Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Избирательное пришлифовывание бугорков, выравнивание окклюзи - онной поверхности путем укорочения зубов применяется при лечении людей старше 40 лет при смещении зубов за окклюзионную плоскость не более чем на половину вертикального размера зуба (зубов). Показаниями к пришлифовыва - нию являются вторая форма феномена Попова - Годона. Этот способ относится к наиболее доступным методам исправления деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. Чтобы решить вопрос о величине укорочения зуба, недостаточно обследовать только полость рта. Следует изучить диагностические модели в артикуляторе. Небольшое укорочение, не выходящее за пределы бугорков зуба и не сопровождающееся резкой болезненностью, возможно при сохранении пульпы. Удаление пульпы показано при значительном медиальном наклоне зуба, когда необходимо создать параллельность осей опорных зубов, а также при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклю - зионную поверхность. У молодых людей к удалению пульпы следует прибегать лишь в том случае, если невозможна нормализация окклюзионной поверхности ортодонтическим путем. Не встречает затруднений укорочение зубов, ранее депульпированных по каким - либо причинам. При необходимости зубы после укорочения покрывают коронками. Ортодонтический (аппаратурный метод) исправления окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов, или метод дезокклюзии, является наиболее физиологичным, поскольку при нем не только сохраняются твердые ткани зубов, но и осуществляется полезная перестройка альвеолярного отростка или альвеолярной части и окклюзионных взаимоотношений. Он основан на создании прерывистого действия повышенного давления на сместившиеся зубы. Для ликвидации деформации окклюзионной поверхности используют специальные аппараты. Они могут быть съемными (пластиночными или бюгель - ными протезами), каппами и несъемными (мостовидными протезами). Съемный протез - это пластиночный протез с кламмерным креплением, в котором искусственные зубы ставят с разобщением зубных рядов так, что в контакте с ними находятся лишь переместившиеся антагонисты, а остальные зубы выключаются из окклюзии. При конструировании такого протеза необходимо минимизировать давление на слизистую оболочку протезного ложа. В свою очередь, пародонт зубов, оказавшихся в контакте, испытывает повышенную нагрузку, вследствие чего происходит перестройка альвеолярного гребня. В основе ее лежит явление атрофии, сопровождающейся истончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой (В.А. Пономарева); альвеолярная кость уменьшается в объеме, и вместе с ней перемещаются зубы. Накусочная пластинка или протез должны разобщать смыкание не более чем на 2 мм, что позволяет не нарушать процесс пережевывания пищи. На другой и последующие дни устраняют недостатки протеза, а контрольные посещения сокращают до одного раза в 2 нед. Через некоторое время при необходимости на искусственные зубы протеза наслаивают быстротвердеющую пластмассу толщиной 1 - 2 мм в области перемещения зубов и таким образом вновь увеличивают высоту нижнего отдела лица. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеолярного гребня не приведет к частичному или полному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и не появится возможность рационального протезирования. В последнее время при лечении деформаций зубных рядов широко используются зубодесневые каппы (рис. 10 - 4), при необходимости дополненные искусственными зубами. Данные конструкции изготавливают методом вакуумного термоформования. Съемный протез и каппы применяют для перестройки окклюзионных взаимоотношений как при Рис. 10 -4. Внешний вид зубодесневой каппы с искусственными зубами, изготовленной методом термоформования включенных, так и концевых дефектах зубных рядов только при первой форме деформации по Пономаревой. При второй форме ортодонтическое лечение противопоказано. При нарушении окклюзии в области включенного дефекта исправить положение 1 - 2 зубов возможно и с помощью специального мостовидного протеза. Опорные зубы для мостовидных протезов не подвергают препарированию, а края искусственных коронок не заходят в десневой карман. Увеличение высоты нижнего отдела лица проводится на промежуточной части мостовидного протеза, изготовленной в виде решетки, на которой укрепляют пластмассовые зубы. Повторное разобщение зубных рядов осуществляют также путем наслаивания быстротвердеющей пластмассы на промежуточную часть мостовидного протеза. При использовании мостовидных протезов возможно внедрение не только переместившихся зубов, но и тех, которые служат опорой для протеза. Чтобы избежать этого осложнения, следует увеличить число опорных зубов с таким расчетом, чтобы на один перемещаемый зуб приходилось не менее двух опорных. Время, необходимое для изменения положения зубов, зависит от степени деформации зубных рядов, числа переместившихся зубов, состояния их пародон - та и общего состояния больного. Большое значение имеет возраст: чем моложе пациент, тем быстрее удается исправить деформацию. В старшем и пожилом возрасте перестройка окклюзионных взаимоотношений происходит медленнее и часто не приносит успеха. Поэтому в возрасте 40 - 50 лет и старше следует предпочесть более радикальные способы. Кроме возраста имеет значение и положение зубов. При равных условиях, а именно: одинаковом возрасте, степени перемещения, числе зубов и состоянии пародонта, изменение положения зубов на верхней челюсти происходит быстрее. Комбинированный (аппаратурно - хирургический) метод исправления деформации зубных рядов применяют при первой форме феномена Попова - Годона и при отсутствии противопоказаний к хирургическим вмешательствам. Данный метод позволяет ускорить перемещение зубов и добиться результата там, где ранее этого не удавалось. Суть данной методики заключается в следующем: ослабление (кортикотомия) кортикальной пластинки с последующим применением лечебного аппарата для дезокклюзии. Метод предусматривает подробное общее клиническое обследование больного, поскольку речь идет об операции. Кроме общего проводят местное обследование с обязательной рентгенографией зубов, альвеолярной кости в области деформации с изучением диагностических моделей челюстей. Известны два метода компактостеотомии: линейный и точечный. Выбор метода зависит от направления движения переместившихся зубов и анатомо - топографических условий. Протез изготавливают предварительно по ранее описанной методике. Лучше всего до операции наложить лишь базис протеза, без зубов, разобщающих окклюзию. После привыкания к протезу проводят постановку зубов. Вновь протез накладывают на протезное ложе лишь через 2 - 3 дня после операции, когда начнет спадать послеоперационный отек. Хирургический метод - удаление зубов как способ устранения деформаций применяют при второй форме деформации по Пономаревой и значительном изменении окклюзионной плоскости, а также при выраженной подвижности зубов или наличии хронических периапикальных процессов, не подлежащих консервативному лечению. В случае резкой гипертрофии, когда другие методы лечения не приводят к желаемым результатам или не могут быть применены, показаны удаление зубов и частичная резекция альвеолярного отростка или бугра верхней челюсти. 10.2. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ ЗУБОВ, ЗУБНЫХ РЯДОВ, ОККЛЮЗИИ (ПРИКУСА) 10.2.1. Методы обследования больных с аномалиями зубочелюстной системы Клинические методы диагностики Обследование пациента начинается с паспортной части, которая помогает определить соответствие паспортного возраста с зубным и костным. Сведения о месте рождения, месте жительства, национальности позволяют определить популяционные особенности строения зубочелюстной системы. Жалобы пациента определяют ведущий мотив обращения к врачу - ортодонту: эстетический недостаток, нарушение функций жевания, дыхания, речи и т.д. Анализ анамнеза жизни и заболевания помогает вникнуть в причины возникновения зубоче - люстных аномалий и деформаций. При общем клиническом обследовании следует обращать внимание на телосложение пациента, его физическое развитие, форму рук, походку. Особое внимание обращают на нарушения опорно - двигательного аппарата. Неправильная осанка говорит о предрасположенности к развитию зубочелюстной аномалии. Во время клинического осмотра изучается строение головы, лица, проводится последовательное обследование твердых и мягких тканей полости рта, зубов, челюстных костей, выявление функциональных нарушений зубочелюст - ной системы. При осмотре лица определяют выраженность носогубных и подбородочных складок, форму подбородка, увеличение или уменьшение размеров нижнего отдела лица, тип лица в фас и профиль, мышечный тонус, отмечают асимметрию лица. Обследование полости рта пациента включает определение состояния слизистой оболочки десны и нѐба, величину и место прикрепления уздечек верхней и нижней губы, размер и положение языка, размера, формы и соотношения челюстей и зубных рядов, вида окклюзии высоты свода твердого нѐба, величины и количества зубов, их состояния и расположения в зубных дугах. После выявления морфологических отклонений необходимо выявить нарушения основных функций зубочелюстной системы. Нарушение функций глотания, дыхания, жевания и речи ведет к патологическим изменениям функции жевательных и мимических мышц, что влияет на рост челюстных костей, форму и размеры зубных дуг, положение зубов. Нарушение функции глотания характеризуется неправильным положением языка в полости рта в момент глотательного движения, повышенной активностью мимических мышц, особенно подбородочной. Предметом особого внимания должно стать исследование способа дыхания. Среди патологии верхних дыхательных путей значительное распространение имеют аденоидные разрастания, полипы носа, риниты, искривления носовой перегородки. Это затрудняет носовое дыхание и приводит к дыханию через привычно открытый рот, что влияет на положение языка и развитие парафункций мимических и жевательных мышц. Важным этапом исследования служит изучение движений нижней челюсти, характеризующих состояние височно - нижнечелюстных суставов. Изучают экскурсию суставных головок при открывании и закрывании рта, отмечают наличие при этом болезненности. Характерными признаками патологии суставов выступают шум, треск, щелканье при движениях нижней челюсти. Методы исследования функционального состояния зубочелюстной системы до начала ортодонтического лечения помогают выявить причину развития аномалии, позволяют правильно поставить диагноз и наметить план лечения. Исследования в ходе лечения позволяют сделать анализ динамики положительных результатов, а после его завершения дают объективную информацию об эффективности лечения и стабильности полученного результата. Методы антропометрического обследования пациента Среди специальных методов исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями большое значение имеет антропометрическое исследование лица. При этом принято пользоваться следующими основными точками: • Ofrion - пересечение средней линии лица и касательной к надбровным дугам (oph); • Gnathion - самая нижняя передняя точка подбородочного возвышения (gn); • Zigion - самая выступающая латеральная точка скуловой дуги (zy). При антропометрическом изучении лица измеряют его длину и ширину (рис. 10 - 5). Ширину лица измеряют между наиболее выступающими точками на скуловых дугах (zy). Длину лица измеряют между точками oph и gn. После этого определяют форму лица с помощью лицевого индекса Изара. Рис. 10 -5. Опорные точки для измерения ширины и длины лица При узкой форме лица индекс Изара равен 104 и больше. При широкой - от 96 и меньше. При средней ширине лица этот индекс равен 97 - 103. Была установлена взаимосвязь между формой лица и размерами зубных дуг и апикальных базисов. Ширина зубных дуг между точками Пона на первых постоянных молярах составляет, по данным H. Berger, 1/3 ширины лица. По расчетам G. Izard, ширина лица в два раза больше самой широкой части верхней зубоаль - веолярной дуги. Измерения проводят по наружной поверхности альвеолярного отростка на уровне дистальной границы вторых постоянных моляров. Биометрические методы изучения диагностических моделей челюстей Следующий важнейший диагностический этап - это биометрическое изучение гипсовых диагностических моделей челюстей в трех направлениях: сагиттальном, трансверзальном и вертикальном. Для измерения ширины зубных рядов в трансверзальном направлении используется метод Пона (1907). Он предложил точки измерения на постоянных зубах и установил зависимость между суммой поперечных размеров четырех верхних резцов и шириной зубной дуги верхней и нижней челюстей между первыми постоянными премолярами и первыми постоянными молярами. На верхней челюсти измерительные точки у первых премоляров находятся в середине межбугорковой фиссуры, у первых моляров - в переднем углублении (ямке) продольной фиссуры. На нижней челюсти измерительными точками у первых премоляров являются дистальные точки, расположенные на скате щечных бугорков на границе вестибулярной и дистальной поверхностей. На первых молярах, если они имеют четыре бугорка, измерительные точки располагаются на вершинах дистальных щечных бугорков или на вершинах средних щечных, если моляр имеет пять бугорков (рис. 10 -6). Пон предложил премолярный и молярный индексы, с помощью которых можно рассчитать ширину зубных рядов в норме в области премоляров и моляров по сумме поперечных размеров резцов верхней челюсти. В дальнейшем Линдер и Харт (1930) подтвердили методику Пона и внесли свои поправки в премолярный и молярный индексы. Рис. 10 -6. Гипсовые модели верхней и нижней челюстей с точками для измерения ширины и длины зубных дуг Для того чтобы рассчитать ширину зубной дуги в норме между первыми постоянными премолярами, надо: Полученные числовые значения нормы сравнивают с фактическими величинами межпремолярной и межмолярной ширины и делают заключение о нормальной, увеличенной или уменьшенной ширине зубных рядов. Большое диагностическое значение имеют измерение и анализ межклы - кового расстояния на верхней и нижней челюстях. Возможности увеличения ширины зубной дуги в области клыков ограничены и индивидуальны. Анализ фактического расстояния между клыками и расстояния в норме помогает оптимизировать межклыковое расстояние в ходе ортодонтического лечения. А.Б. Слабковская установила взаимосвязь ширины зубных рядов верхней и нижней челюстей в области клыков от суммы ширины четырех нижних резцов. Измерительные точки на клыках находятся на вершинах бугорков постоянных клыков верхней и нижней челюстей. В сагиттальном направлении следует изучать длину переднего отдела верхней и нижней зубных дуг по методу Коркхауза. Он установил взаимосвязь между суммой ширины четырех постоянных резцов верхней челюсти и длиной переднего отдела верхней зубной дуги. Измерения проводят от контактной точки на лабиальной поверхности верхних центральных резцов до точки пересечения с линией, проходящей через измерительные точки Пона на первых премолярах. Для определения длины переднего отдела нижнего зубного ряда измеряют расстояние от контактной точки на лингвальной поверхности нижних центральных резцов до точки пересечения с линией, проходящей через измерительные точки Пона на нижних первых премолярах. Сужение зубного ряда, как правило, сопровождается сужением апикального базиса зубных рядов. Впервые взаимосвязь размеров зубных и базальных дуг установил Howes, а Н.Г. Снагина подтвердила полученные им данные. Ширина апикального базиса зубного ряда верхней челюсти измеряется циркулем между наиболее глубокими точками клыковой ямки, fossa canina, которые находятся на уровне верхушек корней между клыком и первым премоляром с той и другой стороны. На нижней челюсти измерительные точки располагаются на расстоянии 8 мм ниже места пересечения горизонтальной линии, соединяющей шейку клыка и первого премоляра, с вертикальной линией, проходящей через вершину их межзубного десневого сосочка справа и слева (рис. 10 -7). Длина апикального базиса зубного ряда верхней челюсти измеряется от точки пересечения линии, проведенной по срединному нѐбному шву, с касательной к шейкам центральных резцов с нѐбной поверхности и точкой пересечения срединного нѐбного шва с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных Рис. 10 -7. Гипсовые модели с точками для измерения ширины апикального базиса зубных дуг верхней и нижней челюстей моляров. На нижней челюсти - от контактной точки по режущей поверхности между нижними центральными резцами до пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров (рис. 10 -8). В норме длина апикального базиса верхней зубной дуги составляет 39 %, а нижней - 40 % от суммы мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов соответствующей челюсти. Ширина апикального базиса зубной дуги верхней челюсти в норме составляет 44 %, а нижней - 40 % от суммы мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов соответствующей челюсти. Сужение базальных дуг может быть двух степеней (Н.Г. Сна - гина). При первой степени ширина апикального базиса зубной дуги на верхней челюсти - от 42 до 39 % и от 41 до 38 % на нижней челюсти. При второй степени ширина апикального базиса зубной дуги на верхней челюсти от 39 до 32 % и на нижней челюсти от 38 до 34 %. При первой степени сужения возможно ортодонтическое лечение без удаления постоянных зубов. При второй степени показано удаление постоянных зубов. Для диагностики мезиального смещения боковых групп зубов, а также для анализа размеров и формы зубных рядов применяется графический метод изучения. Он базируется на Рис. 10 -8. Гипсовые модели челюстей с точками для измерения длины апикального базиса зубных дуг взаимосвязи величины зубов и зубных рядов. Наиболее широко распространено использование диаграммы Хаулея - Гербера - Гербста, построение которой основано на пропорциональной зависимости формы и размера зубного ряда от суммы размеров коронок верхних резцов и клыков. Для построения диаграммы определяется сумма мезиодистальных размеров центрального и бокового верхних резцов и клыка, являющаяся радиусом окружности, центром которой является точка В (рис. 10 - 9). Из точки А опускают вниз через точку В линию до пересечения с окружностью в точке Е. Затем от точки А справа и слева на окружности циркулем откладывают отрезки АС и AD, равные радиусу АВ. Точку Е соединяют с точками С и D. Отрезки ЕС и ED продляют до пересечения с касательной к окружности, проходящей через точку А. Получается равносторонний треугольник EFG, сторона которого будет являться радиусом большой окружности. Для вычерчивания большой окружности величину ее радиуса откладывают от точки А вниз и получают точку О, являющуюся центром большой окружности. Из точки М на большой окружности справа и слева циркулем откладывают отрезки МН и MJ, равные радиусу большой окружности. Соединяют точку С с точкой Н и точку D с точкой J. После этого под прямым углом к диаметру большой окружности АМ проводят второй диаметр KL. Из точки K циркулем вычерчивают дугу DP, радиус которой равен расстоянию между точками K и D, а из точки L дугу CN, радиус которой равен расстоянию между точками L и C. В результате получается кривая NCADP, соответствующая форме и размерам нормального зубного ряда верхней челюсти. На отрезках АС и AD малой окружности располагаются резцы и клыки, за точками С и D первые и вторые премоляры, на закругленных боковых ветвях до точек N и P в норме должны располагаться постоянные моляры. |