Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
ГЛАВА 11. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, ОБУСЛОВЛЕННОЙ МЫШЕЧНО - СУСТАВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ И (ИЛИ) ОККЛЮЗИОННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ 11.1. РАЗВИТИЕ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ В ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОМ СУСТАВЕ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ В ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЕ Височно - нижнечелюстной сустав, резцовое перекрытие, окклюзионные контакты жевательных зубов как основные звенья, обеспечивающие стабильное положение нижней челюсти Зубочелюстно - лицевая система функционирует в результате сложного взаимодействия челюстей, жевательных мышц, зубов, височно - нижнечелюстного сустава. Этот процесс координируется системой тройничного нерва с чувствительными и двигательными ядрами, тесно связанными с корковыми и подкорковыми центрами головного мозга. Височно - нижнечелюстной сустав относится к комбинированным суставам и представляет собой совокупность двух сочленений, движения в которых совершаются одновременно. Каждое сочленение, состоящее из головки мыщел - кового отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, диска, капсулы и связок, имеет еще суставной бугорок, присущий только человеку. Височно - нижнечелюстной сустав уникален как по строению, так и по функции, где осуществляются движения в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях и не только при жевательных движениях нижней челюсти, но и при глотании, сосании, речи, пении, дыхании и кашле. Обильное кровоснабжение и богатая иннервация, соседство с жизненно важными органами ставят его в особое положение по сравнению с другими суставами (рис. 11 -1). Височно - нижнечелюстной сустав относится к суставам "мышечного типа". Положение нижней челюсти зависит от скоординированной функции жевательных мышц, что в значительной степени определяется состоянием зубных рядов. Височно - нижнечелюстной сустав - это подвижный в трех направлениях ре - цепторный орган, связанный с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающий информацию в центральную нервную систему о положении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений. Рис. 11 -1. Правое (а) и левое (б) сочленения - одна система, и движения в них совершаются одновременно: 1 - головка нижней челюсти; 2 - суставной бугорок; 3 - дно суставной ямки барабанной части височной кости; 4 - суставной диск; 5 - "задисковая" зона; 6 - суставная капсула; 7 - верхняя часть наружной крыловидной мышцы; 8 - нижняя часть наружной крыловидной мышцы Височно - нижнечелюстной сустав обеспечивает фиксированное положение нижней челюсти по отношению к верхней и создает направляющие плоскости для ее движения вперед, в стороны, вниз и назад в пределах границ движения. Нижняя челюсть совершает движения в трех направлениях: вертикальном, сагиттальном и трансверзальном. Любое движение нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и вращении ее головок. При отсутствии контакта между зубами движения нижней челюсти направляются артикулирующими поверхностями суставов посредством про - приорецептивных нервно - мышечных механизмов. Стабильное вертикальное и дистальное взаимодействие нижней челюсти с верхней обеспечивается межбугровым контактом зубов - антагонистов. Бугорки зубов также образуют направляющие плоскости для движения нижней челюсти вперед и в стороны в пределах контактов между зубами. Когда нижняя челюсть движется и зубы находятся в контакте, жевательные поверхности зубов направляют движение, а височно - нижнечелюстные суставы в это время играют пассивную роль. Вертикальные движения нижней челюсти характеризуют открывание рта и осуществляются при активном двустороннем сокращении мышц, идущих от нижней челюсти к подъязычной кости, а также в силу тяжести самой челюсти. При этом в височно - нижнечелюстном суставе головки нижней челюсти вращаются вокруг собственной оси, далее вместе с диском вниз и вперед по скату суставных бугорков до вершин при открывании рта и в обратном порядке при закрывании. Амплитуда вертикального перемещения нижней челюсти в норме составляет 4 - 5 см. При закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется одновременным сокращением мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Сагиттальные движения нижней челюсти характеризуют выдвижение нижней челюсти вперед, т.е. осуществляется комплекс движений в сагиттальной плоскости в пределах границ перемещения межрезцовой точки. Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц, частично височных и медиальных крыловидных мышц. При этом движение головки нижней челюсти может быть разделено на две фазы. В первой фазе диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по поверхности суставного бугорка. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси. Расстояние, на которое перемещается головка нижней челюсти при ее движении вперед, носит название сагиттального суставного пути. Оно в среднем равно 7 - 10 мм. Угол, образованный пересечением линии сагиттального суставного пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального суставного пути. В зависимости от степени выраженности суставного бугорка и бугров боковых зубов этот угол меняется, но в среднем (по данным Гизи) равен 33°. При ортогнатическом прикусе выдвижение нижней челюсти вперед сопровождается скольжением нижних резцов по нѐбной поверхности верхних до касания режущих краев зубов (передняя окклюзия). Это движение зависит от угла наклона резцов, глубины перекрытия передних зубов. Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. Угол, образованный пересечением линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального резцового пути. По данным Гизи, он в среднем равен 40 -50°. При выдвижении нижней челюсти благодаря наличию сагиттальной окклю - зионной кривой (Spee) возможны контакты зубных рядов как минимум в трех точках. Одна из них расположена на передних зубах, а две другие - на дисталь - ных бугорках вторых или третьих моляров. Это явление впервые было описано Бонвиллом и получило названиетрехпунктного контакта Бонвилла. Гармоничное взаимодействие между резцовым и суставным путями обеспечивает сохранение контактов зубов при выдвижении нижней челюсти. Трансверзальные (боковые) движения нижней челюсти осуществляются в результате преимущественно одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При движении нижней челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца и наоборот. При этом головка нижней челюсти на рабочей стороне (сторона смещения) вращается вокруг вертикальной оси. На противоположной балансирующей стороне (сторона сократившейся мышцы) головка скользит вместе с диском по суставной поверхности бугорка вниз, вперед и несколько внутрь, совершая боковой суставной путь. Угол, образованный между линиями сагиттального и трансверзального суставного пути, называется углом трансверзального суставного пути. В литературе он известен под названием угол Беннета и равен в среднем 17°. Трансверзальные движения характеризуются определенными изменениями в положении зубов. Кривые боковых перемещений передних зубов в межрезцовой точке пересекутся под тупым углом. Этот угол называется готическим , или углом трансверзаль - ного резцового пути. Он определяет размах резцов при боковых движениях нижней челюсти и равен в среднем 100 -110°. На рабочей стороне боковые зубы устанавливаются относительно друг друга одноименными буграми. На балансирующей стороне зубы - антагонисты чаще бывают в разомкнутом состоянии (рис. 11-2). Максимальное заднесрединное положение головки нижней челюсти является отправной точкой всех ее движений и характеризуется самым верхним положением суставных головок в суставной ямке и бугорковым контактом боковых зубов. Далее нижняя челюсть скользит в более стабильное положение, при котором достигается максимальный фиссурно - бугорковый контакт. Это положение Рис. 11.2. Характер смыкания жевательных зубов при боковой окклюзии: а - балансирующая сторона; б - рабочая сторона называют центральной окклюзией. Скольжение зубов из максимального заднесрединного положения в центральную окклюзию направлено вперед и вверх в сагиттальной плоскости, его иначе называют скольжением по центру. Этот путь приблизительно равен 2 мм. В норме при наличии физиологических видов прикуса в центральной окклюзии определяются симметричный двусторонний фиссурно - бугорковый контакт боковых зубов, симметричные режуще - бугорковые контакты резцов и клыков. В центральной окклюзии нѐбные бугры верхних моляров и премоляров контактируют с краевыми и центральными фиссурами нижних моляров и премоляров. Щечные бугры нижних боковых зубов контактируют с краевыми и центральными фиссурами верхних боковых зубов. Это исключает перегрузку пародонта, обеспечивает осевую окклюзионную нагрузку на зубы при жевании и стабильность центральной окклюзии. На окклюзионной поверхности жевательных зубов сагиттальные и транс - верзальные движения нижней челюсти обусловливаются положением продольных и поперечных фиссур и получили название окклюзионный компас. Основное жевательное давление в височно - нижнечелюстном суставе распределяется между головкой нижней челюсти, диском и бугорком в направлении вперед и вверх. Нагрузки на сустав зависят от скоординированной работы жевательных мышц, состояния окклюзии, сохранности твердых тканей зубов и их положения в зубном ряду. В норме работа мышц регулируется проприорецепторами пародонта. Функциональное воздействие на сустав от пародонта в норме является подпороговым и поддерживает гармонию строения тканей сустава. Принцип нейромышечной регуляции показан на рис. 11 - 3. Рецепторы пародонта, мышц, височно - нижнечелюстного сустава посылают в центральную нервную систему информацию о величине и консистенции пищевого комка. Если пища не приобрела консистенцию, необходимую для формирования реф - Рис. 11 -3. Взаимосвязи основных элементов зубочелюстно - лицевой системы с центральной нервной системой (Lotzmann 1998) лекса глотания, то из центральной нервной системы продолжают поступать импульсы к жевательным мышцам. Рефлекторное сокращение жевательных мышц зависит от площади поверхности зубов, воспринимающих жевательную нагрузку: чем она больше, тем сильнее сокращение мышц. Окклюзионные контакты зубных рядов и напряжение в пародонте, возникающие при жевании, через центральную нервную систему "программируют" работу мышц и височно - нижнечелюстных суставов. Следовательно, имеется взаимообусловленная связь состояния височно - нижнечелюстных суставов, жевательных мышц и окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. Нагрузка на область височно - нижнечелюстного сустава при центральной окклюзии даже при наличии жевательной нагрузки чрезвычайно мала. Другими словами, ни в одном из элементов сустава не возникает значительного растяжения или компрессии. Жевательная нагрузка передается на нижнюю челюсть под действием мускулатуры и передается на верхнюю челюсть посредством зубов и пародонтальных связок. Патологическая нагрузка на височно - нижнечелюстной сустав возникает в результате преждевременных контактов при неадекватном протезировании или анатомически неправильном расположении зубов и может привести к развитию патологии или дегенерации сустава. Стресс - нагрузка сначала может возникать при изменении положения нижней челюсти, поскольку центральная окклюзия - это единственное положение челюстей, при котором не возникает никакой нагрузки на сустав. Однако известно, что выраженное смыкание зубов в центральной окклюзии все же может привести к формированию чрезмерной нагрузки на сустав в результате компрессии пародонтальной связки или деформации нижней челюсти. Нагрузка, возникающая в результате сокращения жевательной мускулатуры, передается на надкостницу и костную ткань нижней челюсти, затем посредством зубов нижней челюсти передается на зубной ряд верхней челюсти. Далее нагрузка с зубного ряда верхней челюсти посредством пародонтальной связки передается на костную ткань верхней челюсти. Часть нагрузки распределяется, теряясь в области прикрепления жевательной мышцы к скуловой кости, а оставшаяся часть нагрузки передается на лобную или височную кость. И как было указано выше, на височно - нижнечелюстной сустав нагрузка почти не оказывается. Однако при наличии преждевременных контактов на оба мыщелка может оказываться отрицательная или положительная нагрузка даже при плотном смыкании зубных рядов. Данные литературы и многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что важную роль в этиологии и патогенезе заболеваний височно - нижнечелюстного сустава наряду с нарушениями окклюзии играют острые и хронические травмы, инфекционные заболевания, а также психоэмоциональные, неврологические и эндокринные расстройства. Основными причинами возникновения нарушений мышечно - суставного комплекса могут быть 2 фактора: окклюзионно - артикуляционные и психогенные факторы. Следует отметить, что окклюзионно - артикуляционные нарушения и психогенные факторы тесно связаны между собой и взаимно обусловливают друг друга. Изменения артикуляции и неадекватная психологическая реакция на стресс приводят к несогласованному сокращению различных групп жевательных мышц и их чрезмерному напряжению. В результате нарушается соотношение анатомических структур височно - нижнечелюстного сустава, что приводит к возникновению и развитию мышечно - суставных дисфункций в суставе. В развитии патологии височно - нижнечелюстного сустава существенное значение имеет нарушение функции жевательной мускулатуры, главным образом расстройство координации сокращения латеральных крыловидных мышц. Асимметричное сокращение этих мышц приводит к несогласованному движению обоих головок нижней челюсти, что, в свою очередь, вызывает повреждение суставных поверхностей. Возникает сдавление отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемление задних и боковых отделов суставной сумки, а также ветви ушно - височного нерва, n. auriculotemporalis, иннервиру - ющей сустав. Необходимо отметить действие микротравмы у некоторых пациентов (разобщение прикуса на пломбе, коронке, мостовидном протезе, бруксизм и т.п.), которая в отличие от макротравмы (удар, перелом челюсти) не привлекает вовремя внимания как больного, так и врача. Кроме того, выявлено влияние факторов риска со стороны опорно - двигательного аппарата на возникновение патологий височно - нижнечелюстного сустава, таких, как: нарушения осанки, ортопедические проблемы конечностей и позвоночника, травма (даже очень давняя). Определенную роль играет анатомическая предрасположенность (строение височно - нижнечелюстного сустава по Петросову Ю.А., 1982) к данной патологии. Общие заболевания организма: сердечно - сосудистые, аллергические и обменного характера, особенно при наличии стрессовой ситуации осложняют диагностику, а главное - лечение патологии височно - нижнечелюстного сустава. Наблюдения многих ученых показали, что нарушение функции сустава обусловлено не слабостью связок, а изменениями сложного нервно - мышечного механизма, контролирующего и регулирующего все движения в суставе. Если первичный фактор связан с окклюзионными нарушениями и мышечным компонентом, то возникают сначала дисфункции, а затем явления деструкции и асептического воспаления тканей сустава вследствие изменения топографии суставных элементов. Если первичным фактором являются общие заболевания (инфекции, нарушения обмена веществ), а также травмы, то возникают сочетанные поражения, где четко прослеживается картина артрита, артроза, анкилоза. Височно - нижнечелюстной сустав тесно связан со многими органами и системами, поэтому может подвергаться изменениям при общей патологии. Кроме того, височно - нижнечелюстной сустав при нарушении собственной функции в состоянии оказывать неблагоприятное влияние на некоторые системы организма, расположенные в первую очередь в смежных областях. Этиологические факторы дисфункции сустава 11.2. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, ТРЕБУЮЩИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В различные периоды развития стоматологии ученые в своих работах предлагали использовать те или иные классификации болезней височно - нижнечелюстного сустава. Термин "артрит" был введен еще Гиппократом. На Международном конгрессе в Лондоне в 1913 г. были четко разграничены и отделены друг от друга воспалительные артриты и дегенеративные артрозы. Долгое время наиболее простой и удобной была классификация, предложенная В.И. Бургонской и Ю.И. Вернадским (1970). По их мнению, все заболевания височно - нижнечелюстного сустава необходимо подразделять на артриты, артрозы и артритоартрозы. В.А. Хватова в 1982 г. предложила использовать следующие нозологические формы заболеваний височно - нижнечелюстного сустава: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и в стадии обострения), мышечно - суставные дисфункции, анкилозы, опухоли. Стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти, суставного диска, наблюдаемые при различных нозологических формах, рассматривались как осложнение названных заболеваний. Под дисфункцией понимают патологию височно - нижнечелюстного сустава, не диагностируемую на рентгеновских снимках, сопровождающуюся нарушением движений нижней челюсти, звуковыми явлениями при открывании и закрывании рта, дискомфортом и периодическими болями в области височно - нижнечелюстного сочленения, протекающими без рентгенологических изменений. В зарубежной, а в последнее время и в отечественной литературе прочно занял место термин "внутренние нарушения" (internal derangement), на долю которых приходится от 70 до 82 % всех заболеваний височно - нижнечелюстного сустава. Под этим термином подразумеваются развивающиеся в суставе изменения, включающие смещения, дефекты, деформации суставного диска, растяжения и разрывы суставных связок, выявляемые с помощью современных лучевых методов диагностики. В тесной связи с внутренними нарушениями рассматривается вторичный остеоартроз, развивающийся без своевременного лечения последних. В сущности, внутренние нарушения являются морфологическим субстратом дисфункций височно - нижнечелюстного сустава. Многочисленными исследованиями [Костур Б.К. и др. (1981), Егоров П.М., Карапетян И.С. (1982), Петросов Ю.А. (1985), Сысолятин П.Г. и др., Миняе - ва В.А. (1989), Сергеева Т.А. (1997), Вязьмин А.Я. (1999) и др.] установлено, что в 70 - 89 % случаев болевой синдром в области височно - нижнечелюстного сустава не связан с воспалительными процессами. Чаще он является обычным функциональным нарушением - дисфункцией и обусловлен изменениями в мягкотканых элементах: диске, задисковой зоне, капсулярно - связочном аппарате, латеральных крыловидных мышцах и т.п. Классификация Ю.А. Петросова (1982) наиболее полно отражает клиническую картину заболеваний височно - нижнечелюстного сустава, где среди различных форм поражений дисфункциональные синдромы выставлены на первое место, и клинические проявления которых очерчены довольно четко. Ю.А. Петросов классифицирует: I. Дисфункциональные состояния височно - нижнечелюстного сустава: - нейромускулярный дисфункциональный синдром; - окклюзионно - артикуляционный дисфункциональный синдром; - привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска). II. Артриты: - острые инфекционные (специфические, неспецифические); - острые травматические; - хронические ревматические, ревматоидные и инфекционно - аллерги - ческие. III. Артрозы: - постинфекционные (неоартрозы); - посттравматические (деформирующие) остеоартрозы; - миогенные остеоартрозы; - обменные артрозы; - анкилозы (фиброзные, костные). |