Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Рис. 4 -13. Упрощенный аппарат Ларина Рис. 4 -14. Определение параллельности плоскостей козелка уха и формирователя плоскости, должны быть параллельны как с правой, так и с левой стороны лица. Восковой валик корректируют так же, как и в первом случае. Следующим шагом должно быть определение межальвеолярного расстояния при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. На лице пациента отмечают карандашом две точки. Чаще всего одну опорную точку ставят на кончике носа, а другую на подбородке. Голова пациента должна быть правильно расположена, и мышцы расслаблены. Расстояние между точками измеряют линейкой. Нижний прикусной валик припасовывают к плоскости верхнего валика в полости рта. Весь периметр нижнего валика должен полностью соответствовать верхнему. Необходимо добиться равномерного плоскостного контакта валиков при их смыкании. Окончательно валик припасовывают таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между опорными точками было меньше первоначально зарегистрированного на 2 -3 мм. Известно, что утрата фиксированной высоты нижнего отдела лица приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую полость. Чтобы восстановить нормальную конфигурацию лица, нарушенную утратой фиксированной высоты, и создать эстетический оптимум лица, необходимо после фиксации прикусных валиков визуально контролировать состояние мимических мышц лица. При правильно определенной высоте нижнего отдела лица губы должны лежать свободно, без напряжения, касаясь друг друга на всем протяжении. На данном этапе рекомендуется проведение фонетических проб. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - 5 мм. На заключительном этапе проводится разметка прикусных валиков. На передней поверхности наносят ориентировочные линии для постановки шести верхних зубов. На верхнем валике наносят среднюю линию, линию клыков и линию улыбки. Средняя линия соответствует срединной линии лица и может не совпадать с уздечкой верхней и нижней губы. В дальнейшем она будет проходить между центральными резцами. Линия клыков проходит по бугоркам последних и опускается от наружного края крыла носа. Горизонтальная линия на валике проводится по границе красной каймы губ при улыбке - это линия улыбки. Согласно линии улыбки ориентируют шейки искусственных зубов. Линия смыкания прикусных валиков соответствует длине центральных резцов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер искусственных зубов как по длине, так и по ширине. При сложных условиях протезного ложа или для удобства работы целесообразно проводить припасовку прикусных валиков, укрепленных на жестком базисе. Такие прикусные валики лучше фиксируются на челюстях, не деформируются и позволяют в дальнейшем получить функциональный оттиск под контролем давления жевательных мышц. Использование анатомо - физиологического метода не гарантирует создания оптимальных условий деятельности зубочелюстной системы. Анатомо - физиологический метод изначально вносит неточность в определение центрального соотношения челюстей, поскольку состояние физиологическо - го покоя нижней челюсти крайне вариабельно и находится в зависимости от многих экзо - и эндогенных факторов. Дж. Томпсон установил, что положение покоя нижней челюсти может изменяться кратковременно и продолжительно. Кратковременные изменения происходят в течение дня и зависят от позы, дыхания и эмоционального состояния пациента. Если голова запрокинута назад, то межокклюзионное пространство становится больше, при наклоне головы вперед оно уменьшается, при вдохе увеличивается, при сильном физическом напряжении может исчезнуть вообще. Функционально - физиологический метод определения центрального соотношения челюстей Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для выполнения функции. Данная функция находится под влиянием центральной нервной системы, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это, в свою очередь, влечет за собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции всего зубочелюстного аппарата. Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при нагрузке всей зубо - челюстной системы, т.е. всего комплекса мускулатуры. В этот момент он отражает интегральное состояние всех его элементов. Эта идея лежит в основе функционально - физиологического метода определения центрального соотношения челюстей, который на сегодняшний день довольно успешно применяют для реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов. Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы способны развивать максимальное усилие. Для моделирования будущих нагрузок на слизистую оболочку и протезное ложе применяют портативный аппарат АОЦО (аппарат определения центральной окклюзии). В комплект входят: • тензометрический датчик; • усилительно - измерительный блок; • блок аккумуляторов; • зарядное устройство; • детали внутриротового устройства: - опорные пластины трех типоразмеров; - штифты от 6 до 23 мм с разницей в высоте 0,5 мм; - штифты с заостренным концом и резьбой в основании; - имитаторы датчика. Прибор АОЦО рассчитан на сжатие челюстей с усилием до 500 Н в 3 диапазонах. В первое посещение врач подбирает стандартные оттискные ложки для беззубых челюстей и получает оттиск с расширенными границами. Можно использовать и старые съемные протезы в качестве оттискных ложек. Во второе посещение изготовленные в лаборатории жесткие индивидуальные ложки припасовывают во рту и функционально оформляют границы термопластической массой. При этом на верхней индивидуальной ложке имеется прикусной валик, который необходимо оформить. На нижней ложке он отсутствует. В области нѐба на верхней ложке располагается металлическая опорная площадка, которая занимает пространство от резцов до первых премоляров. Эта площадка ориентируется выше гребня альвеолярного отростка челюсти на 2 мм и параллельна протетической плоскости и зрачковой линии. В зависимости от размера нижней челюсти подбирают опорную пластину, которую укрепляют на нижней индивидуальной ложке с помощью быстротвер - деющей пластмассы и располагают в области премоляров с учетом ее параллельности протетической плоскости и опорной площадке верхней индивидуальной ложки. Следует отметить, что первоначальное дробление и раздавливание пищи в полости рта больных, пользующихся съемными протезами, чаще всего осуществляется в области премоляров. Далее с помощью термопластической массы получают ориентировочный оттиск с нижней челюсти, после чего определяют положение стартовой точки. Из стартовой точки начинается любое движение нижней челюсти. На опорную площадку верхней индивидуальной ложки наносят слой разогретого воска, а на опорной пластинке нижней ложки фиксируют имитатор датчика и штифт с заостренным концом. Высота штифта должна быть приближена к высоте физиологического покоя нижней челюсти. Пациента просят прикоснуться острием штифта к поверхности опорной площадки верхней индивидуальной ложки, а затем выполнить движения нижней челюстью: вперед - назад, вправо - влево. В процессе движения нижней челюстью острие штифта рисует на опорной площадке его траектории. Точка пересечения линий соответствует стартовому положению нижней челюсти. В стартовой точке опорной площадки необходимо создать углубление с целью фиксации положения нижней челюсти, что важно для проведения силовых измерений. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Этот этап в работе с аппаратом АОЦО особенно важен, так как у лиц с полной потерей зубов, особенно в сочетании с различными видами дисфункций височно - нижнечелюстного сустава и парафункциями жевательных мышц, происходит увеличение амплитуды движений нижней челюсти, что может привести к ошибке в определении конструктивного положения. Ложное центральное положение нижней челюсти является основной причиной неправильного определения центрального соотношения челюстей анатомо - физиологическим методом. После определения стартового положения на опорную пластинку устанавливают датчики с измерительным штифтом минимальной высоты. Затем определяют диапазон измерений, в котором будет проводиться исследование. Рабочим считается диапазон, в котором стрелка прибора находится в зоне шкалы. Если стрелка выходит из зоны шкалы диапазона, следует перейти на следующий диапазон с помощью нажатия на кнопку второго или третьего диапазона. В процессе измерений высоту штифта поступательно увеличивают на 0,5 - 1,0 мм. Новые показания прибора заносят в таблицу карты обследования. По мере увеличения высоты штифта регистрирующие усилия сжатия челюстей будут нарастать до максимальной величины с последующим их снижением. Анализируя данные первой серии измерений, выбирают высоту штифта, при которой регистрируется максимальное усилие сжатия. Для уточнения найденного положения можно провести серию измерений в противоположном направлении, т.е. последовательно изменяя высоту штифта от максимальной до минимальной. В этом случае абсолютное значение будет повторяться при одинаковой высоте штифта. Величину межальвеолярного расстояния необходимо регистрировать путем применения штифтов с шагом только в 0,5 мм, проводя замеры в сторону увеличения и уменьшения межальвеолярного расстояния. Абсолютные значения усилий сжатия челюстей и динамика их измерений в процессе увеличения или уменьшения межальвеолярного расстояния являются сугубо индивидуальными характеристиками. Однако в этом динамическом процессе выявлены общие закономерности - по мере увеличения межальвеолярного расстояния усилия сжатия челюстей нарастают до определенного предела с последующим их снижением. При этом возникающее устойчивое плато максимума вариабельно в незначительных пределах. Определив высоту штифта, при которой было максимальное усилие сжатия, датчик меняют на имитатор. Фиксацию конструктивного взаимоотношения челюстей осуществляют с помощью восковых прикусных валиков, устанавливаемых на нижней индивидуальной ложке, или с помощью силиконовых регистраторов. Корригирующие оттиски с верхней и нижней челюстей получают под контролем штифта, фиксирующего конструктивное взаимоотношение челюстей. С помощью лицевой дуги определяют позицию верхней индивидуальной ложки относительно анатомических ориентиров черепа. После получения оттисков, фиксации взаимоотношения индивидуальных ложек и их позиционирования с помощью лицевой дуги оттиски извлекают из полости рта для немедленной отливки моделей, чтобы не допустить возможной деформации. Модели устанавливают в артикулятор и производят постановку искусственных зубов. Для определения центрального соотношения челюстей функционально - физиологическим методом требуется 45 - 60 мин. Функционально - физиологический метод позволяет учесть индивидуальные особенности силовых характеристик и тем самым объективно провести диагностику функциональных возможностей каждого больного независимо от уровня и степени поражения зубочелюстной системы. При оценке клинического значения установленных показателей с точки зрения конструирования зубных протезов наиболее важным является характер распределения силовых характеристик с выделением максимального интегрированного показателя усилий сжатия челюстей, поскольку он влияет на режим функционирования зубочелюстной системы и уровень восстановления жевательной функции. Выявлены три типа распределения силовых характеристик и определения частоты их встречаемости: • однопиковый; • беспиковый; • двухпиковый. Для однопикового варианта распределения силовых характеристик свойственно наличие единственного значения максимального усилия сжатия челюстей. Беспиковый тип характеризуется наличием устойчивого плато реагирования на изменение высоты межальвеолярного расстояния. Для двухпикового варианта распределения силовых значений характерно появление второго максимума, который не соответствует искомой высоте прикуса. Его необходимо дифференцировать от первого основного максимума усилия сжатия челюстей. Такие факторы, как возраст больных, причина утраты зубов, наличие съемных протезов к моменту исследования, степень атрофии альвеолярных отростков, не влияют на тип распределения силовых характеристик и их встречаемость. Абсолютное значение максимального усилия сжатия челюстей позволяет установить оптимальное межальвеолярное расстояние в случае полной утраты зубов. Это создает предпосылки для реабилитации всех резервных возможностей зубочелюстной системы конкретного больного. Фотографический метод определения высоты нижнего отдела лица Известно, что неточности при определении высоты нижнего отдела лица ведут к осложнениям, а стандартный подход к попытке решить эту задачу не дает должных результатов. Следовательно, необходим индивидуальный подход к определению этого размера у каждого пациента с учетом возрастных изменений и вида прикуса. Имея фотографии больного и исследуя высоту нижнего отдела лица в разные периоды его жизни, можно прослеживать изменения этого процесса в динамике, а также прогнозировать возможные изменения в зубочелюстной системе, отражая их в реальных конструкциях съемных протезов. Способ определения высоты нижнего отдела лица основан на измерении расстояния между центрами зрачков как у пациента, так и его межзрачкового расстояния на фотографии, сделанной ранее, в период фиксированного прикуса. Для этого производят замеры расстояния между центрами зрачков на фотографии и у пациента. Затем определяется расстояние между подносовой и подбородочной точками на фотоснимке пациента (рис. 4 -15). Из полученных данных составляется пропорция, в которой межзрачковое расстояние относится к высоте Рис. 4 -15. Антропометрические ориентиры при расчете высоты нижнего отдела лица (пояснения в тексте) нижнего отдела лица на фотограмме как межзрачковое расстояние пациента к искомой высоте нижнего отдела лица. Следовательно, искомую высоту нижнего отдела лица пациента можно рассчитать по формуле: где Х - искомая высота нижнего отдела лица пациента; A - межзрачковое расстояние на фотографии; В - межзрачковое расстояние пациента; А 1 - высота нижнего отдела лица на фотографии. Этот метод может быть достаточно эффективным, поскольку во многих современных клиниках имеются электронные карты обследования пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, а введение еще одного раздела в карту обследования и получение цифровой фотографии займет немного времени. Естественно, для этого необходимо получить согласие пациента. Ортопедическая стоматология насчитывает в своем арсенале большое количество методов определения центрального соотношения челюстей, но все они не могут дать достаточно точных и стабильных результатов. Основываясь на большом клиническом опыте, авторы учебника рекомендуют использовать несколько методов, перепроверяя один другим. 4.5. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПОСТАНОВКИ ЗУБОВ Протезирование больных с полным отсутствием зубов относится к самым благородным, но зачастую к самым трудным задачам ортопедической стоматологии. При этом желание пациента иметь хороший в функциональном отношении и внешне привлекательный пластиночный протез оправдано и может быть исполнено врачом и зубным техником методами, адекватными условиям полости рта. Технология пластиночных зубных протезов включает целый ряд клинических и лабораторно - технических этапов, каждый из которых в различной степени влияет на удачный исход протезирования. Большое значение необходимо придавать постановке искусственных зубов как одному из факторов стабилизации зубных протезов полного зубного ряда. Большинство ученых едины во мнении по поводу того, что при изготовлении съемных протезов полного зубного ряда решающую роль играет концепция сбалансированного прикуса. Первостепенное значение имеет фактор контактных взаимоотношений зубных рядов, непосредственно влияющих на стабилизацию протезов. Для решения поставленной задачи применяются различные методы. Стабилизация протезов - устойчивость, их сопротивление горизонтальным сбрасывающим нагрузкам при жевании. В съемных протезах полного зубного ряда роль стабилизаторов выполняют часть базиса, лежащая на нѐбном и щечном скате альвеолярного отростка, и краевой замыкающий клапан. Фиксация протезов - способность протезов противостоять силам, сбрасывающим его вдоль пути снятия, а также направленным апикально, косо и горизонтально. Фиксация объединяет три понятия: ретенция, опора и стабилизация. Иными словами, фиксация подразумевает удержание пластиночного протеза на челюсти, находящейся в состоянии покоя, а стабилизация - удержание протеза на челюсти во время функции. От качественного в функциональном отношении зубного протеза требуется, чтобы он удовлетворял пациента с точки зрения фиксации и стабилизации, а также отвечал эстетическим и фонетическим требованиям. Наряду с этим протез должен выполнять профилактическую функцию по отношению к тканям протезного ложа, да и поля в целом. Протезное ложе относится к протезному полю как часть к целому, т.е. протезное ложе - это ткани, с которыми протез непосредственно контактирует; протезное поле - все ткани челюстно - лицевой области, входящие в зону непосредственного или опосредованного действия протеза. Первостепенной задачей при протезировании больного с полным отсутствием зубов является сохранение костной основы челюстей, что является сложной медико - технической проблемой. Считается, что костная основа челюсти не восстанавливается в тех объемах и структуре, которые имелись сразу после утраты зубов, даже при наличии адекватного воздействия базиса протеза. Компенсаторно - приспособительная реакция (восполнение утраченных костных структур челюстей) если и существует, то в такой малой степени, что ею можно пренебречь, тогда как проявления процесса атрофии достаточно заметны и зависят от степени нагруженности протезного ложа или адекватности распределения жевательной нагрузки. Одним из явных признаков повышенной атрофии костных структур челюстей может являться болтающийся альвеолярный гребень как результат преобразования альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей в соединительную ткань. Следовательно, для сохранения твердых тканей челюстей надо учитывать как минимум два фактора: • соответствие макро - и микрорельефа протезного ложа и рельефа базиса протеза, обращенного к слизистой оболочке, а также возможно большая его площадь; • расположение и взаимоотношение искусственных зубных рядов как фактор нормализации нагрузки и стабилизации протезов. Повторение макро - и микрорельефа слизистой оболочки полости рта, расчет и дозировка нагрузки при получении оттиска, обоснованное расширение границ протеза уменьшают величину жевательного давления на единицу площади. Все эти и многие другие меры, которые будут описаны ниже, способствуют сохранению опорных тканей под базисами съемных протезов, обеспечивая хорошую фиксацию протезов полного зубного ряда. Несколько сложнее проблема стабилизации протезов, и здесь на первый план выходит методика оптимальной постановки зубов. Оптимальность постановки искусственных зубов заключается не в копировании анатомических особенностей естественного зубного ряда, а в строгом расчете взаимодействия сил нейрокостно - мышечного аппарата челюсти и инородного тела - протеза, удерживаемого за счет физико - механических взаимосвязей в полости рта. В интересах стабилизации протезов взаимоотношения зубных рядов должны строиться из расчета получения максимального количества точечных контактов зубов - антагонистов на всем протяжении искусственных зубных рядов. Артикуляция не должна влиять на положение протеза на челюсти, врачу необходимо добиться сбалансированного артикуляционного взаимоотношения зубных рядов во время функции. Под сбалансированным взаимоотношением подразумевается такое состояние, когда при смещении искусственных зубных рядов относительно друг друга регистрируются множественные точечные контакты на протяжении всего зубного ряда. При перемещении нижней челюсти вперед желательны контакты передней группы зубов в дополнение к контактам боковых зубов, хотя в некоторых клинических случаях этого добиться невозможно. Большинство ученых считают, что сбалансированные артикуляционные взаимоотношения представляют собой самую благоприятную форму равномерного распределения жевательной нагрузки на мягкие и твердые ткани челюсти. Создание сбалансированного артикуляционного взаимоотношения возможно только в том случае, когда форма жевательной поверхности искусственных зубов соответствует функциональным характеристикам височно - нижнечелюстного сочленения. Немаловажную роль в этом процессе играет и выработанный стереотип жевательных движений. Влияние височно - нижнечелюстного сустава на движение нижней челюсти наглядно проявляется при феномене Христиансена, т.е. при отсутствии перекрытия нижних резцов верхними, когда суставной путь создает разобщение в области жевательной группы зубов (рис. 4 -16). |