Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика при первичной травматической окклюзии проводится прежде всего между первичным и вторичным травматическим синдромом, т.е. между генерализованным и локализованным заболеванием па - родонта. Ввиду сходства клинических проявлений она часто бывает затруднительной. Осложняет ее то обстоятельство, что при вторичном травматическом синдроме на пародонт часто падает дополнительная функциональная нагрузка, сопровождающая аномалии, частичную потерю зубов, деформации зубных рядов, ошибки протезирования. Дифференциальная диагностика при системных и локализованных заболеваниях пародонта при первичной травматической окклюзии основывается на следующем. Клинические проявления последней, как уже было отмечено, носят локализованный характер, захватывая лишь одну какую - либо группу зубов или только отдельные зубы, находящиеся в зоне функциональной перегрузки. При системных заболеваниях пародонта в дистрофический процесс вовлекает - ся пародонт всех имеющихся в полости рта зубов. При этом важно помнить, что при системных заболеваниях пародонт разных зубов может быть поражен не в одинаковой степени. Это также затрудняет дифференциальную диагностику. Дифференциальная диагностика требует в первую очередь тщательного обследования пациента. Его начинают со сбора анамнеза, и в соответствии с данными опроса проводят при необходимости обследование больного у общего терапевта, поскольку многие генерализованные заболевания пародонта являются следствием общих заболеваний (диабет, интоксикации, гиповитаминозы, психические напряжения и др.). При обследовании челюстно - лицевой области внимание обращают на вид прикуса, число удаленных зубов и время, прошедшее с момента их потери, топографию дефекта, наличие смешанной функции передних зубов, деформации зубных рядов, наличие блокирующих моментов при различных движениях нижней челюсти, характер стираемости зубов (физиологическая, повышенная, задержка стирания). Важным подспорьем при изучении зубных рядов является исследование диагностических моделей челюстей. Затем подробно изучаются состояние десневого края, глубина десневых карманов, устойчивость сохранившихся зубов, окклюзионные взаимоотношения в различные фазы артикуляции, характер патологической подвижности зубов, распространенность поражения краевого пародонта по группам зубов, симметричность поражения. В затруднительных случаях особое внимание следует обратить на состояние десневого края с нѐбной стороны верхних первых моляров, в области которых при пародонтозе очень рано начинают выявляться признаки патологии. Когда, например, при глубоком прикусе признаки заболевания пародонта выявляются на передних зубах без поражения моляров и премоляров, причину следует видеть в функциональной перегрузке передних зубов. Если же обнаруживаются симметричные изменения краевого пародонта первых верхних моляров, следует заподозрить системное заболевание пародонта. Для больных пародонтозом характерны жалобы на постоянный зуд в деснах и десневых сосочках, кровоточивость десен, плохой привкус, иногда дурной запах изо рта, преимущественно по утрам. При первичной травматической окклюзии пациенты, наоборот, могут жаловаться на боли при накусывании, что чаще всего наблюдается на ранних стадиях развития функциональной перегрузки. На более поздних стадиях могут быть жалобы на болезненность отдельных зубов при движениях нижней челюсти, чувство неудобства, иногда просто "ощущение зуба", который ранее не замечался. Однако часто встречаются больные с длительно существующей травматической окклюзией, вообще не предъявляющие жалоб. Это придает первичной травматической окклюзии скрытый характер. При генерализованных заболеваниях пародонта (например, при диабете) гингивит носит разлитой характер. При первичном же травматическом синдроме воспаление десны развивается в области отдельных зубов или их групп, которые испытывают повышенную функциональную нагрузку. Воспалительные изменения при этом имеют и некоторые особенности - десневой край отечен незначительно, гиперемия имеет вид полумесяца, отделенного от остальной части десны узкой полоской анемичной слизистой оболочки. В этой области нередко обнаруживают легко снимающийся зубной налет. На ранних стадиях развития первичной травматической окклюзии воспалительные изменения десневого края в основном локализуются на стороне, противоположной давлению на зуб. Со временем воспаление распространяется по всей окружности зуба, но в противоположность системным заболеваниям десна никогда не бывает отечной, набухшей и отстающей от зубов. Образование патологических десневых карманов имеет место как при первичной, так и при вторичной травматической окклюзии. Однако при системных заболеваниях пародонта патологические десневые и костные карманы наблюдаются в области всех зубов, а при первичном травматическом синдроме они локализуются лишь в области одного или нескольких из них. Глубина карманов при обеих формах травматической окклюзии чаще всего более выражена на стороне, противоположной давлению. В тех случаях когда преобладает вертикальный компонент перегрузки, глубина карманов бывает одинаковой со всех сторон зуба. Таким образом, при первичной травматической окклюзии существует известная зависимость между локализацией патологических карманов и ок - клюзионными соотношениями зубов - антагонистов. При генерализованных поражениях пародонта может иметь место добавочная функциональная нагрузка, вызванная частичной потерей зубов. Однако ведущим симптомом здесь остается дистрофия пародонта. Клиническая картина при этом становится особенно сложной - при наличии симптомов дистрофии пародонта в области всех зубов они в большей степени проявляются у отдельных из них. При обеих формах травматической окклюзии может иметь место выделение гноя из патологических карманов, хотя при первичной травматической окклюзии гной появляется на поздних стадиях заболевания, если причина дистрофии пародонта действует длительное время. При вторичном травматическом синдроме часто имеет место задержка стирания твердых тканей зубов, тогда как при первичном травматическом синдроме стирание зубов происходит быстро и выявляется в основном на тех зубах, которые находятся в состоянии повышенной функциональной нагрузки. При этом стирание носит компенсаторный характер - стирающиеся зубы сохраняют устойчивость. Фасетки стирания отличаются характерным видом, который в большинстве случаев соответствует окклюзионным соотношениям зубов при движениях нижней челюсти. Когда к этому присоединяется дистрофия паро - донта и появляется подвижность зубов, наступает стадия декомпенсации. Таким образом, при первичном травматическом синдроме часто встречаются подвижные зубы с резко выраженными фасетками стирания, чего, как правило, не наблюдается при системных заболеваниях пародонта. Необходимо также учитывать, что подвижность зубов при вторичном травматическом синдроме носит в основном генерализованный характер, тогда как при первичной травматической окклюзии подвижными бывают лишь отдельные зубы или небольшие их группы. Клиновидные дефекты считаются характерными для пародонтоза. При первичной травматической окклюзии они обычно отсутствуют. Расхождение зубов с нарушением межзубных контактных пунктов считается ранним признаком пародонтоза. При первичной травматической окклюзии может иметь место губный наклон лишь отдельных резцов. Дифференциальная диагностика, например, может основываться на выявлении деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов и их связи с клиническими проявлениями заболевания пародонта (закон диагонали Тилмана). При первичной травматической окклюзии чаще имеет место погружение зубов в лунки, причем погружению в основном подвергаются зубы, удерживающие межальвеолярное расстояние. Чаще всего ими бывают премоляры при отсутствии боковых зубов или глубокой резцовой окклюзии. Погружение зубов в альвеолярную кость челюсти является клиническим признаком, характерным только для первичной травматической окклюзии. Не менее важным признаком первичной травматической окклюзии является степень подвижности зубов в разных направлениях. Зубы, испытывающие повышенную функциональную нагрузку, обнаруживают большую подвижность в направлении, совпадающем с направлением действующей силы. Интересно, что при первичной травматической окклюзии можно видеть зубы, имеющие резко выраженную вертикальную подвижность, в то время как подвижность в горизонтальном направлении или совсем отсутствует, или выражена незначительно. Такая особенность проявления патологической подвижности зубов при функциональной перегрузке связана с характером окклюзионных соотношений зубов, находящихся в состоянии чрезмерного функционального напряжения. Несовпадение направления действующей силы с длинной осью зуба является причиной преобладания его подвижности в одном каком - либо горизонтальном направлении. В том случае если функциональная перегрузка совпадает с направлением длинной оси зуба, начинает преобладать вертикальная патологическая подвижность. При пародонтозе подвижность зубов часто выражена в одинаковой степени в разных направлениях, а вертикальная подвижность проявляется только при патологической подвижности третьей степени, т.е. при далеко зашедшей дистрофии пародонта этих зубов. Если при пародонтозе вертикальная подвижность зубов свидетельствует о далеко зашедших и в большинстве своем необратимых изменениях пародонта, то при первичной травматической окклюзии появление патологической подвижности в вертикальном направлении еще не является признаком столь губительной дистрофии пародонта перегруженного зуба. Особое значение в дифференциальной диагностике имеют данные рентгенографии, на основании которых при пародонтозе выявляют горизонтальную или вертикальную атрофию альвеолярной кости системного характера, а при первичной травматической окклюзии - очаговое поражение опорного аппарата зубов. Таким образом, дифференциальная диагностика при травматическом синдроме в одних случаях может быть простой, а в других, наоборот, очень сложной. Она основывается на тщательном изучении анамнеза, окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, выявлении деформаций зубных рядов или врожденных аномалий развития зубочелюстной системы. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что для пародонтоза характерна распространенность процесса, а для первичного травматического синдрома, наоборот, - очаговость. В большинстве своем эту разницу удается подметить путем тщательного анализа рентгенограмм. При этом следует интересоваться не только степенью выраженности атрофии, ее локализацией, но и характером структур альвеолярного отростка, выявляемых рентгенологически. В клинике нередко приходится наблюдать заболевания пародонта, которые представляют собой сочетание первичной и вторичной травматических окклю - зий. В этом случае знание дифференциальной диагностики обоих видов заболевания пародонта позволяет правильно оценить сложную клиническую картину, правильно планировать терапию и оценить ее результаты, поскольку при генерализованных заболеваниях, возникших на фоне измененной реактивности организма, исходы лечения будут иными, чем при первичной травматической окклюзии. При ортопедическом лечении первичной травматической окклюзии необходимо выполнить основное требование, а именно - уменьшить функциональную нагрузку на оставшиеся зубы. В зависимости от характера клинической картины у отдельных пациентов бывает достаточно лишь одного протезирования, у других - протезированию должны предшествовать устранение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов, лечение аномалий зубочелюстной системы и шинирование. Первое решение вопроса возможно лишь для компенсированных форм функциональной перегрузки. Протезирование в этом случае позволяет предупредить развитие первичного травматического синдрома, иначе говоря, локализованного или очагового поражения пародонта. При любом решении вопроса необходимо создать скользящую окклюзию с множественными контактами зубов в центральной окклюзии. Функциональная недостаточность пародонта При пародонтите снижена чувствительность тканей пародонта к действию раздражителей, отмечаются и извращения реакций. Вследствие этого, а также снижения компенсаторной реакции уменьшается резерв выносливости к функциональным нагрузкам. При непораженном пародонте величина этого резерва определяется разницей между физиологическими порогами чувствительности пародонта к жевательному давлению и давлению, развивающемуся при дроблении пищи. • При пародонтите нарушены гистофункциональные взаимоотношения зуба с окружающими тканями. Деструкция тканей пародонта приводит к уменьшению площади связочного аппарата и стенок альвеол, изменению топографии зон сжатия и растяжения под нагрузкой, повышению удельного давления на ткани, изменению характера деформации волокон и костной ткани. • Функция жевания является дополнительным фактором воздействия внешней среды на ткани пародонта. • Между функцией жевания и кровообращением в тканях пародонта существует тесная связь. • Изменение функции жевания обусловливает нарушения гистофункцио - нальных взаимоотношений в системе "зуб - пародонт", проявляющихся в первую очередь нарушением кровообращения за счет изменения тонуса сосудов, развития реактивной, а впоследствии застойной гиперемии. • Под терминами "травма", "перегрузка" пародонта, так же как и "травматическая окклюзия" следует, понимать такое изменение функции жевания, когда зуб или группа зубов подвергаются учащенному, растянутому во времени, однотипному воздействию жевательного давления, обусловливающему извращение сосудистых реакций. • Разрушающее действие неизмененной функции жевания может проявляться на фоне развивающегося под влиянием различных этиологических факторов воспалительно - дистрофического процесса в тканях пародонта (например, при диабете). • Патологическая подвижность зубов в начальной стадии заболевания обусловлена отеком тканей и в последующем усиливается вследствие наступающей деструкции волоконного аппарата и костной ткани пародонта. • Патологическая подвижность при неизмененной и нарушенной функциях жевания - ведущий фактор в прогрессировании деструкции тканей паро - донта. • Деструкция тканей пародонта значительно снижает выносливость тканей пародонта к вертикальной и особенно направленной под углом к длинной оси зуба нагрузке, снижает уровень адаптации и компенсации. 7.4. ЗАДАЧИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА Ортопедическое лечение при заболеваниях пародонта проводится с целью профилактики, устранения или ослабления функциональной перегрузки па - родонта, которая на определенной стадии болезни является одним из главных патологических факторов, определяющих течение болезни. Устранение или уменьшение функциональной перегрузки ставит пародонт в новые условия, при которых воспаление и дистрофия развиваются медленнее. Благодаря этому терапевтические мероприятия становятся более эффективными. Чтобы уменьшить функциональную перегрузку зубов и облегчить пораженному пародонту выполнение его функции, необходимо: • вернуть зубной системе утраченное единство и превратить зубной ряд из отдельно действующих элементов в неразрывное целое; • принять меры к правильному распределению жевательного давления на оставшиеся зубы и разгрузить зубы с наиболее пораженным пародонтом за счет зубов, у которых он лучше сохранился; • предохранить зубы от травмирующего действия горизонтальной перегрузки; • при частичной потере зубов, кроме того, необходимо равномерно распределить функциональную нагрузку между сохранившимися зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. Лечение проводят комплексно с применением общих и местных лечебных мероприятий. Местные лечебные мероприятия носят терапевтический, физиотерапевтический, хирургический и ортопедический характер. Ортопедическое лечение надо начинать одновременно с терапевтическим, но после того, как будут проведены необходимые санационные процедуры (снятие зубных отложений, удаление разрушенных зубов и корней, не подле - жащих восстановлению, снятие воспалительных наслоений). Далее проводят мероприятия по нормализации окклюзии путем сошлифовывания преждевременных контактов режущих поверхностей и бугорков зубов, ортодонтические мероприятия, протезирование дефектов зубных рядов, включающее шинирование. Альгинатной массой снимают оттиски с верхней и нижней челюстей для диагностических моделей. По полученным оттискам отливают модели из гипса. Далее определяют центральную окклюзию. После этого необходимо фиксировать диагностические модели в артикуляторе с помощью лицевой дуги. Далее определяют план лечения. Если у больного начальная стадия паро - донтита и выявлены преждевременные контакты, то правильно проведенное избирательное пришлифовывание зубов может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Избирательное пришлифовывание улучшает клиническую картину заболевания, так как движения нижней челюсти становятся более физиологичными. Если же наблюдается уже развившаяся стадия пародонтита, где имеют место подвижность зубов II - III степени, дефекты зубного ряда, глубокие десневые карманы, только лишь избирательное пришлифовывание будет неэффективным. Его необходимо сочетать с шинированием. Под шинированием понимают объединение нескольких зубов или всего зубного ряда в блок каким - либо ортопедическим аппаратом - шиной. Шинами могут служить спаянные вместе полные, экваторные коронки, полукоронки, кольца, колпачки и шинирующие бюгельные лечебные аппараты с различными комбинациями опорно - удерживающих кламмеров. С помощью шины удается объединить зубы в общую систему, выступающую при восприятии жевательного давления как единое целое. Функциональная перегрузка зубов при заболевании пародонта, как уже отмечалось, возникает не сразу, а постепенно. Поэтому важно по определенным клиническим признакам установить время ее появления. Таким симптомом служит патологическая подвижность зубов, свидетельствующая о декомпенси - рованном состоянии пародонта. Шинирование можно проводить и на поздних стадиях болезни, но лучший терапевтический эффект достигается при первых признаках функциональной перегрузки. Ортопедическое лечение - один из действенных лечебных методов, изменяющих течение болезни, и позволяет надолго сохранить зубы. Уменьшение функциональной перегрузки благоприятно сказывается на трофике пародонта, одновременно улучшается жевание, уменьшаются гноетечение и воспалительные явления в десне, изменяется самочувствие больного. Санация зубных рядов, этапный эпикриз и уточнение плана лечения Комплекс лечебных мероприятий в терапии болезней пародонта обязательно включает в себя санацию полости рта. Это продиктовано необходимостью устранения всех сопутствующих очагов инфекции в полости рта, которые могут повлиять на эффективность хирургического лечения. Ликвидация кариозных полостей не может быть отложена на более поздние сроки лечения и должна быть завершена в период базовой терапии, потому что кариес зубов создает неблагоприятные условия для поддержания эффективного уровня индивидуальной гигиены, препятствует применению хирургического лечения и не позволяет добиться полного контроля над действием микробной флоры. При проведении санации зубов врач должен уделить особое внимание диагностике кариеса на контактных поверхностях, в области шейки и корня зуба. Все установленные ранее пломбы, которые создают условия для удержания пищевых остатков в связи с отсутствием контактных пунктов или нависающими над десной краями должны быть удалены и заменены новыми. При замене пломб врач обязан следить за тем, чтобы они не препятствовали проведению пародонтальной терапии, полностью восстанавливали анатомическую форму зуба и его функцию. Формирование окклюзионных поверхностей пломб должно проводиться с учетом требований избирательного пришлифовывания зубов и иметь множественные точечные контакты с зубами - антагонистами. В противном случае выведение отдельных зубов из окклюзии или изготовление пломб с преждевременными окклюзионными контактами приведут к прогрессированию деструктивных изменений в пародонте. Диагностика локальных факторов воспаления пародонта может быть затруднена, но в ходе реализации профессиональной гигиены (после удаления зубных отложений и в период проведения контролируемой гигиены рта) они не могут остаться незамеченными. Лечение кариеса, устранение нависающих краев пломб (коронок) и восстановление контактных пунктов между зубами может встретить препятствие в связи с отеком десны, ее гипертрофией или выраженной экссудацией из пародонтального кармана. Но это не может быть оправданием настойчивому игнорированию их ликвидации, не может оправдываться недостатком времени или трудностями выполнения лечебных манипуляций. В тех ситуациях, когда изготовление постоянной пломбы затруднено, необходимо применять временное пломбирование с обязательным требованием замены такой пломбы на постоянную после устранения препятствующих работе условий. В ходе санации зубов следует уделять особое внимание диагностике и лечению болезней пульпы зуба и периодонта. Наличие пародонтальных карманов создает дополнительные условия для бактериального поражения пульпы зуба в связи с наличием боковых ответвлений от основного канала корня. Болевые ощущения, которые испытывает пациент в связи с обнажением корней зубов в результате воспалительной резорбции кости альвеолы и постоянное действие токсинов микроорганизмов в просвете кармана способны вызвать патологические изменения в пульпе зуба. Эти изменения могут остаться нераспознанными врачом, но в более поздние сроки привести к гибели пульпы и развитию патологических изменений в периодонте. Очаги хронического воспаления периодонта в области верхушки корня представляют дополнительную угрозу для успешной пародонтальной терапии. Поэтому при проведении санации зубов необходимо подвергать критическому анализу возможность сохранения таких зубов в каждом конкретном случае. Единственным оправданным критерием сохранения зуба может быть только возможность полной ликвидации очага хронической инфекции. Для этого на этапе базовой терапии врач использует все доступ - ные ему средства консервативного лечения патологии пульпы и периодонта, а при отсутствии успеха такого лечения принимает решение о целесообразности удаления зуба или применения |