Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
характеристиками Рис. 5 -25. Вид зубов после коррекции (мужской тип) Рис. 5 -26. Имитация стертости клыков с помощью шлифования 5.4.3. Индивидуальная постановка искусственных зубов на верхней челюсти Почти всем пациентам следует объяснять, что понятие "красиво" не означает ровно поставленные, прямые зубы. Расхождение и схождение продольных осей зубов придают жизненность улыбке и всему лицу в целом (рис. 5 -27). При беседе с пациентом разумнее с психологической точки зрения не употреблять слова "неровный", а сконцентрировать его внимание на гармоничности. Очень важно иметь согласие пациента поддержать индивидуальность своего лица эстетическим образом, чтобы осуществить планируемые вами изменения. При постановке передних зубов необходимо помнить: чтобы зуб выглядел естественным, ему необходим свет, направленный с апроксимальной стороны. Этого можно достичь поворотом зуба, оральным или вестибулярным наклоном зуба, перекрытием зубов. Вышеуказанные мероприятия могут использоваться как в отдельности, так и в сочетании друг с другом. Еще несколько строк об изменении осей искусственных зубов. Изменить положение зуба в зубном ряду возможно за счет поворота зуба вокруг какой - либо оси: вестибулярной, апроксимальной и оси режущего края. Каждая из этих осей имеет три центра вращения, т.е. поворот вокруг вестибулярной и апроксималь - ной оси может производиться с центром вращения на шейке зуба, в середине зуба и центром на режущем крае. Ось режущего края может вращаться вокруг своего медиального центра, в середине режущей поверхности зуба или дисталь - ного центра. Степень смещения зуба находится в зависимости от того, где выбирается центр вращения зубной оси. Смещение зуба возрастает тем больше, чем дальше находится точка от центра вращения. В большинстве случаев центр вращения устанавливается в середине зуба (рис. 5 -28). Поворот вокруг апроксимальной поверхности является эстетически важным при постановке клыков. Чем больше шейка зуба повернута наружу, а режущий край - внутрь, тем женственнее выражение лица при улыбке. Если повернуть шейку зуба внутрь, а режущий край наружу, то постановка искусственных зубов приобретает более мужественный характер. В общем, клык всегда должен быть Рис. 5 -27. Расположение продольных осей зубов Рис. 5 -28. Поворот зуба 1.1 вокруг вестибулярной оси, центр вращения расположен в середине зуба развернут вокруг апроксимальной поверхности, потому что в противном случае создается совершенно неестественное выражение лица. Интересны нюансы постановки передней группы зубов при рассмотрении со стороны режущего края. Вместо постановки зубов от одного клыка до другого в виде ровной дуги можно поставить их более произвольно именно в области режущих краев (рис. 5 - 29). Это обеспечивает больший эффект преломления света, к тому же при взгляде на зубы создается ощущение их естественности. Обеспечить оптимальное светопреломление в зубном ряду возможно, используя различные варианты поворота зубов (рис. 5 -30, 5-31). Однако с целью привнесения света на апроксимальные поверхности следует дополнительно использовать смещение зуба в оральном или вестибулярном направлении (рис. 5 -32). Такое корпусное смещение зубов относительно друг друга освобождает большую часть апроксимальных поверхностей. Естественно, вестибулоораль - ное смещение зуба может сочетаться с одновременным его поворотом. В результате всех описанных мероприятий важно не потерять достигнутый эффект из - за неправильного моделирования края десны. Было бы нелогично прилагать огромные усилия при изменении постановки зубов для освобождения апроксимальных поверхностей, если затем они будут вновь закрыты неправильно смоделированными сосочками. При формировании передней группы зубов в съемном протезе постановка боковых резцов не имеет такого большого значения, как постановка центральных резцов и клыков. Однако именно с помощью боковых резцов достигается эффект индивидуальности, особенно если они устанавливаются внахлест - зуб на зуб или зуб под зуб по отношению к центральным резцам. Это выполняется их протрузией или ретрузией. Перекрытие боковыми резцами центральных больше подходит женщинам. При ретрузии боковых резцов вся постановка зубов приобретает более мужественный характер. Естественно, что эти утверждения не надо принимать как аксиому. Перекрытие зубов чаще практикуется у молодых пациентов, чтобы придать их протезам более естественный вид. Рис. 5 -29. Схематическое изображение возможного поворота зуба вокруг вестибулярной оси Рис . 5-30. Схематическое изображение возможного поворота зуба вокруг апро - ксимальной оси Рис. 5 -31. Схематическое изображение возможного поворота зубов вокруг оси режущего края Рис. 5 -32. Зуб 2.1. смещен вестибулярно 5.4.4. Постановка искусственных зубов на нижней челюсти При постановке искусственных зубов на нижней челюсти следует помнить, что нижние передние зубы очень часто видны при разговоре, принятии пищи и т.п. Во избежание впечатления об искусственности зубов режущие края нижних зубов не должны устанавливаться симметрично. Это означает, что поворот зубов вокруг оси режущего края должен быть как можно сильнее друг к другу. Чтобы не было подозрения, что человек носит протез, передние зубы должны быть поставлены со смещенными осями режущего края по отношению друг к другу. На постановку передних нижних зубов существенно влияет возраст пациента. Расположение клыков на одинаковой высоте с центральными резцами характерно для молодого возраста. У пациентов среднего возраста можно имитировать стертость клыков вогнутыми поверхностями. Чем ниже относительно окклюзионной плоскости расположить клык, по сравнению с центральными резцами, тем более старым и стертым будет выглядеть зубной ряд. 5.4.5. Моделирование края искусственной десны Из эстетических и гигиенических соображений необходимо по возможности как можно более естественно смоделировать край искусственной десны. Сосочки должны заполнять межзубные промежутки так же, как и в естественном зубном ряду. К сожалению, протезы, подобные изображенному на рис. 5 - 33, не являются редкостью. В межзубных промежутках базисный материал нанесен очень экономно. Это является грубой ошибкой. Не говоря уже о полном отсутствии эстетики. Пустые межзубные промежутки являются нишами для остатков пищи. Владельцу такого протеза может не понравиться то, что после каждого приема пищи он должен изыскивать возможность промывать свой протез, прилагая большие усилия. Более того, межзубные промежутки должны быть так запол - Рис. 5 -33. Искусственная десна отмоделирована неправильно нены искусственно смоделированными сосочками, чтобы пища соскальзывала как в естественных условиях, а чистка была возможна даже с помощью языка. Край десны можно моделировать по - разному в соответствии с возрастом пациента (рис. 5 -34, 5-35). Для молодого пациента прикрывают шейку зуба и моделируют сосочки, лишь напоминающие валик. Они глубоко заполняют межзубные промежутки в направлении режущего края. Чем старше пациент, тем больше нужно обнажать шейки зубов. Состояние слизистой оболочки, которое часто наблюдается у пациентов вследствие пародонтопатий, может быть сымитировано на крае искусственной десны. Для этого шейки зубов обнажают на разном уровне, а сосочки формируют довольно толстыми, как бы отечными. Рис. 5 -34. Схематическое изображение техники моделирования края десны у молодых и пожилых пациентов Рис. 5 -35. Моделирование десневого края для молодого пациента Практически производят моделирование, в ходе которого избыток низкотекучего воска оплавляется разогретым шпателем и стекает на холодный зуб. Американцы называют этот метод "технологией слезки". Если при улыбке пациент обнажает искусственную десну, то ее вестибулярную поверхность следует обеспечить фактурой. Для этого имитируется так называемая фактура апельсиновой кожуры. При ярком освещении поверхность искусственной десны должна выглядеть естественно. Этого можно добиться посредством преломления света в нескольких направлениях (рис. 5 -36). Рис. 5 -36. Окончательно отмоделированный фрагмент передней группы зубов верхней челюсти Моделирование вышеописанных поверхностей проще и легче производить с использованием электрошпателей. В заключение следует отметить, что при изменении в постановке зубов, их пришлифовывании, воспроизведении фактуры слизистой оболочки на базисе протеза врач и зубной техник могут получить высокоэстетичный съемный протез. Владелец такой ортопедической конструкции наверняка будет испытывать положительные эмоции при ее использовании. 5.4.6. Моделирование наружной поверхности базиса. Мышечная стабилизация протеза Хорошая фиксация и стабилизация съемного пластиночного протеза полного зубного ряда достигаются за счет оформления его края с помощью функциональных движений. Немаловажную роль в удержании протеза на челюсти играет создание особого рельефа наружной поверхности базиса. Из мускулатуры губ и щек стабилизирующую функцию выполняют прежде всего горизонтально и сагиттально направленные мышечные образования (рис. 5 - 37). Круговая мышца рта, m. orbicularis oris, и щечная мышца, m.buccinator, охватывают базис протеза подобно ремню (рис. 5 -38). Рис. 5 -37. Мускулатура, оказывающая влияние на стабилизацию протеза во время функции: красным цветом - круговая мышца рта, m. orbicularis oris; мышца, поднимающая угол рта, m. levator anguli oris; мышца, опускающая угол рта, m. depressor anguli oris, щечная мышца, m. buccinator; зеленым цветом - жевательная мышца, m. masseter Рис. 5 -38. Круговая мышца рта, m. orbicularis oris, опирается на вогнутые поверхности передних губных плоскостей базиса, а щечная мышца, m. buccinator, - на вестибулярное утолщение края. Функционально направленные ложа для щечных тяжей способствуют стабилизации протеза Общеизвестно, что во время жевания и речи мышцы интенсивно воздействуют на базис протеза. Поэтому с целью достижения оптимальной стабилизации съемного протеза необходимо формировать наружную поверхность базиса таким образом, чтобы мускулатура могла опираться на нее и во время функции прижимать базис к протезному ложу. Сила сокращения мускулатуры индивидуальна у каждого пациента. Поэтому необходимо тщательно проверить и дополнительно откорректировать форму внешней поверхности базиса на этапе припасовки восковой композиции протеза в полости рта. Гербер дает перечень следующих характерных признаков протезов с "мышечным удержанием": • передние губные поверхности базиса с вогнутыми опорными поверхностями для m. orbicularis oris; • вестибулярные утолщенные края для m. buccinator; • глубокие, функционально направленные ложа для щечных тяжей; • контакт губ и щек с искусственными зубами. Особая форма зубов с выпуклостью в нижней части вестибулярной поверхности способствует хорошему контакту с щекой (рис. 5 -39). Рис. 5 -39. Выраженный экватор создает хороший щечный контакт с щекой и предотвращает ее прикусывание 5.4.7. Использование мягких пластмасс в ортопедической стоматологии Благодаря достижениям современной органической химии клиническая стоматология получила возможность приступить к созданию эластичных (мягких) базисных материалов. Эластичные материалы находят все более широкое применение при изготовлении лицевых и челюстных протезов, изготовлении комбинированных пластиночных зубных протезов, при исправлении аномалий зубочелюстной системы, а также при устранении врожденных дефектов, в восстановительной хирургии и изготовлении челюстно - лицевых протезов при зияющих дефектах глотки и шейного отдела пищевода. Эластичные пластмассы все шире применяются в качестве мягких, амортизирующих слоев базисов съемных протезов. Наличие мягкого слоя снижает болевые ощущения при наложении пластиночного протеза на острые костные выступы и способствует сокращению периода адаптации к протезам. Необходимость повышения адгезии протеза к слизистой оболочке полости рта, а также снижения интенсивности атрофических процессов костной основы протезного ложа и обусловила появление и широкое применение эластичных материалов для базисов съемных пластиночных протезов. Мягкие пластмассы должны соответствовать следующим медико - техническим требованиям: прочно соединяться с материалом жесткого слоя базиса, сохранять эластичность, иметь высокую износоустойчивость и смачиваемость, быть нетоксичными, цветостойкими и обладать технологичностью. Эластичные материалы для базисов протезов в зависимости от природы материала подразделяются на 4 типа: • акриловые; • полихлорвиниловые; • силиконовые; • на основе фторкаучуков (полифосфазеновые флюорэластомеры). Акриловые эластичные пластмассы технологичны и прочно соединяются с твердым слоем акрилового базиса. Существенным недостатком акриловых пластмасс можно считать их относительно быстрое старение, проявляющееся потерей эластичности. Наиболее современными и совершенными эластичными акриловыми материалами в настоящее время являются материалы на основе геля. Особенностью этих материалов являются не только индифферентность и технологичность, но и форма выпуска. Эластичная базисная пластмасса выпускается в готовом для применения состоянии, не требует смешивания компонентов и длительного замешивания. Применение возможно как при компрессионном, так и литьевом способе прессования базисов протезов. Идеально соединяется как с твердым слоем базиса, ранее полимеризованным, так и по технологии "тесто с тестом". Пластмассы этого типа наиболее близки по эластичности к слизистой оболочке протезного ложа. Силиконовые базисные материалы обладают средней степенью эластичности, они длительно сохраняются, но недостаточно прочно соединяются с акриловыми базисными материалами, имеют невысокую прочность, плохо смачиваются. Трудно обрабатываются фрезами и плохо полируются, но при наличии лака дефекты полирования хорошо скрываются. Базисные эластичные пластмассы на основе фторкаучуков хорошо соединяются с акрилатами и имеют высокие физико - механические показатели. Недостаток - в сложности и несовершенстве технологии изготовления съемных пластиночных протезов с двухслойным базисом. Производство материалов этой группы дорогостоящее и экологически опасное. Полихлорвиниловые материалы лучше противостоят стиранию, чем акриловые и силиконовые, прочнее, чем силиконовые соединяются с жестким базисом, но менее прочно, чем акриловые. Однако наличие в составе полихлорвиниловых композиций пластификатора обусловливает и недостатки, присущие пластмассам с внешней пластификацией, - миграцию пластификатора и старение. В связи с несовершенством имеющихся материалов усиленно разрабатываются различные модификации эластичных базисных пластмасс, благодаря которым улучшаются их физико - механические свойства, увеличиваются прочность соединения слоев, а также сроки пользования протезами. 5.5. ВИДЫ СОВРЕМЕННЫХ ЗАМКОВЫХ ЭЛЕМЕНТОВ. КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ С ЗАМКОВОЙ СИСТЕМОЙ ФИКСАЦИИ 5.5.1. Показания и противопоказания к применению аттачменов Аттачмены, или замковые крепления (от англ. attachment - прикрепление, присоединение), - это механические устройства, предназначенные для фиксации, ретенции и стабилизации зубных протезов. Каждый аттачмен состоит из двух основных частей - патрицы (внутренней) и матрицы (наружной). Функцией этой системы является присоединение съемного протеза к оставшимся зубам или прикрепление к протезу двух или нескольких частей мостовидного протеза. В зависимости от конструкции фиксирующего элемента в базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться патрица или матрица. Правилом является необходимость укрепления в съемном протезе наиболее сложной, активируемой части замкового крепления, так как она быстрее выходит из эксплуатации. Следует предусмотреть возможность ее легкой коррекции, а при необходимости и замены без полной переделки протеза. В том случае если замковое крепление соединяет съемную и несъемную части ортопедической конструкции, эта конструкция носит название комбинированного протеза. В качестве соединения в комбинированных протезах кроме замковых креплений могут быть использованы магнитные фиксаторы и телескопические коронки. Комбинированные протезы нужны во всех случаях, когда есть показания для изготовления съемного протеза, а именно: • недостаточное число опорных зубов для изготовления несъемных протезов; • опорные зубы с различной степенью атрофии пародонта; • отсутствие резервных сил пародонта; • одно - и двусторонние дистально неограниченные дефекты зубных рядов; • значительное несоответствие осей опорных зубов. Основным показанием для применения замковых креплений в комбинированных протезах является повышение эстетических результатов протезирования. Аттачмены могут применяться и в несъемных конструкциях: • при дивергенции опорных зубов с высоким расположением линии обзора; • невозможности сделать параллельными оси всех опорных зубов и установить единый путь введения протеза; • разделении протяженных несъемных конструкций на отдельные части; • профилактике линейной усадки на этапе литья металлического каркаса и предупреждении сколов керамической облицовки. Существуют ситуации, при которых противопоказано применение замковых креплений. • Общие противопоказания: - атрофия пародонта опорных зубов более 1/3 длины корня; - ограниченные мануальные навыки пациента. • Местные противопоказания: - низкая клиническая коронка зуба (менее 5 мм); - недостаточная в вестибулооральном направлении ширина резцов и клыков. Развитие прецизионных технологий обеспечило современным замковым креплениям преимущества по сравнению с кламмерными системами фиксации: • точка приложения силы к опорным зубам находится более апикально по сравнению с кламмерными системами; • стандартные взаимозаменяемые части; • возможность активации; • контролируемый износ; • возможность ремонта в некоторых случаях. Однако существуют и определенные недостатки замковых креплений, которые должны учитываться при составлении плана лечения: • опорный зуб необходимо покрывать коронкой; • необходимо использовать не менее 2 зубов под клиническую опору замкового крепления, особенно при концевых дефектах зубного ряда; • клиническая коронка опорного зуба должна быть достаточной высоты, а также должно быть обеспечено достаточное расстояние между альвеолярным гребнем и зубами противоположной челюсти; • некоторые замковые крепления подвержены быстрому износу, что ведет к потере ретенции и неоправданным затратам; • при обширных концевых дефектах жесткие конструкции креплений вызывают неблагоприятное действие вывихивающих нагрузок на опорные зубы; • высокая стоимость самого замкового крепления и изготовления комбинированного протеза. При выборе замкового крепления предпочтение следует отдавать конструкциям, обладающим следующими свойствами: • прочностью - во избежание поломки или преждевременного износа; • небольшими размерами - чтобы гарантировать эстетичность протеза; • простотой в обращении - чтобы облегчить фиксацию протеза или замену элемента фиксации; • гигиеничностью - чтобы замковые крепления позволяли осуществлять хорошую очистку протеза. 5.5.2. Классификация замковых креплений В настоящее время насчитывается более 100 разновидностей замковых креплений и существует множество их классификаций. Встречаются различные концепции и терминология. Поэтому в этом разделе приводятся наиболее часто встречающиеся и, как представляется авторам, наиболее логичные классификации замковых креплений: по месту расположения; в зависимости от величины подвижности, допускаемой между составными частями; по конструкции; по выполняемым функциям; по способу изготовления; по способу фиксации; по размерам. Классификация замковых креплений по месту расположения Все замковые крепления разделяют на внутри - и внекоронковые в зависимости от их расположения по отношению к опорному зубу. • Внутрикоронковые (рис. 5 - 40, а). Матричная часть внедряется в структуру коронки. Вторая часть, патрица, принадлежит замещающему съемному протезу и скользит внутри матричной части. Эти замковые крепления имеют преимущества в связи с действием нагружающей силы ближе к продольной оси зуба и большей сопротивляемостью к воздействию вертикальных и горизонтальных сил. • Внекоронковые (рис. 5 - 40, б, в). Матрицы или патрицы внекоронковых аттачменов расположены внутри съемного протеза. Такие крепления требуют меньшего препарирования опорных зубов, но большинство из них занимают пространство на уровне сосочка и могут вызывать вследствие их пришеечного расположения хроническое раздражение десны. Эти типы замковых креплений оказывают внеосевую нагрузку, которая может привести к наклону опорного зуба, также они могут вызвать технологические и косметические проблемы вследствие расположения в пространстве, предназначенном для искусственного зуба. Кроме этого по отношению к другим частям комбинированного протеза или опорным тканям выделяют: • Внутрикорневое расположение - матрица замкового крепления располагается внутри канала корня. Рис. 5 -40. Внутрикоронковое (а) и внеко - ронковые замковые (б, в) элементы • Накорневое расположение - замковое крепление располагается на корневом колпачке. • Вспомогательное расположение - замковое крепление располагается в любом месте по необходимости. Вспомогательные замковые крепления делятся: - на винтовые элементы, применяемые для соединения частей комбинированных и покрывных протезов; - фрикционные конструкции: ■V плунжеры и штифты, используемые для усиления ретенции между двумя частями комбинированного протеза; ■ расщепленные штифты, применяемые в секционных протезах; - затворы, используемые для соединения двух частей секционного протеза. • Межкоронковое расположение - замковое крепление располагается между коронками и используется как фиксирующий элемент в протезах с трансверзальной стабилизацией при односторонних концевых дефектах. Классификация аттачменов в зависимости от степени подвижности, допускаемой между составными частями Аттачмены могут позволять соединяемым частям двигаться относительно друг друга в зависимости от обеспечиваемой степени свободы, внутри - и вне - коронковые замковые крепления подразделяются на жесткие, полулабильные и лабильные. • Жесткие замковые крепления не оставляют никакой возможности перемещения соединенных частей протезов относительно друг друга. • Полулабильные замковые крепления позволяют протезу осуществлять вертикальное перемещение и (или) дистальную ротацию, тем самым перераспределяют жевательное давление между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. К полулабильным аттачменам относят суставные соединения, некоторые конструкции рельсовых, сферических и балочных замковых креплений. • Лабильные замковые крепления позволяют съемной части протеза осуществлять до шести основных движений относительно опорных тканей: вертикальное перемещение, перемещение вперед - назад, латеральное перемещение, сагиттально - дистальную ротацию, горизонтально - дистальную ротацию, вестибулярно - лингвальную фронтальную ротацию. Кроме этого в конструкцию некоторых замковых креплений может входить пружина. В этом случае замковое крепление приобретает упругие свойства и может выполнять функцию амортизатора. Классификация замковых креплений в зависимости от конструкции Используется следующая классификация замковых креплений, основанная на различии форм матричной и патричной частей: • рельсовые (вертикально - скользящие) замковые крепления; • сферические замковые крепления; • балочные замковые крепления; • суставные соединения; • штекерно - поворотные фиксаторы. Рассмотрим их более подробно. • Рельсовые (вертикально - скользящие) аттачмены: - Внутрикоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены. Они представляют собой комплекс простого штифта или трубки либо прямоугольного, либо клиновидного сечения, выпускаются готовыми блоками из специальных сплавов или в виде пластмассовых заготовок. Сила трения в этих креплениях не регулируется и зависит от длины аттач - мена. Это обстоятельство ограничивает их использование на верхней челюсти. Неактивируемые рельсовые замковые крепления применяют в мостовидных протезах для компенсации непараллельности опорных зубов; используют для присоединения секционных мостовидных протезов, а также в съемных протезах при включенных дефектах переднего отдела зубного ряда. - Внутрикоронковые активируемые рельсовые аттачмены. Очень похожи на предыдущий тип замковых креплений. Отличие состоит в возможности изменения силы трения между составными частями за счет изменения объема патрицы. Это достигается созданием продольной щели в патричной части. Для того чтобы увеличить трение патрицы о стенки матрицы, необходимо расширить эту щель специальным активатором. Следует также учитывать, что существует предел "усталости" металла и каждый аттачмен рассчитан на определенное количество цикловых нагрузок, после чего патрицу необходимо заменить новой. Матричная часть служит в несколько раз дольше, обычно не менее 3 лет. Такие крепления применяют при включенных дефектах, дистально не ограниченных дефектах, в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией, в съемных мостовидных протезах, имплантатах. - Внекоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены. Патрица внекоронковых неактивируемых рельсовых аттачменов в виде трубки прямоугольного или круглого сечения располагается на искусственной коронке опорного зуба. Матрица этих замковых креплений, как правило, выполнена из пластика длительной эластичности и высокой точности и имеет различные уровни ретенции, различающиеся по цветовому коду. Данные аттачмены скорее можно отнести к условно неактивируемым, так как с течением времени и потерей ретенции имеется возможность замены матричной части. Внекоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены применяют при включенных дефектах; двусторонних дис - тально не ограниченных дефектах; в односторонних протезах с транс - верзальной стабилизацией. - Внекоронковые активируемые рельсовые аттачмены. В отличие от предыдущих неактивируемых аттачменов матрица активируемых замковых креплений, как правило, имеет регулятор, позволяющий уменьшать ее объем, тем самым увеличивая силу ретенции. Показанием к • применению этих аттачменов служат включенные дефекты, двусторонние дефекты. Внекоронковые активируемые рельсовые аттачмены также можно применять в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией (рис. 5 -41). Сферические аттачмены.Это аттачмены, патрица которых чаще всего напоминает сферу, но может быть видоизменена. В зарубежной литературе принцип действия данных замковых креплений обозначают как "кнопка - нажатие". Патрица сферических аттачменов может располагаться на корневых колпачках, на балке, на искусственной коронке опорного зуба. В том случае если патрица располагается на корне опорного зуба или имплантате, подобные аттачмены носят названия анкеров. Между патрицей и матрицей сферических замковых креплений может быть оставлен зазор, который под действием жевательного давления позволяет производить вертикальные или ротационные движения съемной части протеза. Объем этих движений будет зависеть от формы патрицы и от сложности самого аттачмена. - Жесткие сферические аттачмены. Жесткие сферические аттачме - ны не позволяют съемному протезу совершать какие - либо движения по отношению к опорным тканям. Они применяются при включенных дефектах, двусторонних дефектах, в односторонних протезах с транс - верзальной стабилизацией, покрывных протезах. - Замковые крепления с вертикальной подвижностью. Эти аттачме - ны могут быть с рессорой или между матрицей и патрицей может находиться воздушное пространство, создаваемое с помощью специальных клиньев или полосок металлической фольги. Под действием жевательного давления происходит перемещение съемной части протеза по на - Рис. 5 -41. Рельсовое замковое крепление с пластиковой ответной частью правлению к опорным тканям, благодаря чему достигается полная или частичная просадка аттачмена. Подобные аттачмены применяют при включенных дефектах, двусторонних дефектах, в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией, покрывных протезах. - Лабильные сферические аттачмены. Эти замковые крепления позволяют совершать вертикальные и ротационные движения съемной части комбинированного протеза (рис. 5 -42). • Балочные аттачмены. Конструкция состоит из несъемной, зафиксированной между двумя или несколькими корневыми вкладками или коронками балки и облегающей оболочки в съемной части. Принципиально различают балки Дольдера и Аккермана (в отечественной литературе - балка Шрѐдера - Румпеля, балка Шрѐдера (1928) - яйцевидная, Румпеля (1930) - прямоугольная). Балки прямоугольного сечения располагают в основном в боковых отделах, а круглого или овального - в переднем отделе зубного ряда (рис. 5 -43). - Балка Аккермана - это круглая секционная дуга, адаптированная к форме альвеолярного гребня, система прикрепления которой - зажим. - Балка Дольдера - это секционная яйцеобразная или U - образная дуга, система присоединения которой - желоб. Балочный шарнир Дольдера может использоваться для подвижного крепления протеза, для этого между овальной балкой и ползунком в состоянии покоя необходимо сохранить промежуток 0,5 - 1,0 мм. Это расстояние уменьшается под воздействием нагрузки на протез, компенсируя податливость слизистой оболочки. Значительная часть нагрузки, таким образом, передается на слизистую оболочку альвеолярного гребня, снимая излишнюю нагрузку с опорных зубов. • Суставные соединения. Суставные замковые крепления служат прерывателями жевательного давления, позволяя перераспределять часть нагрузки с опорных зубов на слизистую оболочку протезного ложа при концевых дефектах зубных рядов. Рис. 5 -42. Лабильный сферический аттачмен Рис. 5 -43. Внешний вид балочного крепления • Штекерно - поворотные фиксаторы. Такие замковые крепления применяют при односторонних дефектах без дистальной опоры, при обширных двусторонних дефектах без дистальной опоры в протезах с трансверзаль - ной стабилизацией. • Шарниры. Это полулабильные замковые крепления с дистальной ротацией. Позволяют съемной части комбинированного протеза совершать только ротационные движения по отношению к опорным коронкам. Классификация аттачменов по выполняемым функциям Все замковые крепления классифицируются в зависимости от полноты реализации 5 функций: удерживающей, опорной, противоопрокидывающей, направляющей, функции распределения нагрузки (дробитель нагрузки). • Удерживающая функция аттачмена состоит в предохранении протеза от сбрасывания с протезного ложа, обеспечивает стабильное положение протеза. Важным служит значение удерживающей силы, так как с одной стороны она должна быть достаточной для удержания протеза во время жевательного акта, с другой - не должна быть чрезмерной для того, чтобы не повредить пародонт опорных зубов при снятии протеза. Общепринятое значение достаточной силы фиксации бестравматичного для па - родонта опорных зубов снятия протеза составляет от 500 до 1000 граммов. Через 11 000 циклов снятия, что примерно соответствует десятилетнему использованию протеза, это значение должно быть не менее 400 граммов. Идеальны в этом отношении штекерно - поворотные фиксаторы, обеспечивающие 100 % ретенцию съемной части комбинированного протеза и нулевую нагрузку на опорные зубы при снятии протеза. • Опорная функция аттачмена обеспечивает передачу части жевательной нагрузки от базиса протеза к опорному зубу. Все жесткие замковые крепления обладают данной функцией. При этом решающее значение для прогноза в отношении опорных зубов имеет то обстоятельство, в каком направлении будет передаваться эта нагрузка. Наиболее благоприятной для пародонта опорных зубов является нагрузка, по направлению совпадающая с осью зуба; менее благоприятна постоянная нагрузка, перпендикулярная к оси зуба. И наиболее травматичной является нагрузка ротационная и раскачивающая. • Противоопрокидывающая функция обеспечивает предохранение балансирующей стороны базиса протеза от опрокидывания при нагрузке на рабочей стороне. Механический смысл ее заключен в том, чтобы препятствовать движениям базиса протеза в направлении, не совпадающем с путем наложения протеза на протезное ложе. Исходя из этих предпосылок, все замковые крепления обладают противоопрокидывающей функцией в той или иной мере, но при этом очевидно, что штекерно - поворотные будут иметь больший противоопрокидывающий эффект, а балки с круглым или овальным профилем - меньший. • Направляющая функция аттачмена обеспечивает определенное положение и направление микродвижений базиса протеза. Направляющую функцию реализуют рельсовые элементы замковых креплений, фрезерованные площадки и интерлоки. На выполнение этой функции обращают особое внимание, когда нужно предотвратить ротационные движения базиса протеза, например, при выраженной атрофии альвеолярного гребня. • Функция распределения нагрузки. Выражается в передаче жевательной нагрузки на пародонт оставшихся зубов и слизистую оболочку протезного ложа. Функцию дробителей нагрузки выполняют различные виды суставных соединений, а также лабильные и полулабильные сферические замковые крепления. Классификация аттачменов по способу изготовления Все замковые крепления по способу изготовления можно разделить на две группы. • Замковые крепления одной группы моделируют индивидуально для каждого случая. • Другую группу производят фабричным способом и называют стандартными аттачменами. В ней различают: - прецизионные замковые крепления. Они производятся фабричным способом из высокопрочных благородных или кобальтовых сплавов, их составные элементы обрабатывают на компьютеризованном станке с точным соответствием частей аттачмена и строгим допуском посадок; - беззольные заготовки для литья по выплавляемым моделям. Преимущество данных аттачменов состоит в вариабельности дизайна и меньшей стоимости, возможности изготовления аттачмена из того же материала (сплава металлов), что и каркас протеза. Классификация аттачменов по способу фиксации Замковые крепления по способу фиксации можно разделить на силовые, геометрические, гибридные. • При силовом замыкании соединение обеспечивается силой трения, действующей по поверхности контакта обоих конструктивных элементов. Данные замковые крепления отличаются тем, что для их разъединения необходимо преодолеть силу трения, действующую между патрицей и матрицей, эта же сила отвечает и за жесткость всей системы. Типичными представителями силовых креплений служат рельсовые аттачмены. • При геометрическом замыкании за соединение несут ответственность профильные элементы в виде зубьев, ребер, шпонок, штифтов, действующие как "промежуточное звено". Представителями геометрических элементов крепления служат штекерно - поворотные фиксаторы. • Помимо этого существуют и гибридные элементы крепления,использующие как силовое, так и геометрическое замыкание. К ним относятся балочные и кнопочные фиксаторы. Конструкция замковых креплений может допускать возможность настройки ("активации") усилия, необходимого для разъединения. В силовых соединениях это достигается путем повышения силы сцепления, действующей между патрицей и матрицей в соединенном состоянии, которая возрастает с увеличением силы прижатия контактных поверхностей или повышением коэффициента трения при замене "стертых" элементов конструкции путем установки новых, неизношенных. В геометрических соединительных элементах активация может достигаться в зависимости от типа конструкции также путем расширения разрезных деталей, замены отдельных элементов или подтяжкой пружин при их наличии. Классификация аттачменов по габаритным размерам • Внутрикоронковые аттачмены фабричного изготовления разделяются на 3 категории, в зависимости от их высоты: 1) малые <5 мм; 2) средние <6,5 мм; 3) большие >6,5 мм. • Внекоронковые аттачмены также разделяются на 3 категории: 1) малые <6,5 мм; 2) средние <8 мм; 3) большие >8 мм. При выборе размера замкового крепления нужно ориентироваться на величину расстояния от слизистой оболочки в области опорного зуба до зубов - антагонистов. Следует подбирать такое замковое крепление, которое обеспечит достаточное пространство для облицовки и размещения самого аттачмена, а также соблюдения адекватной гигиены, что возможно при сохранении зазора около 1 мм между патрицей экстракоронарного аттачмена и поверхностью слизистой оболочки. 5.5.3. Составление плана ортопедического лечения с применением аттачменов Обследование больных, а в дальнейшем и врачебная тактика при протезировании комбинированными протезами имеют некоторые особенности. При опросе выясняют общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Далее уточняют непосредственно стоматологические анамнестические данные, выясняя жалобы, причины и давность заболеваний челюстно - лицевой области. Особенно следует обратить внимание на эффективность ранее проводившегося ортопедического лечения съемными протезами, нужно обсудить ожидания пациента от повторного лечения. Для выбора конструкции замкового крепления необходимо оценить мануальные навыки пациента, которые могут ограничить применение аттачменов, требующих использования для размыкания специальных "ключей". Также следует выяснить финансовые возможности пациента, так как многие сложные замковые крепления имеют высокую себестоимость, требуют применения высокопрецизионных технологий изготовления, например искроэрозионной методики. Необходимо тщательно изучить состояние зубов, зубных рядов, пародон - та, слизистой оболочки, прикуса и гигиены полоти рта. Обращают внимание на степень обнажения шеек зубов при разговоре и улыбке. Измеряют высоту нижнего отдела лица в привычной окклюзии и при физиологическом покое жевательных мышц. При обследовании зубных рядов обращают внимание на величину и топографию дефектов. Если дефекты в зубных рядах уже были восстановлены, то оценивают соответствие имеющихся конструкций зубных протезов клиническим требованиям и их пригодность для сочетания с комбинированными протезами. Некачественные зубные протезы подлежат замене. Обследование зубов имеет целью выяснить морфологическое и функциональное состояние тканей зуба, размер коронковой части. По рентгеновскому снимку ориентируются в размерах и топографии пульповой камеры опорных зубов. Эти данные помогают судить о допустимом объеме препарирования, определить показания к депульпированию или сохранению пульпы зуба. Важным этапом в установлении показаний к изготовлению комбинированных протезов служит оценка состояния зубов - антагонистов и величины межзубного расстояния. В том случае если зубы - антагонисты покрыты искусственными коронками или мостовидным протезом, следует оценить окклюзи - онную кривую, при нарушении которой ранее изготовленные ортопедические конструкции подлежат замене. При обследовании слизистой оболочки обращают внимание на ее податливость, а при обследовании беззубого участка альвеолярного гребня - на его тип, форму и степень атрофии. Обязательным этапом обследования служит анализ диагностических моделей для оценки вертикального расстояния между зубными рядами, высоты опорных зубов, плоскости окклюзии, топографии дефекта. Модели для анализа должны быть установлены в артикулятор в положении привычной окклюзии. При составлении плана лечения обязательно следует учитывать состояние гигиены полости рта. Отсутствие гигиенических навыков или стойкой мотивации к правильному уходу за зубами и протезами - противопоказание к использованию аттачменов. 5.5.4. Выбор аттачмена в зависимости от топографии дефектов зубных рядов При выборе конструкции комбинированного протеза, а также типа аттач - мена следует оценить топографию имеющихся дефектов зубных рядов. Анализ начинают, классифицируя дефекты зубных рядов с использованием систематизации по Кеннеди. Наиболее трудным бывает планирование лечения при протезировании съемным протезом без дистальной опоры, когда протез опирается как на твердые, так и на податливые ткани. Основной задачей при изготовлении протезов при такой клинической картине является достижение оптимального распределения жевательной нагрузки между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа. Поскольку съемные протезы опираются на биологически неоднородные структуры, они должны компенсировать потенциальные различия в передаче силы на эти ткани и способствовать сохранению их нормального функционального состояния. Мнения специалистов о методах решения этой проблемы различны. Много лет ученые - ортопеды пытаются решить проблему протезирования при концевых дефектах, разрабатывая способы, позволяющие, во - первых, уменьшить вертикальную нагрузку, падающую на альвеолярный гребень, во - вторых, сделать ее равной по всему альвеолярному гребню и, в - третьих, рационально распределить ее между альвеолярным гребнем и опорными зубами. Для устранения неравномерного нагружения десны и снижения нагрузки на опорные зубы были предложены многочисленные конструкции так называемых дробителей нагрузки. Главное назначение дробителей нагрузки заключается не столько в перераспределении ее между опорными тканями, сколько в выравнивании нагрузки между периодонтом и десной в зависимости от их индивидуальной способности воспринимать вертикальное давление. Имеющиеся сведения о способах распределения нагрузки между опорными структурами дают основания утверждать, что данная проблема решена далеко не полностью. Предложенные конструкции дробителей нагрузки не обеспечивают регулируемого и контролируемого распределения давления между опорными структурами. Общим недостатком предлагаемых способов служит отсутствие объективного обоснования их выбора, который проводится без учета величины максимальной функциональной нагрузки на опорные ткани и потенциальной выносливости периодонта и слизистой оболочки. Таким образом, применение конструкционных элементов в комбинированных протезах - одна из самых спорных тем в современной ортопедической стоматологии. Для успеха ортопедического лечения комбинированными протезами важен не только правильный выбор замкового крепления, но и соблюдение правил конструирования протеза. При ортопедическом лечении комбинированными протезами концевых дефектов зубных рядов, вне зависимости от вида замкового крепления, опорными коронками следует покрывать не менее двух зубов. Дистальная граница базиса комбинированного протеза должна быть максимально расширена и перекрывать верхнечелюстной бугор и ретромолярный бугорок на нижней челюсти. Для разгрузки конструкционных элементов жесткого замкового крепления следует обязательно применять фрезерование сочленяемых поверхностей и придесневых уступов опорных коронок. Все пациенты с комбинированными протезами при концевых дефектах зубных рядов должны находиться под диспансерным наблюдением с контрольными осмотрами не реже 2 раз в год. 5.5.5. Клинико - лабораторные этапы изготовления комбинированных протезов с замковой фиксацией Основные клинико - лабораторные этапы изготовления комбинированных протезов являются общими для всех видов аттачменов. Различия существуют при применении жесткого или полулабильного замкового крепления. При жестком креплении обязательным условием является фрезерование опорных коронок, которое не проводится при использовании полулабильного крепления. Последовательность клинико - лабораторных этапов приводится на примере изготовления малого седловидного протеза с замковым креплением De- guswing фирмы Degussa. • Этап 1. Изготовление диагностических моделей для оценки пространства между зубным рядом противоположной челюсти и слизистой оболочкой протезного ложа, размеров и формы опорных зубов, плоскости окклюзии, топографии дефекта, степени и формы атрофии альвеолярного гребня. Определение и регистрация привычной и центральной окклюзии в ар - тикуляторе. Изучение пространства для расположения аттачмена между зубами - антагонистами. • Этап 2. Выбор подходящего аттачмена, исходя из клинической ситуации и результатов рентгенографического исследования топографии пульповой камеры. • Этап 3. Проектирование протеза на диагностических моделях, определение плана подготовки полости рта к протезированию. • Этап 4. Препарирование опорных зубов. В клинике производится препарирование опорных зубов с круговым поддесневым или придесневым уступом в 135° и сохранением высоты коронковой части не менее 5 мм. Оттиск препарированных опорных зубов и челюстей снимают, используя поливинилсилоксановую массу. Препарированные зубы покрывают временными коронками. • Этап 5. Изготовление каркаса коронок опорных зубов с патрицей или матрицей аттачмена, установленной в параллелометре. • Этап 6. Примерка каркаса коронок опорных зубов во рту. Выбор цвета керамической облицовки. • Этап 7. Примерка коронок опорных зубов с облицовкой. Коррекция окклюзии, цвета. • Этап 8. Снятие рабочего оттиска для изготовления съемного зубного протеза. Коронки предварительно фиксируют на корригирующий материал во избежание подвижности во время снятия оттиска. • Этап 9. Изготовление рабочей модели. Моделирование каркаса. В случае применения полулабильного крепления типа Deguswing фирмы Degussa базис малого седловидного протеза изготавливают без металлического каркаса. Примерка каркаса в полости рта, окончательная отделка, постановка зубов на воске с последующей проверкой в полости рта. По обычной методике заменяют воск пластмассой, проводят шлифовку и полировку протеза. • Этап 10. Проверка готового протеза в полости рта. Оценка точности посадки аттачмена и необходимая коррекция, затем проверка окклюзион - ных контактов. Проверка работоспособности аттачмена (изначально он не должен быть активирован). • Этап 11. Фиксация несъемной конструкции под контролем надетой съемной части. Между патрицей и матрицей должен быть помещен вазелин для предотвращения попадания фиксирующего материала. • Этап 12. Рекомендации пациенту о правилах пользования и ухода за протезом, сроках контрольных осмотров. Обучение правилам снятия и фиксации протеза. • Этап 13. Все пациенты на протяжении всего срока пользования комбинированными протезами должны находиться под диспансерным наблюдением с контролем степени атрофии костной ткани под базисом протеза корригирующим слоем силиконового оттискного материала. |