Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Рис. 3 -7. Виды кламмерных линий Сагиттально расположенная кламмерная линия обеспечивает линейное крепление. Эффективность с точки зрения устойчивости протеза несколько выше точечной. Необходимо стремиться к тому, чтобы кламмерная линия протеза располагалась по обеим сторонам зубного ряда, т.е. она должна быть воображаемой осью вращения протеза (на нижней челюсти - трансверзальная, на верхней - диагональная). Даже наиболее целесообразное расположение кламмерной линии имеет недостатки в отношении устойчивости протеза. Под действием жевательного давления протез движется рычагообразно в различных направлениях. Сила этого движения измеряется длиной плеча рычага. Плечо равно перпендикуляру, восстановленному из середины кламмерной линии, т.е. линии, соединяющей середины опорных зубов. Чем больше плечо рычага (сила жевательного давления), тем больше опрокидывающее действие на опорные зубы. С целью обеспечения устойчивости протеза необходимо, чтобы сопротивление было больше силы ротации протеза во время жевания, что обеспечивают выбором многокорневых зубов в качестве опорных. Имеется множество видов кламмеров, которые различают: по способу изготовления (гнутые, литые); по форме их сечения (круглые, полукруглые и ленточные); по степени охвата зуба и их количества (одноплечие, двуплечие, перекидные двойные, многозвеньевые); по функции (удерживающие, опорные и опорно - удерживающие); по способу соединения с базисом протеза (жесткое, полужесткое или пружинящее, полулабильное, шарнирное, лабильное, суставное). Фиксация протезов с помощью замковых креплений Замковые крепления (аттачмены) - это механические устройства, состоящие из двух основных частей - патрицы (внутренней) и матрицы (наружной), соединение которых обеспечивает фиксацию съемного протеза на опорных зубах. В большинстве случаев одна часть замкового крепления располагается в съемной части протеза, другая - укрепляется на искусственной коронке, покрывающей опорный зуб. Соединение двух частей аттачмена происходит или в искусственной коронке, или внутри базиса съемного протеза, что позволяет получить высокоэстетический результат. Современные замковые крепления состоят из тех же основных частей, что и опорно - удерживающие кламмеры: окклюзионного упора, стабилизирующей части, ретенционной части. Если в конструкцию аттачмена входят все три части (опорная, стабилизирующая и удерживающая), то подобное замковое крепление будет являться более жесткой конструкцией (жесткое замковое крепление), чем опорно - удерживающий кламмер, где функцию амортизатора жевательного давления выполняют пружинящие части кламмера. Поэтому при применении таких замковых креплений при концевых дефектах зубных рядов нагрузка на опорные зубы всегда будет выше, чем при использовании опорно - удерживающих кламмеров. Для того чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы и передать часть жевательного давления на слизистую оболочку, из конструкции замкового крепления исключают окклюзионный упор, т.е. "дробят" жевательную нагрузку, что может использоваться на зубах с ослабленным пародонтом. Фиксация с помощью телескопических коронок Телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (внутренняя - первичная, или патрица) зацементирована на отпрепарированном опорном зубе, другая (внешняя - вторичная, или матрица) находится в каркасе съемной части протеза. Современные телескопические коронки могут состоять из тех же основных частей, что и опорно - удерживающие кламмеры и замковые крепления: окклюзионный упор, стабилизирующая часть, ретенционная часть. Плотный контакт окклюзионных частей телескопических коронок выполняет функцию окклюзионного упора. Стабилизация протеза (предохранение базиса протеза от боковых сдвигов) достигается вертикальными стенками тех же телескопических коронок. Ретенция осуществляется за счет силы трения между стенками внутренней и наружной коронками или с помощью специальных приспособлений. Из конструкции телескопической коронки можно исключить ок - клюзионный упор. Это достигается созданием зазора в положении покоя между окклюзионными частями телескопических коронок. При этом большая часть жевательного давления будет передаваться на слизистую оболочку, что может быть эффективно при "ослабленных" опорных зубах. Магнитная фиксация Магнитные фиксаторы обладают только двумя функциями: опорной, ретен - ционной. Использование магнитных фиксаторов имеет следующие преимущества: • постоянную ретенцию; • осевую нагрузку; • отсутствие активации; • не нужна соосность опор; • возможность хорошей гигиены. Съемные протезы с магнитными фиксаторами, помимо слизистой оболочки, распределяют жевательное давление на опорные зубы, надежно фиксируются в полости рта, но из - за отсутствия стабилизирующей части неустойчивы при горизонтальной нагрузке (возможны боковые смещения базиса протеза). Поэтому ограничением для применения магнитных фиксаторов является резкая атрофия альвеолярных гребней. Такие фиксаторы применяют в основном как дополнительный элемент. 3.3.4. Искусственные зубы и их виды Одним из важнейших составных элементов съемного протеза являются искусственные зубы, которые восстанавливают эстетические параметры и принимают непосредственное участие в выполнении функции речи, жевания и т.д. Основными требованиями, предъявляемыми к материалам искусственных зубов, являются: схожесть физических и механических характеристик конструкционного материала с естественными зубами человека; восстановление цвета естественных зубов, цветостойкость, совместимость с материалом базиса протеза и возможность соединения с ним; химическая инертность в условиях полости рта. Конструкционными материалами для искусственных зубов съемных протезов являются пластмассы, композиты и фарфор. Искусственные зубы из фарфора в настоящее время практически не применяют. В России они не производятся. Композитные зубы обладают большей износостойкостью, являются более гигиеничными и эстетичными, имеют большую химическую стойкость в условиях полости рта. Композитные зубы, как правило, многослойные, имеют прозрачный режущий край и более темную, более интенсивно окрашенную шейку. Пластмассовые зубы обычно одноцветные. При изготовлении искусственных зубов ориентируются на форму лица: треугольную, овальную и квадратную. Подбор искусственных зубов для съемного протеза осуществляется по анатомическим ориентирам: средняя линия лица совпадает с межрезцовой средней линией; отвесная линия от крыла носа делит клык пополам; в состоянии покоя центральные резцы верхней челюсти видны из - под верхней губы на 1 - 2 мм. Уровень шеек передних зубов в большинстве случаев совпадает с уровнем края верхней губы при широкой улыбке (произнесении звука "и - и - и"), так называемая "линия улыбки". Кроме того, врач и зубной техник ориентируются на размер и форму сохранившихся естественных зубов пациента, на фотографии пациента с естественной улыбкой. Износостойкость пластмассовых зубов не соответствует клиническим требованиям, поэтому сроки пользования съемными зубными протезами с пластмассовыми зубами не должны превышать 3 -4 года. В противном случае возможно возникновение функциональной перегрузки сохранившихся естественных зубов, поскольку последние стираются гораздо медленнее. Пластмассовые зубы "Эстедент 02" Харьковского АО "Стома" изготавливают из полимеров с объемной сеткой и привитой структурой с введением люминофора. Они легко поддаются шлифовке, хорошо соединяются с акриловой пластмассой базиса протеза, поскольку имеют с ней общую химическую природу. 3.3.5. Проверка конструкции съемных пластиночных протезов После этапа постановки искусственных зубов в лаборатории восковой базис вместе с зубами и кламмерами передают врачу для проверки восковой конструкции в полости рта; при этом восковая конструкция должна легко сниматься с гипсовых моделей, установленных в артикуляторе. Проверка восковой конструкции съемных протезов является важным и ответственным этапом протезирования, так как при этом можно провести оценку предыдущих клинических и лабораторных этапов и своевременно внести необходимые коррективы. Проверка восковой конструкции съемных протезов проводится в определенной последовательности: • осмотр и оценка состояния гипсовых моделей челюстей; • проверка восковой конструкции протезов в артикуляторе; • визуальная проверка конструкции протезов в полости рта; • внесение необходимых коррективов. Рабочие модели, на которых изготавливаются базисы протезов, следует тщательно осмотреть. Они бракуются, если имеются трещины, смазанность контуров протезного ложа, дефекты на поверхности модели, сколы зубов и т.д. После осмотра моделей следует обратить внимание на постановку зубов в артикуляторе. Врач обращает внимание на цвет, размер и форму зубов, величину резцового перекрытия, плотность прилегания воскового базиса к модели. Проверяется положение искусственных зубов по отношению к альвеолярному гребню. Необходимо, чтобы были соблюдены следующие правила конструирования протезов: боковые зубы верхней и нижней челюстей и передние нижние зубы должны находиться строго по вершине альвеолярного гребня. Верхние передние зубы должны располагаться на 2/3 кнаружи от вершины альвеолярного гребня, а 1/3 кнутри от нее. Далее следует проверить расположение и правильность изготовления кламмеров по отношению к опорному зубу. Плечо гнутого кламмера должно располагаться между экватором и десневым краем коронки зуба, т.е. на нижней челюсти - ниже, а на верхней челюсти - выше наиболее выпуклой части зуба и при этом прилегать к зубу всей поверхностью. Тело гнутого одноплечевого кламмера должно располагаться на уровне экватора зуба, при этом на 0,5 мм не касаясь его. После осмотра протезов на моделях их помещают в колбу с холодным раствором калия перманганата бледно - розового цвета. Если у пациента дефект зубного ряда на одной челюсти, проверка восковой конструкции протеза не представляет больших проблем. После наложения восковой конструкции протеза с восковым базисом проверяют ее устойчивость, границы базиса, расположение кламмеров на опорных зубах, соответствие цвета и размера искусственных зубов естественным. Затем предлагают пациенту сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. При этом должен наблюдаться плотный и одновременный контакт искусственных зубов с антагонистами. Для контроля плотности смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии пользуются специальным шпателем, конец которого врач пытается ввести между искусственными зубами и зубами - антагонистами. Если шпатель проходит между антагонистами, значит, допущена ошибка в определении и регистрации центральной окклюзии. В этом случае на искусственные зубы накладывают хорошо разогретую восковую пластинку и предлагают пациенту сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. После этого перегипсовывают модели в артикуляторе (окклюдаторе): отсоединяют от рамы артикулятора верхнюю модель, сопоставляют модели по новым отпечаткам в положении центральной окклюзии и вновь загипсовывают. В лаборатории зубной техник заново пере - ставляет зубные ряды в протезе с учетом нового соотношения гипсовых моделей. Затем в клинике проводится повторная проверка восковой конструкции протеза. При проверке конструкции протезов на обеих челюстях, особенно когда нет фиксированной высоты нижнего отдела лица, врач вначале вводит в рот восковую конструкцию протеза верхней челюсти, а затем - нижней. Правильность определения высоты нижнего отдела лица врач определяет по характеру смыкания губ, глубине носогубных складок. При этом иногда выявляются ошибки в определении центрального соотношения челюстей, которые могут иметь место по многим причинам как лабораторного, так и клинического характера. В лаборатории ошибки могут быть обусловлены: • использованием неисправного артикулятора (окклюдатора); • произвольным увеличением или уменьшением расстояния между моделями в процессе моделирования зубных протезов; • небрежным гипсованием моделей. Клинические ошибки чаще всего могут возникнуть при определении центрального соотношения челюстей. Эти ошибки могут быть обусловлены рядом причин: • Ошибки, вызванные смещением нижней челюсти: вперед, в сторону.Способ устранения - повторное определение центрального соотношения, переустановка моделей в артикуляторе, повторное моделирование восковой конструкции протезов. • Ошибки при определении размеров нижнего отдела лица: - увеличение высоты нижнего отдела: эстетические нарушения, лицо удлинено, носогубные и подбородочные складки сглажены, напряжение мышц при смыкании губ; - уменьшение высоты нижнего отдела лица: эстетические нарушения - носогубные и подбородочные складки углубляются, появляется как бы избыток тканей губ и щек, изменяется к худшему конфигурация профиля лица. • Технологические ошибки могут быть вызваны неконтролируемым сдвигом прикусного валика (особенно нижней челюсти) в момент определения центрального соотношения челюстей. • Деформацией восковых базисов с окклюзионными валиками от их перегрева во время определения центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей. • Неплотным контактом воскового базиса со слизистой оболочкой протезного ложа в процессе фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей. • Ошибки, возникшие в результате компрессии слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти в результате попадания инородных включений под базис восковой конструкции. Во всех случаях обнаружения этих ошибок врач должен заново определить центральную окклюзию, техник - заново загипсовать модели в артикулятор и провести моделирование с учетом выявленных недостатков. После этого врач повторно в клинике проверяет восковую конструкцию зубного протеза. Проверка конструкции протезов заканчивается уточнением границ будущих протезов на моделях. Нѐбный торус и костные выступы на альвеолярном отростке отмечают химическим карандашом для принятия решения о необходимости изоляции от слизистой оболочки части базиса будущего протеза. После проверки восковой конструкции протеза, ее коррекции и исправлений отмеченных недостатков конструкции протеза модели возвращают в зуботех - ническую лабораторию. Зубной техник окончательно моделирует базис. Затем следуют гипсование модели с протезом в кювету, выпаривание воска, формовка пластмассового теста и его полимеризация. После полимеризации, извлечения из кюветы и отделения гипса протез подлежит шлифованию и полированию. 3.3.6. Припасовка и наложение съемных протезов Процесс наложения съемных протезов можно разделить на несколько этапов. Первый - визуальный осмотр протеза с целью выявления технологических ошибок и неточностей в изготовлении протеза вне полости рта. Необходимо обратить внимание на толщину базиса, качество обработки поверхностей, наличие острых краев и наплывов пластмассы. При наличии дефектов, вызванных ошибками при полимеризации (пористость базиса, "мраморные полосы", запах мономера), протез подлежит переделке. Затем следует обратить внимание на соответствие цвета, величины и формы искусственных зубов естественным зубам. Следует обратить внимание на кламмеры - их локализацию, степень фиксации в базисе, наличие острых краев, которые необходимо закруглить. После устранения обнаруженных недостатков и дезинфекции базисов (3 % раствор водорода пероксида) врач делает попытку наложить протез на челюсть. Иногда это сразу не удается. Причиной могут быть неточности профиля границ протеза, деформация базиса, некачественная обработка протеза. Для наложения протеза на челюсть нужно осторожно подвести базис к зубному ряду челюсти, визуально выявить места, препятствующие наложению протеза, затем с помощью копировальной бумаги зафиксировать участок ретенции и металлической фрезой удалить излишки базисного материала. При необходимости процедуру уточнения контуров протеза можно повторить несколько раз. Иногда наложению протеза могут препятствовать поднутрения в области выраженных позадимолярных бугров верхней челюсти или места локализации острых костных выступов. Такие участки следует отметить специальным красителем и попытаться наложить протез на челюсть. При этом на базисе протеза отпечатается след красителя. Этот участок также следует со - шлифовать фрезой, загладить штихелем и мелкой наждачной бумагой. После этого следует еще раз попытаться наложить протез на челюсть. В итоге протез должен легко, без особых усилий вводиться и выводиться из полости рта, не балансировать, плотно прилегая к естественным зубам. Затем следует снова обратить внимание на соответствие искусственных зубов сохранившимся естественным зубам по цвету, величине, форме. После этого пациенту предлагается сомкнуть зубы. При этом врач проверяет наличие контактов зубов. В идеале должно быть множественное смыкание как искусственных, так и естественных зубов. Если какие - то зубы или группа зубов препятствуют множественному смыканию, можно проложить между зубными рядами копировальную бумагу, затем сошлифовать места преждевременных контактов до получения равномерного множественного контакта всех пар зубов - антагонистов. После этого необходимо обратить внимание на кламмеры: добиться, чтобы они располагались между клиническим экватором и шейкой зуба, плотно прилегая к зубу. При необходимости можно провести коррекцию кламмера с помощью крампонных щипцов. После того как протез припасован и врач убедился в том, что протез соответствует клиническим требованиям, нужно научить пациента вводить и выводить протез, а также проинструктировать по вопросам ухода за протезами. Следует предупредить больного о том, что в первые дни пользования протезами могут быть определенные трудности: нарушение речи, ощущение протеза как инородного тела, рвотный рефлекс. Причины изменений словообразования лежат в нарушении артикуляционных пунктов в связи с изменением рельефа нѐбного свода и положения зубов. Как правило, в большинстве случаев речь восстанавливается в течение нескольких дней. Для ускорения привыкания к протезу пациенту рекомендуют в первые дни непрерывно носить протез, читать вслух, много говорить, принимать пищу жидкой консистенции. Позывы к рвоте связаны с раздражением слизистой оболочки мягкого и реже - твердого нѐба. Хороший результат при этом дает укорочение границ протеза на границе твердого и мягкого нѐба. Как правило, со временем рвотный рефлекс затухает. Следует также обучить больного правильному уходу за протезами: регулярно мыть их утром и вечером щеткой, полоскать рот и протезы после еды. На ночь хранить в стаканчике со свежей холодной кипяченой водой, а лучше со специальными, для этих целей предназначенными дезинфицирующими жидкостями. В некоторых клинических случаях (одиночные сохранившиеся зубы, травматическая окклюзия) рекомендуют постоянное пользование протезом без ночного перерыва. Пациент должен снимать протез только для гигиенического ухода за полостью рта и протезами. 3.3.7. Коррекция съемных зубных протезов Повторный прием пациента для коррекции нового протеза надо назначить на следующий день, чтобы выяснить характер выявленных нарушений и устранить их. |