Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии: • Зубы - антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков. Этим методом определения центральной окклюзии следует пользоваться при включенных дефектах, образовавшихся при потере 2 зубов в боковом отделе или 4 - в переднем отделе. • Зубы - антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти и фиксации мезиодистального соотношения челюстей или в припасовке одного из окклюзионных валиков к зубам противоположной челюсти при сохранении смыкания зубов - антагонистов. • Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов - антагонистов (окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей. Она складывается из нескольких этапов: - формирования протетической плоскости; - определения высоты нижнего отдела лица; - фиксации мезиодистального соотношения челюстей. Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2 - м и 3 - м случаях необходимо изготовление восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклю - зионными восковыми валиками. Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии: • Функциональный метод - для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзи - онную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нѐба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов. • Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине "готического угла", образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения. При значительном отсутствии зубов, а главное - при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах - параллельно носоушной линии. По высоте плоскость ок - клюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний вос - ковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя). Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица. • Анатомический - основан на изучении конфигурации лица. • Антропометрический - основан на данных о пропорциях отдельных частей лица • Анатомо - физиологический метод основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2 - 4 мм), головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка. В процессе беседы с пациентом наносят точки в области основания носа и выступающей части подбородка. По окончании разговора, когда нижняя челюсть находится в состоянии физиологического покоя, измеряют расстояние между нанесенными точками. Затем вводят в рот восковые базисы с прикусными валиками, пациент смыкает рот, чаще всего в центральной окклюзии, и снова измеряется расстояние между двумя точками. Оно должно быть меньше высоты покоя на 2 - 4 мм. Если при смыкании расстояние больше или равно состоянию в покое, то высота нижнего отдела лица повышена, следует снять излишек воска с нижнего валика. Если же при смыкании получили расстояние меньше 2 - 4 мм, то высота нижнего отдела лица снижена и следует добавить слой воска на валик. Иногда используется разговорная проба в качестве функционального добавления к анатомическому методу. Пациента просят произнести несколько слов - "удовлетворительно" и "сейчас", при этом следят за степенью разобщения валиков. В норме разобщение составляет 2 - 3 мм. Если промежуток между валиками более 3 мм - высота нижнего отдела лица снижена, а если меньше 2 мм, то завышена. Для фиксации мезиодистального соотношения челюстей на верхнем валике в области смыкания с валиком нижней челюсти делают треугольные насечки на толщину пластинки воска. На валике, контактирующем с зубами - антагонистами, снимают 1 - 2 мм воска и укладывают на жевательную поверхность размягченную восковую пластинку, фиксируют ее горячим шпателем к валику. Вводят прикусные валики в полость рта пациента, и он смыкает рот в положении центральной окклюзии до затвердевания воска. При отсутствии передней группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры: • линию косметического центра (среднюю линию) - для постановки центральных резцов; • линию клыков - проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину передних зубов до середины клыка; • линию улыбки - для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов. Восковые валики извлекают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам. После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (ок - клюдатор). 2.5. ВИДЫ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ИХ РАЗЛИЧНОМ СОЧЕТАНИИ Дефекты зубных рядов условно принято подразделять на малые - при отсутствии на челюсти от 1 до 3 зубов, средние - при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие - при отсутствии более 6 зубов. Вопрос необходимости замещения дефекта зубного ряда решается не только в зависимости от величины дефекта, но и от его локализации. Так, если у человека отсутствует передний зуб, то на первый план выступают эстетические показания и независимо от возраста пациента необходимо безотлагательное протезирование. Итогом выбора могут стать имплантаты, несъемные мосто - видные протезы, частичные съемные пластиночные протезы, в том числе и с металлическим базисом. Возможность лечения мостовидными протезами основывается на общебиологическом положении о наличии в тканях и органах человека физиологических резервов. Это позволило выдвинуть концепцию о "резервных силах пародонта", которая находит подтверждение при анализе результатов исследования выносливости пародонта к давлению методом гнатодинамометрии. Предел выносливости пародонта к давлению, т.е. пороговые нагрузки, увеличение которых приводит к возникновению боли, равен в среднем для премоляров 40 - 50 кгс, для моляров - 60-75 кгс. Однако в естественных условиях при откусывании и разжевывании пищи человек не прилагает усилий, вызывающих боли. Следовательно, в естественных условиях часть выносливости пародонта к нагрузке постоянно реализуется, а часть - это физиологический резерв, используемый при экстремальных состояниях, в частности при протезировании. Величина и направление нагрузки на пародонт опорных зубов находятся в прямой зависимости от состояния зубов - антагонистов. В естественных условиях величина пищевого комка между зубами не превышает протяженности трех - четырех зубов, поэтому можно считать, что максимальная нагрузка, например в области жевательных зубов, зависит от суммарной выносливости пародонта премоляра и двух моляров, в области передних зубов - двух центральных и двух боковых резцов. Показаниями к применению несъемных протезов служат включенные дефекты зубного ряда, т.е. ограниченные с двух сторон зубами. В зависимости от протяженности и топографии дефекта определяют возможность использова - ния несъемных зубных протезов. Несъемные зубные протезы применяют для лечения в следующих случаях: • потеря одного - четырех резцов; • потеря клыка; • потеря премоляра или премоляров; • потеря двух премоляров и первого моляра; • потеря на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляров при сохраненном и хорошо развитом третьем моляре. Противопоказано применение несъемного мостовидного протеза такой протяженности при наличии рудиментарного третьего моляра с плохо развитым корнем. В этих случаях необходимо замещать дефект съемным протезом или протезом на имплантатах. Протезирование мостовидными протезами при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда Протезирование при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда имеет свои особенности как по характеру решаемых задач, так и по методам их решения. Эти особенности диктуются клиническими условиями, которые никогда не бывают стандартными. Клиническая картина состояния полости рта при любом дефекте всегда имеет индивидуальный характер, так же, как и план ортопедического лечения. Протезирование после удаления жевательных зубов ставит своей задачей восстановление непрерывности зубного ряда, защиты сустава, предупреждения снижения высоты нижнего отдела лица, функциональной перегрузки пародон - та оставшихся зубов и развития деформаций. Эстетическая сторона протезирования в этом случае стоит на заднем плане, уступая место функциональным требованиям. Опорными элементами мостовидных протезов могут быть полные коронки (штампованные, литые, литые с пластмассовым или керамическим покрытием), полукоронки, экваторные коронки, коронки на искусственной культе, вкладки. Экваторные коронки применяются при поражении краевого пародонта, когда контакт края коронки с десной нежелателен, поскольку он явится дополнительным раздражителем, усиливающим воспаление. Все чаще появляются сведения об использовании в качестве опоры только одного корня нижнего моляра, после рассечения зуба до бифуркации и удаления другого (гемисекция). Специальная подготовка корня заключается в пломбировании его канала, затем изготовлении искусственной культи со штифтом. Далее культю покрывают искусственной коронкой, являющейся вторым опорным элементом мостовидного протеза. Данная методика целесообразна, если удаление обоих корней приведет к образованию концевого дефекта с одной стороны. Больные с односторонними концевыми дефектами редко пользуются съемными протезами. По этой причине следует по возможности отодвинуть как можно дальше во времени появление одностороннего концевого дефекта. В этом и заключается целесообразность описанного метода. Фиксация мостовидного протеза с опорой на вкладку или вкладки применяется при небольших дефектах, расположенных в пределах одной функциональ - ной группы. В случае расположения вкладок, например, на премоляре и резце протез не будет устойчивым, так как естественная подвижность этих зубов находится в пересекающихся плоскостях. Вкладки как фиксирующее средство лучше сочетать с коронками или полукоронками, что делает крепление протеза более надежным. Протезы этой конструкции не показаны при зубах с низкой клинической коронкой, при повышенном стирании, аномалиях формы зуба, так как создать в них полость достаточной глубины не представляется возможным. При протезировании лиц моложе 20 лет формирование полости в зубе можно производить только после тщательного изучения по рентгеновским снимкам топографии пульповой камеры. При замещении дефекта, образовавшегося после удаления одного бокового зуба, мостовидные протезы можно укреплять на вкладках. Удобна для фиксации мостовидного протеза вкладка, заполняющая полость (либо разборные вкладки). Формирование подобных вкладок требует большого искусства, а при плохо открывающемся рте это сделать почти невозможно. Протезирование мо - стовидными протезами на вкладках при замещении двух отсутствующих зубов не всегда надежно и возможно лишь при высоких коронках устойчивых зубов. Протезирование односторонних включенных дефектов, например отсутствие первых моляров, показано у детей, подростков и юношей, поскольку у них быстро развивается деформация. В более старшем возрасте при таком дефекте зубного ряда рекомендуется наблюдение. Замещение дефекта производится только при появлении в этой области первых симптомов перестройки окклюзионных соотношений. У лиц старше 40 лет деформация развивается редко и протезирование не показано, если нет другой патологии жевательного аппарата. При удалении первого и второго моляров или второго моляра протезирование абсолютно показано. При интактных зубах и здоровом пародонте дефекты могут замещаться мо - стовидными протезами с опорой на двух зубах, даже если этими зубами будут клык и зуб мудрости. Если поражен пародонт зубов, пограничных с дефектом, число опор следует увеличить. Положение осложняется, если единственная дистальная опора, будь это второй или третий моляр, имеет патологическую подвижность. В этом случае, как показывает анализ биомеханики, медиальная опора протеза окажется в состоянии функциональной перегрузки. По этой причине при данных клинических условиях протезирование несъемной конструкцией противопоказано. При здоровом пародонте зубов, ограничивающих дефекты, мостовидными протезами одновременно могут замещаться дефекты как справа, так и слева. Следует обратить внимание на важную деталь. Как отмечалось, мостовидный протез объединяет в одну систему несколько зубов. При этом отдельный зуб лишен возможности совершать изолированные экскурсии, даже если они являются для него естественными. Его движения возможны только вместе со всем протезом. При протезировании мостовидным протезом с опорой на 2.4 и 2.7 вся система имеет хорошую стабилизацию в переднезаднем (сагиттальном) и вертикальном направлениях. Однако в целом блок не защищен от трансвер - зальных воздействий. Можно ли найти такое решение ортопедической задачи, при которой существовала бы и трансверзальная стабилизация? Да, такое решение существует. Это протезирование дуговым (бюгельным) протезом с кламмерной или иной системой фиксации на все четыре опорных зуба - по два с каждой стороны дефекта. Когда жевание будет происходить на правой стороне, зубы слева посредством дуги примут на себя часть трансверзальной нагрузки, и наоборот, при жевании на левой стороне часть напряжения передается на зубы, расположенные справа. Дуговой протез, таким образом, создаст систему из четырех опор, устойчивую к любым воздействиям. Данное решение применимо при любой протяженности дефекта. Приведенный пример решения такого рода задач убеждает в том, что при определенной клинической картине границы между показаниями к применению несъемных и съемных протезов стираются. Несмотря на это, в клинике отдают предпочтение несъемным протезам. Объясняется это тем, что пациенты психологически больше подготовлены к пользованию несъемными протезами. Если учесть хорошую гигиену съемных протезов и их шинирующий эффект, то станет ясным, что их при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда следует применять чаще, даже если опорные зубы устойчивы и могут быть использованы как опора мостовидных протезов. При моделировании бугорков клыков, премоляров и моляров нужно учитывать возрастные особенности анатомии зубов, обусловленные стиранием. Моделируя промежуточную часть мостовидного протеза, нельзя пациентам старше 40 лет создавать выраженные бугорки клыков и жевательной поверхности премоляров и моляров. Высокие бугорки будут блокировать боковые движения нижней челюсти, создавая функциональную перегрузку пародонта зубов, находящихся в блоке. Нельзя также, стремясь сделать зубы более изящными, моделировать выраженные бугорки опорных коронок. Это приведет к увеличению коронковой части зуба, перераспределению нагрузки с увеличением ее на корне. Последнее особенно опасно в пожилом возрасте, когда амортизирующая функция пародонта вследствие изменений в околозубных тканях снижается. Чтобы не допустить подобной ошибки, следует руководствоваться выраженностью бугорков на другой стороне зубной дуги. Отсюда следует еще одно правило: оттиски для рабочих моделей должны быть полными. Оттиски только одних опорных зубов неприемлемы, так как они лишают зубного техника возможности сравнительной оценки и контроля. Протезирование мостовидными протезами при дефектах переднего отдела зубного ряда Клиническая картина при дефектах переднего отдела зубного ряда менее сложна, чем при потере жевательных зубов. Объясняется это тем, что нарушение внешнего вида, вызванное потерей даже одного резца верхней челюсти, побуждает больных немедленно обращаться к врачу. По этой причине деформация в данном отделе зубных дуг наблюдается редко. При протезировании таких дефектов необходимо решить функциональные, профилактические и эстетические задачи, причем последним уделяют наибольшее внимание. Особенностью протезирования является, в частности, этапность. Она заключается в следующем. Нарушение эстетики после удаления передних зубов у большинства людей вызывает серьезное беспокойство. В то же время немедленное протезирование мостовидным протезом невозможно, поскольку рана еще не зажила. Если мостовидный протез наложить тут же после операции, то через 3 - 4 нед между телом протеза и альвеолярным гребнем вследствие атрофии последнего появится щель и, как следствие, - нарушение эстетики, функции речи. Помочь больному можно только наложением съемного непосредственного протеза (временного). |