Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Рис. 5 -10. Восковое моделирование зубного ряда на диагностической модели верхней челюсти (а). Пластмассовый аналог восковой композиции, полученный с помощью силиконового ключа (б) как с точки зрения эстетики, так и с точки зрения биосовместимости. Эстетическим недостатком металлокерамических зубных протезов является их непрозрачность (из - за металлического слоя), видимость металлического края, нередко на слизистой оболочке появляются участки пигментации, обусловленные воздействием металла. Поэтому сейчас находят широкое применение безметалловые конструкции зубных протезов с керамической облицовкой, а также применение прозрачных пришеечных (плечевых) фарфоровых масс при применении металлокерамических протезов. Разработка и применение цель - нокерамических (жакетных) коронок также повысили уровень эстетического протезирования передних зубов. Характеристика зубных протезов по мере убывания их эстетических качеств: • керамические виниры; • цельнокерамические коронки; • цельнокерамические коронки из прессованной керамики; • цельнокерамические коронки с безметалловым каркасом из оксида алюминия или циркония; • металлокерамические коронки с керамическим краем (плечом) без гирлянды; • металлокерамические коронки с гирляндой. В настоящее время уже никого не удивляет качественное в эстетическом и функциональном плане восстановление разрушенных зубов ортопедическими методами лечения. Практически сведены к нулю варианты устранения дефектов твердых тканей передних зубов необлицованными металлическими коронками. Увеличивается доля применения для этих целей цельнокерамических вкладок, накладок, виниров. На смену обжигу и прессованию фарфора приходят методы компьютерного изготовления (фрезерования) искусственных коронок и мостовидных протезов. Однако и в будущем в нашей стране будут применяться разные методики зубного протезирования, не противоречащие эстетическим канонам ортопедической стоматологии. 5.2. ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБОВ Одним из факторов, определяющих успех протезирования керамическими и металлокерамическими конструкциями, служит правильное, точное определение цвета зубов. Между тем эта процедура требует определенных знаний и навыков. Определение цвета зубов с помощью стандартной расцветки (эталона) не всегда дает реальную картину, потому что зубы, как и любое другое творение природы, очень многоцветны (мультихромны). 5.2.1. Факторы, определяющие цвет естественных зубов В естественных зубах человека каждый слой тканей несет индивидуальные физико - оптические характеристики, зависящие от жизнеспособности пульпы зуба, от возраста, состояния тканей пародонта, степени стираемости твердых тканей и других показателей. Эмаль зуба покрывает коронковую часть неодинаковым по толщине слоем и имеет четкую границу с подлежащим дентинным слоем. Отражение и рассеивание падающего света происходят на участке этой границы. Чем тоньше слой эмали, тем меньше рассеивание и четче цвет подлежащего дентина. Наиболее толстый эмалевый слой расположен в области режущего края, который, соответственно, имеет более прозрачный оттенок и усиливает отражение дентина. Дентин имеет различные оттенки, зависящие от количества отложившегося вторичного дентина. Коронка естественного зуба просвечивает, но не прозрачна, как стекло. Это объясняется тем, что наряду с абсорбцией света прозрачность выражается соотношением диффузно рассеянного и проходящего света. Свет, состоящий из волн разной длины, попадая на поверхность зуба, может поглощаться, отражаться и преломляться. Короткие волны (менее 400 нм) отражаются от эмали режущего края зуба, создавая голубоватый оттенок. Длинные волны, проходя через срединную часть зуба, содержащую основную массу твердых тканей, отражаясь и преломляясь, образуют множество цветных от - тенков от желто - оранжевого до голубого. В пришеечной части эмаль резко истончается. Этот участок имеет цвет от желто - оранжевого до коричневого. Лучи, отраженные от дентинно - эмалевого соединения и поверхности эмали одной и той же контактной поверхности коронки зуба, могут идти раздельно или сливаться. Данный эффект происходит в зависимости от кривизны вестибулярной поверхности коронки, обусловливая соответствующий угол падения света, выходящего из эмали. При уплощенной поверхности коронки резцов от режущего края приблизительно до середины лучи, выходящие из эмали, мало преломляются, поэтому визуально можно различить эмаль и подлежащий дентин, несмотря на некоторое иллюзорное уменьшение толщины эмали. При выпуклой форме вестибулярной поверхности клыков и премоляров луч, идущий от дентинно - эмалевого соединения к поверхности эмали, имеет гораздо больший угол падения, поэтому эмаль и дентин в области контактных поверхностей раздельно не воспринимаются. У резцов кривизна вестибулярной поверхности коронки постепенно увеличивается (в поперечном сечении) в направлении от режущего края к шейке зуба. Это обстоятельство наряду с постепенным истончением слоя эмали приводит к тому, что визуальное восприятие эмали примерно на середине коронки как бы прерывается. Данные физико - оптические свойства твердых тканей зуба предполагают предпочтительное использование дентинных или опаковых оттенков на контактных поверхностях клыков и премоляров. У молодых людей зубы более яркие, имеют четко выраженный рельеф, голубовато - молочный режущий край. У людей старшего возраста нужно учитывать интенсивность заместительного дентина при стираемости зубов, более гладкую поверхность зубов вследствие стираемости, обызвествление эмали, наличие окрашенных и неокрашенных трещин. Иногда для достижения эстетически правильного восстановления необходимо имитировать клиновидный дефект или оголение корня. Режущий край зуба в силу своего анатомического строения имеет такие включения, как мамелоны и прозрачные зоны, имеющие различную окраску. При наличии мамелон они иногда бывают окрашены в цвет, отличающийся от цвета дентина, также они имеют различную длину и направление. Несомненно, важно знать топографию прозрачных участков и их окраску. 5.2.2. Виды расцветок для определения цвета зубов Существует несколько видов расцветок - Vita, Chromascop, Vitapan 3D Master и др., но ни одна из них в полной мере не отображает всего многообразия цветов в живом зубе. Возьмем за основу расцветку Vita Lumin Vacuum, Vitapan Classical фирмы "Vita" (Германия). В настоящее время она является самой распространенной. Рассмотрим ее подробнее. В вопросе определения цвета всегда нужно учитывать следующие характеристики: • окраска или тон - название цвета или сочетание цветов; • насыщенность - определяется количеством пигментов данной окраски (чем их больше, тем выше степень насыщенности); • яркость - определяется количеством серого оттенка. Расцветка Vita имеет четыре диапазона тонов: А, В, С, Д. При этом: А - оранжево - коричневый, В - желто - оранжевый, С - серо - коричневый, Д - оранжево - серый. В реальной жизни один из цветов может преобладать над другими, например А3 с преобладанием оранжевого. Шейка натурального зуба, как правило, окрашена более интенсивно, потому что там самый тонкий слой эмали. И при определении цвета это обязательно нужно учитывать. Иногда окраска шейки зуба может находиться в тоне, отличающемся от основного. Например, основной тон может быть А, но шейка зуба может быть желтой с заходом в гамму В. К расцветке Vita прилагается вкладыш, где цвета расцветки расставлены по степени яркости: В1, А1, В2, Д2, А2, С1, С2, Д4, А3, Д3, В3, А3.5, В4, С3, А4, С4. Часто можно видеть зубы, имеющие тон А или В, но при этом по яркости вполне соответствующие гамме С. Другими словами, если приложить один из зубов расцветки группы С к такому зубу со сниженной яркостью, то можно увидеть, что он (зуб из расцветки) почти выделяться не будет. По яркости зубы будут идентичны, и различие лишь в окраске. Ошибка в степени яркости моментально выделяет протез в полости рта. Разница в цвете или насыщенности иногда бывает не так заметна, как ошибка в яркости. Эта шкала расцветок соответствует: • керамическим материалам из Вита Омега/Омега - 800, Вита VMK68/95, Вита Тиманкерамик, Вита Хай - Керам, Витадур Альфа; • искусственным пластмассовым и фарфоровым зубам Витапан. Универсальная расцветка Chromascop фирмы Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн) состоит из 20 цветов, которые подразделяются на 5 наглядных, съемных цветовых групп ("белый", "желтый", "светло - коричневый", "серый", "темно - коричневый"). По окончании определения основного оттенка дальнейшие операции определения цвета осуществляются лишь в рамках соответствующей группы (рис. 5 -11). Последовательный отказ от ненужных эффектов при конструировании расцветки Chromaskop (например, изображение шейки, прозрачных мест, сильного цветоизменения в области режущего края и дентина, а также окраски поверх - Рис. 5 -11. Виды расцветок Chromascop для определения цвета зубов ности) намного облегчает определение оттенка зуба. Главное преимущество этой расцветки заключается в широком диапазоне ее применения: • при протезировании с использованием керамических материалов 1РS - Классик и 1РS - Эмпресс; • протезировании съемными протезами с использованием пластмассовых зубов SR - Антарис (передних), SR - Постарис (боковых); • протезировании несъемными протезами с полимерной облицовкой материалами SR - Хромазит, SR- Спектразит; • пломбировании зубов материалами фирмы "Ивоклар Вивадент" типа Ге - лиомоляр, Гелиопрогресс, Тетрик. Расцветка Vitapan 3D Master фирмы Vita (Германия) состоит из 26 цветов, скомпонованных по яркости, насыщенности и оттенку (рис. 5 -12). На первом этапе следует выбрать уровень яркости из 5 групп (уровни 1 - 5). Все выбранные эталонные зубы внутри одной группы имеют одинаковый уровень яркости и отличаются по насыщенности и оттенку. Следует выбрать не один из 26 эталонных зубов, а группу определенной яркости. На втором этапе определяют насыщенность (уровни 1 - 3). Для этого в выбранной группе яркости берется средний цветовой тон М и раскрывается веером. Все эталоны М одного оттенка и одной яркости, выбрать нужно один, подходящий по насыщенности. На третьем этапе определяют оттенок (L, M, R). Если выбранный эталон из цветового тона М не полностью соответствует живому зубу, то в группах яркости 2, 3 и 4 есть возможность уточнить выбор, подобрав один из двух эталонов в соседнем слева желтоватом тоне L (lemon) или справа в красноватом тоне R (red) соответственно. В результате выбора цвет будет определен как, например, 2R 1, 5. Расцветка применяется для керамических материалов Vita (Германия) для керамических масс: Vita Omega-900; VMK-95, VM-7,VM-9, VM- 13, а также для подбора цвета пластмассовых гарнитуров зубов - Vita Fisiodent. Рис. 5 -12. Определение цвета зубов с помощью расцветки Vitapan 3D Master 5.2.3. Процедура определения цвета зубов Определяя цвет, необходимо разделить коронку зуба на 3 условные взаимно перпендикулярные горизонтальные и вертикальные плоскости. Горизонтальные плоскости следует разделить: • на пришеечную; • срединную (экваторную); • режуще - окклюзионную. Пришеечная часть может быть разных цветов и оттенков и зависит от состояния тканей пародонта. При интактном пародонте, что чаще встречается у молодых пациентов, преобладают светлые тона. Пациенты среднего и старшего возраста часто имеют ту или иную форму пародонтита, который сопровождается обнажением пришеечных участков. На будущей металлокерамической конструкции приходится отображать (по показаниям) не только эмалево - дентинную границу, но и воспроизводить оголенные пришеечные зоны. Дентин корня отличается по цвету от тканей коронковой части и не имеет соответствующего блеска. Следует также учитывать предрасположенность лиц среднего и старшего возраста к зубному налету и отложениям. Пришеечные участки опорных коронок не будут соответствовать эстетическим требованиям, если не применять плечевые массы. При использовании плечевой массы для изготовления металлокерамического протеза необходимо определить ее цвет и сочетание с остальными керамическими массами и оттенками пришеечной зоны зубов. Цвет срединной (экваторной) части коронок естественных зубов обусловлен предполагаемой толщиной дентинного и эмалевого слоев и их тональности, степенью выраженности экватора и топографическим расположением контактных участков. На оральной поверхности передних зубов изучаются участки в области бугра. Изучение режуще - окклюзионной плоскости направлено на определение цвета и глубины эмалевого слоя. Нередко для получения большей прозрачности эмалевого слоя приходится использовать стекломассу, количество и топографическое расположение которой определяются индивидуально. Часто режущие края передних зубов имеют трещины, сколы, неровности и другие индивидуальные особенности. В области эмалевого слоя возможно наличие мамелон, пигментных пятен и других оттенков. Для точного воссоздания цвета и оттенков в полной мере не всегда достаточно изучения коронковой части зуба (зубов) в горизонтальной плоскости. Необходимо изучение поверхности зуба и по вертикальным плоскостям. При определении цвета по вертикальным плоскостям поверхность зуба следует разделить на 3 части (плоскости) - две контактные и срединная. Цвет срединной плоскости обычно сочетается с ранее изученными горизонтальными тонами и не представляет сложностей. Контактные же участки порой требуют принятия нестандартных решений. Для обеспечения плавного перехода тона от искусственной коронки к рядом стоящему естественному зубу на соответствующем контактном участке коронки (по показаниям) следует предусмотреть возможности создания необходимого оттенка. Анализ многолетних наблюдений показывает, что при использовании в качестве опоры бокового резца или первого премоляра и при условии точного воспроизведения заданного цвета после установления коронки в зубном ряду нередко определяются некоторые расхождения в цвете. Таким образом, при сопоставлении со шкалой расцветки и заданным тоном готовой коронки соответствие цвета определяется, но при наложении последней на опорный зуб выявляется некоторая цветовая дисгармония. Это связано с различными физико - оптическими свойствами зубных тканей и керамических масс при преломлении и отражении светового потока на фоне клыка. Индивидуальный тональный переход может иметь место на любом участке зубного ряда. После определения цвета в горизонтальной и вертикальной плоскостях следует изучить режущий край и жевательную поверхность. Осматривая указанные поверхности, не следует ограничиваться только определением цвета. Одновременно изучают рельеф и индивидуальные особенности окклюзионной поверхности зуба (зубов). В большинстве случаев она зависит от вида прикуса и возраста. В молодом возрасте определяют выраженные бугры с высокими вершинами и светлыми тонами. У лиц старшего возраста высота бугров несколько сглажена, бороздки имеют более темный оттенок. При повышенной стираемо - сти твердых тканей зубов форма и цвет окклюзионной поверхности зависят от степени стираемости и витальности зубов. Дентин витальных зубов имеет более яркий и живой желтоватый оттенок. При гибели пульпы он желто - коричневого или коричнево - серого цвета. Однако понятие "желтый", "коричневый" или любой другой - условное, так как каждый цвет может иметь неисчислимое количество индивидуальных оттенков. Человеческая память способна прочно и долго сохранять в себе цифровую, историческую, географическую и другую информацию. Но невозможно запомнить и удержать в памяти все комбинации цветов и их оттенки. Зрительная память человека не может долго хранить весь спектр увиденной информации. Целесообразно применять информационно - топографическую карту, на которой в горизонтальной и вертикальной плоскостях отметить и затем передать в зуботехническую лабораторию характерные индивидуальные особенности зубной поверхности. Эффективным будет сопровождение информационно - топографической карты макрофотографиями и слайдами, полученными с помощью интраоральной камеры. При условии сохранности коронок опорных зубов изготовление диагностической модели из высокопрочного гипса до их препарирования позволит зубному технику перенести на керамическую конструкцию размеры и рельефные особенности соответствующих зубов. Установленный цвет должен быть продемонстрирован пациенту и согласован с ним. Пациенты при совместном обсуждении цвета, как правило, склоняются к более светлым тонам с оговорками "брошу курить", "буду отбеливать зубы" и т.д. Врач обязан принять оптимальное решение с учетом имеющихся условий и реальных пожеланий пациента. Оптимальные условия для определения цвета Эрнст А. Хегенбарт (1993) считает, что для оптимального восприятияцвета зубов предпочтителен нейтральный дневной свет, падающий с северной стороны, он принят за стандарт. Причем уровень освещенности зуба не должен превышать 1500 лк. В соответствии с этим стандартом разработаны искусственные источники освещения для рабочих мест врача - стоматолога и зубного техника. Установлено, что гигиенический минимум естественной освещенности для помещений с длительным пребыванием людей составляет 200 лк. На определение цвета зубов также влияет цвет стен, потолка, пола и штор, мебели и т.д. Искаженное восприятие цвета возможно при наличии ярко насыщенных цветов вокруг рабочего места. По результатам исследований, цвето - световая среда рабочего места врача - стоматолога должна иметь достаточный уровень искусственной освещенности: люминесцентными лампами не менее 500 лк или лампами накаливания не менее 200 лк. Стены, потолок и пол стоматологического кабинета, а также имеющееся оборудование и мебель должны иметь оптимальную цветовую гамму (желто - зелено - голубая) с коэффициентом отражения не ниже 40 %. Даже отражение от цветных халатов может существенно повлиять на цвет естественных зубов и расцветки. Идеальной являются комбинация нейтрального серого цвета стен и освещение соответствующего уровня яркости. И.К. Луцкая (2005) считает, что в оценке качеств объекта обследования должны участвовать не менее 3 наблюдателей и приниматься во внимание не менее двух совпадений мнений. Поскольку порог чувствительности анализатора зависит от длительности воздействия, то рассматривание и оценка окраски не могут проводиться вскользь, второпях, однако длительное рассматривание также снижает объективность восприятия цвета. Оптимальное время для оценки каждого участка 20 - 30 с. Наличие губной помады, ярких румян и других контрастных по цвету лицевых наложений также может повлиять на цветовосприятие. Следует считать эффективными предложения определять цвет при условии изолирования зубных рядов от окружающих тканей с помощью перфорированных салфеток, ко - фердама и др. Эталонным фоном в стоматологии принято считать серый цвет с отражающей способностью 18 %. Используют именно серый фон в связи с тем, что он не создает резкого контраста оттенкам зуба. Серый цвет практически не формирует так называемую следовую реакцию (после голубого цвета, например, появляется ощущение оранжевого). Выпускаются специальной формы серые карты с вырезкой в центральной части, что позволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном. Физиологическая сущность использования специальных карточек заключается в следующем: при рассматривании и сравнении зуба и образца на сером фоне палочки и колбочки сетчатки глаза быстро восстанавливают свои способности ощущать и дифференцировать даже слабые оттенки цвета. Использование специальных серых пластин (Pensler Shield) снимает много проблем при подборе нужного тона. Независимо от угла зрения исключается влияние бликов или контрастов. При выборе основного цвета очень важно знать и учитывать фон зубов в полости рта пациента. Цвет десны служит важным фактором при определении цвета, поскольку из - за красновато - фиолетового оттенка этой зоны при ее анализе возникают так называемые контрастные эффекты. Этот феномен возникает, поскольку с помощью обычных цветовых индикаторов цвет определяется без учета розовых участков десны на темном фоне полости рта. При этом контрастном эффекте интенсивная красно - фиолетовая окраска десны явно способствует снижению чувствительности в этом диапазоне цветового спектра. Чтобы сохранить чувствительность, наш мозг заменяет избыток красного дополнительным цветом, т.е. мы видим красно - фиолетовый и думаем о дополнительном зелено - желтом. Вследствие этого уже при определении цвета принимаются ошибочные решения, которые невозможно исправить и при изготовлении работ в лаборатории. Исключить явление метамеризма (влияние источника света на восприятие цветов) удается, проводя оценку оттенков при естественном, а затем уточнение при искусственном освещении. Компьютерные технологии определения цвета Люди устроены таким образом, что увиденное трансформируется через призму нашего сознания и, если верить глазам, значит признавать существование оптических иллюзий. Феномен оптических иллюзий наглядно демонстрирует, что восприятие в целом и в частности природы у человека не только не объективно, но и в высшей степени субъективно. Из этого следует, что оптические иллюзии - это в первую очередь иллюзии чувственного восприятия! Широко распространенные методы определения цвета имеют определенные недостатки. Во - первых, они требуют субъективной оценки. Во - вторых, например, при изготовлении металлокерамических реставраций имеются и объективные факторы, влияющие на эстетический результат: • сами керамические массы могут не совпадать с расцветкой - эталоном; • керамические массы могут отличаться от партии к партии по цвету, особенно если для изготовления керамики используют природное сырье (этого недостатка лишены синтетические массы); • толщина эталонного зуба составляет 4 - 5 мм, что может отличаться от толщины слоя искусственной коронки, который обычно в пределах 1,5 мм; • эталоны расцветок не всегда изготовлены из флюоресцирующей керамики, что приводит к несовпадению оттенков; • бывает трудно предсказать заключительный оттенок после послойного нанесения опакового слоя, дентина и эмали; • несоответствие конечного цвета желаемому результату может быть вызвано наличием металлического каркаса, который мешает светопроницаемости; • пластинки эталонов расцветки могут быть конденсированы иначе, чем керамика на каркасе протеза. Поэтому визуальные методы оценки не вполне соответствуют критериям современной стоматологии, так как одной из труднейших проблем, которая вызывает наибольший стресс у врача - ортопеда, остается подбор цвета одной передней коронки. Нередко некоторые клиники предлагают вместо одной коронки изготавливать сразу несколько, так, чтобы все зубы имели идентичную цветовую характеристику. Во избежание данных проблем были созданы |