Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Рис. 9 -2. Протез полного зубного ряда верхней челюсти с титановым базисом 9.1.3. Патологические изменения в состоянии организма, тканей и органов полости рта, связанные с наличием зубных протезов Заболевания, обусловленные металлическими включениями в полости рта Первые сообщения об осложнениях, связанных с применением металлов в зубоврачебной практике, относятся ко второй половине XIX в. Большинство современных сплавов металлов для изготовления вкладок и зубных протезов не являются индифферентными для организма человека. Металлические включения в полости рта могут оказывать различное воздействие на организм человека, чаще всего химико - токсическое, электрогальваническое и аллергическое. Следствием этого воздействия являются изменения, которые происходят в составе слюны, твердых тканях зубов, костной ткани, пародонте, слизистой оболочке полости рта и в организме человека в целом. Известно, что в 4 - 11 % случаев больные с металлическими включениями в полости рта отмечают неприятные ощущения, иногда переходящие по силе восприятия в непереносимость использования зубных протезов, которые чаще проявляются в виде субъективных симптомов. Клинические проявления: • гальваноз; • токсический стоматит; • аллергические реакции на металлические включения; • обострение общесоматических заболеваний. Гальваноз Гальваноз - заболевание, обусловленное действием гальванических токов, возникающих в результате электрохимических процессов в полости рта между металлическими включениями. При гальванозе основным механизмом является образование гальванического элемента из - за: • разности электрического потенциала различных металлов в составе сплава; • различного состава сплавов металлов; • различного структурного состояния одинаковых сплавов металлов. В основе образования гальванического элемента лежат окислительно - восстановительные реакции. Металлические зубные протезы отдают в электролит, которым является слюна, положительные ионы, становясь при этом отрицательно заряженными. Количество отдаваемых ионов у разных металлов разное и зависит от их химической активности. В результате коррозии металлические изделия могут потерять ряд своих основных свойств: уменьшаются прочность и пластичность сплава, изменяется его поверхность, ухудшаются его электрические и оптические свойства. Возникновение микротоков в полости рта и связанных с ними осложнений многие ученые объясняют наличием в полости рта двух или нескольких сплавов металлов с разнородной кристаллической решеткой. Клиническими наблюдениями установлено, что патологические изменения в полости рта возникают и при пользовании протезами из однородных сплавов. Процесс образования электрических потенциалов называется гальванизмом. Он протекает при погружении любого металла в раствор слюны. Явления гальванизма усиливаются при наличии дефектов, внутренних напряжений в металлических конструкциях, которые возникают в процессе эксплуатации зубных протезов. Наличие дефектов покрытий, прогибы промежуточных частей мостовидных протезов усиливают электрохимические процессы и приводят к развитию гальваноза, который является уже заболеванием (рис. 9 -3). Практика показывает, что до 40 % больных, пользующихся металлическими зубными протезами, отмечают наличие симптомокомплекса гальваноза. При этом пациенты жалуются на металлический привкус, жжение и пощипывание кончика или боковых поверхностей языка, искажение вкусовой чувствительности, ощущение различных привкусов (горечи, кислоты), обильное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, "першение" в горле, "оскомину" на зубах, покраснение и отечность мягких тканей лица (век, носа, губ, щек). При расположении металлических протезов и пломб на зубах - антагонистах в момент смыкания челюстей может возникать ощущение "удара током". Все эти ощущения бывают более выражены в утреннее время и обычно ослабевают после приема пищи. Нередко отмечаются головные боли, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, расстройства пищеварения, нарушение сна, боли в сердце. Обычно симптомы появляются спустя 1 - 2 мес после протезирования металлическими зубными протезами из нержавеющей стали или после повторного зубного протезирования с добавлением нового металлического включения из другого или такого же сплава. Диагностика • Клинические методы: - опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза); - осмотр слизистой оболочки и органов полости рта; - оценка качества конструкций зубных протезов; - клинический анализ крови; - проба с экспозицией. Рис. 9 -3. Штампованные металлические коронки с декоративным покрытием у пациента с гальванозом полости рта • Параклинические методы: - определение разности потенциалов металлических включений; - определение рН слюны; - химико - спектральный анализ ротовой жидкости; - гигиеническая оценка протезов и состояния полости рта; - кожные пробы на никель, хром, кобальт и др.; - подбор конструкционных материалов; - определение биохимических показателей крови и слюны. У таких больных отмечается понижение вкусовой чувствительности на сладкое, горькое, реже - соленое, извращение и обострение вкусовой чувствительности на кислое. Это обусловлено не только наличием микротоков, но и определенной настройкой рецепторного аппарата ротовой полости, которая находится в тесной связи с общим состоянием организма, в первую очередь с состоянием желудочно - кишечного тракта. Проведенные измерения разности потенциалов выявили, что в ряде случаев электродвижущая сила (ЭДС) между стальными протезами значительно выше, чем в сочетаниях золото - сталь. Существует мнение, что гальванические токи возникают в результате нарушения технологии изготовления протезов, приводящего к коррозии сплавов. Продукты коррозии (железо, медь, марганец, хром и др.) поступают в полость рта, накапливаются в слюне, желудочном соке, крови, моче и тканях организма. Кроме того, в полости рта образуются оксиды металлов, вредно действующие на организм и слизистую оболочку полости рта. Особенно существенное влияние оказывает нержавеющая сталь, которая повышает активность всех ферментов слизистой оболочки. Менее выраженное влияние оказывают сплавы на основе золота. При пользовании протезами из золотого сплава незначительно повышается активность глутаматоксалоацетат - трансаминазы. При наличии разнородных металлов также снижается активность обеих трансаминаз, но повышается активность кислой фосфатазы. При осмотре органов полости рта часто не выявляют изменений слизистых оболочек, за исключением языка. Обычно язык отечен, а его боковые поверхности и кончик гиперемированы. Обнаруживают коронки, вкладки пломбы из разнородных металлов, с декоративным покрытием нитридом титана, зачастую имеющим повреждения или следы стирания. В местах спаек частей протезов видны большие по протяженности окисные пленки. При гальванозе сила тока увеличивается (в норме она 1 - 3 мкА), разница электрических потенциалов между металлическими включениями обычно более 50 мВ, рН слюны обычно смещается в кислую сторону (рН 6,5 - 6,0). Электрохимические процессы, по данным спектрального анализа, указывают на прямую связь между изменением качественного и количественного состава элементов слюны, таких, как железо, медь, марганец, хром, никель и др. Кожные пробы на металлы обычно отрицательные, показатели клинического анализа крови, как правило, без изменений. Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинической картины. Снятие зубных протезов приводит к исчезновению симптомов. После санации полости рта проводится рациональное протезирование из подобранных металлических сплавов с тщательным соблюдением технологии. Токсический стоматит Токсический стоматит - заболевание, обусловленное действием "тяжелых" металлов, а также микроэлементов (Cu, Cd, Cr, Sn и др.), поступающих в полость рта в результате электрохимических процессов, протекающих в имеющихся у пациента металлических включениях. Известно, что "тяжелыми" считаются металлы с высокой атомной массой. При контакте металлических зубных протезов, в составе которых имеются такие элементы, происходит нарушение проницаемости капилляров, приводящее к перераспределению металлов и их проникновение в цитоплазму. При взаимодействии с ферментами и другими органическими молекулами металлы (ртуть, свинец, кадмий, мышьяк и др.) блокируют или связывают сульфгидрильные SH - группы, карбоксильные СООН, аминогруппы NH 2 , что определяет избирательность их биологического действия: • ингибируются трансаминазы, активируются кислая и щелочная фосфата - зы, нарушается регуляция гликолиза и тканевого дыхания; • нарушается активность протеолитических ферментов и их ингибиторов - неметаллов, что приводит к развитию воспалительных реакций, деструкции тканей и нарушению кровообращения; • нарушаются энергетический обмен и перекисное окисление липидов крови. Также характерно воздействие металлов непосредственно на парасимпатические волокна, иннервирующие слюнные железы, ингибирование пепсиноге - на в желудочном соке. Клинические проявления Субъективные симптомы: • жжение языка (может быть по типу каузалгии, т.е. сопровождаться сильными "жгучими" болями); • гиперсаливация (птиализм), возникающая спустя 1 - 7 дней после фиксации металлических протезов в полости рта; • иногда сухость полости рта при достаточном количестве слюны; • привкус кислоты; • явления парестезии языка и слизистых оболочек; • нарушение нервного статуса (эмоциональная лабильность, раздражительность, канцерофобия). Объективные симптомы: • повышение болевой чувствительности языка; • густая, тягучая или пенистая слюна; • изменения языка (атрофия нитевидных сосочков); • гиперемия губ, незначительный отек языка, губ, слизистой оболочки рта; • воспаление в местах контакта с металлическими включениями (рис. 9 - 4). На металлических протезах из нержавеющей стали отмечается образование окисных пленок в местах спаек, пор, шероховатостей. Конструкции из сплавов золота 900 - й пробы, кобальтохромовых сплавов могут измениться в цвете. Нередко при токсических стоматитах возрастает содержание железа, никеля, меди, хрома, серебра, что связано с высокими электрохимическими потенциалами сплавов, сдвигом рН слюны в кислую сторону. Рис. 9 -4. Клиническая картина при токсическом стоматите, вызванном металлическими конструкциями: а - высыпания на коже, воспалительные явления слизистой оболочки полости рта; б - состояние языка Методом спектрального анализа возможно определить концентрацию металла в слюне. При увеличении содержания меди в слюне может измениться цвет зубных протезов из сплавов золота, возникнуть токсическая реакция, при которой отмечаются симптомы: жжение языка, неприятный привкус металла, кислоты, тошнота, диспептические явления. При действии микроколичеств хрома в организме пациентов возможны изъязвления и кровоточивость десен, слюнотечение, увеличение и болезненность лимфатических узлов при пальпации. По данным лабораторных исследований: изменения в картине крови (лейкоцитоз; эритропения; увеличение СОЭ); резкие сдвиги минерального состава слюны (увеличение дозы "тяжелых" металлов); изменение активности ферментов слюны (фосфатаз, трансаминаз, протеиназ); в желудочном соке, крови достоверно увеличивается содержание Mn, Cu, Pb, Ni, в моче - Fe, Cu. У пациентов с металлическими включениями могут развиваться хейлиты, глосситы, лейкоплакии, красный плоский лишай. Наряду с осложнениями в по - лости рта отмечают изменения желудочно - кишечного тракта, печени, невралгические расстройства. Могут образовываться долго не заживающие эрозии и трещины. Такие изменения возможны не только при больших несъемных протезах, но даже при наличии металлических пломб и микропротезов. Диагностика • Клинические методы: - опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза); - осмотр слизистой оболочки и органов полости рта; - оценка качества конструкций зубных протезов; - клинический анализ крови; - проба с экспозицией; - провокационная проба. • Параклинические методы: - химико - спектральный анализ ротовой жидкости, крови, желудочного сока, мочи; - определение рН слюны; - определение разности потенциалов (при наличии металлических включений); - гигиеническая оценка протезов и состояния полости рта; - эпимукозные тесты; - определение показателей крови; - иммунологические пробы; - определение активности ферментов слюны; - определение показателей энергетического обмена в крови (молочной кислоты и мочевой кислоты); - определение показателей перекисного окисления липидов в крови и слюне; - подбор конструкционных материалов по Р. Фоллю. Диагноз "токсический стоматит на металлические протезы" может быть поставлен на основании клинической картины, увеличения содержания тяжелых металлов в ротовой жидкости, изменения активности ферментов слюны и картины крови. Аллергические реакции на металлические включения Выявлено, что при длительной сенсибилизации хромом и никелем при пользовании протезами из нержавеющей стали может развиваться аллергия. Аллергическими реакциями объясняют кожные проявления, внезапное появление головных болей, отечности в носоглотке и затруднение дыхания, возникающие после введения в полость рта металлических зубных протезов из нержавеющей стали и сплавов золота. Взгляд на абсолютную устойчивость благородных металлов в последние годы подвергается сомнению. Применяемые для зубного протезирования сплавы золота из - за наличия примесей подвержены коррозии, интенсивность которой зависит от состава сплава и наличия в полости рта протезов из других металлов. Происходящие при наличии металлических включений в полости рта электрохимические процессы могут способствовать аллергическим проявлениям. В качестве аллергенов выступают окислы металлов, особенно меди. Увеличение количественного содержания ми - кроэлементов (Au, Ag, Cu) в слюне связано с электрохимическим процессом - коррозией в полости рта. Нередко проявления аллергического стоматита довольно скудны, они выражаются легкой гиперемией слизистой оболочки щек, десен, языка в областях, контактирующих с металлическими протезами. Иногда развивается отек слизистой оболочки и появляются эрозии. В некоторых случаях реакции гиперчувствительности проявляются в виде местных патологических субъективных (привкус металла или кислоты, жжение языка, сухость во рту, отек слизистых оболочек полости рта) и объективных (разлитая гиперемия слизистых оболочек рта, на которых часто наблюдаются эрозии; отек слизистых оболочек щек, губ и языка; петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке мягкого нѐба; тягучая или пенистая слюна; изменение цвета мостовидных протезов, наличие окисных пленок, пор и шероховатостей на их поверхности) симптомов (рис. 9-5). Общие реакции проявляются объективно на коже, в желудочно - кишечном тракте, отеками Квинке на лице, глазах, веках, губах, глотке. Возможны глосситы и бронхиальная астма. Субъективно общие реакции характеризуются жжением слизистых оболочек, зудом, чувством удушья и "сдавления" в зеве, тошнотой, жаждой, утомляемостью. Аллергический стоматит может сопровождаться функциональными нарушениями со стороны нервной системы: раздражительностью, бессонницей, эмоциональной лабильностью, канцерофобией, прозопалгией, а также обострением хронических холециститов, гастритов, колитов. Имеются сведения о лечебных воздействиях при использовании серебряно - палладиевых сплавов, которые выгодно отличаются от других выраженным олигодинамическим, бактериостатическим, бактерицидным действием. Патологические изменения в состоянии организма, тканей и органов полости рта, связанные с наличием пластмассовых зубных протезов Любой зубной протез является не только лечебным и профилактическим средством для организма, но и инородным телом, обладающим раздражающим и побочным действием. Отрицательное воздействие протезных конструкций Рис. 9 -5. Контактный стоматит, соответствующий границам дугового протеза может проявляться в виде различных патологических изменений в состоянии организма, тканях и органах полости рта. Основными причинами служат: воздействие компонентов металлических сплавов и пластмасс на органы и ткани полости рта и на организм в целом, а также механическое воздействие на органы и ткани полости рта конструкций зубных протезов. Кроме того, зубные протезы могут влиять на микробный состав полости рта за счет электрохимических или химических процессов, происходящих в конструкционных материалах, а также могут быть средой обитания для грибов и микроорганизмов, особенно при нарушениях технологий. Как показала практика, обладая многими положительными свойствами, пластмассы могут оказывать и отрицательное действие на ткани протезного ложа и организм в целом. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на наличие парестезии слизистой оболочки протезного ложа. Парестезией слизистой оболочки полости рта чаще страдают люди пожилого и старческого возраста, особенно женщины старше 50 лет. Заболевание, как правило, возникает внезапно или спустя 5 - 10 дней после зубного протезирования и может продолжаться от 1 - 2 нед до 20 лет и более. Больные предъявляют жалобы на периодически появляющееся жжение, покалывание, пощипывание, онемение, ползание мурашек на поверхности слизистой оболочки; иногда на самопроизвольно появляющуюся ноющую боль в языке, длящуюся часами, на сухость во рту. Нередко больные образно характеризуют эти ощущения как чувство обожженного языка, ощущение перца во рту, волоса на языке, бегущего по языку ручейка и т.п. Встречаются нарушения вкусовых ощущений, появление горечи во рту и металлического привкуса, отсутствие вкусовой чувствительности. Часто доступными методами объективного исследования не удается выявить какой - либо патологии слизистой оболочки протезного ложа и языка. Слюна у больных с парестезиями слизистой оболочки протезного ложа скудная, тягучая либо пенистая, молочного цвета. У лиц, пользующихся зубными протезами, нередко отмечаются травматические повреждения подлежащих тканей, что заставляет их отказываться от съемных протезов. При разговоре больные стараются меньше двигать языком, от чего речь становится невнятной, возникает симптом "щажения языка". В связи с указанными локальными проявлениями (подобие дизартрии) у них появляются повышенная раздражительность, утомляемость, плаксивость, упорные головные боли, нарушение сна, аллергические реакции, канцерофобия и т.п. Известны случаи сочетания парестезии слизистой оболочки полости рта с такими же симптомами на слизистой оболочке гортани, пищевода, влагалища, прямой кишки или парестезиями кожи лица, затылка, груди. Все перечисленные проявления паре - стезий слизистой оболочки протезного ложа резко угнетают психику больных, снижают трудоспособность, вызывают депрессивные состояния. В связи с недостаточным знанием причин и механизмов реакции слизистой оболочки протезного ложа на акрилаты возник термин |