Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
7.6. НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА В ортопедической стоматологии принято различать непосредственное (первичное), раннее (ближайшее) и отдаленное протезирование. При непосредственном протезировании больному накладывают протез сразу после операции, на операционном столе или кресле. В связи с этим подобное протезирование иногда называют послеоперационным. Непосредственное протезирование имеет достаточно большую историю и уходит своими корнями в глубокую старину. Тщательное изучение фотографий протезов, найденных в могилах этрусков и пирамидах египетских фараонов, показало, что протезы были изготовлены в ближайшие дни после операции удаления зубов, вставлялись в лунки и были наложены до их за - живления. Подобные археологические находки дают основание считать метод непосредственного протезирования таким же древним, как и сам процесс зубного протезирования. Первые сообщения в специальной литературе о непосредственном замещении удаленных зубов относятся к 1881 г. и принадлежат известному русскому хирургу Н.Н. Знаменскому. Эти первые в мире экспериментальные работы по непосредственному протезированию посвящены применению для замещения удаленных зубов имплантатов из стекла, фарфора и кости. Такие исследования активно проводятся и сегодня. Нельзя говорить о преимуществе метода непосредственного протезирования перед другими. Их вообще нельзя сравнивать, поскольку каждый из них решает свои задачи, определяемые динамикой заживления послеоперационной раны. Непосредственное протезирование как метод ортопедической терапии применяется на определенном этапе ортопедического лечения и является временным. При непосредственном протезировании удается избежать грубых нарушений внешнего вида больного, быстрее восстановить функцию жевания и речи, сохранить высоту нижнего отдела лица, предупредив нарушение деятельности мышц и височно - нижнечелюстного сустава. Базис непосредственного протеза ускоряет формирование протезного ложа, приспособленного для последующего протезирования, а также играет роль повязки для послеоперационной раны, защищающей ее от действия различного рода раздражителей и обеспечивающей более быстрое заживление. Некоторые авторы рекомендуют использовать непосредственные протезы как лечебные повязки, нанося на внутреннюю поверхность базиса, например, поливинокс (бальзам Шостаковского ♠ ). Непосредственное протезирование благоприятно влияет на общее состояние и психику больного, имеет важное лечебно - профилактическое значение для больных с заболеваниями желудочно - кишечного тракта и пародонта воспалительного или дистрофического характера, когда значительное сокращение сроков протезирования способствует сохранению оставшихся зубов. К непосредственному протезированию имеются достаточно широкие показания. В то же время его следует признать обязательным в следующих клинических условиях: • удаление последних зубов; • удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря фиксированного межальвеолярного расстояния); • удаление зубов, когда пародонту оставшихся грозит функциональная перегрузка и снижение межальвеолярного расстояния; • удаление боковых зубов с образованием двусторонних концевых или больших включенных дефектов при глубоком прикусе или заболевании височно - нижнечелюстного сустава; • удаление передних зубов; • множественное удаление зубов с крайней степенью патологической подвижности при заболеваниях пародонта; • резекция альвеолярной части, альвеолярного отростка или челюстных костей. Все методики непосредственного протезирования можно разделить на 2 основные группы. К первой следует отнести методики, предложенные Г.П. Со - сниным, А.А. Котляр, Е.И. Гавриловым. Эти авторы предлагают до удаления зубов снимать оттиски с обеих челюстей. После отливки рабочих и вспомогательных моделей готовят восковые шаблоны с прикусными валиками, определяют центральное соотношение челюстей, модели загипсовывают в артикулятор и проводят их специальную подготовку, которая заключается в следующем. Зубы, подлежащие удалению, срезают с гипсовой модели на уровне их шеек. Затем с вершины альвеолярного отростка снимают слой гипса (не более 2 мм) и придают ему овальную форму. В участках, прилегающих к шейкам оставшихся зубов со стороны дефекта, на расстоянии от них 3 - 4 мм, гипс снимать не следует для предупреждения чрезмерного сдавления десны в этом месте будущим протезом. После подготовки альвеолярного гребня (гравировки модели челюстей) изготавливают восковой базис, кламмеры, осуществляют постановку искусственных зубов и заканчивают изготовление протеза с заменой воска на пластмассу с ее полировкой. Протез накладывают сразу после удаления зубов. При этом в первое посещение исправление окклюзии не проводят из - за отека слизистой оболочки послеоперационной раны, который препятствует точному прилеганию базиса протеза к тканям протезного ложа и может быть причиной нарушения смыкания искусственных зубов с антагонистами. О.Д. Кумейская (1949) предложила на гипсовой модели после удаления зубов делать углубления треугольной формы для постановки искусственных зубов на "приточке". Однако, как отмечают многие авторы, у этого предложения есть серьезный недостаток - острые края искусственных зубов могут мешать заживлению операционной раны. Создание даже небольшой искусственной десны при изготовлении съемного протеза устраняет этот недостаток. Среди методов непосредственного протезирования в последние годы чаще применяют те, при которых удается воспроизвести положение, размеры и форму удаляемых зубов. Это особенно важно для пациентов, которые по роду своей профессии имеют постоянный контакт с людьми (артисты, преподаватели, общественные деятели и др.). Сохранение привычного естественного вида искусственных зубов положительно сказывается на психике больного и способствует более быстрой адаптации пациента к протезам. Примером подобного решения может служить методика Seeling (1965), которая позволяет воспроизвести на протезе коронки удаленных зубов. Суть предложения состоит в следующем. После снятия оттисков и отливки гипсовых моделей, фиксации их в артикуляторе гипсовые зубы, подлежащие удалению, осторожно спиливают точно по клиническим шейкам, избегая их поврежения. Изготавливают кламмеры и восковой базис, а спиленные гипсовые зубы фиксируют на восковом базисе в их прежнем положении, ориентируясь на зубы - антагонисты. Модель гипсуется в кювете обратным способом, гипсовые зубы удаляют после выплавления воска. Полученную для них форму в гипсе заполняют соответствующей естественному цвету зубов пластмассой. Ценность этой методики, по мнению автора, заключается в возможности воспроизведения привычной для больного и окружающих его людей формы удаляемых естественных зубов. При этом адаптация к протезу происходит в более короткие сроки. Оценка этой методики в клинике, проведенная Г.Л. Саввиди (1980), показала, что при плотном расположении зубов, подлежащих удалению, трудно производить их спиливание на гипсовой модели без повреждения. Зубы часто ломаются, и использовать их после этого чрезвычайно трудно. Кроме того, затруднено удаление гипсовых зубов из кюветы после выплавления воска даже при самой тщательной их изоляции. Для устранения выявленных недостатков этой технологии иммедиат - протезов Г.Л. Саввиди предложил изменить способ отливки гипсовой модели и гипсовки ее в кювету. Для этого гипсовая модель, приготовленная по альгинатному оттиску, отливается в два этапа. Вначале гипсом в оттиске заполняют отпечатки только тех зубов, которые подлежат удалению. После затвердевания гипса его смазывают вазелином и отливают остальную часть модели. Этот способ позволяет легко снимать гипсовые зубы с модели и устанавливать их вновь с большой точностью. Для беспрепятственного извлечения гипсовых зубов из кюветы после выплавления воска предлагается перед гипсовкой модели в кювете покрывать зубы, подлежащие удалению, оттискной силиконовой массой. После нанесения на зубы оттискная масса обсыпается кварцевым песком для прочного соединения ее с гипсом. Применение оттискной массы обеспечивает легкое извлечение гипсовых зубов из кюветы. После же полимеризации пластмассовые зубы имеют чистую гладкую поверхность, легко поддающуюся полировке. Испытания этой методики в клинике также показали, что в сочетании с предложенными усовершенствованиями она позволяет с большой точностью воспроизводить естественные зубы, подлежащие удалению. По методике, предложенной В.Н. Ралло и Н.А. Пучко (1983), удаляемые зубы в снятом оттиске следует заполнять не гипсом, а расплавленным модели - ровочным воском до уровня их шеек с одновременным вставлением металлических штифтов из ортодонтической проволоки диаметром 1 - 1,5 мм и длиной 4 - 5 мм с таким расчетом, чтобы они возвышались над уровнем воска на 2 - 3 мм и были параллельны друг другу. Затем оттиск необходимо опустить в холодную воду и отлить гипсовую модель. Наряду с многочисленными преимуществами, непосредственные съемные протезы имеют и некоторые недостатки. Главный из них заключается в отрицательном действии съемного протеза на ткани десны у оставшихся зубов, что приводит к развитию гингивита и образованию патологических десневых карманов. Кроме того, из - за недостатков поверхности базиса, обращенного к слизистой оболочке, атрофия костной ткани лунок в области удаленных зубов наступает не только от отсутствия нагрузки в этой области в процессе заживления раны, но и от чрезмерного давления базиса протеза. Хорошие результаты дает применение мягких базисных материалов. Контактируя со слизистой оболочкой в области дефекта и создавая дозированные нагрузки, мягкий слой базиса создает условия щадящего раздражения тканей протезного ложа, снижая величину атрофированной области. При применении мостовидных протезов на фоне заболеваний пародонта следует соблюдать определенную осторожность, так как подобная конструкция иммедиат - протеза может стать причиной дополнительной функциональной перегрузки пародонта. Для предупреждения возможных ошибок в конструировании таких протезов следует идти прежде всего по пути увеличения количе - ства опорных зубов. Кроме того, при решении вопроса о выборе мостовидного протеза при такой клинической картине нужно учитывать и протяженность дефекта зубного ряда. Мостовидные протезы в подобной клинической ситуации могут быть показаны лишь при малых дефектах и хорошей устойчивости опорных зубов. 7.7. КЛАССИФИКАЦИЯ ШИН. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СЪЕМНЫХ И НЕСЪЕМНЫХ ВИДОВ ШИН Ортопедические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта позволяют нормализовать окклюзионные соотношения, снять травмирующее действие жевательного давления, восстановить непрерывность зубного ряда, удержать подвижные зубы в период обострения заболевания и улучшить качество терапевтических и хирургических методов лечения. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта связано с применением различных конструкций шин. Лечебный эффект той или иной шины основан на законах биомеханики. С помощью шины удается объединить зубы в общую систему, составляющую при восприятии жевательного давления единое целое. Таким путем достигаются иммобилизация зубов, перераспределение нагрузки на зубы со здоровым пародонтом или на альвеолярный отросток, равномерное распределение жевательного давления на оставшиеся зубы с одновременным устранением эстетических дефектов, нормализация функции жевания и речи. Классификация шин Классификация шин: а) по продолжительности - постоянные и временные; б) по способу фиксации - съемные и несъемные; в) по способу изготовления - лабораторное и клиническое изготовления; г) по материалу - металлические, пластмассовые, композитные, комбинированные; д) по методике изготовления - литые, штампованные, паяные, изготовленные путем полимеризации, лигатурные, стандартные; е) по конструкции - разные виды вкладок, коронок, мостовидных протезов, бюгельных и пластиночных протезов. Для того чтобы выполнять роль лечебного аппарата, шина должна соответствовать следующим требованиям: • создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибулооральном, медиолатеральном (для передних) и медиодистальном (для боковых зубов); • быть устойчивой и прочно фиксированной на зубах; • не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт; • не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии тканей па - родонта; • не иметь ретенционных пунктов для задержания пищи; • не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих пунктов при движении нижней челюсти; • не нарушать речи; • не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного; • легко накладываться и сниматься с зубных рядов; • равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных рядов. Объединяя различными конструкциями протезов зубы с разным состоянием пародонта, следует использовать резервные силы многих зубов или даже всего зубного ряда. Наличие резервных сил, их отсутствие или развитие функциональной недостаточности лежат в основе выбора конструкции шинирующих аппаратов и протезов. • Шины для передних зубов - Шины на вкладках представляют собой группу вкладок, объединенных в прочную конструкцию, располагающуюся на специально подготовленном ложе. Ложе для вкладок может располагаться на режущей, оральной и апроксимальных поверхностях коронок зубов. Фиксация вкладок может осуществляться также парапульпарными и корневыми штифтами. - Балочные шины для передних зубов представляют собой блок естественных зубов, иммобилизированных с помощью балки, располагающейся на оральной поверхности зубов. Положительные свойства этих конструкций: хорошая иммобилизация зубов и соблюдение требований эстетики. Отрицательные: механическая обработка твердых тканей зубов. - Кольцевая шина представляет собой систему спаянных колец и покрывает зубы с вестибулярной стороны до экватора, а с оральной заходит за зубной бугорок, режущий край зубов остается свободным. - Колпачковая шина представляет собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущий край, контактные поверхности зубов, с оральной поверхности достигают экватора. - Шины из полукоронок имеют вид блока спаянных между собой полукоронок, обеспечивают надежную иммобилизацию. Недостатки: сложны в изготовлении, малоэстетичны. - Шины, укрепляемые на корневых штифтах, применяются для шинирования подвижных депульпированных зубов. Шины обеспечивают хорошую иммобилизацию и удобны в эстетическом отношении. К недостаткам можно отнести депульпирование зубов. К ним относятся шины Мамлока, Бруна и др. - Шины из полных коронок для передних зубов широко применяют для иммобилизации подвижных зубов. Эти шины обладают хорошими шинирующими свойствами, эффективно ограничивают патологическую подвижность зубов. При заболеваниях пародонта полные коронки изготавливают с наддесневым препарированием во избежание травмы десны. Для достижения эстетического эффекта эти шины изготавливают комбинированными (металлокерамика, металлопластмасса). Иммобилизация зубов, при которой шины располагаются в переднезаднем направлении на боковых зубах, называется боковой, или сагиттальной. Сагиттальный вид стабилизации позволяет создать блок зубов, устойчивый к уси - лиям, развивающимся в вертикальном, трансверзальном и медиодистальном направлениях. • Шины для боковых зубов - Шины на вкладках для боковых зубов закрывают часть жевательной поверхности и ограничивают движения их в вертикальном направлении. Для придания шине большей прочности иногда соединение с зубами происходит за счет штифтов. - В балочные шины для боковых зубов могут быть включены полукоронки, коронки, корневые штифты, между которыми располагается балка. - Колпачковые, полукоронковые и шины с экваторными коронками для боковых зубов используют для иммобилизации подвижных зубов при заболеваниях пародонта. Они обладают достаточно хорошими шинирующими свойствами, не прилегают к маргинальной десне и не отягощают ее состояние, однако неэстетичны. - Шины из полных коронок для боковых зубов широко используют для иммобилизации подвижных зубов. По технологии изготовления шины могут быть штампованными, литыми, комбинированными. Такая конструкция, обладая хорошими шинирующими свойствами, может быть неэстетична, а прилегая к маргинальной десне, может отягощать ее состояние: раздражать, травмировать и препятствовать проведению профилактических мероприятий. Поэтому, применяя полные коронки, необходимо проводить наддесневое препарирование. Полные искусственные коронки следует применять в тех случаях, когда соотношение вне - и внутриаль - веолярной частей боковых зубов не нарушены. Для достижения эстетического результата предпочтение следует отдавать металлоакриловым и металлокера - мическим коронкам. Если к боковой стабилизации подключается передний отдел зубного ряда, то такую стабилизацию называют фронтосагиттальной. В зубной дуге с включенными дефектами в боковых отделах ее сагиттальная стабилизация может быть усилена поперечной. Такую стабилизацию называют парасагиттальной. Обычно подобная стабилизация достигается дуговым протезом, т.е. сочетанием несъемных аппаратов со съемным шинирующим протезом. При такой системе шинирования боковая нагрузка, возникающая на одной стороне, распределяется и на противоположную. Съемные шины могут применяться для шинирования одной какой - либо группы зубов или всего зубного ряда, они могут включаться в конструкцию дугового протеза как его составная часть, и в этом случае их называют "шина - протез". Съемные шины при интактных зубных рядах, построенные по типу многозвеньевых кламмеров, обеспечивают иммобилизацию зубов в горизонтальной плоскости. Элементы перекидных кламмеров, окклюзионных накладок и ког - тевидных отростков позволяют достичь хорошего шинирующего эффекта, с распределением в том числе и вертикальных нагрузок. Съемные шины при интактных зубных рядах, построенные по типу единой разборной шины для всего зубного ряда, показаны при выраженном наклоне отдельных зубов. Съемные шинирующие дуговые протезы, применяемые при частичной потере зубов, показаны при больших включенных дефектах (3 - 4 отсутствующих зуба и более), концевых дефектах, но при устойчивых или малоподвижных зубах в переднем отделе, а также при отсутствии достаточно прочной дистальной опоры. Съемные шинирующие дуговые протезы позволяют осуществлять поперечную (парасагиттальную) стабилизацию, а включение в конструкцию протеза многозвеньевых кламмеров дает возможность дополнительной опоры с оральной поверхности, что позволяет создать круговую фиксацию (могут быть изготовлены из сплавов металлов и термопластов). Сравнительная оценка съемных и несъемных шин Оба вида шин обладают как положительными, так и отрицательными свойствами. К положительным свойствам несъемных шин следует отнести: • их способность обеспечивать надежное блокирование зубов в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном и мезиодистальном; • больные быстрее привыкают к несъемным шинам, а фонетические нарушения редко возникают и быстро устраняются без вмешательства врача; • с помощью несъемных шин можно иммобилизировать как отдельные группы зубов, так и весь зубной ряд; • правильно выбранная конструкция несъемной шины или протеза обеспечивает более высокую жевательную эффективность в сравнении со съемной; • несъемная шина, как правило, удовлетворяет больного. Хороший терапевтический эффект можно получить, применяя несъемные шины в комбинации со съемными протезами, изготавливаемыми по показаниям. Отрицательными свойствами несъемных шин являются: • необходимость, иногда очень сложного в зависимости от конструкции, препарирования зубов, сопровождающегося грубой травмой эмали и дентина; • применение некоторых видов штифтовых шин предусматривает удаление пульпы, что порождает опасность развития верхушечных периодонтитов; • несъемные шины трудно накладываются при веерообразном расхождении передних зубов; • многие наиболее доступные и простые конструкции колпачковых шин не прочны, и имеет место растворение цемента; • несъемные шины ухудшают гигиену полости рта из - за наличия множества ретенционных пунктов, где задерживаются остатки пищи и возможно развитие кариеса; • многие несъемные шины неэстетичны, а некоторые из них (из полных коронок) затрудняют медикаментозную обработку патологических карманов; • при несъемных шинах создание блоков из групп зубов может вызвать силовое превалирование, которое окажет отрицательное влияние на опорные ткани зубов - антагонистов; • конструкции несъемных шин непригодны при отсутствии большого количества зубов и дистально неограниченных дефектов. Техника препарирования зубов при протезировании несъемными шинами иногда бывает довольно сложной и требует не только умения, но и специального инструментария. По мере усовершенствования инструментария эти затруднения с каждым годом преодолеваются и несъемные конструкции становятся ценными шинирующими аппаратами при лечении заболеваний пародонта. Съемные шины, применяющиеся самостоятельно или как часть конструкции дугового протеза (шина - протез), с кламмерами различных систем, когте - видными отростками и окклюзионными накладками создают иммобилизацию лишь в двух направлениях: вестибулооральном и мезиодистальном. Следовательно, шины разгружают пародонт зубов хотя и не во всех, но именно в тех направлениях, патологическая подвижность в которых наиболее опасна. Эти шины не всегда создают фиксацию в вертикальном направлении. Съемные шины легко поддаются очистке и, таким образом, в меньшей степени, чем несъемные, нарушают гигиену полости рта. Что касается эстетики, то нарушения ее могут быть минимальными. Серьезным преимуществом этих шин служит возможность их применения для профилактики функциональной перегрузки пародонта, при дефектах зубных рядов с признаками заболевания пародонта, но без патологической подвижности зубов. Так, например, при наличии двусторонних концевых дефектов в конструкцию нижнего дугового протеза можно ввести непрерывный кламмер. Разгружая нижние передние зубы, он является профилактическим шинирующим средством. Съемные шины можно применять при целостных зубных рядах, а при появлении необходимости в удалении зубов их легко заменить искусственными, не меняя конструкции шины или протеза (путем перебазирования). 7.8. ВРЕМЕННОЕ ШИНИРОВАНИЕ НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. ВИДЫ ВРЕМЕННЫХ ШИН Шина - приспособление для иммобилизации (полная неподвижность или значительное уменьшение подвижности) группы или всех зубов зубного ряда. Шина, применяемая на срок лечения, называется временной. Временные шины могут быть из армированного композита акриловых пластмасс, изготовленных в лаборатории или непосредственно в полости рта. Появление композитов и широкое внедрение в стоматологическую практику адгезивных технологий привели к созданию новых материалов, которые используются в пародонтологии для изготовления шинирующих конструкций, в том числе временных. В качестве метода выбора используют назубные шины, не требующие значительного препарирования твердых тканей зубов, так называемые адгезивные армированные шины. Они в большинстве случаев имеют малый объем, прочно фиксируются на зубах, эстетичны, легко полируются, обеспечивают надежную иммобилизацию подвижных зубов, легко снимаются и при наличии дефекта в зубном ряду способны нести нагрузки искусственного зуба. Известен метод композитного шинирования со связыванием зубов арамид - ной нитью - вантовая система по Ряховскому с однорядным или двухрядным круговым плетением. Автор учел недостатки шинирования армирующими материалами, закрепил и натянул армирующие нити так, чтобы они находились в постоянном напряжении. Эти нити обеспечивают циркулярный охват каждого шинирующего зуба армирующим материалом. Предложены однорядная и двухрядная методики шинирования зубов в зависимости от клинической ситуации. Метод временного шинирования применяют при генерализованном или очаговом хроническом пародонтите в период обострения и в течение всего периода комплексного лечения до момента наложения постоянного шинирующего аппарата. Временное шинирование позволяет устранить травматическое воздействие патологической подвижности и функции жевания - одного из патогенетических признаков, поддерживающего гемодинамические нарушения при пародонтите. Шина обеспечивает равномерное распределение сил жевательного давления между пародонтом зубов, включенных в шину, создает покой пораженным тканям и способствует повышению эффективности патогенетически обоснованной и симптоматической терапии. Применение временной шины позволяет разорвать патогенетическую цепь: воспаление→нарушенное кровоснабжение→дистрофия функция жевания; способствует улучшению трофики тканей пародонта, ликвидации воспалительного процесса. Кроме того, без предварительной иммобилизации зубов не рекомендуется проводить хирургическое лечение пародонтита средней и тяжелой степени. Временные шины должны соответствовать следующим требованиям: • надежно фиксировать все зубы; • легко накладываться и сниматься с зубных рядов; • равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных рядов; • не препятствовать лекарственной терапии и хирургическому лечению; • не травмировать слизистую оболочку десны; • быть простыми в изготовлении и доступными по цене. Наиболее простым способом временного шинирования является применение лигатурных шин. Кроме того, временные шины могут быть изготовлены из быстротвердеющих акриловых пластмасс в лаборатории, а также из композитов или светоотверждаемых композитных материалов (оральные, вестибулярные, многозвеньевые и др.). Временные шины могут быть металлические: гнутые, литые, штампованные каппы с окклюзионными окнами. Можно применять многозвеньевую шину, фиксирующуюся на зубах с помощью цианакрилатного клея или с помощью различных адгезивных систем. Временные шины - это лечебные шинирующие аппараты, которые применяются в течение всего периода комплексного лечения пародонтита. Временные шинирующие лечебные аппараты меняются на постоянные шинирующие аппараты или другие конструкции зубных протезов. Показанием к изготовлению временных шинирующих аппаратов служит развившаяся стадия воспалительно - дистрофической формы очагового и генерализованного пародонтита, особенно при подвижности зубов и неравномерном течении патологического процесса. Временные шины позволяют снять с тканей пародонта чрезмерную жевательную нагрузку при комплексном лечении пародонтита, рационально перераспределить жевательное давление на опорные зубы и (или) слизистую оболочку протезного ложа, грамотно решить вопрос сохранения или удаления зубов II и III степени подвижности. Кроме того, комплексное лечение пародон - тита с применением временного шинирования позволяет перейти на оптимальный вид постоянного шинирования. Особенности применения постоянных шин при сохраненных зубных рядах и дефектах зубного ряда Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при сохраненных зубных рядах имеет свои особенности в зависимости от степени тяжести заболевания. При легкой степени, когда дистрофический процесс захватывает менее 1/4 длины стенки лунки, происходит незначительное снижение резервных сил зубного ряда. Шинирование при таком состоянии зубочелюстной системы не показано. Рекомендовано местное и общеукрепляющее лечение, а также избирательное пришлифовывание зубов (по показаниям). При атрофии более 1/4 длины стенки лунки зуба уменьшаются резервные силы пародонта, увеличивается патологическая подвижность зубов. В этом случае перед врачом - ортопедом стоят следующие задачи: • добиться перераспределения жевательного давления, приходящегося на отдельные зубы и на весь зубной ряд; • объединить в блок все зубы каждой челюсти с учетом состояния зубов - антагонистов; • устранить патологическую подвижность; • предупредить смещение зубов. Применяемые шины должны обеспечить иммобилизацию по дуге, а по возможности - в сочетании с парасагиттальной стабилизацией. При лечении генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени применяют цельнолитые съемные шины, состоящие из единой системы различных модификаций опорно - удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными когтевидными отростками. При конструировании таких шин следует целенаправленно использовать модификации кламмеров системы Ney с целью уменьшения действия травмирующих компонентов жевательного давления на пародонт отдельного зуба. Ортопедическое лечение должно устранить действие на зубы горизонтальных, а также перераспределить вертикальные компоненты жевательного давления. Для этого в конструкцию съемных шин необходимо включить литые элементы, перекрывающие окклюзионную поверхность зубов (например, шина Эльбрехта с окклюзионными накладками). Возможно применение сочетанного шинирования - несъемного и съемного. При атрофии более 1/2 длины стенки лунки зуба хороший эффект дает применение несъемных шин в сочетании со съемными, которые обеспечивают парасагиттальную стабилизацию и перераспределение вертикального компонента жевательного давления. К несъемным шинам относятся: экваторные, колпачковые шины, интердентальная шина Копейкина, шина Мамлока (цельнолитые вкладки со штифтами), цельнолитые коронки, облицованные композитными материалами. Элементами соединения между звеньями передних и боковых зубов служат аттачмены, кламмеры Роуча и др. При лечении пародонтитов применяют шины типа "Ме - рилендсистем" и ее варианты (Попов Н., 1984; Копейкин В.Н., 1988). Это несъемные шины (фиксируются на зубах с помощью композитных материалов), представляющие собой расширенный оральный многозвеньевой кламмер с системой окклюзионных накладок, перекидных элементов и вестибулярных ког - тевидных отростков. При генерализованном пародонтите, осложненном частичной потерей зубов, ортопедическое лечение затруднено в связи со снижением или полным отсутствием резервных сил пародонта зубов и нарушением силовых взаимоотношений между зубными рядами. Применяемые при этом шины - протезы должны сбалансировать распределение жевательного давления между отдельными зубами или их функционально ориентированными группами на каждой из челюстей и равномерно перераспределить жевательное давление с базиса протеза на оставшиеся зубы. 7.9. БАЙТОВЫЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ Основой вантовых систем зубных протезов является высокопрочная нить, которая в натянутом состоянии соединяет между собой естественные зубы, а при наличии включенного дефекта еще и поддерживает искусственные зубы несъемного протеза. Нить запечатывается композитным материалом в предварительно подготовленных бороздах по периметру зубов. В качестве такой нити можно использовать нить из сплетенных арамидных волокон, удельная прочность которых превышает аналогичный показатель рояльной стали в 8 раз. Комплекс разработанных методик позволяет проводить ортопедическое лечение включенных и концевых дефектов зубных рядов, а также шинирование зубов без применения искусственных коронок либо других покрывных конструкций, если к этому нет прямых показаний (разрушение твердых тканей зубов, выраженное изменение их цвета). В этих случаях вантовые системы могут эффективно сочетаться с традиционными конструкциями зубных протезов. Можно выделить три принципиальных варианта построения вантовых зубных протезов, которые используются как по отдельности, так и комбинируются друг с другом. 1. Соединение зубов между собой. 2. Соединение естественного зуба с искусственным зубом несъемного протеза. 3. Соединение естественного зуба и съемного протеза. Вариант 1. Соединение зубов между собой Аналогами могут служить цельнолитые шины, которые приклеиваются композитным материалом со стороны оральной поверхности зубов, а также шинирование композитом с использованием гибких армирующих материалов. Основная задача - блокирование горизонтальных и вертикальных составляющих жевательных усилий. Способ проведения - формирование по периметру подвижных зубов бороздок глубиной 1 - 1,5 мм, прокладывание в них и натяжение нити с последующим запечатыванием композитным материалом. Шина является искусственным эквивалентом круговой связки. Натянутая нить принимает на себя все горизонтальные составляющие жевательных нагрузок. Поскольку натянутая нить находится внутри бороздок по периметру зубов, каждый зуб по отношению к соседним находится как бы в "подвешенном" состоянии, и любая вертикальная нагрузка на зуб или группу зубов трансформируется через натянутую нить в горизонтальную и передается на соседние зубы. Вариант 2. Соединение естественного зуба с искусственным зубом несъемного протеза Аналоги - адгезивные мостовидные протезы. Используется при включенных дефектах зубного ряда. Протяженность дефекта ограничивается лишь состоянием опорных зубов, и его допустимая величина ничем не отличается от таковой при протезировании традиционными мостовидными протезами. В общем виде конструкция состоит из нити, проходящей между опорными зубами, охватывая их по периметру, и поддерживающей искусственные зубы, которые композитным цементом приклеены к опорным зубам. Нить проходит внутри протеза и жестко в нем зафиксирована. Способ проведения (основные этапы) • На апроксимальных поверхностях опорных зубов в пределах эмали препарируют контактные площадки (посадочные места), а при наличии кариозных дефектов - формируют полости ящикообразной формы. • Затем снимают оттиски зубных рядов. В зуботехнической лаборатории по полученной из супергипса модели изготавливают промежуточную часть. • После припасовки готовой конструкции в полости рта на опорных зубах проводится препарирование бороздок по периметру зубов, превращая их таким образом в циркулярные. С оральной стороны глубина бороздки должна составлять 0,5 мм, а с вестибулярной - 1 мм. • Затем области препарирования протравливают кислотой, орошают водой, высушивают, наносят адгезив и его полимеризуют светом. • После этого производится фиксация промежуточной части мостовидно - го протеза на композитный цемент с одновременной укладкой в бороздки высокопрочной нити, которая, проходя внутри промежуточной части (по специально сформированным туннелям), "связывает" опорные зубы друг с другом и с промежуточной частью мостовидного протеза. • После натяжения и фиксации нити ее пропитывают адгезивом и полиме - ризуют светом галогеновой лампы. • Затем нить покрывают композитом как в бороздках зубов, так и на выходе из промежуточной части протеза. • Работа завершается финишной обработкой конструкции и опорных зубов. Биомеханика Вертикальная нагрузка на искусственный зуб вызывает частичное преобразование ее в горизонтальное усилие натяжения нити. Контактные площадки на опорных поверхностях опорных зубов, сформированные под углом, формируют горизонтальную составляющую. Эта составляющая вызывает отклонение опорного зуба в сторону и поворот вокруг центра вращения. Этому смещению противостоит натянутая нить, которая охватывает опорные зубы циркулярно. Наклонные площадки на апроксимальных поверхностях обеспечивают, кроме того, однозначный путь введения протеза и способствуют сопротивлению горизонтальным и трансверзальным нагрузкам. Кроме того, этим нагрузкам противостоит и натянутая нить. Горизонтальные сагиттальные нагрузки воспринимаются, с одной стороны, одним из опорных зубов, непосредственно воспринимающим давление промежуточной части протеза. С другой стороны, на опорный зуб оказывает давление нить, в которой развивается дополнительное сопротивление ее растяжению. Таким образом, натянутые нити в конструкции принимают на себя основное напряжение, снижая нагрузку на адгезивную систему и существенно повышая надежность протеза. Вариант 3. Соединение естественного зуба и съемного протеза с использованием замковых креплений Методика Фиксация элемента замкового крепления непосредственно на зубе с помощью клеевых композиций двойного отверждения. Зуб, на котором располагается замковое крепление, для перераспределения нагрузки должен быть соединен (зашинирован) с одним или несколькими стоящими рядом зубами по описанной выше методике (вариант 1). ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Укажите номер правильного ответа. 1. Сходными по симптоматике для локализованного пародонтита являются: 1) хронический папиллит; 2) хронический фиброзный пульпит; 3) пародонтоз; 4) авитаминоз C; 5) сахарный диабет; 6) лейкозы и лейкемические ретикулезы; 7) 1+2+3+4; 8) 1+2; 9) 3+4+5+6. 2. Значимым критерием необходимости удаления зубов является: 1) степень патологической подвижности; 2) величина резорбции костной ткани альвеолярных частей; 3) одонтопародонтограмма; 4) 1+2; 5) 2+3. 3. Методика избирательного сошлифовывания зубов применяется: 1) при гингивите; 2) пародонтите; 3) пародонтозе; 4) кариесе; 5) повышенном стирании зубов; 6) 2+3+4+5. 4. Показаниями к применению метода избирательного сошлифовывания зубов являются: 1) эстетические нарушения; 2) врачебные ошибки при изготовлении мостовидных протезов; 3) суперконтакты зубов (преждевременные контакты); 4) деформации зубных рядов; 5) 3+4. 5. Избирательное сошлифовывание зубов проводят: 1) в одно посещение; 2) 2- 3 посещения с интервалом через день; 3) 3- 4 посещения с интервалом через неделю. Укажите номера всех правильных ответов. 6. При заболеваниях пародонта зубы, лишенные своих антагонистов, по сравнению с зубами, имеющими антагонисты: 1) более устойчивы; 2) имеют сохранившуюся лунку; 3) имеют большую подвижность; 4) имеют более выраженные пародонтальные карманы. 7. Выберите метод стабилизации (лечения) очагового пародонтита с поражением паро - донта жевательных зубов на одной стороне зубного ряда: 1) передняя стабилизация; 2) сагиттальная стабилизация; 3) парасагиттальная стабилизация; 4) переднебоковая стабилизация; 5) стабилизация по дуге; 6) стабилизация по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией. 8. Выберите метод стабилизации (лечения) очагового пародонтита с поражением паро - донта жевательных зубов на обеих сторонах зубного ряда: 1) передняя стабилизация; 2) сагиттальная стабилизация; 3) парасагиттальная стабилизация; 4) переднебоковая стабилизация; 5) стабилизация по дуге; 6) стабилизация по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией. 9. Этиологическими факторами очагового пародонтита в области передних зубов являются: 1) аномалии формы и положения передних зубов; 2) глубокое резцовое перекрытие или глубокий травмирующий прикус; 3) перекрестный прикус; 4) неравномерная повышенная стираемость зубов; 5) потеря боковых зубов; 6) снижение окклюзионной высоты в результате врачебных ошибок; 7) неправильно выверенные окклюзионные контакты при изготовлении металлоке - рамических мостовидных протезов в переднем отделе. 10. Этиологическим фактором очагового пародонтита в области жевательных зубов является: 1) аномалия формы зубов; 2) отсутствие физиологической стираемости; 3) повышенная стираемость; 4) врачебные ошибки при выборе количества опор мостовидных протезов; 5) ошибки при выборе вида опорно - удерживающих кламмеров дугового протеза. 11. Съемные шины - протезы применяются для лечения локализованного (очагового) пародонтита: 1) в начальной стадии; 2) развившейся стадии легкой степени тяжести; 3) развившейся стадии средней степени тяжести; 4) развившейся стадии тяжелой степени. 12. Несъемные шины - протезы применяют для лечения локализованного (очагового) пародонтита: 1) начальной стадии; 2) развившейся стадии легкой степени тяжести; 3) развившейся стадии средней степени тяжести; 4) развившейся стадии тяжелой степени. 13. Изготовление металлокерамических мостовидных протезов при локализованном (очаговом) пародонтите показано: 1) при начальной стадии; 2) развившейся стадии легкой степени тяжести; 3) развившейся стадии средней степени тяжести; 4) развившейся стадии тяжелой степени. 14. Для определения подвижности зубов выделяют: 1) две степени подвижности; 2) три степени подвижности; 3) четыре степени подвижности; 4) пять степеней подвижности. 15. При избирательном сошлифовывании передних зубов с заболеванием пародонта при ортогнатическом прикусе сошлифовывают: 1) режущий край и вестибулярную поверхность нижних зубов; 2) режущий край и нѐбную поверхность верхних зубов; 3) 1+2. 16. Проведение гингивотомии и гингивэктомии при развившейся стадии пародонтита без предварительного шинирования зубов временной шиной: 1) возможно; 2) недопустимо. Дополните. 17. Травматическая окклюзия, развивающаяся при наличии патологии в тканях пародонта (пародонтоз, пародонтит), называется_. 18. При наличии патологии в пародонте обычная жевательная нагрузка становится для него_. 19. Обычная жевательная нагрузка при наличии патологии пародонта приводит к его_. 20. Различают три вида травматической окклюзии_. 21. Метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов пародонта, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей пародонта, называется_. Установите соответствие. 22. Заболевание пародонта: 1) пародонтоз; 2) пародонтит. Симптомы: а) патологическая подвижность зубов; б) над - и поддесневые зубные отложения; в) пародонтальные карманы; г) клиновидные дефекты; д) гноетечение; е) стираемость зубов; ж) пониженная стираемость зубов. Ответы 1. 8. 2. 4. 3. 6. 4. 5. 5. 3. 6. 1, 2. 7. 2, 4. 8. 3, 5. 9. 1, 2, 4, 5, 7. 10. 1, 2, 3, 4. 11. 3, 4. 12. 1, 2. 13. 1, 2. 14. 3. 15. 3. 16. 2. 17. Вторичная травматическая окклюзия. 18. Травмирующей. 19. Функциональной перегрузке. 20. 1 - первичная; 2 - вторичная; 3 - комбинированная. |