Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Рис. 1 -11. Виниры. Общий вид По времени использования виниры могут быть постоянными и временными. Временные изготавливают из композитов (или пластмассы) и применяют на период изготовления постоянных виниров. Преимущества и недостатки виниров в сравнении с эстетическими коронками Применение эстетических (керамических и металлокерамических) коронок имеет ряд негативных особенностей, заложенных в эту технологию. Прежде всего имеется в виду обширное препарирование, приводящее к необратимой утрате значительного объема твердых тканей зуба, а также возможная в дальнейшем девитализация зуба. Следствием этого может стать состояние физического и психологического дискомфорта пациента. Желание скрыть край металлокерамической коронки заставляет врача погружать границу препарирования в зубодесневую борозду, что не всегда адекватно воспринимается краевой десной. Кроме того, наличие металлического каркаса может проявляться его просвечиванием у шеек зубов в области краевой десны, особенно у лиц с тонким биотипом тканей пародонта. В этой связи виниры обладают неоспоримым преимуществом, так как требуют значительно меньшего препарирования тканей опорного зуба - лечение ими менее инвазивно, а отсутствие металлического каркаса позволяет оставлять границу препарирования на уровне десневого края, не нарушая динамического равновесия в зубодесневой борозде. В сравнении с композитными винирами керамические обладают большей износостойкостью, цветовой стабильностью. На их гладкой поверхности меньше скапливается зубной налет. К недостаткам керамических виниров можно отнести необходимость в относительно дорогостоящем оборудовании для их изготовления. Показания и противопоказания к применению виниров Виниры применяют на полностью прорезавшихся постоянных зубах, чаще на верхних резцах и клыках, иногда на премолярах. Они могут быть использованы также и на нижних передних зубах. Возможно использование виниров при несостоятельности ранее изготовленных металлокерамических конструкций, например для реставрации сколов керамической облицовки. К абсолютным противопоказаниям можно отнести наличие повышенных (стрессовых) нагрузок на винир. Такие нагрузки могут возникать при суперконтактах, при окклюзионно - артикуляционной дисгармонии, а также в случае отсутствия антагонирующих пар зубов в боковых отделах. К относительным противопоказаниям относятся низкие клинические коронки зубов. Здесь проблема сводится к трудностям, возникающим при манипуляциях с мелкими и хрупкими винирами. Основные клинико - лабораторные этапы лечения винирами, изготовленными непрямым (лабораторным) способом • Осмотр, обследование, постановка диагноза, составление плана лечения, получение информированного добровольного согласия пациента на лечение. • Определение цвета зуба. • Анестезия. • Препарирование зубов. • Получение оттисков. • Изготовление винира в лаборатории. • Припасовка и фиксация винира. Клинические этапы • Обследование пациента проводят по общепринятой методике с применением клинических и специальных методов исследования. С помощью стоматоскопии, зондирования, прицельной рентгенографии, радиови - зиографии определяют состояние зубных тканей и пародонтального комплекса. При необходимости получают диагностические модели челюстей, которые позволяют уточнить особенности прикуса, состояние опорных зубов и зубов - антагонистов, спланировать тактику препарирования. На моделях можно провести предварительное изготовление виниров для ознакомления пациента с ожидаемой формой и размерами. • Выбор цвета. Поверхность зуба очищается от налета, зубного камня с помощью щеток и специальных паст, после чего зуб промывают водой. При подборе цвета поверхность зуба должна быть влажной, что сохраняет его естественный вид. Предпочтительно определение цвета при естественном освещении в середине дня при ясной погоде. • Препарирование. Это важный клинический этап, при котором учитываются анатомическое строение, толщина и зоны безопасности твердых тканей зуба (табл. 1 -1, 1- 2). Зубы с живой пульпой обрабатываются под анестезией, с обязательным воздушно - водяным охлаждением. Препарирование зуба включает следующие этапы: • препарирование вестибулярной поверхности; • препарирование апроксимальных поверхностей; • препарирование режущего края; • препарирование нѐбной поверхности (при необходимости). Препарирование вестибулярной поверхности. Его начинают с нанесения на препарируемую поверхность поперечных борозд, ограничивающих глубину сошлифовывания твердых тканей зуба калибровочным алмазным бором с заданным диаметром 0,3 - 0,5 мм. Затем твердые ткани зуба сошлифовывают на заданную глубину до создания ровной поверхности (рис. 1 - 12). В пришеечной области формируется уступ. Наиболее широко применяют благоприятный для тканей краевого пародонта желобовидный уступ. В большинстве случаев уступ достаточно расположить на уровне десневого края. Когда зуб сильно изменен в цвете, то уступ погружают в зубодесневую борозду, но не более чем на половину ее глубины. Препарирование апроксимальных поверхностей зуба имеет два варианта. Наиболее распространенным является выведение границ препарирования с вестибулярной поверхности зуба на боковые, без нарушения межзубных контактных пунктов, что способствует сохранению целостности и устойчивости зубного ряда (рис. 1 - 13, а). В этом случае по апроксимальным сторонам обязательно формирование вертикальных желобков (пазов) глубиной 0,5 мм. Таблица 1 -1. Толщина стенок передних зубов (по Н.Г. Аболмасову), мм Таблица 1 -2. Толщина стенок премоляров (по Б.С. Клюеву), мм Рис. 1 -12. Препарирование вестибулярной поверхности зуба под винир Согласно другому варианту, рекомендуется выводить границы препарирования на оральную поверхность коронки зуба, перекрывая межзубные контактные пункты. Это повышает прочность, ретенцию винира и становится необходимым при эстетической коррекции формы и размеров зубов (тремы, диастемы, шиловидные зубы и т.п.) (рис. 1 - 13, б). Рис. 1 -13. Препарирование апроксимальных поверхностей под винир: а - границы препарирования без нарушения межзубных контактных пунктов; б - границы препарирования перекрывают межзубные контактные пункты Препарирование режущего края зуба. Здесь также возможно два варианта: препарирование с сохранением режущего края или с его перекрытием (рис. 1 -14). Рис. 1 -14. Препарирование режущего края под винир В случае препарирования (перекрытия) режущего края производят его со - шлифовывание на 0,5 -1,0 мм, а при необходимости - и до 2 мм. Препарирование нѐбной поверхности зуба. При необходимости препарирования этой поверхности следует четко определить границу и глубину препарирования. Глубина препарирования должна обеспечивать будущему виниру прочность. Граница препарирования не должна располагаться в зоне окклюзи - онного контакта с зубами - антагонистами. Перекрытие режущего края и нѐбной поверхности придает виниру большую устойчивость во время артикуляционных взаимоотношений зубов - антагонистов (рис. 1 -15). Рис. 1 -15. Расположение винира на нѐбной поверхности Завершают препарирование финишной обработкой поверхности зуба мелкодисперсными алмазными борами (например, с красным маркировочным кольцом). Врачу необходимо устранить все острые края и углы, образующиеся при переходе одной поверхности в другую. Здесь могут концентрироваться напряжения, приводящие к поломке винира, кроме того, такие области затрудняют его изготовление и припасовку. Получение оттиска. Изготовление виниров лабораторным способом требует высокой точности в отображении рельефа тканей протезного ложа. С этой целью снимают оттиски, методики получения которых различны. Это могут быть одномоментный однослойный, одномоментный двухслойный или двухмоментный двухслойный оттиски. Выбор методики получения оттиска определяет врач в зависимости от клинической картины и предпочтений. Выбор оттискного материала следует остановить на группе силиконовых или полиэфирных материалов, так как они отвечают всем современным требованиям. В случае формирования уступа в зубодесневой борозде необходимо перед получением оттиска провести ретракцию десны для более четкого отображения границы препарирования. Припасовка и фиксация винира. Припасовка виниров, изготовленных в лаборатории, условно складывается из следующих этапов: • из оценки полученных виниров; • припасовки каждого винира на опорном зубе; • припасовки всех виниров вместе; • оценки эстетического результата. При припасовке виниров поодиночке необходимо убедиться в том, что каждый из них без усилий накладывается и позиционируется на отпрепариро - ванной поверхности зуба, имеет хорошее краевое прилегание. При наложении нескольких рядом стоящих виниров можно использовать водорастворимые гели для коррекции или прозрачную силиконовую массу. Наложенные вместе виниры не должны смещать друг друга и одновременно должны иметь плотный апроксимальный контакт. При оценке эстетики обращают внимание на размеры, форму, положение и цвет ортопедических конструкций. Важно продемонстрировать пациенту полученный результат и получить его одобрение. В случае необходимости на этом этапе еще возможна коррекция виниров зубным техником в лаборатории. После припасовки поверхности виниров аккуратно протирают влажным тампоном, а затем очищают спиртом или ацетоном для удаления следов слюны или жира. Фиксация. Надежность фиксации винира обеспечивается прочностью сцепления между тремя основными компонентами: твердые ткани зуба - фиксирующий материал - керамический винир. Эти компоненты являются химически разнородными материалами. Зубы состоят из эмали (86 % гидроксиапатита, 12 % воды), дентина (45 % гидроксиапатита, 30 % коллагеновых волокон, 25 % воды), пульпы и других структур. Керамика же не имеет органики. Композитные фиксирующие материалы имеют органическую матрицу и неорганический наполнитель. Состав этих компонентов объясняет, почему трудно или невозможно получить их соединение путем прямой химической реакции. Фиксация виниров состоит из 3 этапов подготовки: • поверхности винира; • поверхности зуба; • фиксирующего материала. Подготовка поверхности винира заключается в создании шероховатости его контактной поверхности с тканями зуба. Это достигается путем протравливания 10 % плавиковой кислотой в течение 1 -4 мин. Она избирательно растворяет оксид кремния на поверхности керамики, в результате образуются микропоры. Для улучшения ретенции возможна предварительная пескоструйная обработка контактной поверхности винира. Однако применение такой техники требует особой осторожности, поскольку возможно повреждение наружной поверхности винира. Перед фиксацией внутренние поверхности виниров тщательно промывают водой и высушивают. Затем для достижения химической связи между адгезивом и керамикой на внутреннюю поверхность винира наносят силановый связывающий агент. Силановые группы соединяются с адгезивом и гидролизированными молекулами оксида кремния. В результате этого адгезив лучше смачивает поверхность керамики. Силан наносят на 60 с, после чего поверхность аккуратно просушивают воздушной струей. Поверхность зуба очищают от временного цемента, примерочного геля и других посторонних включений. Для этого используют вращающиеся щеточки с абразивной пастой без содержания фторидов или интраоральный пескоструйный аппарат. Затем поверхность зуба протравливают 37 % фосфорной кислотой. Кислотное травление эмали приводит к деминерализации межпризматических участков эмали и создает микрорельеф поверхности, способствующий адгезии. При протравливании эмали экспозиция составляет 30 - 40 с. При протравливании дентина время не должно превышать 15 с во избежание кол - лапса коллагеновых волокон, что будет препятствовать проникновению прай - мера в дентинные канальцы. Кислоту смывают обильным количеством воды. Поверхность зуба высушивают и наносят праймер. Через 30 с поверхность высушивают и наносят адгезив. Одновременно наносят адгезив и на силанизиро - ванную поверхность винира. В качестве фиксирующего материала используют композитные матералы световой полимеризации. Фиксирующий материал наносят на внутреннюю поверхность винира и аккуратно накладывают его на зуб. Излишки фиксирующего материала удаляют до полимеризации. После полимеризации проводят шлифование и полирование "клеевого шва", проверяют и при необходимости корректируют окклюзионно - артикуляционные взаимоотношения зубов - антагонистов. При правильной диагностике, планировании и качественном изготовлении керамические виниры практически всегда дают возможность получить прекрасный эстетический результат (рис. 1 -16). Рис. 1 -16. Результат лечения винирами Малая инвазивность такого ортопедического лечения делает их хорошей альтернативой традиционным металлокерамическим конструкциям и цельно - керамическими коронкам. Широкое распространение современных компьютерных технологий привело к созданию новых методов изготовления ортопедических конструкций, в том числе и цельнокерамических. Как было уже упомянуто ранее, методы изготовления керамических виниров можно систематизировать в три большие группы (рис. 1 -17). Рис. 1 -17. Методы изготовления керамических виниров Метод послойного нанесения Виниры могут быть изготовлены на платиновой фольге толщиной 0,025 мм, которая обжимается вокруг гипсовой модели отпрепарированного зуба для получения точной формы или на огнеупорных моделях, полученных путем дублирования рабочих моделей. Платиновая фольга удерживает нанесенную на нее керамическую массу во время процесса обжига в печи. Применение огнеупорной модели упрощает изготовление керамического винира. В этом случае техник производит нанесение керамической массы и ее обжиг непосредственно на этой модели. Данная методика позволяет снизить усадку и искажения, которые могут возникнуть при применении более чувствительной методики обжига на платиновой фольге. Кроме того, это позволяет уменьшить себестоимость технологии, так как не требуется дорогостоящая платиновая фольга. Метод литья или инжекционного прессования Виниры моделируют из воска на рабочей модели, затем устанавливают на литник и пакуют в специальную огнеупорную массу. После выжигания воска и при очень высокой температуре в условиях вакуума из стеклянного или размягченного керамического блока под действием создаваемого давления формируют каркас. Фарфоровые блоки поставляются монохромными в нескольких цветовых оттенках. После отливки (прессования) готовые виниры окрашивают, придавая им соответствующий цвет. Методика литья (прессования) упрощает процесс изготовления цельнокерамических конструкций и характеризуется хорошей точностью и краевым прилеганием. Метод фрезерования (CAD/CAM) Это методы компьютерного сканирования, моделирования и автоматизированного изготовления цельнокерамических конструкций зубных протезов и их элементов. Неоспоримым преимуществом этих систем является то, что заготовки могут быть отфрезерованы, припасованы и зафиксированы на опорных зубах за одно посещение. Название CEREC получено из первых слогов словосочетания "керамическая реконструкция". Эта автономная система позволяет врачу - стоматологу получить "оптический" оттиск отпрепарированного зуба, соседних зубов, зубов - антагонистов и с помощью компьютерной программы рассчитать и спроектировать форму протеза. Затем протез в автоматическом режиме фрезеруется из стандартного блока керамического материала с помощью набора алмазных фрез различной формы и диаметра. Процесс фрезерования винира занимает не более 10 мин. Выпускаются керамические блоки для фрезерования различных размеров, цветов, прозрачности. Отфрезерованный винир отпиливают от хвостовика, припасовывают в полости рта, полируют, при необходимости окрашивают и глазуруют в печи без вакуума, фиксируют на зубе по традиционной технологии светоотверждаемым материалом. Возможно дистанционное изготовление протеза. Врач препарирует зуб, получает оптический оттиск и отправляет по электронной почте виртуальную модель во фрезеровочный центр. Там протез изготавливают и экспресс - почтой доставляют в клинику. 1.6. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИСКУССТВЕННЫХ КОРОНОК. ИХ ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ В тех случаях когда восстановление анатомической формы коронки зуба пломбированием или вкладкой невозможно или неэффективно, применяются искусственные коронки. Искусственная коронка - это зубной протез, покрывающий клиническую коронку зуба и восстанавливающий его анатомическую форму, размеры и функцию. По способу фиксации искусственные коронки относятся к несъемным видам зубных протезов: укрепляются на зубе с помощью фиксирующих материалов и образуют с ним единое морфофункциональное целое. Искусственные коронки изготавливаются, как правило, в двух случаях: • при необходимости восстановления анатомической формы разрушенной по каким - то причинам коронковой части зуба, т.е. применяются как самостоятельный вид зубного протеза; • в качестве составной части протезов других конструкций: если зубы планируется использовать в качестве опорных при изготовлении несъемных протезов, съемных конструкций зубных протезов, ортодонтических аппаратов. Все многообразие искусственных коронок можно систематизировать по определенным признакам. По конструктивным особенностям коронки подразделяют на следующие типы. • Полные - покрывают все пять поверхностей клинической коронки. Применение полных коронок предусматривает значительное удаление твердых тканей зуба со всех его поверхностей. Выбор конструкции полной коронки определяется степенью разрушения клинической коронки, на какую группу зубов она изготавливается и видом конструкционного материала. Среди полных коронок различают: - собственно полные коронки; - телескопические коронки, представляющие собой систему, состоящую из двух коронок: внутренней (опорной) и наружной (восстановительной); предназначены для фиксации несъемных и съемных конструкций зубных протезов, ортодонтических и челюстно - лицевых аппаратов; - культевые коронки со штифтом (синоним: коронка на искусственной культе) представляют собой разборные конструкции, состоящие из полной восстановительной коронки и искусственной культи со штифтом (синоним: литая культевая штифтовая вкладка); применяются при значительном или полном разрушении коронковой части зуба. • Частичные коронки покрывают только часть клинической коронки, в связи с чем сошлифовывание твердых тканей производится в меньшем объеме. Различают: - экваторные коронки - покрывают окклюзионную, часть вестибулярной, оральной и апроксимальных поверхностей до уровня экватора. Применяются в основном в области боковых зубов при лечении кариеса окклюзионной поверхности, повышенном стирании, в качестве опоры мостовидных протезов и шинирующих конструкций при пародонтите; - полукоронки - несъемный протез, покрывающий оральную и часть апроксимальных поверхностей передней группы зубов, оставляющий открытой вестибулярную часть естественной коронки зуба; - трехчетвертные коронки - покрывают большую часть коронки (чаще премоляров) за исключением вестибулярной поверхности; - панцирные (синонимы: виниры, вестибулярные полукоронки) - представляют собой композиционные или керамические накладки, покрывающие вестибулярную поверхность клинической коронки зуба. По назначению коронки подразделяют: • на восстановительные - применяются для устранения дефекта твердых тканей зубов, возникающих вследствие различных этиологических факторов (восстанавливают анатомическую форму коронки зуба, его функцию); • опорные - используются в качестве опорных элементов несъемных мо - стовидных протезов; • фиксирующие (синоним: контурные) - изготавливаются на зубы, которые осуществляют фиксацию съемных конструкций зубных протезов, челюстно - лицевых аппаратов; • провизорные (синоним: защитные) - используются для защиты препарированных зубов на время изготовления постоянной коронки и защищают дентин и пульпу зуба от воздействия физических, механических и химических раздражителей; • профилактические - применяются для предупреждения или замедления патологических процессов в твердых тканях зубов, изменений в зубоче - люстной системе (например, при повышенном стирании твердых тканей зубов); • шинирующие - являются составной частью шинирующих конструкций, ограничивающих подвижность зубов, при ортопедическом лечении заболеваний пародонта; • ортодонтические - предназначены для исправления положения зубов при ортодонтическом лечении или в качестве составной части ортодонти - ческих аппаратов; • эстетические - устраняют эстетические дефекты зубов при потере блеска, изменения цвета при гибели пульпы или нерационального терапевтического лечения, дефектах формы интактных зубов (например, шиловидные зубы). По времени использования коронки могут быть временными и постоянными. • Временные коронки применяют при определенных целях, например для поэтапного увеличения высоты нижнего отдела лица, фиксации различных ортодонтических аппаратов, как провизорные - для защиты от внешних воздействий и предупреждения развития воспалительных изменений в пульпе после препарирования зубов. Применяют на период лечения и (или) до изготовления постоянных ортопедических конструкций, после чего их снимают. • Постоянные коронки фиксируются на длительный срок пользования протезом. По способу изготовления коронки могут быть: • бесшовными (штампованные и литые); • шовными (штампованные коронки с литой жевательной поверхностью); • полученными методом обжига (фарфоровые, керамические); • полученными методом полимеризации (пластмассовые, из композиционных материалов); • полученными путем компьютерного фрезерования на виртуальной модели в системе САD/САМ. По материалу, из которого выполнены коронки, различают следующие виды коронок. • Неметаллические коронки - для их изготовления используют полимерные (пластмассы, композиты), неполимерные (фарфор) и органико - неорганические (органические полимеры с неорганической силикатной сеткой) материалы. • Металлические коронки изготавливают из нержавеющей стали, сплавов золота, серебряно - палладиевых, кобальтохромовых, никель - хромовых сплавов, сплавов титана и др. • Комбинированные коронки - для их изготовления используют несколько различных материалов (металлический сплав/пластмасса, металлический сплав/керамика). Требования, которым должны соответствовать искусственные коронки Вне зависимости от конструкции, метода изготовления, материала для изготовления искусственные коронки должны соответствовать следующим требованиям. • |