Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
палатография. Для исследования изготавливают штампованную базисную пластинку на твердое нѐбо, покрывают ее красителем, вводят в полость рта и просят пациента произнести фонемы. При этом язык, касаясь различных участков пластинки, оставляет на ней отпечатки. Затем пластинка извлекается из полости рта, на ней очерчиваются контуры полученных отпечатков, которые сравниваются со схемами артикуляции у пациентов с нормальной речью. С учетом данных палатографии моделируют базис съемного протеза полного зубного ряда. Выявить дефекты речи, связанные с особенностями расположения зубов, возможно с помощью фонетических проб. Наиболее часто наблюдают нарушения произношения звуков "с" и "з", являющихся основными фонетическими пробами, с помощью которых уточняют постановку искусственных зубов. Для правильного произношения фонемы "с" и "з" необходимо создать контакт языка с нѐбной поверхностью базиса протеза. При этом важно воспроизвести естественные контуры нѐбной поверхности передних зубов, их десневой край и резцовый сосочек. Во время произношения звуков "с" и "з" зубы не должны контактировать, но промежуток между ними должен быть не более 1 - 1,5 мм. При утолщении базиса в области нѐба снижаются резонаторные способности полости рта, что также отрицательно сказывается на фонации гласных "а", "о", "у", "э", "и" и согласных "р", "л", "с", "з", "ц", "ч". Для уточнения постановки передних зубов в вертикальной и сагиттальной плоскостях используют функциональные пробы фонем "ф" и "в". При произнесении этих звуков из положения полуоткрытого рта нижняя губа передвигается назад и вверх до соприкосновения с верхними передними зубами. Для четкого произношения звуков "ф", "в" зубы верхней челюсти должны касаться нижней губы на всем ее протяжении. Таким образом, применение данной фо - нетической пробы позволяет уточнить постановку передних зубов в вертикальном и вестибулооральном направлениях. На звукообразование оказывают большое значение конфигурация нѐбного свода в сагиттальном направлении и соотношение его высоты и ширины. Важными являются два параметра: • угол наклона нѐбных фасеток передних зубов верхней челюсти по отношению к окклюзионной плоскости; • угол наклона передней стенки нѐбного свода по отношению к окклюзион - ной плоскости. Чем меньше разница в величинах этих углов, тем лучше условия для формирования звуков разборчивой речи в полости рта. Отрицательно влияют на формирование звуков в полости рта: • узкий и глубокий нѐбный свод; • нѐбный свод, имеющий крутой характер наклона срединно - сагиттальной кривой в переднем отделе; • нѐбный свод ступенчатой конфигурации, наблюдаемый при гипертрофированном альвеолярном отростке; • отвесное положение или наклон в нѐбную сторону верхних передних зубов. Таким образом, наиболее благоприятные условия для четкой артикуляции в полости рта наблюдаются при пропорционально развитом нѐбном своде, когда его конфигурация имеет отлогую или слегка куполообразную форму, что необходимо учитывать при конструировании базиса протеза на верхнюю челюсть. Рельеф нѐбной поверхности базиса протеза также может играть важную роль в четкости произнесения звуков. Поскольку акт речи сложен и правильное произношение зависит не только от того, как поставлены искусственные зубы, но и от формы оральной и вестибулярной поверхности базиса протеза, межальвеолярной высоты, уровня расположения окклюзионной поверхности и т.д., значение каждого из них можно рассматривать лишь в совокупности с другими факторами. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. Укажите, что является основным источником в возникновении гальванического тока: 1) пломбы из композитного пломбировочного материала; 2) разнородные металлы в полости рта; 3) наличие пломб из амальгамы. 2. Укажите параклинические методы диагностики гальваноза: 1) определение разности потенциалов металлических включений; 2) определение рН слюны; 3) химико - спектральный анализ ротовой жидкости; 4) опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза); 5) осмотр (слизистой оболочки и органов полости рта); 6) оценка качества конструкций зубных протезов. 3. Укажите самые частые причины непереносимости акрилатов: 1) механическая травма слизистой оболочки полости рта протезами; 2) неудовлетворительная гигиена протезов; 3) нарушение технологии изготовления акриловых протезов; 4) воздействие на слизистую оболочку протезного ложа микроорганизмов, содержащихся в налете на протезах; 5) аллергическое и токсико - химическое воздействие на слизистую оболочку протезного ложа веществ, входящих в состав протезов. 4. К неспецифическим факторам, способствующим проникновению гаптена из полости рта, увеличению его дозы и тем самым развитию аллергизации организма, можно отнести: 1) заболевания внутренних органов (анемия, диабет, атеросклероз и др.), гормональные расстройства (климакс и др.); 2) психогенные факторы; 3) нарушение теплообменных процессов под съемными акриловыми протезами; 4) механическая травма съемным протезом подлежащих тканей во время функции жевания; 5) изменение pH слюны в щелочную сторону; 6) процессы стирания стоматологических материалов систем сталь/пластмасса, пластмасса/пластмасса, пластмасса/золото и др. 5. Укажите патогенез кандидозного стоматита: 1) эндотоксикоз (воздействие на органы и ткани полости рта продуктов жизнедеятельности гриба рода Candida); 2) нарушение режима питания; 3) аллергическая реакция замедленного действия на клетки гриба рода Candida (выступают как аллерген); 4) частый прием острой и раздражающей пищи; 5) хронический прием алкоголя; 6) дисбиоз полости рта. 6. Укажите клинические методы диагностики кандидоза: 1) определение уровня остаточного мономера в базисах протезов (газовая хроматография и др.); 2) определение рН слюны; 3) определение болевой чувствительности слизистой оболочки под протезом; 4) гигиеническая оценка протезов и состояния полости рта; 5) опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза); 6) осмотр слизистой оболочки и органов полости рта; 7) оценка качества и правильности конструкций зубных протезов; 8) клинический анализ крови. 7. Хронические воспалительные процессы слизистых оболочек полости рта могут развиваться при наличии: 1) поддесневого камня; 2) раздражения краями зубных протезов (искусственных коронок, опорными и седловидными элементами, пломбами), при отсутствии контактных пунктов; 3) заболеваний пародонта; 4) прикусывания во время жевания; 5) снижения высоты нижнего отдела лица; 6) дискинезиях языка; 7) аномалиях положения отдельных зубов и прикуса; 8) частом приеме острой и раздражающей пищи; 9) хроническом алкоголизме; 10) изменении pH слюны в щелочную сторону; 11) табакокурении. Ответы 1. 2. 2. 1, 2, 3. 3. 1, 4, 5. 4. 3, 4, 6. 5. 1, 3, 6. 6. 5, 6, 7, 8. 7. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7. КУРС ГНАТОЛОГИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. ГЛАВА 10. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМАЦИЕЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ ЗУБОВ, ЗУБНЫХ РЯДОВ, ОККЛЮЗИИ. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИОННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ 10.1. ДЕФОРМАЦИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ Деформации зубных рядов развиваются при полном или частичном разрушении коронок зубов, частичной потере зубов, заболеваниях пародонта, опухолях и других патологических состояниях, приводящих к изменению положения зубов по отношению к сагиттальной и трансверзальной окклюзионным кривым. Патогенез деформаций различен. Появление дефектов нарушает не только морфологическое единство зубного ряда, но и приводит к его сложной перестройке, возникающей вначале вблизи дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, наклоном их преимущественно в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др. Наиболее типичными являются следующие возможные направления движения зубов: • вертикальное перемещение (зубоальвеолярное удлинение) верхних и (или) нижних зубов (одностороннее, двустороннее); • взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов; • дистальное и медиальное перемещение верхних и нижних зубов; • наклон зубов в язычном, нѐбном и щечном направлениях; • поворот зуба вокруг оси; • комбинированное перемещение. Смещение зубов приводит в конечном счете к более или менее выраженному нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов, осложняющей клинику частичной потери зубов, затрудняя выбор и проведение ортопедического лечения. Описываемые деформации известны давно. Кажущееся удлинение и перемещение зубов отмечал еще Аристотель (384 - 322 гг. до н.э.). Наибольшую трудность представляет объяснение патогенеза зубоальвеолярного удлинения при частичной потере зубов. А.И. Абрикосов относил это явление к вакатной (ложной) гипертрофии, т.е. к общебиологическому явлению. О.В. Попов в эксперименте в 1880 г. описал деформацию челюсти морской свинки после удаления резцов. В 1905 г. Х. Годон, пытаясь объяснить механизм перемещения зубов, выдвинул теорию артикуляционного равновесия. Под артикуляционным равновесием Годон понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. При условии непрерывности зубной дуги каждый зуб находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годон представил в виде параллелограмма (рис. 10-1). Рис. 10 -1. Схема артикуляционного равновесия Годона: а - при наличии всех зубов; б - при потере антагониста; в, г - при потере соседнего зуба По этой схеме каждый зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая которых равна нулю. При нарушении целостности зубных рядов цепь замкнутых сил разрывается и равновесие нарушается. Жевательное давление в этих условиях действует уже не как естественный, а как травматический фактор, что влечет за собой постепенно развивающееся разрушение зубного ряда и окружающих его тканей. Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов является результатом этого разрушения. Однако и теория Годона не может объяснить всего разнообразия перемещений при дефектах зубных рядов, так как учитываются только переднезадние и вертикальные перемещения, игнорируя перемещения зубов в язычном направлении. Тем не менее в практической стоматологии при диагностике деформаций широко используется термин "феномен Попова - Годона". Клиническая картина деформаций зависит от возраста, времени, которое прошло с момента удаления зубов, характера их перемещения, состояния паро - донта оставшихся зубов и других факторов. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, то происходит вертикальное перемещение нижних. При образовании дефекта на нижней челюсти имеет место обратное явление. В случае больших дефектов одиночно стоящие зубы, потерявшие основных и побочных антагонистов, перемещаются почти вертикально. Зубы, граничащие с дефектом с одной стороны, наклоняются в сторону дефекта (конвергируют) своим переднещечным бугорком. При этом деформация всегда развивается быстрее в молодом возрасте и при потере нижних зубов, поскольку альвеолярный отросток верхней челюсти перестраивается более активно из - за ее анатомических особенностей. Различают две клинические формы (рис. 10 - 2) вертикального перемещения зубов (Пономарева В.А., 1951). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением (гипертрофией) альвеолярного отростка, причем величина клинической коронки зуба сохраняется. В подобных случаях обычно говорят о зубоальвеолярном (дентоальвеолярном) удлинении. Исследования первой формы деформации показали, что, несмотря на увеличение альвеолярного отростка, видимого прибавления костного вещества нет, наблюдается лишь перегруппировка костных балочек. При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увеличенного или неувеличенного альвеолярного отростка, но с обнажением части корня зуба. Рис. 10 -2. Зубоальвеолярное удлинение (по В.А. Пономаревой): зуб 2.8 - первая (I) форма; зуб 2.7 - вторая (II) форма Вторая форма возникает обычно на более поздних стадиях, когда явления гипертрофии сменяются атрофическими процессами. Мезиальное смещение зубов в сторону дефекта в молодом возрасте может происходить в виде корпусного перемещения, в результате дефект почти закрывается. В более старшем возрасте зуб наклоняется коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный карман. Мезиальное перемещение моляра может сопровождаться поворотом зуба вокруг продольной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте мезиальной; иначе говоря, имеет место комбинированное перемещение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра с верхними антагонистами. Чаще верхние бугорки его остаются вне окклюзии, контакт сохраняется лишь на задних бугорках. Мезиальный наклон деформирует окклюзионную поверхность бокового отдела зубного ряда в сагиттальном направлении, а наклон в язычную сторону - в трансверзальном направлении. Дистальное перемещение зубов также имеет место, но оно менее выражено, чем мезиальное. Для зубов верхней челюсти типичны вертикальное движение и щечный наклон, для нижних зубов - мезиальное перемещение, часто сочетающееся с язычным наклоном. Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не коснется слизистой оболочки противоположной челюсти, иногда травмируя ее. Деформации зубных рядов, возникшие в результате зубоальвеолярного удлинения, отягощают клинику частичной потери зубов, так как дополнительно вызывают нарушение движений нижней челюсти и функциональную перегрузку пародонта. Нарушение движений нижней челюсти развивается в связи с блокированием их сместившимися зубами. При рентгенологическом исследовании сместившихся зубов выявляют расширение периодонтальной щели, ее деформацию, атрофию зубной альвеолы, образование костного кармана на стороне наклона зуба. При направлении нагрузки, совпадающей с продольной осью корня, вокруг его верхушки появляется зона остеопороза, которую иногда путают с очагом хронического периодонтита. Частичную потерю зубов, осложненную феноменом Попова - Годона, следует дифференцировать: • от частичной потери зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица и дистальным смещением нижней челюсти; • от частичной потери зубов, осложненной повышенным стиранием твердых тканей зубов (локализованная форма); • от частичной потери зубов на обеих челюстях, когда не сохранилось ни одной пары антагонирующих зубов. Для отличия феномена Попова - Годона от этих форм частичной потери зубов необходимо исследовать их соотношение в состоянии покоя нижней челюсти или после фиксации диагностических моделей в артикулятор. С целью дифференциальной диагностики и последующего лечения рекомендуется применение лечебно - диагностических капп, направленных на восстановление высоты нижнего отдела лица и нормализацию соотношения элементов височно - нижнечелюстного сустава. Изучение диагностических моделей является одним из основных методов обследования, направленных на выявление характера окклюзионных взаимоотношений. Диагностические модели следует изготавливать до лечения, в процессе и по окончании. При оценке диагностических моделей (рис. 10 - 3) следует уточнить вид прикуса, глубину резцового перекрытия, характер бугорково - фиссурного смыкания, величину зубоальвеолярного удлинения, характер ок - клюзионной кривой, степень смещения зубов, наличие суперконтактов и т.д. Диагноз деформации зубных рядов поставить нетрудно. Гораздо сложнее выявить причины и степень тяжести деформации. Деформации зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки противоположной челюсти, сокращая тем самым пространство для протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность осей зубов, что также затрудняет протезирование. При незначительных деформациях окклюзионной поверхности протезирование не противопоказано. При глубоких нарушениях оно невозможно без специальной предварительной ортодонтической или ортопедической подготовки. Определение врачебной тактики ведения таких больных ставит целью нормализацию окклюзионных взаимоотношений, устранение блокирования движений нижней челюсти, устранение функциональной перегрузки пародонта зубов, нормализацию функции височно - нижнечелюстного сустава, восстановление (при необходимости) высоты нижнего отдела лица, создание условий для рационального протезирования. Нормализация окклюзионных взаимоотношений зубных рядов достигается: • сошлифовыванием бугорков переместившихся зубов; • укорочением коронок зубов, мешающих воссозданию окклюзионной плоскости, при необходимости их депульпирование; • восстановлением высоты нижнего отдела лица; • наложением протезов, вызывающих перестройку гипертрофированных участков альвеолярного отростка (аппаратный, аппаратно - хирургический или ортодонтический метод); Рис. 10 -3. Диагностические модели: зубы 2.6, 2.7 - первая форма зубо - альвеолярного удаления • удалением зубов, при необходимости с резекцией части альвеолярного гребня (хирургический метод); • протезированием. Специальная подготовка перед протезированием при частичной потере зубов проводится в соответствии с планом ортопедического лечения, составленного для данного больного. Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, возраста больного, его общего статуса, степени и формы деформации. Различают 3 степени вертикального зубоальвеолярного удлинения: • I степень - смещение зуба в пределах жевательных бугорков; • II степень - от 1/3 до 1/2 высоты коронки; • III степень - более 1/2 высоты коронки. При I степени зубоальвеолярного удлинения возможно 2 варианта лечения: • ортопедическое (только при I форме по Пономаревой); • метод сошлифовывания при I и II формах. При II степени зубоальвеолярного удлинения возможно 3 варианта лечения: • сошлифовывание (с предварительным депульпированием) с последующим покрытием коронкой; • ортодонтический - метод последовательной дезокклюзии (только при I форме по Пономаревой); • комбинированный - аппаратурно - хирургический метод. При III степени зубоальвеолярного удлинения 5 вариантов лечения: • 3 метода, применяемые при II степени; • 2 хирургических метода: удаление сместившегося зуба или удаление зуба вместе с резекцией деформированного альвеолярного гребня. |