Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
x 2 мм. При высоком расположении мягких тканей дна полости рта или уздечки языка можно применить расширенный многозвеньевой кламмер без дуги. Дуга может быть снабжена дополнительными ответвлениями. Они направляются в сторону фронтальных дефектов и соединяют металлические ложа для крепления искусственных зубов. Эти дуги по своим размерам тоньше и уже основных. Стабилизирующие элементы служат для предупреждения смещения протеза в горизонтальном направлении и препятствуют опусканию заднего края протеза верхней челюсти при наличии двусторонних концевых дефектов. В качестве этих элементов применяют непрерывные и многозвеньевые кламмеры и стабилизаторы Кламмерная фиксация. В настоящее время ортопеды - стоматологи располагают различными конструкциями кламмеров, позволяющими в трудных клинических условиях фиксировать протезы. Все существующие разновидности кламмеров обладают как достоинствами, так и недостатками. Рассматривая различные разновидности кламмеров, можно отметить в них общие детали: плечо, тело, отросток кламмера, окклюзионную накладку. Изготовление бюгельного протеза начинают с получения оттиска с челюсти и отливки диагностических моделей. Оттиски с челюстей при изготовлении бюгельных протезов снимают альгинатной массой. На диагностической модели производят предварительное планирование каркаса бюгельного протеза. Клинико - лабораторные этапы изготовления цельнолитых шинирующих бюгельных протезов с кламмерной фиксацией Изготовление цельнолитых съемных шин складывается из следующих этапов: 1 - изучение диагностических моделей челюстей; 2 - сошлифовывание участков поверхностей зубов для расположения ок - клюзионных частей шин и опорно - удерживающих кламмеров; 3 - получение оттисков и рабочих моделей, определение центральной окклюзии; 4 - изучение рабочей модели в параллелометре, определение клинического экватора и выбор пути введения шины или шины - протеза; 5 - планирование конструкции шины и нанесение рисунка ее каркаса на гипсовую модель; 6 - подготовка модели к дублированию и получение огнеупорной модели; 7 - воспроизведение рисунка каркаса шины на огнеупорной модели; 8 - моделировка каркаса шины; 9 - создание литниковой системы; 10 - нанесение огнеупорного покрытия, получение литейной формы, процесс литья; 11 - отделка каркаса шины и припасовка на супергипсовой модели; 12 - проверка каркаса шины в полости рта; 13 - окончательная отделка и полировка шины; 14 - наложение шины на зубной ряд. Этапы 6- 11 и 13 выполняются зубным техником, этапы 5, 7 - врачом или врачом совместно с зубным техником. После обследования больного на диагностические модели наносят ориентировочный рисунок съемной шины. Рисунок шинирующих элементов (вид кламмера) выбирают, исходя из клинических данных и необходимости не только объединить зубы в единый блок, но и снять травмирующее действие горизонтальных и вертикальных компонентов жевательного давления, воздействующего на каждый зуб и функционально ориентированные группы зубов. Сложив модели в центральной окклюзии, определяют место расположения ок - клюзионных накладок, перемычек, соединяющих оральные и вестибулярные части шины, перекидных элементов кламмеров. При отсутствии места на модели красным карандашом отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию. Если не создать места для окклюзионных элементов, перекидных элементов кламмеров, то последние будут очень тонкими и со временем сломаются или будут нарушать окклюзию зубных рядов. Сошлифовывают участки бугров зубов - антагонистов, контактирующих с зоной, где будет проходить перекидной элемент. Когда этого недостаточно, сошлифовывают зону перехода жевательных поверхностей зубов в аппрокси - мальную. На моделях отмечают зону снятия режущих краев при изготовлении литой каппы на переднюю группу зубов. По намеченным участкам сошлифовы - вают слой эмали и контролируют его величину при окклюзионных движениях нижней челюсти. Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина - до 1,5 мм. Чем длиннее плечо кламмера, тем толще его окклюзионная часть. После сошлифовывания твердых тканей зубов получают оттиски и рабочие модели. При изготовлении съемной цельнолитой шины, как и шинирующего бюгель - ного протеза, для беспрепятственного наложения и сохранения шинирующих свойств всех элементов необходимо определить путь введения и наложения шины на зубной ряд, а также зоны для расположения стабилизирующей и ретенционной частей кламмеров. В клинике из - за наклона зубов линия клинического экватора не совпадает с анатомическим экватором зуба. Если зуб наклонен орально, то линия клинического экватора с язычной стороны смещается к окклюзионной поверхности, а с вестибулярной - опускается к десневому краю. Аналогичное положение наблюдается при том или ином наклоне модели. Наклоняя модель, можно изменить ось наклона зуба, а следовательно, расположение наибольшей выпуклости по отношению к вертикальной плоскости. Рассмотрев вопрос об изменении клинического экватора, необходимо остановиться на определении общей клинической экваторной линии зубного ряда или, как ее еще называют, общей экваторной линии. Проведя общую экваторную линию, наносят рисунок каркаса бюгельного протеза. Положение нижнего края ретенционной части плеча кламмера определяют с помощью штифта - измерителя степени ретенции. Для хромокобаль - товых сплавов при толщине плеча кламмера, равной толщине стандартных восковых заготовок, лучше использовать ретенцию 0,5 мм. После параллелометрии, нанесения рисунка каркаса протеза и получения бороздок, указывающих расположение нижнего края ретенционной части плеча кламмера, на все участки рабочей модели, имеющие поднутрения, наносят слой тугоплавкого воска. Затем в параллелометре штифт - ножом сглаживают излишки во всех участках до отвесной цилиндрической поверхности. Такая подготовка модели предупреждает отрыв дублирующей массы при изъятии из нее гипсовой рабочей модели. Дополнительный слой воска не должен пересекать рисунка контуров каркаса и нанесенных бороздок. Далее получают огнеупорную модель. Все огнеупорные модели требуют специальной термохимической обработки. Термическую обработку при температуре 120 - 160 °С производят в течение 30 - 40 мин в сушильном шкафу, предварительно прогретом до 40 °С. Высушенную неостывшую модель на 30 - 60 с помещают в расплавленный (150 °С) закрепитель для придания прочности и гладкости поверхностным слоям модели. В последние годы для дублирования используют силиконовые технические массы, что значительно упрощает, но и удорожает процесс. На подготовленную таким образом огнеупорную модель наносят рисунок каркаса, ориентируясь по рисунку на рабочей гипсовой модели, а по насечкам определяют нижние границы ретенционной части. Затем по известной методике моделируют восковую композицию протеза. Литниковую систему создают из восковых дугообразно изогнутых заготовок, подводимых к наиболее толстым участкам. Литникообразующие штифты сводят к имеющемуся в модели отверстию, получившемуся при ее отливке стандартным конусом. Затем следуют процесс нанесения на каркас облицовочного слоя литейной формы, формовка модели, литье и отделка каркаса. Телескопическое крепление Заслуживают внимания конструкции протезов с телескопическим креплением. Телескопическая (двойная) коронка состоит из внешней и внутренней частей. Внешняя коронка имеет анатомическую форму и надвигается на внутреннюю. Этот вид крепления состоит из двух частей: внутренней и наружной. Внутренняя часть представлена металлическим колпачком, покрывающим культю зуба, - внутренняя коронка. Наружной частью является коронка с выраженной анатомической формой. Внутреннюю часть укрепляют на зубе цементом, наружную жестко соединяют с протезом. По принципу передачи жевательного давления на опорные зубы телескопические коронки следует отнести к бескламмерным системам фиксации. Подготовка зуба такая же, как при изготовлении простой литой коронки. Обработанной культе зуба придается цилиндрическая или слегка конусовидная форма. На жевательной и апроксимальных поверхностях зуб обрабатывается немного больше, чем при изготовлении цельнолитой коронки, чтобы получить достаточно места для телескопической (двойной) коронки, не нарушая окклюзии и физиологических условий в межзубном пространстве. Наружная коронка может быть на 0,5 мм короче, чем внутренняя. Правильно обработанные (методом фрезирования) телескопические коронки легко надеваются друг на друга. Телескопическая система позволяет получить рациональное крепление проте - за к опорным зубам, дает прочную опору, охватывающую зуб кольцеобразно. Поэтому такую конструкцию можно рекомендовать и при подвижных зубах. Если внешнюю телескопическую коронку изготавливают как анатомическую с облицовкой из фарфора или пластмассы, то и эстетический результат вполне хороший. Телескопическая система дает лучшее крепление протеза, чем кламмеры, если соблюдены условия ее применения. Телескопическую систему лучше применять, когда имеется несколько опорных зубов или остался только один. Замковые крепления Механические устройства для скрепления частей зубного протеза получили название аттачменов (от англ. attachment - прикрепление, присоединение). Замковые крепления состоят из двух элементов, которые вставляют друг в друга. Часть, укрепляемую на опорном зубе на вкладках, коронках, называют матрицей (негативная часть замка), а внутреннюю, соединенную с протезом, - патрицей (позитивная часть замка). Имеется множество конструкций такого рода, все их перечислить невозможно. Наиболее известные по форме сечения - шаровой замок, цилиндрический замок, овальный замок. Различают жесткие, полулабильные и лабильные крепления. Все существующие аттачмены делят на два класса: внутриденталь - ные и внедентальные. Первый класс аттачменов наиболее многочисленный. Их название подразумевает, что они частично находятся в коронке или корне естественного зуба. Во второй класс входят консольные и штанговые приспособления. Консольные могут быть жесткими и подвижными; в свою очередь, подвижные подразделяются на вращающиеся и упругие, которые называют шарнирами. Для пародонта зубов вредными являются силы опрокидывания и вращения протеза. Замки могут применяться в качестве направляющих опорных элементов и в качестве удерживающих. Направляющий опорный элемент подразумевает, что замок при установке в протез придает ему только определенное направление. В качестве удерживающего опорного элемента при включенных протезах малых размеров может быть применено любое замковое соединение. Однако не следует забывать, что горизонтальные силы вследствие коротких и жестких плеч замка переносятся на опорные зубы. На протезах, замещающих концевые дефекты, все конструкции замков дают жесткое соединение протеза с опорным зубом, за исключением широкого замка, расположение которого на верхней челюсти является малоэффективным. Цель применения замков - устранение креплений кламмерами по эстетическим и гигиеническим соображениям. Последовательность клинико - лабораторных этапов изготовления съемных протезов с фиксирующими элементами в виде аттачменов следующая: • изготовление несъемных протезов с назубной частью аттачмена; • получение оттисков вместе с нефиксированными несъемными протезами; • изготовление рабочих моделей с несъемными протезами, имеющими замковые крепления; • определение центральной окклюзии и установка моделей в артикулятор; • моделировка, изготовление, припасовка на моделях съемных протезов с аттачменами; • коррекция и фиксация несъемных протезов с одновременным наложением, коррекцией и фиксацией съемных протезов. Следует подчеркнуть, что установку замковых креплений в несъемных протезах производят обязательно в параллелометре. Между действием кламмера и замковым соединением имеется существенная разница. Кламмер не обладает активной силой в покое, он находится под напряжением лишь во время движения протезов; несколько иное положение складывается в замковых креплениях. Чтобы создать силы трения, одна из наружных частей должна все время находиться в состоянии напряжения. Поэтому большое распространение получили легко заменяемые матрицы в виде полимерных вкладышей. Замки требуют очень точного изготовления в лаборатории и подразумевают необходимость использования параллелометра. Они обладают эстетическим преимуществом, так как устанавливаются внутри протеза. Балочные крепления Балочные крепления используют при протезировании включенных дефектов. Эта конструкция включает в себя опорную несъемную часть в виде коронок или надкорневых колпачков, между которыми имеется штанга или балка; соответственно, в базисе располагается металлическая контрштанга, точно повторяющая форму штанги (рис. 7 -11). Таким образом, создается опорный каркас, через который жевательное давление распределяется на поверхности альвеолярного гребня и зубов, не перегружая их. Опорные зубы защищены от действия горизонтальных компонентов жевательного давления особенностями данного крепления. Соединение опорных зубов балкой может быть применено как в области передних, так и боковых зубов (включенные дефекты). Штанга Румпеля - прямоугольная плоская, а штанга Дольдера - каплевидная, за счет чего происходят надежная стаби - Рис. 7 -11. Дуговой протез с балочным креплением: а - общий вид протеза; б - балочное соединение искусственных коронок; в - схема балочного крепления съемного протеза (по Дольдеру) лизация и фиксация протеза через соответствующую контрштангу, имеющую лишь одну степень свободы движения - вертикальную, совпадающую с осью опорных зубов. Таким образом, при использовании балочной системы фиксации изготавливают два протеза (съемный и несъемный), которые должны дополнять друг друга. Применение балочного крепления возможно при высоких клинических коронках опорных зубов. При малой высоте коронковой части не остается места для базиса протеза и искусственных зубов, а малая площадь соединения балки с опорными коронками не обеспечивает должной прочности соединения. Параллелометрия при изготовлении цельнолитых съемных шин и шин - протезов, применяемых при лечении заболеваний пародонта Планирование конструкции бюгельного протеза заключается: • в определении пути введения и выведения протеза с помощью методов па - раллелометрии; • разметке модели для нахождения наиболее удобного расположения клинического экватора на опорных зубах и соответствующего положения кламмеров; • определении положения дуги на нѐбе и альвеолярном гребне нижней челюсти и других элементов протеза. Наилучшим путем введения и выведения считается тот, при котором протез легко накладывается и снимается и одновременно обеспечивает одинаковую ретенцию на каждом зубе, где имеются ретенционные элементы. Путь введения и выведения протеза определяют с помощью параллелометрии. Все это в целом позволяет нанести на модель чертеж каркаса будущего протеза. В шинирующем протезе может быть три, четыре (и более) кламмера, составляющих кламмерную систему. Все опорно - удерживающие кламмеры, их элементы должны располагаться строго по отношению к клиническому экватору - наибольшему периметру зуба с учетом его наклона. Для правильного конструирования кламмеров важно определить общую клиническую экваторную линию зубного ряда, которая также называется клиническим экватором. Общий для всех опорных зубов клинический экватор, по отношению к которому будут располагаться элементы опорно - удерживающегося кламмера, определяют с помощью специального прибора - параллелометра. Параллелометр представляет собой прибор для определения наибольшей выпуклости зубов на моделях челюстей, выявления относительной параллельности поверхностей двух зубов или более либо других анатомических образований, например альвеолярного гребня в определенном положении модели в трехмерном пространстве (положении столика) (рис. 7 -12). Прибор имеет плоское основание, на котором под прямым углом закреплена стойка с кронштейном. Кронштейн подвижен в вертикальном и горизонтальном направлениях. Плечо кронштейна соотносится со стойкой под углом 90°. На плече кронштейна имеется зажимное устройство для сменных инструментов. Это устройство позволяет перемещать инструменты по вертикали. Рис. 7 -12. Параллелометрия при изготовлении шинирующей конструкции: а - парал - лелометр; б - нахождение клинического экватора на модели; в - измерение величины поднутрения; г - элемент на этапе моделирования каркаса протеза В набор инструментов входят: • плоский анализатор для определения наиболее выгодного положения общего клинического экватора, а следовательно, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введение протеза и хорошую его фиксацию; • штифт, в котором цангой закрепляют грифели для очерчивания линии; • штифты - измерители степени ретенции ? 1, 2 и 3; • штифты - ножи для снятия излишков воска после заливки поднутрений. В комплект входит также столик для закрепления моделей. Площадка столика шарнирно соединена с основанием, что позволяет наклонять модели и под разным углом подводить их к инструментам. В основе всех конструкций параллелометров лежит один и тот же принцип: при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это позволяет находить на зубах точки, расположенные на параллельных вертикальных плоскостях. Величина опорно - стабилизирующей и ретенционной зон на зубе зависит от положения общей кламмерной линии, или клинического экватора, что, в свою очередь, зависит от наклона модели при определении пути введения протеза Известны три метода определения пути введения протеза: • произвольный; • метод определения среднего наклона продольных осей опорных зубов (метод Новака); • метод наклона модели (метод выбора, или "логический" метод). В шинирующих конструкциях опорно - фиксирующих элементов всегда более двух. Поэтому в основном в практике применяется метод выбора. Метод выбора. Модель укрепляют на столике параллелометра. Затем столик устанавливается так, чтобы окклюзионная плоскость зубов гипсовой модели была перпендикулярна к анализирующему стержню (нулевой наклон). Последний подводят к каждому опорному зубу по очереди и определяют наличие и величину опорно - стабилизирующей и удерживающей зон. Может оказаться, что на одном или нескольких зубах хорошие условия для расположения элементов кламмера, а на других неудовлетворительные. Тогда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из нескольких вероятных наклонов выбирают такой, который обеспечивает лучшую удерживающую зону на всех опорных зубах. Необходимо учитывать и эстетические требования. При конструировании шинирующего бюгельного протеза данный метод позволяет учитывать требования эстетики и оптимальную степень ретенции кламмеров. Так, если опорно - удерживающие кламмеры необходимо расположить на группе видимых при улыбке зубов, то из соображений эстетики целесообразно максимально приблизить линию обзора к шейкам опорных зубов. Для этого применяют задний наклон модели, т.е. модель наклоняют назад. Боковой наклон модели выбирают для равномерного распределения степени ретенции на опорных зубах обеих половин челюсти. Так, например, если при горизонтальном положении модели окажется, что на левых боковых зубах линия обзора располагается в щечной поверхности по шейкам зубов (из - за язычного наклона зубов), то целесообразно наклонить модель влево, чтобы "поднять" уровень клинического экватора. Степень бокового наклона модели определяется по достаточности ретенционной зоны на правых боковых зубах. Закрепив подвижный столик и помещенную на него модель в выбранном положении, вертикальным штифтом с грифелем наносят общую кламмерную линию. Подводя грифель к каждому опорному зубу так, чтобы его нижний край находился и перемещался по уровню десневого края, очерчивают линию на вестибулярной, оральной и проксимальных поверхностях всех зубов. Сняв модель со столиком с подставки параллелометра, тонким фломастером или мягким карандашом обводят полученную общую экваторную линию и приступают к планированию конструкции кламмеров и нанесению рисунка будущего каркаса шины - протеза. Общий клинический экватор пересекают только ретенционные части клам - меров. Для определения расположения ретенционной части в параллеломе - тре имеется специальный цилиндрический стержень с уступом - измеритель степени ретенции ? 1, 2 и 3. Стержень укрепляют в плече параллелометра и устанавливают его так, чтобы он касался клинического экватора. В этот момент уступ стержня одновременно должен касаться точки зуба ниже клинического экватора. Проведя стержнем по зубу, получают насечку, которая указывает глубину поднутрения для расположения ретенционной части кламмера: при 1 - й степени ретенции на 0,25 мм ниже клинического экватора, при 2 - й - на 0,5 мм и при 3 - й - на 0,75 мм. Расположение линии клинического экватора на коронке зуба после па - раллелометрии, ее отношение к окклюзионной и гингивальной частям определяют необходимость выбора для каждого зуба того или иного типа опорно - удерживающего кламмера. Выбор вида кламмера зависит от топографии клинического экватора и площади окклюзионной и гингивальной частей. Фиксация шинирующего протеза. Диагностическое наблюдение и поддерживающая терапия. Отдаленный прогноз заболевания На последнем клиническом этапе ортопедического лечения сложные шины и шины - протезы перед введением в полость рта тщательно осматривают. При осмотре обращают внимание на качество обработки, правильность изготовления кламмеров, дуг, шинирующих приспособлений и пластмассовых базисов. Кламмеры и шинирующие приспособления должны быть хорошо обработаны и отшлифованы, а их концевые части закруглены. После осмотра протез - шину вводят в полость рта и осторожно, без особых усилий надевают на зубной ряд. Удерживающие плечи кламмеров, вне зависимости от их количества, должны свободно проскальзывать клинический экватор и фиксироваться в ретенци - онной части коронки зуба, а окклюзионные накладки, перекидные элементы, когтеобразные и другие приспособления располагаются в своих ложах. При этом они не должны создавать суперконтакты и блокировать движения нижней челюсти. При необходимости проводится небольшая коррекция. После этого надо научить больного в соответствии с путем введения вводить в полость рта и фиксировать на зубы шинирующие лечебные аппараты. Такое обучение исключает поломку и деформацию частей шины - протеза. Во избежание образования кариозного процесса зубов у места прилегания опорно - удерживающих кламмеров и шинирующих лечебных аппаратов необходима хорошая гигиена полости рта и протеза. Привыкание к бюгельным шинирующим протезам происходит медленнее, чем к несъемным конструкциям. При комплексном лечении пародонтита прогноз может быть благоприятным только в случае, если осуществляется диспансерное наблюдение за больным, а пациент строго выполняет указания врача по индивидуальной профилактике и личной гигиене полости рта. Плохой или недостаточный уход за полостью рта при наличии ортопедических аппаратов способствует дополнительному скоплению остатков пищи, размножению микрофлоры, отложению налета и зубного камня. При этом зубной налет, а затем и зубной камень откладываются не только на естественных зубах, но и на шинах и шинах - протезах. Все это создает условия для обострения уже имеющихся воспалительных явлений в тканях пародонта. Применяемые при этом методы комплексного лечения не дают желаемого результата. В связи с этим лечащий врач должен предупредить больного о необходимости более тщательной гигиены полости рта, так как при наличии различных шинирующих лечебных конструкций из - за труднопромываемых участков под протезами самоочищение полости рта снижено. Большое значение имеет качество поверхности лечебного аппарата - полировки металлических и пластмассовых элементов шинирующего протеза. При некачественной полировке скорость колонизации микрофлоры на протезах увеличивается в несколько раз, что может привести к осложнению патологического процесса в тканях пародонта. При наличии незначительных трем между зубами рекомендуется сошлифо - вывать апроксимальные поверхности зубов, создавая параллельность между ними, которая делает свободным вымывание остатков пищи. Механическую чистку естественных зубов, оставшихся в полости рта, и несъемных шин - протезов производят с помощью щетки и пасты. Зубные пасты хорошо пенятся, растворяя слизь и мягкий налет на естественных зубах и несъемных шинах - протезах. Чистка естественных и искусственных зубов должна быть регулярной и проводиться 2 раза в день - утром и вечером. Больного необходимо убедить в обязательном полоскании полости рта после каждого приема пищи. Во время гигиенической обработки шин и шин - протезов следует быть осторожным, предупреждая возможные деформации шинирующих элементов. При комплексном лечении пародонтита у больных с сопутствующей общесоматической патологией врачу - стоматологу необходимо тесное сотрудничество с врачом общего профиля. Только при таком подходе к лечению пародонтита возможен благоприятный прогноз. |