Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
ГЛАВА 9. ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ И АППАРАТОВ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ НА ЭТАПАХ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ПРИНЦИПЫ ДЕОНТОЛОГИИ 9.1. ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ И АППАРАТОВ 9.1.1. Особенности ортопедического лечения больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки рта Хронические травматические протезные стоматиты протекают в виде хронических декубитальных язв, которые, как правило, располагаются на границе базиса протеза, имеют обычно щелевидную форму, окружены валиком отечной слизистой оболочки синюшного цвета, наплывающей на край протеза. Иногда отмечают гиперпластические разрастания слизистой оболочки. Возможно образование доброкачественных опухолей: фибром, одиночных или множественных папиллом. Хронические воспалительные процессы слизистых оболочекполости рта возможны при наличии поддесневых зубных отложений, раздражении краями зубных протезов (искусственных коронок, опорными и седловидными элементами, пломбами), при отсутствии контактных пунктов, заболеваниях пародонта, прикусывании во время жевания, снижении высоты нижнего отдела лица, дискинезии языка, аномалиях положения отдельных зубов и прикуса. Поддержанию данных процессов способствует ксеростомия (сухость) слизистой оболочки при заболеваниях слюнных желез, синдроме Шегрена, нарушениях обменных процессов, таких, как диабет, подагра, при кандидозе. При хронических воспалительных процессах, вызванных механической травмой, а также токсико - химическим воздействием конструкционных материалов, ортопедическое лечение направлено на устранение этиологического фактора, а также на предупреждение этих факторов. Перед изготовлением нового протеза следует исключить пользование конструкциями, вызвавшими реакцию подлежащих тканей полости рта, на срок от 3 - 5 дней до 2 нед. В это время рекомендуют полоскание полости рта антисептическими и противовоспалительными растворами. При наличии папилломатозных поражений, доброкачественных или злокачественных опухолей проводят удаление разросшихся тканей оперативным путем. Планировать новую конструкцию следует таким образом, чтобы максимально разгрузить слизистую оболочку протезного ложа, используя для этого все имеющиеся в арсенале ортопеда - стоматолога способы механической фиксации (дополнительные опорные элементы, увеличение площади базисов, кламмеры, аттачмены, имплантаты и др.). Новую конструкцию целесообразно изготавливать из инертных материалов с соблюдением технологии. При необходимости можно использовать эластические материалы для мягкого слоя базиса. Очень важен принцип законченности лечения: врач должен убедиться, что ткани протезного ложа не травмируются и пациент адаптировался к конструкции зубного протеза. Плоский лишай относится к числу самых упорных, резистентных к лечению заболеваний и протекает в виде субъективных ощущений в виде сухости, пощипывания и болезненности слизистой оболочки полости рта. Также данное заболевание может сопровождаться высыпаниями на коже, слизистых оболочках пищевода, половых органов, уретры. Для плоского лишая характерны высыпания ороговевших папул мелкой полигональной формы. При слиянии таких папул образуются бляшки, но чаще возникает рисунок, напоминающий кружева, круги или сетку. Лейкоплакия - ороговение слизистой оболочки полости рта при ее хроническом раздражении. При данном заболевании, которое относится к предраковым, утолщается слизистая оболочка с изменением цвета щек, языка, дна полости рта, нижней губы и углов рта. Наличие хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта требует проведения комплексного и местного консервативного лечения. Без совместного лечения общесоматического заболевания с терапевтами, эндокринологами и другими специалистами местное лечение не будет иметь существенного успеха. При самостоятельных хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта местная терапия имеет временами решающее значение, так как она проводится с учетом этиологического фактора, патогенеза и определенной симптоматики. Важные условия лечения - устранение местных раздражающих факторов и санация полости рта. Гигиенический уход за полостью рта - обязательное условие успешного консервативного лечения. Местно обычно назначают средства для аппликационной анестезии, которые непосредственно влияют на нервные окончания, блокируя передачу возбуждения в первую очередь с немиелиновых волокон типа С, проводящих болевую чувствительность. При болезненности, эрозировании или изъязвлениях используют обволакивающие средства. В зависимости от картины хронического процесса для влияния на его патофизиологические механизмы используют нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды. Противоми - кробные средства назначают с учетом этиологии заболевания, его клинической картины, а главное, с учетом чувствительности к ним микроорганизмов. Для локальной терапии лишь при тяжелых формах заболеваний назначают антибиотики. При наличии грибковых поражений используют препараты, которые действуют только на грибы и на микробные ассоциации. Для местной терапии при гнойно - воспалительных заболеваниях применяют протеолитические ферменты. Обычно эти препараты назначают при язвенных стоматитах, много - формной экссудативной эритеме, хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, пролежнях и др. Для улучшения регенерации слизистых оболочек используют кератопластические препараты. При преобладании процессов ороговения эпителия и эпидермиса, наоборот, воздействуют на очаги кератолити - ческими препаратами. Неотъемлемой частью лечебных мероприятий являются физические методы терапии, которые не только влияют на клетки и ткани, но и оказывают рецепторное действие, положительное для центральной нервной системы и гемодинамики. Эти методы противопоказаны при декомпенсированных стадиях заболеваний сердечно - сосудистой системы, новообразованиях, активной форме туберкулеза, беременности, острых инфекционных заболеваниях, болезнях крови, индивидуальной непереносимости, изъязвлении и гнойных процессах слизистой оболочки полости рта. При хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта:плоском лишае, лейкоплакии, лейкокератозе, системной красной волчанке, ан - гулярных хейлитах (заедах) - ортопедические мероприятия являются важнейшими в комплексном лечении. Протезирование может осложнить течение хронического заболевания слизистых оболочек полости рта, особенно если участки поражения граничат с конструкцией зубного протеза. Раздражение от непосредственного давления усиливает воспалительный процесс, обусловливает обострение заболеваний и даже переход в злокачественную форму, поэтому наиболее рациональными для применения являются мостовидные или бюгельные конструкции протезов. Применение съемных протезов при красном плоском лишае, лейкоплакии и лейкокератозах, системной красной волчанке должно быть по возможности исключено. Части протеза, прилегающие к пораженным участкам должны иметь гладкие, хорошо отполированные поверхности, кламмеры должны быть скрытыми или широкими, плотно охватывать зубы без зазора между кламмером и коронкой зуба. Конструкционные материалы следует выбирать из инертных материалов. Желательно отдавать предпочтение сплавам благородных металлов, керамическим конструкциям, комбинированным протезам. Для базисов можно рекомендовать сплавы титана. Для несъемных протезов предпочтительны серебряно - палладиевые сплавы. В съемных протезах необходимо моделировать плавный зубодесневой переход без глубоких межзубных промежутков. 9.1.2. Протезы с металлическими базисами При конструировании базисов протезов полного зубного ряда могут быть использованы металлы и их сплавы. Известны две технологии изготовления металлических базисов: штампование и литье. Существует несколько способов штампования металлических базисов из нержавеющей стали и драгметаллов. Наиболее известны два из них: • при первом - формообразование металлической пластины осуществляется под давлением в штампе и контрштампе из легкоплавкого металла; • при втором - формообразование осуществляется на штампе модели из легкоплавкого металла под давлением эластичной среды (резины), заключенной в контейнер. Недостатком этих методов является деформация рельефа моделей и, как следствие, искажение поверхности штампуемого материала, что приводит к "недоштамповке", неплотному прилеганию базиса к протезному ложу и снижению его функциональных качеств. Кроме того, был предложен упрощенный метод штампования без использования кювет и пресса: штампование базисов из листовой стали толщиной 0,3 мм на штампах и контрштампах из мелот - металла молотком. С разработкой новых кобальтохромовых сплавов, дающих малую усадку, обладающих хорошими литейными свойствами, и развитием технологии точного литья на огнеупорных моделях предпочтение стали отдавать литым металлическим базисам. Основу кобальтохромовых сплавов составляют: Co - 40-60 %; Cr - 20-30 %; Ni - 3- 5 %. Главное их отличие друг от друга - варьирование легирующих элементов (Ti; Al; Cu; Fe; Ta; Mn; Sn; Ga; Nb; Si; Mo; Zn; W), позволяющих улучшать физико - механические свойства сплавов. Преимущества литых базисов из кобальтохромовых сплавов перед штампованными из хромоникелевой стали очевидны: большая точность, устойчивость к динамическим нагрузкам, улучшенная гигиеничность. Цельнолитой базис съемного протеза можно изготавливать двумя методами. • В первом случае восковую заготовку снимают с рабочей модели и отливают с использованием технологии литья по выплавляемым моделям. • Во втором случае дублируют рабочую модель специальной огнеупорной массой, на которой изготавливают восковую модель и проводят процесс литья. Более предпочтительно использовать второй метод, так как он позволяет избежать деформации восковой заготовки при снятии с модели, уменьшить усадку и деформацию базиса в процессе литья и во время остывания металла за счет коэффициента теплового расширения огнеупорной массы. Последовательность изготовления литого хромокобальтового базиса следующая: • снятие оттиска и получение рабочей модели из супергипса; • параллелометрия модели при наличии опорных зубов; • дублирование модели из огнеупорной массы; • моделирование базиса из воска; • установка восковой литниковой системы; • формование в огнеупорной массе; • выплавление воска и нагрев в муфельной печи; • отливка каркаса; • механическая обработка отлитого каркаса. Однако наряду с достоинствами хромокобальтовый сплав имеет и существенные недостатки. Так, высокая прочность вызывает трудности при механической обработке отливок, кроме того, чисто технологически они имеют такие отрицательные характеристики, как высокая температура заливки, усадка сплава и недостаточная жидкотекучесть. Для уменьшения веса протеза и снижения себестоимости были предложены съемные протезы с базисом из алюминия (чистота 99,9 %). Вместе с тем основными недостатками сплавов алюминия являются: невозможность починки, перебазирования протезов, сложность технологии изготовления, а также вероятность потемнения и коррозии базиса протезов. В последнее время все чаще при обсуждении причин выбора того или иного сплава для использования в протезировании затрагивается вопрос о его биологической совместимости с тканями и возможность возникновения побочных явлений. В связи с этим возрос интерес к использованию в стоматологии титана и его сплавов. Благодаря возникающей на их поверхности окисной пленке титановые сплавы обладают биосовместимостью, прочны и коррозионно - устойчивы. При изготовлении базисов съемных пластиночных протезов из сплавов титана используют технологию порошковой металлургии. Смесь из порошка титана различной дисперсности, дистиллированной воды и связующего компонента пакуется по типу акриловой пластмассы. Затем это все спекается в вакууме при 1000 °С в течение часа. В настоящее время в литературе описаны три различные системы для литья титана и его сплавов: • вакуумное литье с раздельными камерами для плавления металла и литья; • вакуумное литье под давлением с единой камерой для плавления металла и литья; • центрифужное вакуумное литье. Титановые сплавы повышенной прочности не подвергают холодному штампованию из - за низкой технологической пластичности. Из - за большого пружи - нения листовые детали из титановых сплавов после штампования подвергают ручной доводке или же применяют терморихтование. Основными показаниями для применения титановых базисов съемных пластиночных протезов полного зубного ряда могут служить: • частые поломки съемных протезов; • непереносимость пластмассовых протезов; • нарушение биохимического равновесия ротовой жидкости; • глубокий прикус, осложненный уменьшением высоты нижнего отдела лица; • нарушение тактильной чувствительности и фонетики; • сужение челюстей; • особенности профессий. Титановые сплавы обладают феноменом "сверхпластичности": в сверхпластическом состоянии титановые сплавы деформируются под действием малых напряжений и имеют большое удлинение до разрыва, что позволяет изготавливать из листа титанового сплава тонкостенные детали сложной формы. Это было использовано для создания принципиально нового способа металлообработки, названного сверхпластическим формованием. Сущность способа состоит в том, что сверхпластичную листовую заготовку прижимают к матрице и под действием небольшого газового давления (максимально 7 - 8 атм) она сверхпластически деформируется, принимая очень точную форму поверхности матрицы. Именно это свойство сверхпластичности особенно важно для получения металлических базисов протеза с точным отображением микрорельефа протезного ложа. Начальные клинические этапы изготовления съемных пластиночных протезов полного зубного ряда с титановым базисом не отличаются от традиционных при изготовлении пластмассовых протезов. Особенностью изготовления базиса съемного протеза служит необходимость подготовки рабочей гипсовой модели к дублированию - изоляция альвеолярного гребня бюгельным воском шириной до 3 мм с каждой стороны от его середины (рис. 9 -1). Дублирование производят силиконовой массой. После этого из оттиска извлекают рабочую гипсовую модель и заливают подготовленной в вакуумном смесителе огнеупорной массой. Дублированная огнеупорной стоматологической массой модель должна быть высушена при комнатной температуре в течение 10 - 12 ч. Данный режим подготовки модели перед сверхпластическим формованием является наиболее оптимальным и экономичным. Затем огнеупорные модели размещают в металлической обойме из жаропрочного сплава, которая имеет специальные вырезы, размеры и форма которых позволяет разместить в ней модель верхней челюсти любого пациента. По оптимальным режимам подготавливают лист из титанового сплава ВТ - 14 с заданными свойствами, гарантирующими получение (воспроизведение) точного отпечатка поверхности со всеми особенностями и деталями микро - и макрорельефа на последующих стадиях процесса. На керамические модели сверху накладывают лист титанового сплава ВТ - 14 толщиной 1 мм. Листовая заготовка зажимается между фланцами двух половинок формы. В нижней полуформе располагаются модели на обойме. После зажима листа полуформы образуют герметичную камеру, разделенную листом на две части, каждая из которых имеет канал сообщения с газовой системой и может быть независимо друг от друга либо вакуумирована, либо заполнена инертным газом под некоторым давлением. Загерметизированные полуформы помещают в печь, в которой происходит их нагрев до заданной температуры 750 - 1100 °С. По достижении необходимой температуры между верхней и нижней камерой создается перепад давления инертного газа, например аргона, от 0,1 до 2,0 МПа. Под листом создают разряжение (вакуум) 0,7 - 7,0 Па. Лист титанового сплава прогибается в сторону вакуумированной полуформы и "вдувается" в расположенную в ней керамическую модель, облегая ее рельеф. После этого выравнивают давление в обеих полуформах до нормального и извлекают заготовку из формы. Базисы требуемого профиля вырезают по контуру, например, лучом лазера, обтачивают кромку на абразивном круге, снимают окалину, нарезают ретенционные полосы абразивным диском в седловидной части базиса до вершины альвеолярного гребня и электрополируют по известной методике. Рис. 9 -1. Модель, подготовленная к дублированию Ограничитель пластмассы формируется на разных уровнях титанового базиса с нѐбной и оральной поверхностей ниже вершины альвеолярного гребня на 3 - 4 мм методом химического фрезерования в специальной ванне в растворе плавиковой и серной кислот. Вдоль линии А также проводится химическое фрезерование на ширину 2 - 3 мм и глубину 0,4 мм для создания ретенционного участка при фиксации базисной пластмассы. Наличие пластмассы вдоль линии А необходимо для возможности дальнейшей коррекции клапанной зоны. При наличии опорных зубов базис можно делать более коротким и при этом не фрезеровать нѐбный край. На отпескоструенные участки (седловидная часть базиса протеза и полоса шириной 2 - 3 мм, сформированная вдоль линии А) наносится адгезив, необходимый для создания дополнительной химической связи между седловидной частью титанового базиса и базисной пластмассой. На седловидную часть базиса протеза и полосу, сформированную вдоль линии А, можно нанести розовый светоотверждаемый опак для маскировки цвета металла. На этом лабораторные этапы изготовления титанового базиса съемного протеза заканчиваются, и готовый базис передают в зуботехническую лабораторию, где титановый базис устанавливают на рабочей гипсовой модели (после удаления бюгельного воска с седловидной части) и укрепляют расплавленным воском с помощью электрошпателя. Изготавливают восковые прикусные валики. В клинике врач определяет центральное соотношение челюстей традиционными методами. Постановка зубов и проверка в полости рта не отличаются от таковых при изготовлении пластмассовых пластиночных протезов. Далее в лаборатории воск заменяют пластмассой и полируют. На этом изготовление съемного зубного протеза с титановым базисом заканчивается (рис. 9 -2). К сожалению, при изготовлении протезов на нижнюю челюсть металлическая часть базиса оказывается практически полностью погруженной в пластмассу, и поэтому прекрасные биологические свойства титанового сплава не реализуются, а базис всего лишь играет роль обычного каркаса. Съемный зубной протез, изготовленный методом сверхпластической формовки из титанового сплава ВТ - 14, обладает существенными преимуществами по сравнению с протезами, изготовленными из кобальтохромового или никель - хромового сплава. Протез из титана более легкий, имеет очень высокую коррозионную стойкость и прочность. Достаточная простота изготовления протеза делает его незаменимым для массового производства в ортопедической стоматологии. |