Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Препарирование зуба под металлическую штампованную коронку На этом этапе сошлифовывают твердые ткани со всех поверхностей коронки зуба таким образом, чтобы культя зуба приобрела форму с периметром коронки, не превышающим периметр шейки зуба. Разобщение с зубами - антагонистами должно обеспечивать пространство, равное толщине металлической штампованной коронки с учетом фиксирующего материала. Заключает 1 - й клинический этап получение рабочего и вспомогательного оттисков. 1- й лабораторный этап Изготовление металлической штампованной коронки. 2- й клинический этап Припасовка металлической штампованной коронки на опорном зубе (см. главу 2.6.1. "Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с применением металлических искусственных коронок"). После припасовки штампованной коронки проводят дополнительное препарирование вестибулярной, контактных поверхностей и режущего края опорного зуба на толщину пластмассовой облицовки (1,0 - 1,5 мм). При препарировании контактных поверхностей допускается небольшая конвергенция стенок культи зуба. На вестибулярной поверхности металлической штампованной коронки бором высверливают отверстие, а саму коронку заполняют разогретым воском и накладывают на опорный зуб (рис. 1 -22, а). При этом пространство между культей зуба и искусственной коронкой заполняется воском, излишки которого выходят через отверстие на вестибулярной поверхности коронки. Слой воска внутри коронки соответствует толщине твердых тканей, ранее сошлифованных для изготовления пластмассовой облицовки. Не снимая коронку с опорного зуба, получают оттиск со всего зубного ряда. После выведения оттиска из полости рта в него устанавливают коронку с отпечатком культи зуба в воске. Выбирают цвет пластмассовой облицовки по стандартной шкале расцветок. После дезинфекции оттиск передают в зуботехническую лабораторию. Рис. 1 -22. Металлопластмассовая коронка на основе металлической штампованной коронки (комбинированная коронка по Белкину): а - на вестибулярной поверхности припасованной на зубе металлической штампованной коронки сделано отверстие для выхода воска при повторном наложении заполненной воском коронки; б - штампованная коронка с выпиленной вестибулярной поверхностью на рабочей модели; в - нарезки по краю "окна" на вестибулярной поверхности металлической коронки для ретенции пластмассовой облицовки; г - готовая коронка с пластмассовой облицовкой 2- й лабораторный этап Изготовление пластмассовой облицовки По полученному оттиску техник отливает рабочую модель. Металлическую коронку снимают с модели, слегка разогрев воск над пламенем спиртовки. Полностью удалив воск из коронки, ее отбеливают, шлифуют и полируют. Выпиливая вестибулярную поверхность коронки (вырезая "окно"), в придесневой области оставляют ободок металла шириной около 1,0 мм (рис. 1 - 22, б). По режущему краю металл удаляют с таким расчетом, чтобы оставшаяся металлическая часть не была видна из - под пластмассовой облицовки. Для укрепления пластмассы создают ретенционные пункты - по всему краю "окна" вулкани - товым диском или колесовидным бором делают непараллельные между собой нарезки в виде зубцов (рис. 1 -22, в). После обезжиривания каркаса на придес - невой ободок и края по периметру "окна" наносят специальный изолирующий лак с тем, чтобы исключить просвечивание металла через пластмассовую облицовку в этих участках. Подготовленный таким образом металлический каркас устанавливают на рабочую модель, заполняют свободное пространство между каркасом и моделью культи зуба воском и моделируют вестибулярную поверхность коронки с учетом анатомической формы восстанавливаемого зуба и рядом стоящих зубов. Моделирование проводят с некоторым допуском на последующую шлифовку и полировку. Для замены воска на пластмассу из гипсовой модели вырезают фрагмент, включающий зуб с коронкой и рядом стоящие с ним зубы, гипсуют его в одну из половин кюветы в горизонтальном положении, восковой вестибулярной поверхностью кверху. Заполняя гипсом вторую половину кюветы, получают контрштамп - отпечаток вестибулярной поверхности коронки. После затвердевания гипса второй половины кюветы, раскрытия кюветы и выплавления воска в остывшую кювету формуют пластмассу подобранного цвета. После полимеризации коронку извлекают из кюветы, обрабатывают, шлифуют и полируют (рис. 1 - 22, г). 3- й клинический этап Припасовка комбинированной коронки в полости рта Этап проводят аналогично выполнению этапа припасовки пластмассовой коронки. На этом этапе необходимо добиться точного и плотного прилегания искусственной коронки к культе зуба. Критериями качественно проведенного этапа припасовки коронки служат минимальное погружение ее края под десну по всему периметру шейки зуба, плотный охват культи зуба и смыкание с зубами - антагонистами без изменения окклюзионных соотношений. Точность прилегания коронки к культе зуба определяют с помощью копировальной бумаги. Окрашенные копиркой участки на внутренней поверхности пластмассовой облицовки, препятствующие плотному прилеганию коронки к зубу, сошлифовывают шаровидными и фиссурными борами. Наложению коронки на опорный зуб может препятствовать неточное изготовление коронки относительно рядом стоящих зубов. Отпечатки на участках пластмассы на контактных поверхностях, полученные с помощью копировальной бумаги, аккуратно удаляют фасонными головками. В том случае если на этапе припасовки металлической штампованной коронки она не нарушала окклюзионных соотношений зубных рядов, а последующие лабораторные этапы выполнялись в соответствии с технологией, то и коронка с пластмассовой облицовкой, находясь в контакте с антагонистами, не будет изменять окклюзионные соотношения зубных рядов. Если комбинированная коронка, находясь в контакте с антагонистами, изменяет окклюзионные взаимоотношения, она подлежит переделке. После того как коронка точно установлена на культе зуба, оценивают качество восстановления ее анатомической формы, соответствие цвета пластмассовой облицовки цвету рядом стоящих зубов. При необходимости исправления формы проводят коррекцию, сошлифовывая часть пластмассы в соответствующих участках. Если коронка соответствует всем требованиям, ее передают в техническую лабораторию для окончательного полирования. 3- й лабораторный этап Окончательная полировка пластмассовой облицовки комбинированной коронки. 4- й клинический этап Фиксация комбинированной коронки по Белкину на опорном зубе На этапе окончательной припасовки еще раз убеждаются в том, что коронка соответствует всем требованиям. После соответствующей обработки и высушивания коронки и культи опорного зуба производят фиксацию коронки цементом. Для укрепления коронки на зубе необходимо подбирать фиксирующий материал в соответствии с цветом пластмассовой облицовки. Недостатки комбинированной коронки по Белкину Отличаясь относительной простотой изготовления, комбинированная коронка по Белкину обладает рядом недостатков, ограничивающих ее применение. Пластмасса, как облицовочный материал металлических коронок, характеризуется недостаточно высокими показателями цветостойкости. С течением времени она изменяется в цвете, особенно в тех участках, где она прилегает к металлическому каркасу. Соединение металлического каркаса и пластмассовой облицовки обеспечивается единственно возможным в данном случае механическим способом. Механическое соединение двух очень разных по своим физическим свойствам материалов (в частности, по коэффициенту термического расширения) очень непрочное, поэтому в области контакта металл - пластмасса образуются микротрещины, куда попадает ротовая жидкость с остатками пищевых продуктов. Это приводит к еще более выраженному изменению цвета и сколам пластмассовой облицовки, расцементированию коронки, разрушению твердых тканей культи зуба. Кроме того, пластмасса, находясь в контакте с жидкостью, набухает, оказывая давление на десневой край и вызывая его воспаление. Комбинированная коронка на литой металлической основе, облицованная полимерным материалом Более совершенной конструкцией комбинированной коронки является коронка на литой металлической основе, облицованная полимерным материалом, - литая металлопластмассовая коронка (рис. 1 -23). В сравнении с комбинированной коронкой по Белкину литая метал - лопластмассовая коронка характеризуется значительно более высокими функционально - эстетическими показателями, что обусловлено следующим: • литой металлический каркас отличается большей жесткостью и менее подвержен деформациям, чем штампованный, что предопределяет более надежное крепление облицовочного материала и прочность конструкции в целом; • большая площадь механического сцепления пластмассовой облицовки с литым каркасом, а также специальные фиксирующие элементы на литом каркасе для крепления пластмассы обеспечивают более прочное и надежное их соединение; Рис. 1 -23. Металлопластмассовая коронка на литой металлической основе: а - общая схема коронки; б - вид сбоку; в - на поперечном разрезе; 1 - культя зуба; 2 - ретенционные элементы (перлы); 3 - литой металлический каркас; 4 - пластмассовая облицовка • литой каркас, изготовленный в виде колпачка, полностью охватывающего культю зуба, исключает контакт облицовочного материала (пластмассы) с твердыми тканями зуба и обеспечивает более надежную фиксацию коронки на зубе; • пластмассовая облицовка, располагаясь на уступе, созданном на литом колпачке, не контактирует с десной, что предупреждает хроническую травму маргинального пародонта; • изготовление литого колпачка с уступом обеспечивает возможность увеличить слой пластмассы в пришеечной области, что улучшает эстетические качества коронки. Показания к применению литой металлопластмассовой коронки: • дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения при невозможности восстановления формы коронки зуба с помощью пломбирования или применения вкладок; • аномалии формы, размеров и положения зубов в зубном ряду (при невозможности ортодонтического лечения); • в качестве элементов шинирующих конструкций при заболеваниях паро - донта; • как опорные элементы несъемных конструкций зубных протезов; • как элемент телескопической системы фиксации (коронковой, балочной, замковой) съемных конструкций зубных протезов. Противопоказания к применению литой металлопластмассовой коронки • Абсолютные: - абсолютные противопоказания к применению всех видов искусственных коронок; - зубы с живой пульпой у детей и подростков до 18 лет; - низкие (менее 6,0 мм), мелкие или плоские клинические коронки с тонкими стенками; - пародонтит тяжелой степени. • Относительные: - резцы нижней челюсти с небольшой клинической коронкой и живой пульпой; - парафункция жевательных мышц (из - за возможности скола пластмассовой облицовки); - аномалии прикуса с глубокой резцовой окклюзией. Клинико - лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки на литой металлической основе, облицованной полимерным материалом (литой металлопластмассовой коронки) 1- й клинический этап Перед препарированием получают оттиск для изготовления временной коронки и определяют цвет будущей коронки, используя соответствующую шкалу расцветок. Препарирование опорного зуба Препарирование опорного зуба проводят с предварительно проведенным обезболиванием (при необходимости) в соответствии с правилами препарирования под фарфоровую или металлокерамическую коронку. То есть на этапе препарирования сошлифовывают значительный слой твердых тканей, особенно с вестибулярной поверхности, где, кроме металлического каркаса, будет располагаться облицовка из пластмассы. Препарирование опорного зуба проводят с созданием придесневого уступа, располагающегося или только с вестибулярной поверхности, или кругового (циркулярного). Ширина сформированного уступа должна быть достаточной для размещения на нем не только края литого колпачка, но и кромки облицовочного материала. Уступ формируют под углом 135° по отношению к продольной оси зуба. После получения рабочего (двухфазного) и вспомогательного оттисков регистрируют центральную окклюзию, а на препарированном зубе укрепляют временную защитную коронку. 1- й лабораторный этап Изготовление литого колпачка Изготовленные по оттискам рабочую разборную и вспомогательную модели челюстей фиксируют в положении центральной окклюзии в артикулято - ре. Моделирование каркаса (колпачка) выполняют по схеме моделирования литой цельнометаллической коронки, но меньшего на толщину пластмассовой облицовки размера. Моделирование проводят с учетом соотношений с зубами - антагонистами. Для обеспечения надежного крепления пластмассовой облицовки при моделировании колпачка рекомендуется формировать прямой уступ, а на поверхности, где будет размещена облицовка, создавать ретенцион - ные пункты, которые обеспечивают значительное увеличение площади сцепления металла и пластмассы. Для создания ретенционных пунктов на поверхности восковой модели колпачка, где будет размещаться облицовка, равномерно приклеивают шарики (перлы) или кристаллы из беззольной пластмассы. Для этих же целей предложен метод плазменного напыления на каркас металлического порошка. После замены восковой заготовки каркаса (колпачка) на металл его очищают от остатков огнеупорной массы и припасовывают на рабочую модель. Для повышения эстетичности коронок (исключения просвечивания металла) с целью сохранения ретенции облицовки ретенционные шарики сошлифо - вывают до их экватора, превращая в полусферы. В идеале между ретенционными шариками должно быть свободное пространство не менее двух их диаметров. 2- й клинический этап Припасовка литого металлического колпачка в полости рта Проверку литого металлического колпачка начинают с визуальной оценки качества рабочей модели, литого протеза, правильности расположения ретен - ционных полусфер, чистоты обработки поверхностей и точности припасовки его к гипсовой модели зуба. При проверке литого колпачка в полости рта обращают внимание на легкость наложения и снятия его с опорного зуба, на плотность прилегания краев колпачка к поверхности препарированного зуба и к уступу, на положение колпачка по отношению к зубам - антагонистам и рядом стоящим зубам с учетом толщины будущей пластмассовой облицовки. При проверке окклюзионных взаимоотношений колпачка с зубами - антагонистами необходимо убедиться, что между ними имеется просвет от 1,5 до 2,0 мм при движениях нижней челюсти во всех направлениях. Наличие просвета такой величины обеспечивает достаточное пространство для пластмассовой облицовки. Контакт с зубами - антагонистами той части колпачка, которая не будет облицовываться, должен быть плотным, но в то же время не создавать преждевременных контактов при движениях нижней челюсти. Если литой колпачок соответствует всем клиническим требованиям, работу передают в зуботехническую лабораторию. 2- й лабораторный этап Изготовление пластмассового покрытия Перед моделированием проводят подготовку колпачка под облицовку полимерным материалом: полирование, очистку водой, просушивание на воздухе, обезжиривание мономером и грунтование - нанесение специального покрывного лака (например, ЭДА - 02), соответствующего ранее определенному цвету облицовочного материала. Пластмассовое покрытие может быть изготовлено двумя способами: • традиционным, когда облицовочная часть предварительно моделируется воском, а затем, после его выплавления, в кювету формуется пластмасса горячего отверждения, и проводятся ее паковка и полимеризация; • непосредственным послойным моделированием пластмассовой облицовки на литом каркасе и полимеризацией пластмассы в специальном пнев - моили фотополимеризаторе. После полимеризации пластмассы металлопластмассовую коронку припасовывают на рабочую модель, при необходимости проводят коррекцию анатомической формы, шлифуют и полируют. 3- й клинический этап Припасовка металлопластмассовой коронки в полости рта При точном изготовлении литого колпачка и тщательной его припасовки в полости рта на этапе припасовки готовой металлопластмассовой корон - ки сложностей, как правило, не бывает - коронка без усилий накладывается на опорный зуб. На этом этапе коррекции подвергается только облицовочная часть коронки. Участки пластмассы, мешающие наложению коронки на зуб из - за плотных межзубных контактов или препятствующие смыканию зубных рядов, выявляют с помощью артикуляционной бумаги и сошлифовывают. 3- й лабораторный этап Окончательная отделка металлопластмассовой коронки Выявленные при проверке коронки в полости рта несоответствия цвета, формы или размера исправляют нанесением дополнительной порции пластмассы с проведением ее повторной полимеризации. Если коронка соответствует всем требованиям, проводят ее шлифовку и полировку. 4- й клинический этап Окончательная припасовка и фиксация металлопластмассовой коронки На этом этапе, устанавливая коронку на опорный зуб, еще раз оценивают качество изготовленной коронки. Если коронка соответствует всем клиническим и эстетическим требованиям и пациент дает согласие на постоянную фиксацию, то после медикаментозной обработки коронки и зуба коронку фиксируют на опорный зуб. В последние годы для облицовки литого металлического колпачка используются композитные фотополимеры, полимеризация которых проводится послойно, светом, в специальных аппаратах. Ортопедическое лечение металлокерамическими коронками Металлокерамическая коронка состоит из литой металлической части (колпачка) и соединенного с ней путем спекания (обжига) керамического покрытия. Прочность металлокерамической конструкции во многом зависит от вида металлического сплава, конструкции и жесткости металлического каркаса, совместимости металла и керамики, характера и надежности связи между металлом и керамикой. Клинические преимущества металлокерамических искусственных коронок обусловлены сочетанием функциональных качеств цельнолитых протезов (точность изготовления, прочность) с высокими эстетическими и биологическими свойствами керамики. Металлокерамика на сегодняшний день является универсальным методом и может использоваться в самых разных клинических ситуациях как для изготовления одиночных искусственных коронок, так и сложных несъемных протезов, в том числе в случаях протезирования дефектов зубных рядов с использованием имплантатов. Литой металлический каркас как основа протеза должен противостоять жевательным нагрузкам, перераспределять и дозировать нагрузку, обладать определенными физико - механическими свойствами и не менять своих первоначальных свойств в течение длительного времени функционирования зубного протеза. Для изготовления металлокерамических протезов выпускаются спе - циальные сплавы, которые, помимо общих требований к стоматологическим материалам, должны соответствовать ряду специфических. Требования к металлическим сплавам, на которые наносится керамическое покрытие: • Коэффициенты термического литейного расширения сплава и керамики должны быть сходными, но при этом абсолютное соответствие коэффициентов нежелательно - разница коэффициентов расширения сплава и керамики должна быть в пределах 10х10 -7 К -1 . Сопряженность коэффициентов термического литейного расширения сплава и керамики предупреждает возникновение силовых напряжений в фарфоре, которые могут привести к трещине или сколу покрытия. Коэффициент используемых сплавов металлов для металлокерамики колеблется от 13,8х10,0 -6 К -1 до 14,8х10,0 - 6 К - 1 • Металлический сплав должен обладать способностью к сцеплению с фарфором и обеспечивать необходимую химическую связь с керамическим покрытием за счет образования окисной пленки, которая, в свою очередь, не должна негативно влиять на цвет керамического покрытия. • Температура плавления сплава должна быть выше температуры обжига керамики. • Сплав металла должен обладать хорошей текучестью, не тускнеть и не подвергаться коррозии в полости рта, не менять своих свойств с течением времени. При изготовлении металлокерамических конструкций должны использоваться только совместимые по данным показателям сплавы металлов и керамические массы. Характеристика стоматологических керамических материалов для изготовления металлокерамических коронок Стоматологические керамические массы наносятся на литой металлический каркас (колпачок) для создания покрытия, имеющего вид естественных зубов. Высокая твердость и износостойкость, биологическая индифферентность и прекрасные эстетические свойства позволяют считать керамику оптимальным облицовочным материалом. Требования, которым должны соответствовать керамические массы: • Температура обжига должна быть ниже температуры размягчения сплава, а значения модуля упругости - быть близкими аналогичному показателю металлического сплава. • Иметь хорошее соединение с металлическим каркасом, сохранять адгезионное соединение с металлом при высокой влажности, знакопеременных температурных и жевательных нагрузках в полости рта. • Иметь коэффициент термического расширения, близкий (или несколько ниже) к таковому металлического каркаса, и небольшие объемные изменения во время обжига. • Обладать достаточной механической прочностью и стойкостью к истиранию после обжига. • Характеризоваться оптимальными эстетическими свойствами, хорошим оптическим эффектом, цветостабильностью. • Быть биологически совместимыми с тканями ротовой полости. Показания и противопоказания к изготовлению металлокерамических коронок Металлокерамические коронки применяют по определенным показаниям, причем круг показаний значительно уже, чем при изготовлении металлических коронок. Основные показания: • нарушение анатомической формы зуба вследствие кариеса или травмы, когда невозможно восстановление ее с помощью пломбирования или протезирования вкладками; • аномалии развития и положения передней группы зубов, которые невозможно исправить ортодонтическими методами; • эстетические дефекты твердых тканей зубов - изменение цвета, потеря блеска эмали; • некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, несовершенный амелогенез, болезнь Капдепона и др.); • необходимость замены имеющихся в полости рта пациента искусственных коронок, не соответствующих функционально - эстетическим требованиям; • при явлениях непереносимости конструкций с пластмассовой облицовкой; • повышенное стирание твердых тканей зубов (после соответствующей подготовки полости рта к протезированию); • пародонтиты легкой или средней степени тяжести: металлокерамические коронки используются как элементы шинирующих конструкций. Металлокерамические коронки могут быть изготовлены при наличии показаний в том случае, если после препарирования зубов или восстановления высоты нижнего отдела лица можно создать межокклюзионное пространство не менее 1,5 мм. Кроме того, металлокерамические коронки могут быть опорными элементами мостовидных металлокерамических протезов, элементами телескопической (коронковой, балочной, замковой) фиксации съемных конструкций зубных протезов. Применение металлокерамических коронок |