Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Рис. 3 -2. Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы: а - функционирующие группы зубов; б - нефункционирующие группы зубов функционирование зубного ряда изменяется, перегрузка его увеличивается, что, в свою очередь, вызывает перестройку жевательного аппарата, его приспособление к новым условиям функционирования. При этом в периодонте наблюдаются усиление кровообращения, увеличение толщины и количества шарпеевских волокон, костные трабекулы становятся более прочными. Однако со временем резервные силы пародонта утрачиваются, зубы перестают справляться с воспринимаемой функциональной нагрузкой, развивается дистрофия опорных тканей зуба в результате нарушения кровообращения. Рис. 3 -3. Частичное отсутствие зубов с деформацией зубного ряда (на гипсовых моделях), симптом Попова - Годона, дентоальвеолярная форма В связи с этим появляется резорбция костной ткани в области стенок лунок зубов, расширяется периодонтальная щель, увеличивается подвижность зубов. Возможность пародонта противостоять повышенной функциональной нагрузке зависит от его резервных сил. Под резервными силами пародонта понимают способность пародонта приспосабливаться к увеличению функциональной нагрузки. Пародонт каждого зуба имеет свой запас резервных сил, определяемый общим состоянием организма, величиной корня зуба, т.е. поверхностью пародонта, шириной периодонтальной щели, соотношением длины коронки и корня. У лиц, употребляющих мягкую, кулинарно обработанную пищу, функциональных возможностей тканей пародонта, как и резервных сил, меньше, чем у лиц, употребляющих более грубую пищу. Кроме этого отмечено, что с возрастом изменяются резервные силы и соотношение вне - и внутриальвеолярной части зуба. Общие и местные заболевания также могут повлиять на величину резервных сил. В этой связи, согласно теории функциональной патологии В.Ю. Курляндского, если в период формирования зубочелюстной системы (в детском возрасте) функция является фактором, стимулирующим обменные процессы и рост зубочелюстной системы, то со временем она превращается в свою противоположность, в фактор, разрушающий зубочелюстную систему. Смыкание зубов, при котором здоровый пародонт испытывает жевательное давление, превышающее пределы его функциональных возможностей, принято называть первичной травматической окклюзией. Функциональной перегрузке при частичной потере зубов подвергаются в первую очередь зубы, удерживающие высоту нижнего отдела лица. При этом развивается воспалительный процесс, обнажаются шейки зуба и как следствие этого появляются боли во время приема горячей и холодной пищи. Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа Изменения, развивающиеся в полости после удаления зубов, захватывают не только альвеолярные костные структуры, но и слизистую оболочку, покрывающую их, а также твердое нѐбо. Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок с изменением их положения. Конструктивные особенности съемных протезов состоят в том, что в отличие от несъемных протезов они опираются на слизистую оболочку альвеолярного отростка, альвеолярной части и нѐба. В этой связи состояние слизистой оболочки имеет принципиальное значение при ортопедическом лечении съемными протезами. Важно знать, что слизистая оболочка протезного ложа имеет различную податливость и подвижность в отдельных ее участках. В области альвеолярного отростка верхней челюсти слизистая оболочка плотная и соединена с надкостницей. Здесь она состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. В передней трети твердого нѐба слизистая оболочка состоит из собственного и подслизистого слоев, а в области срединного нѐбного шва - из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. В этой области слизистая оболочка также плотно соединена с надкостницей и из - за малой толщины легко может травмироваться. В задней трети, ближе к линии А слизистая оболочка благодаря подслизистому слою и наличию богатой сосудистой сети имеет выраженную податливость. На месте перехода с верхней губы и щек на альвеолярный отросток слизистая оболочка не имеет костной основы, вследствие чего и является подвижной, что имеет значение для планирования границ базиса съемного протеза. В области перехода слизистой оболочки с нижней губы и щеки на альвеолярную часть нижней челюсти слизистая оболочка также подвижна. Податливая слизистая оболочка протезного ложа может быть нормальной, атрофичной или гипертрофированной. Морфологический субстрат слизистой оболочки на верхней челюсти также имеет различные зоны: срединно - фиброзную, периферическую фиброзную, жировую и железистую. Поэтому податливость будет зависеть от степени атрофии и морфологического субстрата отдельных зон слизистой оболочки. Для равномерного распределения нагрузки тканей протезного ложа базисом протеза необходимо выбрать определенный метод получения оттисков (компрессионных, разгружающих или дифференцированных) в зависимости от клинического строения слизистой оболочки. При атрофичной слизистой оболочке показаны разгружающие оттиски, при гипертрофированной - компрессионные, а при неравномерной податливости слизистой оболочки - дифференцированные оттиски. Для клиники ортопедической стоматологии важной особенностью слизистой оболочки полости рта являются ее подвижность и податливость. Слизистая оболочка, имеющая костную основу в виде альвеолярных отростков, альвеолярной части, твердого нѐба, является неподвижной. Слизистая оболочка щек, губ, дна полости рта, где нет костной основы, является подвижной. Область перехода подвижной слизистой оболочки в неподвижную определяется как переходная складка. В области переходной складки на границе раздела подвижной слизистой оболочки и неподвижной различают нейтральную зону. Последняя на верхней челюсти располагается ниже переходной складки, а на нижней челюсти - выше. В процессе обследования полости рта врач пальпацией, обратной стороной зубоврачебного зонда или пинцета определяет величину и области податливости. Разработаны также приборы для определения податливости слизистой оболочки полости рта, но они не выпускаются промышленностью. В различных отделах полости рта толщина слизистой оболочки и выраженность подслизи - стого слоя различны. Поэтому и податливость слизистой оболочки в различных отделах протезного ложа неодинакова. В норме в области альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей, на твердом нѐбе слизистая оболочка имеет умеренную податливость, что является благоприятным фактором для функционирования съемного протеза. По Е.И. Гаврилову податливость слизистой оболочки связана с расположением сосудистой сети, ее способностью быстро опорожняться под давлением и вновь заполняться кровью. Им были определены буферные зоны, расположенные на протезном ложе верхней челюсти. Чем обширнее сосудистая сеть в подслизистом слое, тем податливее оболочка на этом участке. Наибольшая податливость - в задней трети твердого нѐба. Участки слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеют густые сосудистые сети, плотность которых возрастает по направлению к линии А. Поэтому буферные свойства слизистой оболочки твердого нѐба по направлению к линии А также усиливаются. Если сравнить зоны податливости, определенные разными учеными, то видно их значительное сходство. Суппле одним из первых опубликовал общую характеристику слизистой оболочки протезного ложа с клинических позиций. Он выделил четыре класса: I - плотная, умеренно податливая слизистая оболочка; II - атрофичная, тонкая, бледная слизистая оболочка; III - рыхлая, гиперемированная, часто катарально - воспаленная слизистая оболочка; IV - свободно подвижная на альвеолярном отростке или альвеолярной части, полнокровная, напоминающая петушиный ("болтающийся") гребень. Анатомические и гистологические особенности строения слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные гребни челюстей, твердое и мягкое нѐбо, другие участки полости рта, имеют определенное значение в выборе метода протезирования и его успехе. Анатомические образования слизистой оболочки полости рта представляют собой тяжи, складки, уздечки, бугорки, валики, углубления, ограничивающие движения губ, языка, щек, места прикрепления мышц и связок. Они придают определенный рельеф полости рта и имеют большое значение при формировании пищевого комка, для восприятия его вкусовых качеств, а также при произношении звуков. Недостаточно внимательное исследование этих образований может привести к ошибкам при протезировании, нарушению жевательной и речевой функций. Уздечки верхней и нижней губ представляют собой тяжи активно подвижной слизистой оболочки, незаметно начинающиеся в толще губ и прикрепляющиеся узким основанием к альвеолярным гребням, обычно в области средней линии лица, а в некоторых случаях сбоку от нее. Эти образования хорошо заметны при оттягивании губ кпереди. Неподвижная точка их прикрепления может находиться у основания ската альвеолярного гребня, на середине или на его вершине. Это расположение зависит от индивидуальных особенностей и степени атрофии. Влияние уздечек на фиксацию протезов чрезвычайно велико. Крылочелюстные складки находятся позади альвеолярных бугров верхней челюсти и прикрывают собой крылонижнечелюстные связки. При неправильном определении границ протезного ложа широкое открывание рта сопровождается напряжением этих складок, сбрасыванием протеза и травмой слизистой оболочки. При характеристике слизистой оболочки пользуются определенными специфическими терминами, которые должен понимать каждый врач - стоматолог. По характеру подвижности различают: активно - подвижную, пассивно - подвижную и неподвижную слизистую оболочку. Слизистая оболочка, располагающаяся на мышцах и совершающая экскурсии при их сокращении, называется активно - подвижной. Она покрывает мягкое нѐбо, щеки, губы, дно полости рта, зев, глотку. В этих участках слизистая оболочка двигается во всех направлениях вместе с мышцами и другими тканевыми образованиями, которые она покрывает. Речь, жевание, глотание и другие функциональные состояния, сопровождающиеся сокращением жевательной, мимической и другой мускулатуры, всегда ведут к перемещению активно - подвижной слизистой оболочки. Пассивно - подвижная слизистая оболочка получила название нейтральной зоны, которая распространяется в виде полосы неравномерной ширины по вестибулярной поверхности гребней верхней и нижней челюстей, по язычной поверхности нижней челюсти и по линии А. Границами этой зоны являются с одной стороны место перехода активно - подвижной слизистой оболочки в пассивно - подвижную, т.е. это переходная складка, которая соответствует точкам прикрепления мимической и жевательной мускулатуры к челюстям; с другой стороны граница нейтральной зоны проходит по месту перехода пассивно - подвижной слизистой оболочки в неподвижную. В области уздечек, губ и языка, щечных и крылочелюстных складок и нѐбных ямок ширина нейтральной зоны не превышает 1 - 3 мм, а в промежутках между этими образованиями может достигать 4 - 7 мм. Слизистая оболочка в нейтральной зоне имеет хорошо развитый подслизистый слой в виде рыхлой соединительной ткани, в которой нет мышечных волокон. Она может смещаться по горизонтали и вертикали, собираться в складки, но все эти движения пассивны и возникают под воздействием внешней силы. Нейтральная зона легко определяется при оттягивании губ, щек за кожные покровы и при этом четко выявляется переходная складка, а при оттягивании слизистой оболочки - граница с неподвижной слизистой. Труднее определяется граница в зоне А, что объясняется отсутствием здесь широкой нейтральной зоны и переходной складки, а неподвижная слизистая оболочка твердого нѐба переходит в слизистую оболочку мягкого нѐба. Поэтому здесь ориентируются на нѐбные ямки и линию, соединяющую точки у оснований альвеолярных бугров верхней челюсти. Передняя граница нейтральной зоны проходит через три эти точки и ямки. Дистальная граница перекрывает нѐбные ямки на 1,5 - 2,0 мм. Нейтральная зона во всех этих участках должна быть перекрыта базисом протеза полностью. Переходная складка представляет собой изгиб подвижной слизистой оболочки в области перехода с десны на щеку и прикрепления мышечных волокон к кости. Она является верхней границей нейтральной зоны на верхней челюсти и нижней границей - на нижней челюсти. Съемный протез дефекта зубного ряда оказывает не только непосредственное действие на ткани, находящиеся под элементами протеза и прилегающие к протезу, но и опосредованное действие на ткани, не входящие в непосредственный контакт с зубными протезами. Поэтому Е.И. Гаврилов выделил непосредственное и опосредованное действие протеза. Под непосредственным действием он понимал влияние, которое протез оказывает на ткани, вступая с ними в непосредственный контакт. Для съемного протеза такими тканями являются слизистая оболочка альвеолярного отростка, твердого нѐба, альвеолярной части, эмаль естественных зубов, с которыми контактируют базис протеза, кламмеры и искусственные зубы. Во втором случае зубной протез не вступает в прямой контакт с тканями, а действует на них опосредованно, через промежуточные звенья. Примером опосредованного действия протеза является влияние его на височно - нижнечелюстной сустав при снижении высоты нижнего отдела лица после частичной и полной потери зубов. Термином "протезное поле" объединяются все ткани и органы, находящиеся в сфере опосредствованного и непосредственного влияния протеза, а "протезное ложе" - органы и ткани, находящиеся в непосредственном контакте с протезом. Таким образом, понятия "протезное ложе" и "протезное поле" относятся друг к другу, как часть к целому. Под термином "протезное пространство" понимают пространство, освободившееся после потери зубов и атрофии костных структур, и которое необходимо заполнить протезом. 3.2. ВИДЫ ПРОТЕЗОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ. ГРАНИЦЫ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ. КОНСТРУКТИВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ В качестве ортопедических лечебных средств при частичной потере зубов могут быть использованы: • мостовидные протезы, опирающиеся чаще всего на естественные зубы и передающие нагрузку физиологическим путем, т.е. через опорные зубы; • пластиночные протезы, которые передают нагрузку на костную ткань посредством неприспособленной для ее восприятия слизистой оболочки протезного ложа; • бюгельные (дуговые) протезы, воспринимающие нагрузку и передающие ее смешанным (полуфизиологичным) путем как через периодонт опорных зубов, так и через ткани, не приспособленные к нагрузке, т.е. через слизистую оболочку на альвеолярную кость. В составе всех видов съемных протезов имеются: базис, удерживающие элементы и искусственные зубы (рис. 3 - 4). Съемные пластиночные протезы опираются базисом на ткани, не приспособленные для восприятия жевательного давления. Поэтому с их помощью не могут быть достигнуты величины жевательной эффективности мостовидных протезов, в которых жевательное давление передается естественным путем, через пародонт опорных зубов. Следовательно, функциональная ценность или жевательная эффективность съемных пластиночных протезов значительно меньше (от 25 - 30 % до 40 %), чем у мостовидных протезов (90 - 95 %, а в отдельных случаях до 100 %). Давление базиса на подлежащие ткани протезного ложа, не приспособленные к его восприятию, вызывает ускорение их атрофии, нарушает выносливость слизистой оболочки к внешним раздражителям. В результате постоянной микроэкскурсии кламмеров протезы постоянно перемещаются по поверхности коронки зуба, что может привести к стиранию эмали вследствие погружения протеза в слизистую оболочку при нагрузке и возвращения в исходное положение при ее снятии. В то же время съемные протезы имеют преимущество перед несъемными мостовидными протезами в том, что они более гигиеничны. Базис пластиночного протеза имеет и ряд отрицательных моментов. Обширно покрывая твердое нѐбо, он вызывает нарушение тактильной, вкусовой, температурной чувствительности. Также могут наблюдаться нарушения речи, Рис. 3-4. Пластиночный протез нижней челюсти ухудшение самоочищения слизистой оболочки полости рта, ее раздражение, реже - появление рвотного рефлекса, гингивит с образованием патологических зубодесневых карманов. Толщина пластмассового базиса равна в среднем около 2 мм. Металлический базис при большей прочности имеет меньшую толщину - от 0,2 до 0,6 мм. В этой связи, а также из - за хорошей теплопроводности больные легче переносят металлические базисы, быстрее адаптируются к ним. В то же время хорошая теплопроводность металла оказывает отрицательное воздействие при приеме очень горячей пищи. Общими принципами ортопедического лечения съемными протезами при частичной потере зубов должны быть следующие: • восстановление целостности зубного ряда; • достижение максимального эстетического эффекта; • достижение хорошей фиксации и стабилизации протеза на протезном ложе; • достижение максимального функционального эффекта ортопедического лечения; • сохранение тканей зубов и челюстей для последующего протезирования. Функциональная нагрузка, падающая на искусственные зубы съемного протеза, должна распределяться на ткани протезного ложа наиболее физиологичным путем. Для этого необходимо использовать имеющиеся возможности, чтобы перераспределить часть нагрузки на опорный аппарат зубов и тем самым частично разгрузить физиологически не приспособленную к восприятию жевательного давления слизистую оболочку. В полости рта протез должен быть устойчивым как в статике, так и в динамике, а его конструкция должна покрывать минимальную поверхность тканей протезного ложа и занимать наименьший объем в полости рта. Желательно, чтобы элементы протеза не приходили в прямой контакт с маргинальным пародонтом и не покрывали функциональные зоны тканей протез - ного ложа. Элементы протезов, особенно в переднем отделе протезного ложа, должны быть наиболее симметричными. Это способствует восстановлению функции речи в короткий период времени. Форма, обработка и полирование протеза должны способствовать соблюдению хорошего гигиенического состояния полости рта. При повторном протезировании необходимо учитывать по возможности форму и размеры старого протеза, к которому пациент уже привык. Желательно, чтобы протез подлежал починке при удалении одного из опорных зубов, поломке кламмера и т.д. на период изготовления нового протеза. Ортопедическое лечение при частичной потере зубов съемными протезами имеет два аспекта: лечебный и профилактический. Лечебный аспект направлен на восстановление целостности зубных рядов и восстановление функции жевания, фонетики и эстетического вида больного, а профилактический аспект направлен на предупреждение смещения зубов, ограничивающих дефекты зубного ряда, нарушения артикуляционного равновесия, функциональной перегрузки тканей пародонта, перегрузки височно - нижнечелюстных суставов, опосредованно создавая условия для повторного протезирования. Планирование границ съемного пластиночного протеза при частичной потере зубов проводится с учетом выраженности альвеолярных гребней, состояния слизистой оболочки, топографии дефектов зубного ряда, числа отсутствующих зубов, состояния опорных тканей оставшихся зубов и зубов - антагонистов, а также конструктивных особенностей будущего протеза. На верхней челюсти граница базиса съемного протеза проходит с вестибулярной стороны в области переходной складки, на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки. При этом необходимо освободить уздечку верхней губы, щечные тяжи, создавая пространство в базисе протеза соответственно этим образованиям. На верхней челюсти протез должен покрывать нѐбо с ориентиром на линию А. В области естественных зубов базис располагают на уровне или чуть ниже анатомического экватора (рис. 3 -5). Граница базиса протеза на нижней челюсти проходит с вестибулярной стороны в области переходной складки, на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки, обходит уздечку нижней губы; с язычной стороны, огибая подвижные ткани уздечки языка, она проходит по переходной складке и далее - по внутренней косой линии. Встречающийся в редких случаях торус нижней челюсти и уздечку языка необходимо изолировать. Округлые выступы, имеющиеся в области премоляров, покрывают базисом протеза. Граница базиса протеза нижней челюсти в области естественных зубов проходит выше анатомического экватора. В зависимости от топографии дефекта зубного ряда границы протезов могут быть несколько укорочены, что в определенной степени облегчает адаптацию к протезам, но при этом должна сохраниться хорошая их стабилизация. Так, при дефекте в переднем отделе зубного ряда (IV класс по Кеннеди) границу можно расположить в пределах первых моляров. В случае отсутствия части боковых зубов с одной стороны (III класс по Кеннеди) границу рекомендуют расположить так, чтобы базис протеза опирался не менее чем на половину площади протезного ложа. При двусторонних включенных дефектах в боковом отделе |