противоположной стороны челюсти. В том случае если на предыдущих клинических или лабораторных этапах были допущены ошибки, врач проводит припасовку коронки для устранения исправимых ошибок. Если ошибки неисправимы, коронка подлежит переделке (табл. 1 - 3). Во время припасовки коронки критериями контроля служат требования, которым должна соответствовать правильно изготовленная коронка. Таблица 1 -3. Ошибки, выявляемые на этапе припасовки металлической штампованной коронки, и способы их устранения Оконгание табл. 1 -3 После проведенного этапа припасовки штампованную коронку в условиях зуботехнической лаборатории отбеливают, растворяя окисную пленку, образовавшуюся во время термической обработки; шлифуют с помощью эластичного резинового круга, выравнивают поверхность коронки и полируют с помощью волосяных и нитяных щеток с применением пасты ГОИ, придав поверхностям коронки зеркальный блеск. 4- й клинический этап Фиксация искусственной коронки на зубе с помощью цемента Завершающий этап лечения с помощью металлической штампованной коронки - ее укрепление (фиксация) на препарированном зубе. Перед наложением коронки на зуб ее тщательно обрабатывают водорода пероксидом, обезжиривают и дезинфицируют этанолом и высушивают теплым воздухом. Опорный зуб тщательно очищают от зубного налета, изолируют от слюны ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке (хлор - гексидин, спиртовой раствор), высушивают теплым воздухом. На заранее приготовленной стеклянной пластинке замешивают фиксирующий материал - фосфат - цемент. Его готовят при соблюдении точных пропорций порошка и жидкости постепенным добавлением порошка к жидкости и тщательным растиранием смеси до получения массы сметанообразной консистенции. Приготовленным цементом с помощью клинического шпателя заполняют искусственную коронку примерно на 1/3, равномерно распределяя его по внутренним стенкам и дну коронки. Коронку, заполненную цементом, накладывают на зуб и проверяют окклюзионные взаимоотношения зубов при центральной окклюзии. Если коронка находится в контакте с зубами - антагонистами, пациента просят держать зубы сомкнутыми в течение 5 - 15 мин, пока цемент не затвердеет. После отверждения остатки цемента по краям коронки осторожно удаляют с помощью зонда. На этапе фиксации коронок возможны ошибки (табл. 1 - 4), которые требуют снятия и переделки коронки. |