Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Показаниями к функциональному пришлифовыванию зубов являются: • преждевременные контакты, возникшие в результате неравномерной сти - раемости или отсутствия стираемости отдельных групп зубов, изменение положения зубов вследствие поражения пародонта; • наличие суперконтакта только на отдельных зубах при смыкании челюстей в центральной, боковой и передней окклюзиях, т.е. в динамике движения нижней челюсти; • контакты, блокирующие движение нижней челюсти в различных направлениях, нарушающие физиологические функции, создающие парафунк - ции. Терапевтический эффект от пришлифовывания заключается в устранении или значительном уменьшении вредного для ослабленного пародонта горизон - Рис. 7 -9. Характерные площадки смыкания зубов в норме тального компонента жевательного давления, уменьшении пространственного смещения зуба, меньшем сдавлении сосудов пародонта, а следовательно, в снятии факторов, ухудшающих кровообращение и трофику тканей. Функциональное пришлифовывание применяется как в начальной, так и в развившейся стадии процесса. Нормализация окклюзионных и артикуляционных соотношений зубных рядов достигается путем: • укорочения выдвинувшихся зубов; • уменьшения степени резцового перекрытия; • избирательного пришлифовывания скатов бугров, участка суперконтакта. Нормализация окклюзионных соотношений не должна снижать высоту нижнего отдела лица. Травматические пункты выявляются при движении нижней челюсти с помощью окклюзионной (копировальной) бумаги. Пришлифовыва - ние проводится щадящим методом. На зубах верхней челюсти сошлифовывают скаты щечных бугорков, на нижних зубах - скаты язычных бугорков. Укорочение коронки зуба проводят алмазным диском при надежной фиксации зуба. Со - шлифовывание твердых тканей выступающего из окклюзии зуба выравнивает соотношение коронковой и корневой его части и ставит зуб в благоприятное функциональное положение. После выравнивания окклюзионной поверхности сошлифованные участки полируют, а затем обрабатывают фторсодержащими пастами. В тех случаях когда имеются дефекты в зубных рядах и появляется возможность вторичного перемещения зубов, их сошлифовывание необходимо закончить ортопедическими мероприятиями. Известны различные способы пришлифовывания зубов, но наиболее популярны методы Jankelson и Schuy ler. По последней методике коррекцию производят как в центральной, так и в передней и боковых окклюзиях. Дженкельсон предлагает устранить преждевременные контакты зубов при центральной и привычной окклюзиях и не придает значения преждевременным контактам в боковой и передней окклюзиях. Автор различает 3 класса преждевременных контактов. Преждевременные контакты 1 - го и 2 - го классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а перегруженные зубы отклоняются орально или вестибулярно. Цель избирательного при - шлифовывания преждевременных контактов 1 - го и 2 - го классов - сужение жевательной поверхности зубов для уменьшения окклюзионной нагрузки. При преждевременных контактах 3 - го класса нижняя челюсть смещается медиально, и для предотвращения сагиттального сдвига нижней челюсти проводится избирательное пришлифовывание медиальных скатов верхних моляров и пре - моляров. Пришлифовыванию предшествует удаление зубов с высокой степенью патологической подвижности, вызывающих резко выраженную деформацию зубных рядов. Затем проводится планирование пришлифовывания. Для этого сначала визуально, а затем с помощью полоски размягченного воска или копировальной бумаги уточняют те участки, которые в последующем подвергаются пришлифовыванию. Сначала такая манипуляция проводится только в положении центральной окклюзии, а затем в передней, боковых и задней окклюзиях. При пришлифовывании меняется лишь конфигурация скатов бугорков, сами же бугорки, как правило, не сошлифовываются. Сошлифовываются наиболее интенсивно окрашенные участки или ткани в тех местах, где образуется перфорация на воске, в зависимости от того, что используется в качестве диагностического средства. При этом не следует грубо искажать анатомическую форму зуба и распределять сошлифовывание тканей поровну на антагонисты. Особенно это касается режущих краев передних зубов. Пришлифовывание завершается после устранения помех для плавных движений нижней челюсти и после получения множественных контактов в положении центральной окклюзии с помощью окклюзионной бумаги толщиной 8 - 12 мкм (рис. 7 -10). Избирательное пришлифовывание проводится после получения информированного согласия пациента с помощью высокооборотных машин и центрированных фасонных головок, сошлифовыванию предшествует аппликационная или инфильтрационная анестезия, а если необходимо - премедикация. Вершины опорных бугорков (нѐбных верхних и щечных нижних) не сошли - фовывают, так как они обеспечивают стабильность центральной окклюзии, сохраняют высоту нижнего отдела лица. Защитные щечные верхние бугорки защищают слизистую оболочку щеки, а язычные нижние бугорки защищают язык от попадания между зубами. Сошлифовывают скаты бугорков, мешающие динамической окклюзии, нестершиеся участки зубов, углубляют фиссуры, сглаживают острые края. В центральной окклюзии зубы из контакта не выводят. Чтобы избежать чрезмерного сошлифовывания тканей, целесообразно пришлифовать сначала зубы на модели, составить план действий в полости рта, решить вопрос о том, можно ли устранить суперконтакты методом сошлифовывания или необходимы другие методы окклюзионной коррекции. Реконструкцию окклюзионных поверхностей зубов рекомендуется проводить в следующей последовательности. На зубной ряд верхней или нижней челюстей укладывают пластинку воска или окклюзионную бумагу, больной смыкает зубные ряды, через воск карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск удаляют и сошлифовывают отмеченные участки. При изготовлении окклюзиограммы Рис. 7 -10. Принципы пришлифовывания передних и боковых зубов в динамической окклюзии в центральном соотношении целесообразно наложение пластинки воска на зубной ряд верхней челюсти в области боковых зубов. Большой палец правой руки врач устанавливает на нижние передние зубы и легким надавливанием на нижнюю челюсть смещает ее дистально (пассивное смещение). Активное смещение нижней челюсти в центральное соотношение осуществляется больным без помощи врача. Горизонтальное положение больного расслабляет жевательные мышцы и способствует правильному установлению нижней челюсти в центральном соотношении. В норме на окклюзиограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов. При пришлифовывании на рабочей стороне (сторона смещения нижней челюсти) должен быть достигнут групповой контакт как минимум щечных бугорков верхних и нижних премоляров или моляров, в передней окклюзии - максимально возможного числа передних зубов (резцов и клыков), в центральной окклюзии - множественный фиссурно - бугорковый контакт зубов обеих сторон. При скользящих движениях из центральной окклюзии в заднюю контактную позицию должны быть сошлифованы те скаты бугорков, которые препятствуют равномерным сагиттальным перемещениям нижней челюсти. При ортогнатическом прикусе сошлифовывание проводят по методу Джен - кельсона: на рабочей стороне сошлифовывают наружные скаты щечных бугорков нижних боковых зубов и внутренние скаты щечных бугорков верхних боковых зубов, наружные скаты нѐбных бугорков верхних боковых зубов и внутренние скаты язычных бугорков нижних боковых зубов, а на балансирующей стороне сошлифовывают внутренние скаты щечных бугорков нижних боковых зубов и внутренние скаты нѐбных бугорков верхних боковых зубов. Правило сошлифовывания резцов и клыков в передней окклюзии: сошли - фовывают режущие края и нѐбную поверхность верхних зубов, режущий край и вестибулярную поверхность нижних зубов при сохранении контактов в центральной окклюзии. Внутренние скаты обращены к центральной фиссуре. Затем проверяют окклюзионные контакты боковых зубов при передних движениях нижней челюсти, сошлифовывая суперконтакты на передних скатах бугорков нижних боковых зубов и на дистальных скатах бугорков верхних боковых зубов. При движении нижней челюсти назад выявляют преждевременные контакты на дистальных скатах бугорков нижних боковых зубов и на передних скатах бугорков верхних боковых зубов. У больных с аномалиями прикуса наблюдаются атипичные контакты в центральной, передней и боковых окклюзиях, поэтому участки окклюзионной поверхности зубов, подлежащие сошлифовыванию, определяют индивидуально для каждого больного (привычная окклюзия). Пришлифовывание осуществляют для снятия концентрации окклюзионных контактов на отдельных зубах, а не для выключения их из окклюзии. После визуальной проверки этих участков при движениях челюсти их пришлифовывают. Если бумага оставляет равномерный след на всех контактирующих поверхностях, а визуальный контроль подтверждает отсутствие блокирующих участков, пришлифовывание прекращают. Все сошлифованные участки сглаживают резиновым полиром. Завершающий этап - обработка раневых поверхностей твердых тканей зубов. Во - первых, они полируются; во - вторых, в них с помощью электрофореза импрегнируют ионы кальция. В - третьих, они покрываются фторлаком или покровным защитным лаком. Избирательное пришлифовывание зубов производят в течение 3 - 4 посещений с интервалом 7 дней. При пародонтитах из - за значительной подвижности зубов получение ок - клюзиограмм и тем более их трактовка затруднены, поэтому В.Н. Копейкин предлагал проводить избирательное пришлифовывание зубов в 2 этапа. На первом этапе необходимо провести предварительное пришлифовывание зубов в области ярко выраженных суперконтактов. Второй этап проводят после иммобилизации зубов различными шинирующими лечебными конструкциями. Избирательное пришлифовывание проводят с помощью высокооборотных машин и центрированных фасонных головок прерывистым, щадящим методом. При этом нужно помнить, что сошлифовывание изменяет лишь конфигурацию зубных бугорков и их скаты, сами же бугорки, как правило, не сошлифовывают - ся, поскольку нельзя допускать уменьшения высоты нижнего отдела лица. Для этого сошлифовывание проводят по формуле "ЩВЯН". Это значит, что сошли - фовывают щечные (Щ) бугорки верхних (В) и язычные (Я) бугорки нижних (Н) зубов. Поскольку эти бугорки определяют направление трансверзальных движений нижней челюсти, то этим можно обеспечить плавность ее движения. Скаты же нѐбных бугорков верхних зубов и щечных бугорков нижних надежно фиксируют высоту нижнего отдела лица. Осложнениями при избирательном пришлифовывании зубов можно считать снижение высоты нижнего отдела лица, ортодонтический эффект перемещения зуба, гиперестезию твердых тканей зубов, чрезмерную нагрузку на пародонт после сошлифовывания бугров зубов, выведение из контакта одних зубов и перегрузку пародонта других зубов. Поэтому для правильного использования этого метода окклюзионной коррекции необходимо знание основ биомеханики зубочелюстной системы, проведение анализа окклюзионных контактов в полости рта, а также на диагностических моделях, соблюдение строгих правил. Для грамотного избирательного пришлифовывания зубов необходимо проводить все манипуляции под контролем окклюзиографии. Окклюзиография - метод получения окклюзионных контактов на тонких пластинках воска (можно использовать бюгельный воск) при смыкании зубных рядов. В норме при ортогнатическом виде прикуса на полоске воска определяется линейный контакт в области передних зубов и точечный - в области боковых, но на этих участках сохраняется тончайший слой воска. При наличии чрезмерных контактов на том или ином участке в воске образуются отверстия, а при отсутствии контактов отпечатка в воске не наблюдается. Наложив пластинку воска на диагностическую модель, с помощью карандаша переносят участки чрезмерных контактов на гипсовой модели зубов и определяют зоны сошлифовывания. Также для определения суперконтактов используют окклюзионную бумагу различной толщины (от 8 до 200 мкм). Вначале окклюзионные контакты изучают с помощью окклюзионной бумаги толщиной 200 мкм; после избирательного пришлифовывания доводят до появления линейного контакта в области передних зубов и множественного точечного контакта в области боковых зубов, используя окклюзионную бумагу толщиной 8 - 12 мкм. В последние годы для более объективного и точного определения окклю - зионных контактов во времени (в динамике) разработан и применяется аппаратурный метод компьютерного анализа окклюзии с помощью специальных мягких датчиков окклюзии. Задачи ортопедического лечения: • объединение в единый блок всех зубов каждой челюсти; • равномерное распределение всех компонентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов; • устранение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, граничащих с дефектом; • восстановление целостности зубного ряда и функции жевания во всех функционально ориентированных группах зубов. Больных с заболеваниями пародонта и нарушением непрерывности зубных рядов следует разделить на 2 группы. К первой относят больных с включенными, ко второй - с одноили двусторонними концевыми дефектами. При расположении дефекта в переднем отделе зубного ряда протезирование может осуществляться с помощью мостовидных протезов, фиксированных на коронках. При большом дефекте в переднем отделе оставшиеся боковые зубы шинируют несъемными шинами, а дефект замещают съемным протезом. При малых и средних одно - и двусторонних включенных боковых дефектах шинирование осуществляют мостовидными протезами, укрепленными на коронках с учетом функциональных возможностей опорных зубов. Края коронок не должны заходить под десну, оставляя открытым десневой карман для медикаментозной и хирургической терапии. Целесообразно изготовление экватор - ных коронок в боковых участках зубных рядов. При большой подвижности зубов в конструкцию бюгельного протеза необходимо включать дополнительные элементы в виде непрерывных многозвеньевых кламмеров, перекидных кламмеров (Джексона), двойных (по Бонвиллу), когтевидных отростков, амортизаторов жевательного давления. Назначение амортизатора - уменьшить или полностью снять вертикальные, горизонтальные и опрокидывающие компоненты жевательного давления, передающиеся с седловидной части протеза на опорные зубы. Чем длиннее рессорные ответвления и выше модуль упругости сплава, тем значительнее величина амортизирующего момента. Амортизатором нагрузки может быть рессорное ответвление от плеча кламмера к каркасу базиса. Своеобразной рессорой или амортизатором нагрузки могут быть дуга шинирующего протеза, кламмер Роуча. Применяют сочетанные виды шин - несъемные протезы, фиксируемые на группе передних зубов и премоляров, и бюгельный протез, замещающий группу моляров. Несъемную и съемную части можно соединить с помощью различных бескламмерных систем фиксации (замковая, телескопическая и др.). Пародонтит в сочетании с дефектами зубных рядов усугубляет патологический процесс в тканях пародонта оставшихся зубов. Если своевременно не будет проведено ортопедическое лечение, наступает потеря всех зубов. Ортопедическое лечение проводится с применением различных шин - протезов. К несъемным шинам - протезам относят мостовидные протезы. При паро - донтите мостовидные протезы применяются только при наличии включенных дефектов с учетом функциональных возможностей тканей пародонта опорных зубов. Применение консольных мостовидных протезов должно быть исключено. Съемные цельнолитые шинирующие протезы представляют собой лечебные конструкции дуговых протезов. В основе конструкции съемных шинирующих протезов и аппаратов, обеспечивающих горизонтальную разгрузку зубов, лежат двуплечие и многозвеньевые кламмеры с вестибулярным и оральным охватом всех зубов. Погружение протеза в слизистую оболочку предотвращается применением окклюзионных накладок. Для этих целей наиболее часто применяется система кламмеров Ney. Съемные шинирующие протезы, в конструкции которых имеются штампованные и литые колпачки и балки, опирающиеся на группу зубов и объединяющие их, обеспечивают одновременно вертикальную и горизонтальную разгрузку зубов. Сочетанный метод шинирования - это применение несъемных и съемных типов протезов. Характер сочетания несъемных шин с шинирующими протезами зависит от конкретной клинической картины. Оставшиеся зубы шинируют каким - либо видом несъемной шины, а дефект восполняют бюгельным или протезом иного вида. Для достижения хорошего результата лечения шины должны соответствовать следующим требованиям: • создавать прочный блок из групп зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибулооральном, медиолатеральном (для передних) и медиодистальном (для боковых зубов); • быть устойчивыми и прочно фиксированными на зубах; • не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт; • не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии десневого кармана; • не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи; • не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих контактов при движении нижней челюсти ; • не нарушать речи; • не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного, по возможности отвечать эстетическим требованиям. Ортопедическое лечение проводится в комплексе с терапевтическими, хирургическими, физиотерапевтическими методами. При выборе конструкции бюгельного протеза при пародонтитах, осложненных частичным отсутствием зубов, можно пользоваться классификацией Кеннеди. Съемные бюгельные протезы более благоприятно распределяют жевательную нагрузку между опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярных гребней и нѐба. Конструкцию бюгельного протеза определяют количество оставшихся зубов на челюсти, состояние их пародонта и вид прикуса. Необходимо, чтобы на челюсти было не менее 6 зубов. Клинические и функциональные требования к естественной коронке зуба, выбранной для расположения опорно - удерживающего кламмера • Зуб должен быть устойчивым. При патологической подвижности зубов их следует блокировать с рядом стоящими для образования устойчивой системы. Зубы с хроническими околоверхушечными воспалительными очагами могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования каналов. • Зубы должны иметь выраженную анатомическую форму. Для кламмер - ной фиксации непригодны зубы с низкой конусовидной коронкой, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношения длины клинической коронки и корня. Эти недостатки служат относительными противопоказаниями. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы. • Необходимо учитывать взаимоотношения опорного зуба с антагонистом. Эти взаимоотношения могут быть настолько тесными, что даже небольшая окклюзионная накладка, помещенная в фиссуру на жевательной поверхности, будет нарушать прикус. В подобных случаях для размещения опорного элемента следует подготовить зуб (отпрепарированный), или выбрать другой зуб, или на опорный зуб изготовить специальную "бю - гельную коронку". В бюгельном протезе различают: базис (базисы) (иногда эти участки протеза называют седловидной частью), металлический каркас и искусственные зубы. Базис представляет собой часть бюгельного протеза, несущую на себе искусственные зубы и замещающую часть альвеолярного отростка. Размеры базиса зависят от величины и топографии дефекта. При включенных дефектах базисы бывают небольшими, при концевых - полностью перекрывают альвеолярный гребень с верхнечелюстными буграми на верхней челюсти, на нижней - ретро - молярные бугорки. Каркас бюгельного протеза состоит из соединяющих элементов (дуги и ее ответвлений), фиксирующих элементов (кламмеров, замковых и телескопических соединений, балочных креплений), стабилизирующих элементов (непрерывного кламмера, кипмайдеров) и разгружающих элементов (амортизаторов и дробителей нагрузок). Дуга соединяет между собой седла бюгельного протеза и распределяет жевательное давление на опорные зубы и альвеолярный гребень. Место расположения дуги определяется величиной, топографией дефекта, анатомическими особенностями твердого нѐба, альвеолярного гребня, прикреплением уздечек. Дуга, располагающаяся на верхней челюсти, называется нѐбной, или палати - нальной. Это пластинка толщиной 0,6 - 1,0 мм и шириной 5 - 15 мм. При плоском нѐбе, плохо выраженных альвеолярных гребнях и концевых дефектах дуга должна быть в виде широкой и тонкой пластинки. Ширина ее составляет не менее 2 см, а толщина - 0,35- 0,6 мм. Такая форма дуги лучше перераспределяет жевательную нагрузку. При расположении дефекта зубного ряда в переднем отделе дуга проходит в передней трети нѐба для исключения опрокидывания протеза. На нижней челюсти дугу располагают с язычной стороны, на середине альвеолярного гребня. Она должна отстоять от слизистой оболочки, чтобы в момент погружения протеза в податливые ткани не травмировать слизистую оболочку и уздечку языка. Однако чем на большее расстояние отстает дуга от альвеолярной части, тем больше она становится ощутимой для языка. Дуга протеза на нижней челюсти имеет форму полуэллипса размером 4 |