Сестринский процесс при лейкозах. Сестринский процесс при лейкозах. План
 Скачать 25.76 Kb.
|
|
Сестринский процесс при лейкозах. План. Острый лейкоз. Клиника острого лейкоза. Проблема пациента. Сестринские вмешательства. Хронические лейкозы. Клиника хронических лейкозов. Проблема пациента. Сестринские вмешательства Прогноз. Профилактика. Острый лейкоз – опухолевое заболевание системы крови, морфологическим субстратом которого являются бластные клетки. Этиология: наиболее доказано и общепризнано опухолевая природа лейкозов. ионизирующее излучение, вирусы, ряд экзогенных химических веществ, лекарственные препараты. генетическая предрасположенность, наследственность и приобретенная иммунная недостаточность. Клиника: начало острого лейкоза не имеет клиники – больные чувствуют себя здоровыми вплоть до повсеместного расселения опухолевых клеток по кроветворной системе и развития органных нарушений. Первые проявления не имеют каких либо характерных или специфических симптомов, он может начаться под видом любого заболевания: ОРВИ, ангина, пневмония, менингит, радикулит, опухоль кожи или в глубине подкожной клетчатки, боли в костях, повышение температуры без определенных причин, поэтому при любом не ясном или затянувшемся заболевании необходимо сделать КАК, он может обнаружить явные или косвенные признаки острого лейкоза. Клинику острого лейкоза группируют в пять синдромов: Гиперпластический – обусловленный лейкозной инфильтрацией тканей – увеличены лимфатические узлы, возможно узлов средостения, увеличение селезенки, печени, миндалин; гиперплазия десен и развития язвенно-некротического стоматита, язвенно-некротической ангины, процесс может распространяться на глотку и пищевод. Появляется болезненность при поколачивании костей, болезненная инфильтрация яичек, поражение нервной системы – нейролейкемиия (интенсивные головные боли, тошнота, рвота, выраженная светобоязнь, гипералгезия, менингиальные симптомы, сонливость или нарушение сна, бред, галлюцинации, судороги, гемипарезы, моторная афазия) Геморрагический – обусловлен тромбоцитопенией – обширные внутрикожные кровоизлияния, носовые, желудочные, маточные, легочные кровотечения. Анемический синдром – обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге, интоксикацией и кровотечениями. Интоксикационный – выраженная слабость, потливость, повышение температуры тела, проливные поты особенно по ночам, головная боль, похудание, тошнота, оссалгии (боли в подвздошных костях). Иммунодефицитный синдром – резкое снижение иммунитета, развившиеся воспалительные процессы – протекают тяжело, может быть сепсис и пневмония, гибель больных. По мере развития заболевания на коже, в легких, на плевре могут появляться лейкемические инфильтраты. Проблемы пациента: Физиологические: резкая слабость, боли в горле при глотании, повышение температуры, потливость, носовые кровотечения, похудание, геморрагические высыпания. Приоритетные проблемы: резкая слабость, боли в горле, носовые кровотечения. Потенциальные проблемы: может наступить смерть от: кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечные кровотечения, септические заболевания, нейролейкемии. Сестринский диагноз: нарушения кровообразования: резкая слабость, боли в горле при глотании, повышение температуры, потливость, носовые кровотечения, похудание, геморрагические высыпания, обусловленные поражением костного мозга. Сестринские вмешательства: Зависимые: Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным. Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами. Цитостатическая терапия: глюкокортикоиды – преднизолон, дексаметазон цитостатики – цитозар, винкристин, винбластин противоопухолевые – метотриксат, циклофосфан противоопухолевые антибиотики – рубомицин, карминомицин Дезинтоксикационная терапия – гемодез, физ. раствор, 5% глюкоза, раствор Рингера, 10% раствор альбумина. Иммунотерапия – интерферон. Лечение анемии – переливание эритроцитарной массы. Лечение геморрагического синдрома – переливание тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты. Лечение инфекционных осложнений – помещение больного в асептическую палату, антибиотики – полусинтетические пенициллины + цефалоспорины, противогрибковые препараты, антивирусные (ацикловир). Трансплантация костного мозга. Взаимозависимые: 1. Подготовить пациента: - лабораторные: КАК – анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, бластемия, наличие лейкемического провала – отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми клетками – классический гематологический симптом острого лейкоза; БАК – повышение гамма-глобулинов, фибрина. - R-логические: ФОГ, R-графия ОГК - инструментальные: стернальная пункция – является обязательной в постановке диагноза о лейкозах. Хронический миелолейкоз – опухолевое заболевание из клеток предшественниц миелопоэза, которые сохраняют способность дифференцироваться до зрелых форм (ХМЛ). Этиология: до конца не выяснена. Доказана роль первого фактора ионизирующей радиации. У 90-97% больных обнаруживается филадельфийская хромосома, – которая образовалась вследствие перемещения части 22 хромосомы на 9. Это одно из самых частых заболеваний в группе лейкозов, одинаково часто болеют женщины и мужчины, редко диагностируется в детском и юношеском возрасте. Клиника: в своем развитии проходит три стадии: Начальная – распознается редко, при профосмотрах (миелобласты, промиелоциты, метамиелоциты, миелоциты, нейтрофилы), важнейшим гематологическим признаком является базофильно-эозинофильные ассоциации. Больные предъявляют жалобы на частую простуду, слабость, снижение трудоспособности. В последующем появляется тяжесть в левом подреберье, потливость по ночам. Развернутая (стабильно-хроническая) – слабость, потливость, похудание, спленомегалия, может возникнуть инфаркт селезенки – сильные боли в левом боку, постепенно селезенка становится плотной, деревянной, безболезненной, достигает гигантских размеров (до 9кг) и спускается в малый таз. Кожа и видимые слизистые бледные, различная геморрагическая сыпь, лимфоузлы не увеличены, несколько увеличена печень, боли в костях различной интенсивности, усиливающиеся при надавливании – без лечения эта стадия длится 1,5-2,5г, а при лечении 4-5 лет. Терминальная (миелопролиферативная акселерация) – начинается остро, протекает бурно, длится от 3 до 6 месяцев, нарастают явления интоксикации, появляются боли в суставах, животе, пояснице, повышается и стойко держится температура тела, изнурительные поты, под кожей лейкимиды (очаги экстрамедуллярного опухолевого роста). Лейкозные инфильтраты могут возникать в миокарде, появляются признаки сердечной недостаточности, при локализации в мозге - нарушения мозгового кровообращения в области корешков, радикулярные боли. Проблемы пациента: симптомы интоксикации, боли в костях, пояснице, лихорадка, выраженная потливость, лейкозные инфильтраты, спленомегалия. Приоритетные: спленомегалия, лихорадка, выраженная потливость, слабость. Потенциальные: смерть наступает во время бластного криза (в крови от 30 до 90% бластов) реже от присоединения инфекционного, геморрагического синдрома. Сестринский диагноз: нарушение кровообразования: симптомы интоксикации, боли в костях, пояснице, лихорадка, выраженная потливость, лейкозные инфильтраты, спленомегалия, обусловленные злокачественным поражение костного мозга. Сестринские вмешательства: Зависимые: Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным, рациональный режим труда и отдыха. Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами. Цитостатики – миелосан, миелобромол. Полихимиотерапия: программа АВАМП (цитозар, метотрексат, винкристин, 6-меркап-топурин, преднизолон); программа ЦВАМП (аналогично АВАМП, вместо цитозара – циклофосфамид). Лучевая терапия. Симптоматическая терапия. Спленэктомия. Трансплантация костного мозга. Взаимозависимые: - лабораторные: КАК – нормохромная анемия, гипертромбоцитоз, лейкоцитоз 50-300-800х109/л, повышено количество эозинофилов и базофилов, снижение лейкоцитов, нет лейкемического провала, все клетки крови - R-логические: ФОГ, R-графия ОГК - инструментальные: стернальная пункция – является обязательной в постановке диагноза лейкоза. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – неопластическое лимфапролиферативное заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением периферической крови зрелых лимфоцитов, увеличением лимфатических узлов селезенки. Этиология: очевидна роль вирусной инфекции, генетической предрасположенности. Клинические периоды: Начальный период – небольшая слабость, незначительное увеличение лимфоузлов, сначала шейные → подмышечные → другие группы лимфоузлов – они мягкие, эластичные, подвижные, неспаянны с подлежащей тканью, не изъязвляются и не нагнаиваются, потливость, частая простуда. Этот период продолжается 2-3 года. КАК – лейкоцитоз 10-30тыс, увеличение лимфоцитов до 60-80%. Выраженных клинических проявлений: выраженная слабость, потливость по ночам, похудание, повышение температуры, увеличение лимфоузлов от величины гороха до куриного яйца, экзема, псориаз, опоясывающий герпес, крапивница, нейродермит, грибковые поражения кожи изменение ЖКТ – гепатоспленомегалия, может развиться язвенная болезнь желудка и ДПК с кровотечениями, асцит поражения органов дыхания – пневмония, бронхит, трахеит, фарингиты, плевриты поражения сердечно-сосудистой системы – миокардиодистрофия, одышка, сердцебиение, нарушение ритма и проводимости изменения нервной системы – поражаются редко – менинго-энцефалиты, параличи черепно-мозговых нервов, кома; изменение со стороны почек проявляются умеренной протеинурией, микрогематурией КАК – лейкоцитоз – 50-100тыс, резко повышены лимфоциты, нормохромная анемия, тромбоцитопения, тени Боткина-Гумпрехта. Терминальная стадия: выраженная интоксикация, повышение температуры тела, инфекционно-воспалительные процессы различных органов, ХПН, нейролейкемиия, сильные головные боли, рвота, кардиомиопатия с недостаточностью кровообращения, прогрессирующее увеличение лимфоузлов, селезенки. Проблемы пациента: Физиологические: слабость, похудание, значительное увеличение всех групп лимфоузлов, повышение температуры. Потенциальные: нейролейкемиия, ХПН, инфекционно воспалительное состояние. Сестринский диагноз: нарушение кровообразования: слабость, похудание, значительное увеличение всех групп лимфоузлов, повышение температуры, обусловленные злокачественным поражением костного мозга. Сестринские вмешательства: Зависимые: Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным. Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами. Цитостатическая терапия (лейкеран, хлорбутин, циклофосфан или схема ВАМП) Лучевая терапия. Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) Спленэктомия. Взаимозависимые: - лабораторные: КАК, БАК, ОАМ. - R-логические: ФОГ, R-графия ОГК - инструментальные: стернальная пункция – является обязательной в постановке диагноза лейкоза. Прогноз продолжительность жизни составляет от 3 до 20 лет и зависит от формы заболевания и быстроты прогрессирования. |