Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
компьютерные методы подбора цвета естественных зубов. Основная идея этих систем - применить объективный, компьютерный анализ изображения, полученного при идеальных оптических условиях, а затем на основе его составить качественную карту оттенков зуба, которую зубной техник будет использовать в качестве образца для изготовления зубного протеза. Современные компьютерные системы представлены сегодня несколькими типами приборов, которые снимают изображение зуба, анализируют его и выводят результаты измерений на дисплей или печать. Присутствующие на рынке электронные приборы для измерения цвета зубов можно разделить на спектрофотомеры, колориметры и цифровые камеры. Эти приборы отличаются размерами участка измерения, конструкцией, чувствительностью к воздействию различных факторов во время работы, устойчивостью к нежелательным воздействиям, дизайном, а также ценой. Каждая система имеет небольшие различия, но цель использования одна и та же - качественно подобрать цвет с минимальной затратой сил врача. Анализатор "Спектродент - 01" (фирма ОАО "Стоматология", Россия) изготовлен в 2001 г., предназначен для определения соответствия оптической цветовой характеристики зуба в трех зонах (шейка, центральная часть, режущий край). В основе данного прибора заложены 3 типа расцветок: Vitapan, Vitapan 3D Master, Chromascop. Можно производить изменение эталонных цветов и записывать другие варианты расцветок. Для работы требуется подключение к персональному компьютеру, оснащенному соответствующим программным обеспечением. Результаты измерения зависят от освещения (отсутствие прямых солнечных лучей), температуры воздуха, влажности и атмосферного давления. Спектрофотометр Vita Easyshade (рис. 5 - 13, б) позволяет точно определять цвет естественных зубов, проводить измерения большой области цветов, включая отбеленные. Прибор служит для измерения 3D - "интерполированных цветов", которые представляют собой промежуточные цвета, возникшие из - за смешивания двух или нескольких масс. Прибор выводит данные на экран, который служит также для выбора меню или установки данных. Для проведения точных измерений необходимо прикладывать датчик перпендикулярно к поверхности зуба, плотно прижимая к твердым тканям (рис. 5 - 13, а). При кон - Рис. 5 -13. Определение цвета зубов по шкале Vitapan 3D Master с помощью спектрофотометра троле цвета данные снимают со средней трети зуба, толщина слоя керамики должна быть не менее 0,8 мм, цвета Classical или 3D Master. Прибор определяет соответствие по трем показателям: яркость, интенсивность, цветовой тон. Безусловно, компьютеризированные системы цветоопределения подходят к вопросу более обстоятельно, выделяя в каждом зубе области разных оттенков, но их действия и решения пока не всегда предсказуемы, а цена их такова, что в простых ситуациях использование не обязательно. 5.3. РЕКОНСТРУКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ БЕЗМЕТАЛЛОВЫМИ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ Любое лечение должно быть научно обосновано, поэтому стоматология XXI века использует в своем арсенале биологически совместимые материалы, из которых быстро и качественно можно создавать высокохудожественные эстетические реставрации. В связи с этим третьим фактором, определяющим эффективность протезирования зубов и зубных рядов, является биосовместимость. К сожалению, металлические зубные протезы, так же как и металло - керамические, имеют недостаток, связанный с тем, что некоторые пациенты страдают повышенной чувствительностью к стоматологическим сплавам. Поэтому по эстетическим свойствам, по функциональной долговечности, а равно и по биосовместимости наилучшим материалом в сегодняшней стоматологии является керамика. Для изготовления безметалловых конструкций предложено много методов. Одним из высокоточных, доступных и современных методов является CAD -CAM- технология, благодаря которой происходит сканирование качественно подготовленной гипсовой модели с последующим фрезерованием каркасов и нанесением керамических масс (рис. 5 -14). Большое преимущество этой системы состоит в том, что она дает возможность создать высококачественную керамическую конструкцию непосредственно у кресла пациента в одно посещение, чем отличается от традиционных методов лечения с точки зрения экономии времени пациента и врача. Фабрично созданные фарфоровые (керамические, ситалловые, одно - и многоцветные) блоки отвечают всем общемедицинским, физико - механическим и технологическим требованиям. Но такая стандартизация подходит далеко не всем пациентам. Создание эстетически качественных протезов возможно при использовании так называемых фарфоровых эффект - масс и дополнительного подкрашивания с последующим обжигом и использованием цветных цементов для фиксации. Клинические исследования подтвердили долговечность таких протезов, их функциональность и соответствие основным эстетическим требованиям. Совершенство и удобство CAD -CAM- системы позволяет установить необходимые параметры для изготовления проектируемой конструкции и заранее предусмотреть толщину фиксирующего материала вплоть до плотности проксимальных контактов. С использованием виртуального артикулятора система позволяет достичь оптимального соотношения с зубами - антагонистами не только в центральной, но и в боковых окклюзиях. Рис. 5 -14. Лабораторные этапы изготовления: а - разборная модель, б - отфрезерованные каркасы протезов на разборной модели, в - каркасы протезов с нанесенной грунтовой массой, г - окончательный вид протезов Аппарат CAD - CAM технологии CEREC - 3 является революционным переходом от своих предшественников в настоящее. В этой уникальной системе используются объемное 3D - моделирование и фрезерование двумя фрезами: цилиндрической, торпедовидной или ступенчатой. В системе 3D используется множество функций, таких, как репликация - зеркальное отображение, корреляция - фото зуба до препарирования, а в дальнейшем копирование его анатомической формы при моделировании на экране монитора. Программа позволяет оценить плотность контакта, создать контакт разной плотности с зубами - антагонистами, сделать профилактическое увеличение плотности с учетом плана лечения. Время изготовления искусственной коронки с момента получения оптического оттиска до ее фиксации составляет около 40 мин. Все большее распространение в настоящее время получают высокопрочные и эстетичные мостовидные протезы, каркасы которых изготовлены из оксида циркония. Их можно покрывать керамическими массами и окрашивать в нужный цвет. Вдобавок послойно нанесенная керамическая масса максимально приближает их к естественной прозрачности зубов. Помимо общепринятых коронок - вкладок, данная технология позволяет за короткое время восстановить измененные в цвете и форме передние зубы винирами. Для этого производят препарирование, снимая тонкий слой эмали с вестибулярной стороны переднего зуба. Далее 3D - камерой получают оптический оттиск, и на экране монитора появляется виртуальная модель культи препарированного зуба, на которой и проводят моделирование будущего каркаса. При этом можно в трех плоскостях рассмотреть и форму, и параметры будущей конструкции. Следующим этапом идет изготовление конструкции из заготовки (блока). С врачебного блока CEREC- 3 передается команда на шлифовальный блок. На этом этапе врачу необходимо выбрать цвет подходящего фарфорового блока и включить команду "старт". За 10 мин шлифовальный блок изготовит необходимый протез. Затем - этап припасовки и незначительной коррекции формы с последующей индивидуализацией, которая может в себя включать нанесение различных фарфоровых эффект - масс и окрашивание с нанесением глазури. Завершающий этап - фиксация протеза - очень важный процесс. При несоблюдении правил и методики проведения этой процедуры пациент может получить неудовлетворительный эффект. Изготовление винира занимает такое же время, как изготовление вкладок и коронок в системе CEREC: от 40 до 60 мин. Внедрение этой технологии в медицинскую практику позволяет значительно улучшить качество стоматологической помощи и достичь более высоких показателей в эстетической стоматологии. 5.4. ЭСТЕТИЧЕСКОЕ КОНСТРУИРОВАНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБНЫХ РЯДОВ В СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ. ОБЪЕМНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ БАЗИСОВ ПРОТЕЗОВ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ Общеизвестно, что у каждого человека имеются вполне определенные анатомические особенности строения лица. И если врач - ортопед действительно хочет получить высокие эстетические результаты протезирования, то ему необходимо обращать пристальное внимание на особенности строения как зубо - челюстной системы, так и лица больного в целом. Если лицо пациента близко к симметрии, то это необходимо подчеркнуть при постановке передних зубов. При этом средняя линия лица должна проходить между медиально - апроксимальными поверхностями центральных резцов. Среднюю линию лица легче определять, поставив пациента перед собой. Однако, как показывает практика, чаще всего лица людей несимметричны, поскольку рост костей черепа и в том числе лица происходит неравномерно. Поэтому и средняя линия чаще имеет некоторый наклон вправо или влево. Эта асимметрия лица должна отражаться при постановке искусственных передних зубов у пациента с беззубыми челюстями. Кроме того, стоматолог - ортопед должен обращать внимание на форму бровей, носа, контур корней волос на лбу, выраженность скуловых дуг, губ и подбородка. Эти ориентиры характеризуют тип лица и его индивидуальные особенности. Если у пациента сильно выражены нососкуловые дуги, наклон лба, то оси наклона центральных резцов должны быть параллельны линиям, проведенным через спинку носа, скуловые дуги и лобную кость. При пользовании протезом, изготовленным с учетом анатомических особенностей лицевого скелета, внешний вид пациента приобретает эстетичность и естественность. Некоторые исследователи отмечают взаимосвязь между формой основания носа и линией режущего края резцов (рис. 5 - 15). Это обстоятельство также необходимо учитывать при постановке передних зубов. Рис. 5 -15. Зависимость расположения режущего края резцов от формы основания носа Большое значение при протезировании беззубых пациентов имеет восстановление высоты нижнего отдела лица. Пациенты с полным отсутствием зубов имеют характерный вид: западение губ, щек, выраженность носогубных и подбородочной складок, опущение углов рта, уменьшение видимой красной каймы губ, а в полости рта и внешне в преобладающем большинстве отмечают проге - ническое соотношение челюстей. С возрастом происходит изменение и антропометрических характеристик лицевого скелета, в частности увеличивается лицевой угол, образованный камперовской горизонталью и линией, проведенной через основание лобной кости и вестибулярную поверхность верхних центральных резцов, а при их отсутствии - через вестибулярную поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти. Все вышеуказанное можно охарактеризовать как "старческий" вид, который может быть устранен путем рационального протезирования. При постановке передних верхних искусственных зубов необходимо обратить внимание на следующее: • степень выступания режущих краев верхних резцов из - под губы; • восстановление внешнего объема мягких тканей; • высоту клинической коронки, определяемой при разговоре и улыбке (длина верхних передних зубов зависит от возраста - у молодых людей режущий край верхних резцов выступает на 2 - 3 мм, а у пожилых - на 1 - 2 мм ниже верхней губы, что связано с ослаблением тонуса круговой мышцы рта). Если передние зубы не видны из - за верхней губы или слишком выстоят - это создаст неэстетичный вид при улыбке и искажает речь. Немаловажно восстановление формы мягких тканей при постановке передних зубов. Отсутствие зубов приводит к ослаблению тонуса мимических мышц, что выражается в западении губ и щек. Задачей врача - ортопеда является устранение вышеперечисленных эстетических недостатков путем рациональной постановки зубов и восстановления прежнего внешнего вида больного. Для восполнения объема мягких тканей передние зубы ставятся по дуге, при этом кривизна дуги зависит от степени западения мягких тканей. Полость рта явля - ется динамической системой, поэтому необходимо обращать внимание на индивидуальные функциональные особенности каждого пациента. Подбор искусственных зубов и их постановку необходимо производить с учетом вида улыбки. Для придания внешнему виду больного большей эстетики рекомендуют производить постановку передних зубов не на одной плоскости, а ступенчато, согласно очертанию верхней губы. При такой постановке не только боковой резец ставится выше центрального, но и клык выше, чем боковой резец. Кроме этого апроксимальные точки соприкосновения между зубами смещаются к пришеечной области таким образом, чтобы между режущими краями зубов образовались пространства. Это придает зубному ряду более молодой вид (рис. 5 -16, 5-17). Еще одной динамической характеристикой, на которую следует обратить внимание при постановке передних зубов, является линия улыбки. Эта линия проходит через углы рта и режущие края верхних зубов. На рисунке 5 - 18 схематически показаны два вида линии улыбки: положительная (верхняя) и отрицательная (нижняя). Последняя придает лицу пациента Рис. 5 -16. Ступенчато - образная постановка передних зубов Рис. 5 -17. Постановка зубов выглядит тем моложе, чем глубже и шире создаются пространства между зубами Рис. 5 -18. Виды линии улыбки неестественное выражение. Для создания положительной линии улыбки необходимо в первую очередь правильно провести постановку верхних клыков. 5.4.1. Дополнительные рекомендации по индивидуальной постановке искусственных зубов В предыдущих разделах обсуждались общие факторы, которые следует учитывать при эстетическом оформлении съемных протезов полного зубного ряда. Каким же образом можно придать индивидуальный характер передней группе искусственных зубов в протезе? Этого можно добиться: • при изменении формы зуба путем пришлифовывания; • изменении постановки зубов; • изменении формы зуба с помощью различного оформления края искусственной десны. При комбинированном использовании вышеуказанных методик тот эффект, которого добились пришлифовыванием зуба, можно усилить изменением положения зуба. Однако очень важно следить за тем, чтобы полученный с помощью пришлифовывания результат не был снова устранен при других манипуляциях. Иными словами, уже при пришлифовывании надо иметь точное представление о том, как же в конце концов будет поставлен зуб. 5.4.2. Пришлифовывание искусственных зубов. Изменение формы верхних передних зубов в зависимости от пола пациента В прошлом в ассортименте искусственных зубов выпускали комплекты типично женской и мужской формы. Если подумать о том, что придает лицу мужественное или женственное выражение, то можно сделать вывод, что это прическа и одежда. Однако в настоящее время различий в этом все меньше и меньше. Слияние женского и мужского начала обнаруживают в прическах, одежде, профессиях и образе жизни. Поэтому на сегодняшний день фирмы предлагают в основном искусственные зубы, которые можно назвать зубами смешанного типа. Именно таким зубам необходимо придать женские или мужские черты несложной коррекцией апроксимальных и режущей поверхностей. У типично женского зуба экватор располагается в нижней трети, т.е. в ок - клюзионной его части, а у типично мужского - в его средней или верхней трети (рис. 5 -19). Особое влияние на форму зуба оказывает оформление режущего края. Если мезиальный и дистальные края более круглые, а вестибулярная поверхность резца имеет небольшой изгиб, то зуб приобретает форму, характерную для женщин (рис. 5 -20). Рис. 5 -19. Расположение экватора зуба в зависимости от половой принадлежности пациента Рис. 5 -20. Придание режущим краям зубов округлой формы привносит женскую нотку Прямые линии в контурах резца и углообразный переход к апроксимальной поверхности придают внешнему виду зуба более строгий и мужественный вид (рис. 5 -21). На рисунках 5 -22-5- 25 представлены передние зубы для женского и мужского протезов, которые можно изготовить из одинаковых комплектов искусственных зубов различными приемами пришлифовывания. При выполнении пришлифовывания зубов важно сохранить экватор зуба. На апроксимальных поверхностях ни в коем случае нельзя создавать вогнутые поверхности, поскольку это разрушает гармонию формы зуба. При коррекции режущих краев следует проявлять осторожность, чтобы не повредить цветовые слои. Зачастую достаточно незначительных поправок, чтобы достичь желаемого эффекта. Очень хорошие эстетические результаты можно получить правильным при - шлифовыванием клыков. Пришлифовывание бугра клыка должно проводиться не простым укорачиванием верхушки, а созданием вогнутых поверхностей в разных местах. В большинстве комплектов искусственных зубов клыки имеют ярко выраженный рвущий бугор. В жизни четко выраженные бугорки клыков встречаются только у молодых людей. Поэтому для постановки зубов, соответствующей пожилому возрасту, в большинстве случаев необходимо пришлифовывать рвущий бугор (рис. 5 -26). Рис. 5 -21. Прямые линии резца и углообразный переход к апроксимальным поверхностям создают впечатление мужественности Рис. 5 -22. Показано, в каком именно месте режущего края следует провести шлифование для придания зубам женской формы Рис. 5 -23. Гарнитур зубов после шлифования (женский тип) |