Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Рис. 3 -5. Ориентировочные границы базисов пластиночных протезов при различных дефектах зубных рядов базис будет хорошо фиксироваться. Изменение границ базиса будет зависеть от размеров дефекта зубного ряда, степени атрофии альвеолярного гребня и состояния опорного аппарата зубов противоположной челюсти. Если же односторонний дефект является концевым (II класс по Кеннеди), то базис располагают на обеих сторонах челюсти. При этом на стороне дефекта базис покрывает протезное ложе полностью, а на противоположной стороне доходит до уровня первого моляра. При двусторонних концевых дефектах зубного ряда (I класс по Кеннеди) базис протеза располагают на всем протяжении протезного ложа. В ряде случаев с учетом индивидуальных особенностей развития и состояния тканей полости рта граница базиса может быть укорочена в области естественных передних зубов. С целью предупреждения травмирования десны в области шеек зубов ее освобождают от контакта с базисом протеза. Для достижения наибольшей эффективности ортопедического лечения при частичной потере зубов необходимо подбирать искусственные зубы, аналогичные по форме, цвету и величине сохранившимся естественным зубам, увеличивать площадь опоры протеза вне протезного ложа для предупреждения сбрасывания протезов, применять стабилизирующие элементы, малозаметные для окружающих. Рельеф окклюзионной поверхности искусственных зубов съемного протеза должен имитировать морфологию данного участка и не уменьшать объем полости рта. Форма искусственной десны моделируется аналогично естественной, пластмасса подбирается соответственно цвету десны. Рациональное планирование конструкции съемных протезов при концевых дефектах зубных рядов связано с определенными трудностями, так как часто в полости рта имеются условия для смещения протезов практически во всех направлениях. Варианты сочетания концевых дефектов верхней и нижней челюстей разнообразны. Ортопедическое лечение при концевых дефектах прежде всего направлено на восстановление нарушенной функции жевания, затем - на предупреждение перемещения зубов и снижение высоты нижнего отдела лица. Несоблюдение вышеперечисленных требований в ряде случаев приводит к тому, что из - за недостаточной функциональной полноценности протезов больные отказываются пользоваться ими. 3.3. КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ 3.3.1. Получение оттисков при частичном отсутствии зубов Для получения оттисков при съемном протезировании дефектов зубных рядов наибольшее распространение получили альгинатные оттискные материалы, обладающие свойством точного отображения всех контуров и рельефов зубов и слизистой оболочки. Достоинством альгинатных оттискных материалов являются пластичность при введении в полость рта и эластичность после схватывания и выведения из полости рта, что позволяет получить оттиски при наличии поднутрений и подвижных зубов. К их недостаткам можно отнести необходимость изготовления модели сразу после получения оттиска во избежание усадки материала. Получение оттиска с зубного ряда по общему принципу состоит из следующих этапов: • подбор оттискной ложки и оттискного материала; • приготовление оттискной массы и наложение ее на ложку; • введение ложки в полость рта и наложение ее на челюсть; • обработка краев оттиска; • выведение ложки с оттиском из полости рта; • оценка оттиска. Подбор оттискной ложки является важным моментом в получении оттиска. Ложка должна покрывать весь альвеолярный отросток и нѐбо на верхней челюсти. Борт ложки должен отстоять от переходной складки на 2 - 3 мм. Ложка должна быть несколько шире альвеолярного гребня. Ложка считается пригодной только в том случае, если она свободно ложится на челюсть и покрывает весь зубной ряд. На верхней челюсти ее нѐбная выпуклость соответствует своду нѐба, с вестибулярной стороны край ложки доходит до переходной складки, на нижней челюсти с оральной стороны - до дна полости рта. Для получения оттиска из альгинатных материалов ложкой размера ? 2 в резиновую чашу наливают около двух мерных емкостей воды комнат - ной температуры (20 °С), туда же добавляют две мерные емкости порошка. Воду с порошком тщательно перемешивают шпателем путем растирания вдоль стен чашки для замешивания до получения однородной консистенции. Приготовленную оттискную массу накладывают шпателем в ложку вровень с ее бортами или несколько выше. Для введения оттискной ложки необходимо указательным пальцем левой руки или зубоврачебным зеркалом отвести правый угол рта. Ложку вводят правой рукой и устанавливают так, чтобы ручка ее приходилась по средней линии лица. Ложку с массой, введенную в полость рта, постепенно подвигают к челюсти, вначале в заднем отделе нѐба до момента появления массы за краем ложки, затем в переднем отделе челюсти. При этом излишки массы перемещают вперед, чем и предупреждается ее затекание в глотку. Во время снятия оттиска с верхней челюсти голова больного несколько наклонена вперед и вниз. За ходом структурирования оттискной массы можно следить по ее остаткам в резиновой чаше. Обычно оттискная масса схватывается в течение 3 мин от времени замешивания, после чего оттиск выводится из полости рта. При выведении оттиска он слегка деформируется, но тут же принимает исходную форму. 3.3.2. Определение центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей Главной задачей определения центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей при частичном отсутствии зубов является обеспечение физиологических или максимально приближенных к физиологическим ок - клюзионных и артикуляционных взаимоотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей. Под центральной окклюзией понимается смыкание зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов - антагонистов. При этом головки нижней челюсти расположены у основания ската суставного бугорка височной кости, а жевательные мышцы слегка напряжены. Различают три типичных варианта частичного отсутствия зубов, при которых разными способами определяют центральную окклюзию. • Первый вариант: антагонирующие пары зубов расположены треугольником - в боковых (левом и правом) и переднем участках челюсти, причем возможно сопоставление моделей в центральной окклюзии. • Второй вариант: имеются одна или две пары антагонирующих зубов, сохранена фиксированная высота нижнего отдела лица, но при этом сопоставить модели в положении центральной окклюзии невозможно. • Третий вариант: в полости рта не остается ни одной пары антагонистов, и при этом нет фиксированной высоты нижнего отдела лица. В данной ситуации речь может идти только об определении центрального соотношения челюстей. При первом варианте частичного отсутствия зубов центральную окклюзию можно определить путем смыкания зубных рядов и достижения максимальных фиссурно - бугорковых контактов, а фиксацию этого положения производят с помощью размягченной восковой пластинки толщиной 2 - 3 мм, позволяющей после получения гипсовых моделей сопоставить их в положении центральной окклюзии. Для определения центральной окклюзии при втором и третьем вариантах при частичном отсутствии зубов на гипсовых моделях техник готовит в лаборатории восковые базисы с окклюзионными валиками. Для определения центральной окклюзии при втором варианте дефектов зубных рядов врач должен ввести предварительно продезинфицированный восковой базис с окклюзионными валиками в полость рта и предложить пациенту сомкнуть зубы. При этом возможны три ситуации: • зубы и восковые валики плотно и равномерно смыкаются с антагонистами - оптимальный вариант; • зубы плотно смыкаются с антагонистами, а между валиком и зубами имеется щель - необходимо добавить воск на площадку валика и добиться плотного смыкания; • восковой валик смыкается с антагонистами, а между зубами верхней и нижней челюстей имеется щель, носогубные и подбородочные складки сглажены. При этом необходимо срезать воск с площадки валика до достижения равномерного и плотного смыкания зубов и восковых валиков. После выполнения этой процедуры врач должен срезать с площадки валика слой воска толщиной около 1 мм, разогреть новую стандартную полоску воска толщиной 2 мм, закрепить ее воском на окклюзионной поверхности холодного воскового валика, ввести в рот и попросить пациента сомкнуть зубы. На поверхности валика должны остаться отпечатки зубов. При третьем варианте требуется определение центрального соотношения челюстей. Центральное соотношение челюстей - это заднее положение челюсти при оптимальной высоте нижнего отдела лица, из которого свободно, без усилий могут быть воспроизведены сагиттальные и боковые движения нижней челюсти. Определение центрального соотношения челюстей делится на несколько последовательных этапов. • Определение высоты нижнего отдела лица. Известно несколько методов: антропометрический, анатомо - физиологический и др. В состоянии относительного физиологического покоя расстояние между зубными рядами или восковыми валиками верхней и нижней челюстей принято считать равным 2 - 4 мм. Жевательная мускулатура в этом случае находится в состоянии относительного физиологического покоя. - Достаточно широкое практическое применение в клинике ортопедической стоматологии получил анатомо - физиологический метод, состоящий из нескольких этапов. На первом этапе устанавливают высоту нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и вычисляют высоту нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии. Для этого больного вовлекают в непродолжительный разговор, не связанный с протезированием, а в конце разговора предлагают спокойно, без напряжения сомкнуть губы. При этом нижняя челюсть устанавливается в состоянии относительного физиологического покоя. Циркулем или линейкой определяют расстояние от точки на подбородке до точки у основания перегородки носа. Точки наносятся маркером произвольно. Полученная величина, если из нее вычесть 2 - 3 мм, составит высоту нижнего отдела лица. Иными словами, высота нижнего от - дела лица в состоянии относительного покоя больше высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии на 2 - 3 мм. • Формирование воскового базиса с окклюзионными валиками на верхней челюсти. Для этого необходимо ввести в полость рта и установить на верхней челюсти восковой базис с окклюзионными валиками. Оформить вестибулярную поверхность валика. Если верхняя губа чрезмерно выступает вперед - срезать воск с вестибулярной поверхности, если губа западает - нарастить воск. Срезая или наращивая восковой валик по высоте, добиваются, чтобы окклюзионная поверхность воскового базиса на верхней челюсти в переднем отделе располагалась на линии смыкания губ или, если есть отдельно стоящие зубы, то на уровне естественных зубов. Плоскость этого отдела валика должна быть параллельна зрачковой линии. В области жевательных зубов поверхность валика формируется параллельно носоушной линии (Камперовская горизонталь). При этом надо помнить, что восковой базис с окклюзионными валиками является ориентиром для постановки зубов верхней челюсти. При наличии естественных зубов ориентиром является их жевательная поверхность. • Припасовка нижнего окклюзионного воскового валика к верхнему валику. По высоте нижний валик путем срезания или наращивания воска необходимо припасовать так, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными на лице точками было меньше, чем при физиологическом покое, на 2- 3 мм. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный контакт прикусных валиков и естественных зубов при их смыкании. • Фиксация центрального соотношения челюстей. Для выполнения этой процедуры необходимо на окклюзионном валике верхней челюсти сделать по два клиновидных крестообразных выреза глубиной 1,0 - 1,5 мм. С валика нижней челюсти напротив этой вырезки снимают слой воска толщиной 2 мм, затем на эту же поверхность накладывают разогретую полоску стандартной пластинки зуботехнического базисного воска, размягчают ее с помощью разогретого шпателя и следят, чтобы пациент сомкнул зубы в центральной окклюзии. Через 10 - 20 с блок из соединенных воском верхнего и нижнего валиков извлекают из полости рта и охлаждают в колбе с холодной водой. При наличии дефекта в переднем отделе зубного ряда необходимо нанести антропометрические ориентиры на окклюзионные валики. Для этого зуботех - ническим шпателем отмечают: • среднюю линию - ориентиром для определения средней линии служит средняя линия лица; • линию клыков - перпендикуляр, опущенный от наружного крыла носа, проходит через середину клыка; • при отсутствии передней группы зубов нанести линию улыбки, соответствующую верхнему краю губы при улыбке. Далее необходимо определить: расположение кламмеров; размеры и границы базисов (отметить химическим карандашом на гипсовой модели); фасон и цвет искусственных зубов будущего протеза (сопоставив расцветку с оставшимися в полости рта больного зубами). 3.3.3. Методы фиксации съемных протезов Правильный выбор границы базиса протеза с максимальным использованием анатомической ретенции позволяет обеспечивать хорошую фиксацию и устойчивость протеза и, соответственно, повысить эффективность ортопедического лечения при частичном отсутствии зубов. Сущность анатомической ретенции заключается в использовании анатомических образований на верхней и нижней челюстях, которые могут ограничивать свободу движения протеза во время функции речи и приема пищи. Хорошо сохранившиеся альвеолярные гребни челюстей, высокий свод твердого нѐба, бугры верхней челюсти препятствуют горизонтальному смещению протеза, повышая его устойчивость. Альвеолярные бугры верхней челюсти препятствуют смещению протеза вперед. В этом отношении они действуют в содружестве с передним отделом нѐбного свода. Благоприятным является также форма умеренно выраженного свода твердого нѐба, ограничивающая боковые и передние смещения протеза. Благоприятные анатомические условия и фактор адгезии все же не решают полностью все проблемы фиксации съемных протезов, поэтому необходимы механические приспособления, которые делятся на прямые и непрямые фиксаторы. Прямые фиксаторы располагаются на зубе и предотвращают вертикальное смещение протеза. К ним относятся кламмеры, аттачмены (замковые соединения). По месту расположения фиксаторы делятся на внутрикоронковые и внекоронковые. К первым относятся некоторые виды аттачменов, ко вторым - кламмеры и аттачмены. Непрямые фиксаторы (непрерывные кламмеры, отростки, накладки и др.) предупреждают опрокидывание протеза. Сегодня в арсенале ортопедической стоматологии имеется большое количество различных конструкций кламмеров, которые обеспечивают фиксацию и стабилизацию съемного протеза в самых трудных условиях. Кламмеры имеют как достоинства, так и недостатки. Поэтому важно знать, где, когда и в каком порядке располагаются те или иные элементы фиксации. Для этого на этапе обследования больных необходимо тщательно изучить клинические особенности тканей и органов полости рта, а также знать конструкции различных кламмеров и способы их взаимодействия. Кламмеры могут выполнить удерживающую, опорную и стабилизирующую функции. Под удерживающей функцией понимают предупреждение смещения протеза с протезного ложа. Опорная функция заключается в передаче жевательного давления через опорные элементы и кламмеры на зубы, предотвращающие погружение протеза и перегрузку протезного ложа. Известно множество разнообразных конструкций кламмеров. Имеются клам - меры, выполняющие одновременно все три функции, - опорно - удерживающие кламмеры. В съемных пластиночных протезах наиболее широкое применение получили гнутые проволочные удерживающие кламмеры. Такой кламмер состоит из плеча, тела и отростка (рис. 3 -6). Плечом кламмера называется его пружинящая часть. Оно охватывает коронку зуба и располагается непосредственно в зоне между экватором и шейкой. Плечо должно плотно прилегать на всем протяжении к поверхности опорного зуба, повторять его конфигурацию и обладать высокой эластичностью. При - Рис. 3 -6. Основные элементы одноплечевого проволочного кламмера: 1 - плечо; 2 - тело; 3 - отросток клам - мера легание лишь в одной точке ведет к резкому повышению давления на опорный зуб и может вызывать разрушение эмали. Гнутые кламмеры готовят из проволоки (нержавеющая сталь или сплав золота) различного диаметра, от 0,4 до 1,0 мм. Чем больше диаметр проволочного кламмера, тем выше его удерживающее усилие. Кроме этого пружинящие свойства плеча кламмера зависят от его длины, формы поперечного сечения, материала. Чем длиннее плечо, тем оно более упруго. Часть кламмера, соединяющая плечо и отросток, называется телом клам - мера. Оно располагается над экватором опорного зуба, на его контактной поверхности со стороны отсутствующих зубов. Его располагают так, чтобы место изгиба при переходе плеча в тело кламмера отстояло от поверхности зуба на 0,5 мм. Это дает возможность врачу при необходимости сошлифовать пластмассу базиса во время припасовки протеза. В противном случае контакт материала кламмера с поверхностью зуба затруднит наложение протеза и исключит возможность коррекции. Тело кламмера переходит в отросток, который уходит в толщу пластмассового базиса или спаивается с металлическим каркасом протеза и служит для удержания кламмера в протезе. Отросток располагают вдоль вершины беззубого альвеолярного гребня на расстоянии 1,0 - 1,5 мм под искусственными зубами в толще базиса. Отросток не рекомендуется располагать на нѐбной или язычной стороне базиса, так как это будет способствовать поломке протеза. В зависимости от топографии и протяженности дефекта зубного ряда линия, соединяющая опорные зубы с кламмерами (кламмерная линия), может располагаться сагиттально, трасверзально или диагонально. Направление кламмерной линии зависит от расположения опорных зубов. При расположении опорных зубов на одной стороне челюсти зубного ряда кламмерная линия имеет сагиттальное направление, а на противоположных сторонах челюсти - трансверзальное или диагональное направление (рис. 3 -7). Если в качестве опоры для кламмеров съемного протеза используют один зуб, крепление протеза называется точечным, два зуба - линейным, три зуба и более на обеих сторонах челюсти - плоскостным. При точечном креплении все нагрузки, воспринимаемые протезом, передаются на пародонт одного зуба, что является наименее желательным. |