Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Рис. 1 -5. Вид моляра нижней челюсти после препарирования полости 2 - го класса для изготовления вкладки Рис. 1 -6. Вид клыка верхней челюсти после завершения формирования полости 3 - го класса под вкладку При сочетанных поражениях контактной и оральной (или губной) поверхностей полость формируют с учетом пути введения вкладки и созданием дополнительной фиксирующей площадки (как правило, в виде "ласточкиного хвоста"). Дополнительную полость создают соразмерно основной с погружением ее в дентин. Переход одной полости в другую оформляют в виде ступеньки. При формировании полости под вкладку образуются элементы полости, каждый из которых несет определенную функциональную нагрузку (рис. 1 -6). При одновременном разрушении контактной, оральной и вестибулярной поверхностей для удержания вкладки создают дополнительные углубления в дентине с губной и оральной поверхностей. При этом сохраняют аксиальную стенку полости в виде валика, который обеспечит защиту пульповой камеры. При наличии полостей на обеих контактных поверхностях их соединяют достаточно широкой бороздкой, проходящей через слепую ямку. Подготовка полостей 4 - го класса Характер формирования полостей 4 - го класса зависит от особенностей строения режущего края. Зубы с разрушением режущего края делят на две группы в зависимости от его ширины. Как правило, зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей, у пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов. В таких зубах между слоями эмали находится достаточно толстый слой дентина, что позволяет создавать в нем полость или дополнительную фиксирующую площадку. В связи с этим исключается необходимость препарирования нѐбной поверхности коронки зуба, а вкладка, расположенная на режущем крае, предохраняет зуб от дальнейшего стирания. Форма подготовленной основной полости, располагающейся на контактной поверхности, должна быть такой, чтобы путь введения и выведения вкладки совпадал с длинной осью зуба, а придесневая стенка была перпендикулярна длинной оси зуба. Помимо основной полости, в режущем крае создают дополнительную площадку в виде паза, соразмерного основной полости и ширине режущего края. Этот паз может заканчиваться углублением в виде канала, куда в дальнейшем будет входить штифт, укрепленный во вкладке, улучшающий ее фиксацию, либо переходить в полость на другой контактной поверхности (в случае поражения обеих контактных стенок зуба). В зубах с тонким режущим краем формирование основной полости производят в средней трети коронки зуба, перпендикулярно нѐбной поверхности. Это направление определяет путь введения вкладки. Дном основной полости становится губная стенка коронки зуба. Для обеспечения фиксации вкладки формируют дополнительную площадку в области слепой ямки у основания зубного бугорка с погружением в дентин. При поражении обеих контактных поверхностей с нарушением углов режущего края последний используют для формирования ступеньки и создания седлообразного соединения апроксимальных полостей. При сколе режущего края его сошлифовывают, создавая скос с оральной поверхности. Затем формируют полость с учетом топографии полости зуба с созданием вертикальных каналов для штифтов. Каналы должны проходить на середине расстояния от пульпы до эмалевого края. Подготовка полостей 5 - го класса При формировании полостей в пришеечной области необходимо учитывать близость полости к экватору, опасность вскрытия близко расположенной к поверхности зуба пульповой камеры. Расширение полости проводят до наибольшей кривизны коронки зуба в области экватора и контактных поверхностей. Дно полости формируют выпуклым, особенно на передней группе зубов. При - десневую стенку формируют на уровне десневого края, за исключением тех случаев, когда между краем полости и десной остается участок неповрежденных твердых тканей шириной не менее 2 мм. Медиальная и дистальная стенки полости должны находиться под определенным углом друг к другу, а обращенная к режущему краю (или окклюзионной поверхности) стенка и придесневая стенка - быть параллельными. За счет этого обеспечивается ретенция вкладки. Защита препарированного дентина После препарирования для защиты дентина от раздражающих факторов проводят герметизацию его дентинных канальцев с помощьюдесенситай - зеров - материалов, принцип действия которых основан на запечатывании дентинных канальцев различными способами. Основной эффект применения десенситайзеров - снижение чувствительности препарированного дентина. На период изготовления вкладки сформированная в зубе полость должна быть закрыта временной пломбой, которая обеспечивает защиту зуба от термических, химических, механических и микробных воздействий в послеоперационный период. Методы изготовления вкладок Метод изготовления и последовательность клинико - лабораторных этапов изготовления вкладки зависят от материала для ее изготовления. Применяются следующие методы: • с предварительным созданием восковой модели вкладки с последующей заменой ее на металл (методом безмодельного литья или литьем на огнеупорной модели), на пластмассу (методом формования), на керамику (методом литьевого прессования); • моделирования вкладки из композитных материалов непосредственно на рабочей модели культи зуба из супергипса или из керамических масс на огнеупорной модели; • компьютерного фрезерования вкладок из керамики. Для получения модели вкладки применяются два традиционных способа: прямой и косвенный. Прямой способ изготовления вкладок При прямом способе вкладку моделируют непосредственно в полости рта пациента с последующей заменой воска на основной материал вкладки в зубо - технической лаборатории (рис. 1 -7). Рис. 1 -7. Схема клинико - лабораторных этапов изготовления вкладок прямым способом Моделирование вкладки в полости рта выполняют следующим образом. Сначала с целью контроля качества формирования полости в нее вдавливают палочку моделировочного воска, подогретого до пластического состояния. После затвердевания воск выводят из полости. Если полость сформирована правильно, то воск выводится из полости и вводится вновь в нее без деформации поверхности. Если определяются участки деформации отпечатка полости на воске или затруднения при выведении воска из полости, то выявляют участки ретенции и проводят их сошлифовывание. После этого приступают непосред - ственно к моделированию вкладки. В сформированную полость вновь вдавливают палочку разогретого воска и срезают его излишки. Пока воск сохраняет пластичность, пациента просят сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем сымитировать жевательные движения. При этом поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии. Последующее моделирование направлено на восстановление анатомической формы разрушенной части коронки зуба (углубление фиссур, формирование скатов бугорков, восстановление экватора). Моделирование жевательной поверхности производят с учетом возрастных особенностей строения зубов. Для выведения вкладки из полости используют металлический штифт из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 - 1,0 мм и длиной 1,5 - 2,0 см, разогретый конец которого аккуратно вводят в воск. Положение штифта в воске должно соответствовать пути введения и выведения вкладки из полости в одном направлении. Большие вкладки выводят из полости с помощью п - образно изогнутого проволочного штифта. При отсутствии признаков деформации восковую модель вкладки передают в техническую лабораторию, а полость закрывают временной пломбой. Методику изготовления литой вкладки из металла по восковой модели, полученной во рту, впервые описал Таггарт в 1907 г. Прямой способ изготовления вкладок имеет определенные преимущества и недостатки. Преимущества прямого способа: • более высокая точность получаемой восковой модели вкладки - отсутствует необходимость получения оттиска и гипсовой модели, для изготовления которых используют вспомогательные материалы, имеющие объемные изменения; • возможность устранения недостатков подготовки полости зуба: в случае если при выведении из полости вкладка деформируется, за это же посещение возможно выявить и устранить недостатки препарирования с повторным моделированием вкладки; • возможность контролирования границ вкладки в области десневого края, что имеет значение для профилактики воспалительных изменений слизистой оболочки; • возможность моделирования вкладки с учетом артикуляционных взаимоотношений восстанавливаемого и антагонирующих пар зубов. Недостатки прямого способа: • сложности, связанные с недостаточным обзором операционного поля в области боковой группы зубов, повышенным слюноотделением; • возможность термической травмы слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом при работе с воском; • большие временные затраты врача на исполнение технической процедуры моделирования вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов; • утомительность процедуры моделирования вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов для пациента. По этим причинам круг показаний к применению прямого способа изготовления вкладок ограничивается легкодоступными полостями на жевательной или пришеечной поверхностях. Косвенный способ изготовления вкладок В современной ортопедической стоматологии вкладки чаще изготавливают косвенным способом, применение которого показано при всех видах дефектов зубов, в том числе: • при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД; • дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него; • изготовлении вкладок на рядом стоящие зубы. Этим способом вкладки могут быть изготовлены из всех видов материалов: металлов, пластмасс, композитов, литьевой керамики, фарфора, комбинаций материалов. При косвенном способе весь процесс изготовления вкладки - от момента создания восковой композиции или собственно вкладки - осуществляется непосредственно в зуботехнической лаборатории на модели (рис. 1 -8-1-10). После формирования полости в зубе врач получает оттиск эластомерными оттискными массами (силиконовыми, полисульфидными, полиэфирными). Оттиск должен с максимальной степенью точности передавать все детали тканей протезного ложа, что достигается путем получения двухслойного оттиска. По полученному оттиску техник отливает рабочую модель. Рабочая модель зубного ряда, как правило, выполняется комбинированной разборной. Разборная модель позволяет проводить предварительную припасовку вкладки и контролировать плотность ее прилегания. В зависимости от материала для изготовления вкладки модель препарированного зуба может быть изготовлена из супергипса или продублирована из огнеупорного материала. Вкладки из полимерных материалов можно создавать без предварительного изготовления восковой модели вкладки. Для этого используют полимеры светового отверждения, которые последовательно послойно (слоями до 2 мм) вносят в полость и послойно полимеризуют в специальных аппаратах. Фиксацию вкладок проводят обычно композитными материалами двойного отверждения или стеклоиономерными цементами. Внутренние поверхности вкладки перед фиксацией должны быть специально подготовлены в зависимости от применяемого конструкционного материала. Перед фиксацией вкладки из композита проводится обработка ее внутренних поверхностей в пескоструйном аппарате. Это способствует эффективному сцеплению поверхности вкладки с фиксирующим материалом за счет создания большей площади соприкосновения и микромеханической ретенции. Перед фиксацией керамических вкладок проводятся протравливание внутренней поверхности вкладки плавиковой кислотой и их силанизирование. Изготовление комбинированных вкладок представляет собой последовательное создание двух частей конструкции - металлического каркаса и полимерной (компомерной или керамической) облицовки. При изготовлении металлопластмассовой вкладки сначала изготавливают металлический каркас, который прилегает к дну и стенкам полости. Каркас Рис. 1 -8. Схема клинико - лабораторных этапов изготовления металлической и пластмассовой вкладок косвенным (обратным) способом моделируют на разборной модели из воска таким образом, чтобы его толщина была меньше толщины вкладки на 1,5 - 2,0 мм. На внешние поверхности воскового каркаса наносят ретенционные шарики диаметром до 0,6 мм, с помощью которых создаются условия для механического крепления полимерной облицовки. Замену восковой композиции каркаса на сплав металла проводят по общепринятой методике. После литья металлический каркас припасовывают на разборной комбинированной модели и в полости рта. Изготовление полимерной облицовки выполняют одним из способов: • моделированием облицовки непосредственно на металлическом каркасе вкладки полимером; • моделированием облицовки из воска с последующей заменой его полимерным материалом; Рис. 1 -9. Схема клинико - лабораторных этапов изготовления композитной и керамической вкладок косвенным (непрямым) способом Рис. 1 -10. Схема клинико - лабораторных этапов изготовления вкладки из фарфора • невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке и обеспечения свободного пространства для фиксирующего материала (покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости на модели); • недостаточная точность при моделировании апроксимальных стенок зуба в области десневого сосочка; • необходимость повторного моделирования вкладки при неудачной ее отливке; • невозможность предварительной припасовки на модели, что увеличивает время ее коррекции в полости рта. Технология облицовки металлического каркаса вкладки компомером или керомером аналогична последовательности изготовления металлопластмассо - вой вкладки с некоторыми особенностями: • нанесение связующего слоя на металлический каркас вкладки; • последовательное послойное нанесение компомерного материала; • светоотверждение в специальном аппарате. Для изготовления металлокерамической вкладки металлический каркас отливают из кобальтохромового сплава, и перед нанесением керамики его подвергают термической обработке - обжигу с целью создания окисной пленки для надежного сцепления с керамическим покрытием. Способ компьютерного фрезерования вкладок из керамики С целью оптимизации и повышения эффективности работы врача созданы компьютерные технологии фрезерования вкладок из керамических материалов (системы CEREC). Применение этой технологии исключает использование труда зубного техника, позволяет изготавливать и устанавливать керамические вкладки непосредственно в клинике за одно посещение пациента. По этой методике вкладки изготавливают из стандартного керамического блока, поэтому такие микропротезы характеризуются более высокими показателями прочности. К преимуществам компьютерной технологии изготовления вкладок относится исключение клинического этапа получения оттисков и технического этапа получения моделей, что обеспечивает экономию времени врача, техника, пациента. Кроме того, отсутствие необходимости получения оттисков и моделей (материалы для изготовления которых отличаются непостоянством объемных параметров) обусловливает повышение точности изготовления вкладок. Формирование полости под вкладку проводят по общепринятым правилам, с особенностями препарирования под керамические конструкции. Полость формируют со слегка дивергирующими стенками (не более 4 - 6°). Это необходимо для получения точного "оптического оттиска", на котором в одной проекции одновременно видны внутренние и наружные края полости. После этого с помощью интраоральной видеокамеры получают "оптический оттиск" протезируемого зуба и рядом стоящих зубов, а также окклюзи - онной поверхости зубов - антагонистов. Изображение полости, информация о ее размерах и форме, а также о контурах жевательной поверхности зубов - антагонистов передается на экран монитора. По специальной программе изображение обрабатывается, и врач - стоматолог осуществляет компьютерное моделирование конструкции с учетом апроксимальных контактов, статической и динамической окклюзии. На основании виртуальной модели вкладки из стандартной керамической заготовки на специальном фрезерно - шлифовальном станке с программным управлением производится изготовление вкладки. На процесс фрезерования вкладки затрачивается не более 15 мин, после чего проводят припасовку вкладки в полости рта. После соответствующей подготовки вкладку фиксируют. Окклюзионные контакты окончательно выверяют после ее фиксации. 1.5. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВИНИРАМИ Важными задачами ортопедического лечения различных форм патологии твердых тканей зубов считается восстановление эстетического оптимума и создание гармоничного сочетания протеза с окружающими тканями. Создание красивой улыбки оказывает мощное психотерапевтическое воздействие на пациента, повышает его самооценку, делает человека открытым к общению, т.е. выполняет социально - коммуникативную функцию. Сегодня красивые зубы становятся неотъемлемой частью имиджа благополучного успешного человека. Многие обращаются к стоматологам с просьбой восстановить или скорректировать цвет и форму зубов. Выполнение такого желания пациентов стало возможным с появлением современных конструкционных материалов и технологий работы с ними, таких, как виниры. Виниры - несъемный протез части коронки зуба (микропротез). Применяется для восстановления анатомической формы зуба, а также для восстановления (или изменения) цвета зуба (рис. 1 -11). Виниры могут изготавливаться из пластмассы, композиционных материалов или керамики. По методу изготовления их можно разделить на виниры, полученные клиническим (прямым) методом, и виниры, полученные лабораторным (непрямым) методом. Керамические виниры в лаборатории могут быть изготовлены посредством нескольких методов: послойного нанесения, литьевого прессования, фрезерования (с помощью CAD/CAM - технологий). |