Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Возможные ошибки и осложнения. • Тактические и технические ошибки: - препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом; - неполное удаление инфицированного дентина; - препарирование полости зуба без учета создания ретенционных пунктов; - недостаточное снятие твердых тканей; - отсутствует перекрытие опорных бугорков при их разрушении более чем на 1/2; - глубокое поддесневое препарирование; - препарирование с наличием поднутрений; - получение нечеткого оттиска; - препарированная полость не защищена временным материалом; - неумение оценить качество изготовленной вкладки; - погрешности в припасовке вкладки; - погрешности при фиксации вкладки. • Осложнения: - вскрытие полости зуба; - травматический ожог пульпы; - нарушение фиксации; - вторичный кариес; - отлом стенки зуба во время формирования полости, моделирования или фиксации вкладки; - трещины и сколы вкладки; - травматический периодонтит. 9.2.3. Коронки Независимо от вида искусственной коронки на этапах препарирования, припасовки и фиксации могут возникать ошибки, приводящие к развитию осложнений. Ошибки также встречаются и при техническом изготовлении коронок в зуботехнической лаборатории, однако эти ошибки надо расценивать как врачебные, поскольку в конечном счете врач является контролером технического качества выполнения протеза и несет всю ответственность за результаты лечения. • Тактические ошибки: - препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом; - чрезмерная конусность культи коронки зуба; - недостаточная конусность культи коронки зуба; - недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности; - препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости; - глубокое поддесневое препарирование; - получение нечеткого оттиска; - отсутствие временных коронок; - неумение оценить качество изготовленной коронки; - погрешности в припасовке коронки; - погрешности при фиксации. • Осложнения: - вскрытие полости зуба; - механическая и термическая травма пульпы; - недостаточная фиксация; - пришеечный кариес; - некроз твердых тканей под коронкой; - травматический периодонтит; - гингивит. Следует подчеркнуть, что если врач фиксировал некачественно изготовленную зубным техником коронку, то это свидетельствует о его неумении оценить качество искусственной коронки. На качестве коронок сказываются: точность оперативной техники препарирования зубов, получения оттисков и определения центральной окклюзии, а также умение припасовать и фиксировать протезы. Наибольшие сложности, а следовательно, и наибольшее число осложнений возникают при препарировании зубов с сохранившейся пульпой. В первую очередь следует отметить большую травматичность значительного сошлифовыва - ния твердых тканей, а следовательно, и необходимость профилактики общей болевой реакции организма на препарирование. Наилучшее средство такой профилактики - комплексное обезболивание: сочетание высокоэффективного анестетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям. Вторым по значимости осложнением при препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием отсутствия водяного охлаждения, непрерывности препарирования, препарирования плохо центрированным режущим инструментом. Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки после препарирования, если не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов, временные коронки изготовлены из быстротвердеющих акрилатов, да еще во рту пациента. В период изготовления временные коронки ненадежно фиксированы лечебными пастами. При препарировании зубов независимо от состояния пульпы общим требованием является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании формы и размеров культи опорных зубов. При изготовлении металлокерамических протезов важна конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большее усилие, что приводит к возникновению в облицовке протеза внутреннего напряжения и вследствие этого к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточной фиксации протеза вследствие того, что выход излишка цемента из полости искусственной коронки затруднен. При чрезмерной конусности культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза. Кроме того, препарирование зуба с образованием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техническую ошибку - моделирование металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия в отдаленные сроки после фиксации протезов, что связано с отсутствием металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направлении сил жевательного давления. При чрезмерном укорочении культи препарируемого зуба в качестве осложнений часто может наблюдаться плохая фиксация протеза. Возможен также скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса. В последнее время является правилом препарирование опорного зуба с обязательным формированием пришеечного уступа. В противном случае могут развиться следующие осложнения: развитие хронического гингивита, скол керамического покрытия в пришеечной области из - за деформации металлического, очень тонкого, края колпачка, что приведет к дефекту керамики в области шейки опорного зуба. Отсутствие уступа способствует просвечиванию опакового (грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентинной массы; возможно также изменение цвета вследствие просвечивания металла. Вопрос о расположении вестибулярного уступа следует решать индивидуально, исходя из клинической картины. Ошибки при получении оттисков препарированных зубов часто связаны с использованием некачественного оттискного материала (следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов оттиск - ных масс. Наиболее часто причиной изготовления некачественных протезов является плохое отображение в оттиске пришеечной зоны препарированного зуба. Это может быть следствием получения оттиска сразу же после препарирования. Получение оттиска препарированных зубов предпочтительно проводить на следующем после препарирования посещении. Одним из осложнений при протезировании цельнолитыми металлокера - мическими конструкциями протезов является развитие вторичного кариеса. Причиной вторичного кариеса зубов могут быть и ошибки, не связанные с препарированием: • ошибки при фиксации густой консистенцией фиксирующего материала и, как следствие, оголение пришеечной области зуба; • некачественные, широкие коронки (колпачки) как следствие ошибок при снятии оттисков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка модели препарированного зуба); • отсутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его деформация при снятии восковой заготовки с модели; • некачественное литье; • механическое расширение коронки при сошлифовывании металла изнутри коронки на этапах коррекции. Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моделях возможно не только вследствие неточности оттисков, но и как самостоятельная ошибка на технических этапах изготовления гипсовых моделей, приводящая к несоответствию их оттискам. Все перечисленные ошибки выявляют на этапе припасовки. Для припасовки в клинику должны поступать только безупречно изготовленные каркасы протезов, в противном случае первоначальные ошибки повлекут за собой более существенные осложнения, вплоть до необратимых. При припасовке необходимо тщательно проверять, плотно ли прилегают края искусственных коронок к границе препарирования и отсутствует ли давление на пришеечную часть десны. Наиболее частыми ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого пародонта расширенным краем металлокерамической коронки. При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с жевательной поверхности и (или) режущего края на искусственной коронке создается преждевременный контакт. При этом можно ожидать скола керамического покрытия или развития перегрузки пародонта опорного зуба или зуба - антагониста (прямой травматический узел), стирание антагонирующего зуба либо перелома корня опорного зуба. Во избежание подобного осложнения со всей окклюзионной поверхности снимают слой, равный толщине металла или металла и облицовочного материала. Обязательное требование - сохранение этого расстояния между антагонистами при всех движениях нижней челюсти. Часто отсутствие множественного окклюзионного контакта в различные фазы окклюзии выявляют только после окончательной фиксации протеза. В таком случае приходится сошлифовывать керамическое покрытие на всю толщу глазурованного слоя. Эти действия предохраняют от возникновения окклю - зионных осложнений, но приводят к другим, не менее значимым. Дело в том, что лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей способностью. Абразивный износ эмали антагонирующих зубов в случае отсутствия на керамике глазурованного слоя увеличивается более чем вдвое. Для предупреждения такого осложнения в некоторых случаях удается заполировать поверхность покрытия специальной полировочной резинкой и алмазной пастой. Однако чаще всего возникает множество других де - фектов, например: изменение цвета облицовочного слоя как в день коррекции, так и в отдаленные сроки; сколы керамики; повышение жевательной нагрузки на протез и естественную опору в связи с уплощением рельефа жевательной поверхности и др. При изготовлении коронок в области боковых зубов одновременно правой и левой стороны может быть допущена другая крайность - чрезмерное сошли - фовывание жевательной поверхности, в результате чего может произойти снижение высоты нижнего отдела лица. В основном большинство вышеописанных ошибок приводят к сколам керамической облицовки протезов. Сколы керамического покрытия условно для систематизации разделены: • на сколы керамического покрытия в пришеечной области; • сколы в области режущего края; • скалывание большой массы покрытия. Сколы керамического покрытия в пришеечной области. К такому осложнению могут привести три ошибки: • напряжения в каркасе; • слишком тонкий каркас; • перегрев металла в готовом протезе. Напряжение в каркасе может возникнуть вследствие неправильного препарирования (малая конусность опорных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Вторичное напряжение может появиться при фиксации готового протеза густым цементом или при излишнем усилии в момент наложения протеза. Перегрев металла в пришеечной области в почти готовых протезах возможен при сильном нажиме на полировочную резинку при окончательной отделке металлической части. Одной из причин перегрева металла и вследствие этого скола керамического покрытия является неосторожное пескоструйное удаление окисной пленки с внутренней поверхности искусственных коронок, особенно при давлении воздуха в струйном аппарате более 40 МПа и использовании грубого песка. Слишком тонкий каркас в пришеечной области может деформироваться в процессе фиксации готового протеза или в ближайшие сроки после фиксации и привести к сколу облицовочного слоя. Сколы керамического покрытия в области режущего края могут происходить при коротком крае металлического каркаса и чрезмерной толщине слоя прозрачной и эмалевой масс. При укороченной культе зуба нередко изготавливают металлический каркас без восстановления необходимой высоты колпачка в металле. Это происходит в результате использования зубным техником метода моделирования с помощью "адапты" без последующего уточнения слоем воска режущего края. В результате получается металлокерамический колпачок с неравномерной толщиной покрытия, а именно с утолщенным слоем керамики в области режущего края. Вследствие этого возникает зона наименьшей прочности, по которой при предельной нагрузке происходит скалывание. Необходимо строго соблюдать правило моделирования металлического каркаса, в крайнем случае восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя керамического покрытия. В норме как толщина керамического материала, так и толщина металлического каркаса должны быть одинаковы. Откалывание покрытия: причин этого вида осложнений несколько. Наиболее распространенные ошибки: • неправильное моделирование каркаса; • неравномерная пескоструйная обработка металлической поверхности каркаса или слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов; • загрязнение каркаса; • неравномерный или чрезмерной толщины слой грунтового покрытия; • несоблюдение температурного или временного режима при обжиге и охлаждении покрытия; • чрезмерное число обжигов; • не выверенные окклюзионные контакты; • электролитическое золочение готового каркаса из неблагородных сплавов. Сколы покрытия возможны при моделировании металлического каркаса без экватора или без бугорков с последующим восстановлением необходимой анатомической формы за счет увеличения слоя покрытия. 9.2.4. Штифтовые конструкции Штифтовые конструкции с последующим покрытием искусственной коронкой можно применять для восстановления коронковой части практически всех зубов. Менее благоприятны условия для восстановления резцов нижней челюсти, имеющих тонкие стенки корня и узкий корневой канал, часто непроходимый. При решении вопроса о возможности применения штифтовых зубов и выборе их конструкции необходимо в первую очередь исходить из требований, предъявляемых к корню. Он должен быть устойчивым и иметь достаточную длину. При коротком корне "рабочий рычаг" (коронковая часть) длиннее "рычага сопротивления" (корень зуба), что приводит к функциональной перегрузке и расшатыванию корня зуба. В связи с этим корень зуба должен быть длиннее коронковой части. Стенки корня не должны быть разрушены кариозным процессом и должны иметь достаточную толщину и прочность. При гипоили деминерализации твердых тканей уменьшаются микротвердость стенок корня и способность выдерживать нагрузки от штифтового зуба. Корни с тонкими стенками толщиной менее 2 мм также не выдерживают нагрузку, передаваемую через штифт. Часто в таких случаях происходит откол стенки или перелом корня. Хорошие результаты дает наличие проходимости корневого канала на всем его протяжении и отсутствие его искривлений. Сужение и облитерация корневых каналов создают большие трудности при формировании необходимой по форме и величине полости для штифта. В окружающих корень тканях не должно быть патологических процессов, околоверхушечная треть канала должна быть тщательно запломбирована. Это обеспечивает изоляцию периапикальных тканей от открытой части канала корня зуба. Основные тактические ошибки, которые могут вызвать необратимые последствия (удаление зуба), чаще всего происходят на этапе препарирования корневого канала. • Технические ошибки: - недостаточное высушивание корневого канала; - применение слишком густого или слишком жидкого материала для заполнения канала зуба; - наличие воздушных пор в пломбировочном материале корневого канала; - недостаточное обезжиривание штифта; - введение штифта в корневой канал менее 2/3 его длины; - закручивание активного штифта более чем на пол - оборота; - недостаточное раскрытие корневого канала; - отсутствие рентгенологического контроля во время препарирования канала. • Осложнения: - нарушение фиксации; - развитие кариеса корня; - перелом корня зуба или штифта; - перфорация стенки корня при подготовке под штифт с развитием острого или хронического периодонтита. В большинстве вышеуказанных случаев сохранить корень не представляется возможным и его приходится удалять. 9.2.5. Мостовидные протезы При изготовлении мостовидных протезов на этапах препарирования, коррекции и фиксации могут возникать ошибки, приводящие к развитию осложнений. При лечении мостовидными протезами возникают как ошибки, характерные для лечения одиночными коронками, так и присущие только данной методике протезирования. • Тактические и технические ошибки: - препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом; - чрезмерная конусность культи опорных зубов; - недостаточная конусность культи опорных зубов; - недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности; - препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости; - глубокое поддесневое препарирование; - отсутствие соосности опорных зубов; - получение нечеткого оттиска; - отсутствие временных мостовидных протезов; - изготовление временных одиночных коронок вместо мостовидных протезов; - неумение оценить качество изготовленного мостовидного протеза; - погрешности в припасовке протеза; - плохо выверены окклюзионные контакты; - погрешности при фиксации. • Осложнения: - вскрытие полости зуба; - травматический ожог пульпы; - нарушение фиксации; - пришеечный кариес; - некроз твердых тканей под искусственной коронкой; - травматический периодонтит; - гингивит; - пролежни под промежуточной частью мостовидного протеза. К осложнениям при лечении мостовидными протезами, помимо осложнений при применении одиночных коронок, следует отнести: • развитие травматического гингивита вследствие невыверенных окклюзи - онных соотношений, воссоздаваемых на промежуточной части протеза; • травму слизистой оболочки в области промывного канала, неправильно созданного по вертикальному размеру, форме промежуточной части, характеру и степени прилегания к слизистой оболочке, величине промежутка или контакта с пластмассовой облицовкой; • использование некачественных припоев для пайки деталей мостовидных протезов. В настоящее время запрещено использование в стоматологии кадмийсодер - жащих припоев, из - за токсичности и кумулятивного действия кадмия. Для этих целей выпускают специальные безвредные припои, например золотой припой для штампованно - паяных протезов "Супербекам", для высокотемпературной пайки перед облицовкой керамикой "Супер ВП" и др. Необходимо помнить, что участок зубного ряда, видимый при улыбке и разговоре, выполняют по касательному типу, а в области моляров, как правило, только по промывному. Промежуточная часть протеза касательного типа должна быть выполнена так, чтобы пластмасса не была обращена к слизистой оболочке альвеолярного гребня. Этот участок должен быть выполнен из металла и не перекрывать на большом протяжении вестибулярный скат беззубого участка альвеолярного гребня. Тяжелым осложнением при пользовании мостовидными протезами в области боковых зубов является прикусывание слизистой оболочки щеки. Последняя, попадая между мостовидным протезом и зубами - антагонистами, травмируется при каждом смыкании зубных рядов. Причиной прикусывания слизистой оболочки щеки чаще всего является неправильное моделирование коронок и промежуточной части мостовидно - го протеза, когда щечные бугорки их смыкаются встык с антагонистами. Для предупреждения этого осложнения при моделировании коронок и промежуточной части мостовидного протеза в области верхних премоляров и моляров следует создавать так называемое горизонтальное перекрытие. Иными словами, щечные бугорки верхних боковых зубов должны незначительно выступать в вестибулярную сторону по отношению к зубам - антагонистам; тогда щека отодвигается от нижних зубов и слизистая оболочка не ущемляется между мосто - видным протезом и этими зубами. Наиболее важным, значимым и характерным именно для |