Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
Причины образования ложного сустава могут быть общие и местные. • К общим относят заболевания: туберкулез, сифилис, болезни обмена, дистрофия, авитаминоз, заболевания желез внутренней секреции, сердечнососудистой системы и т.д. • К местным факторам относят: несвоевременную или недостаточную иммобилизацию отломков челюсти, переломы челюсти с дефектом костной ткани, попадание между отломками мягких тканей (слизистой оболочки или мышц), остеомиелит челюсти. Механизм образования ложного сустава в свое время был описан Б.Н. Быни - ным. На основе морфологических исследований Бынин установил, что процесс срастания костных отломков челюсти в отличие от срастания трубчатых костей проходит только две стадии: фибробластическую и остеобластическую, минуя хондробластическую, т.е. хрящевую. Таким образом, при задержке какой - либо из стадий развития костной мозоли на челюсти процесс останавливается на фибробластическом срастании отломков, не переходя в хрящевую стадию, что ведет к подвижности отломков. Радикальным и единственным лечением ложного сустава является хирургическое - путем остеопластики (непрерывность кости восстанавливается костной пластинкой, после чего следует зубное протезирование). Многие больные по ряду причин не могут или не желают подвергаться хирургическим вмешательствам, но нуждаются в зубном протезировании. Протезирование при ложном суставе имеет свои особенности. Зубной протез, независимо от фиксации (т.е. съемный или несъемный), на месте ложного сустава должен иметь подвижное соединение (лучше шарнирное). В начале Великой Отечественной войны протезирование при ложном суставе довольно широко проводилось мостовидными протезами, т.е. путем жесткого соединения отломков челюсти. Непосредственные результаты были очень хорошие: отломки челюсти скреплялись, функция жевания восстанавливалась в достаточной мере. Однако в первые 3 мес, а иногда и в первые дни ломалась промежуточная часть протеза. Если же ее укрепляли дугой или изготавливали более толстой, расцементировывались коронки или расшатывались опорные зубы. А.Я. Катц объяснял это тем, что при открывании рта отломки все - таки смещаются, а при закрывании рта они совершают обратное перемещение и занимают первоначальное положение. Опорные зубы при этом вывихиваются, происходят структурные изменения в металле, его "усталость", и тело мосто - видного протеза ломается. Для ликвидации этих осложнений И.М. Оксман предложил применять не монолитные, а шарнирные мостовидные протезы. Шарнир размещается на месте ложного сустава. При этом следует знать, что мостовидные протезы показаны, если ложный сустав расположен в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется по 3 - 4 зуба. Дефект кости при этом не должен превышать 1 - 2 см. Опорные зубы должны быть устойчивыми. Выбирается обычно по 2 зуба с каждой стороны дефекта. Изготовление мостовидного протеза обычное, с той лишь разницей, что его промежуточная часть разделяется по линии ложного сустава на 2 части, соединенные шарниром. Шарнир (в виде "гантели") вводят в восковую композицию перед ее отливкой из металла. Такая конструкция обеспечивает микроэкскурсию протеза в вертикальном направлении. Если же на отломках имеется всего лишь 1 - 2 зуба, или есть беззубые отломки, или дефект кости превышает 2 см, то следует применять съемные зубные протезы с подвижным соединением (рис. 12-7). Следует помнить, что шарнирные протезы показаны лишь при подвижности отломков в вертикальной плоскости, встречающейся весьма редко. Гораздо чаще наблюдают смещение Рис. 12 -7. Съемный протез при ложном суставе отломков в язычную сторону по горизонтали. В этих случаях показаны не шарнирные соединения, а обычные съемные протезы, при изготовлении которых необходимо проводить функциональное формирование всей внутренней поверхности базиса, особенно в зоне дефекта челюсти, с устранением участков наибольшего давления. Это позволяет отломкам смещаться при наличии в полости рта протеза так же, как и без него, что исключает травмирование отломков нижней челюсти базисом протеза и обеспечивает успешное пользование им. Нужно помнить, что объединять протезом следует только те отломки, которые примерно близки по протяженности. Такие условия создаются при наличии перелома нижней челюсти в области передних зубов. Если же линия перелома проходит в области моляров, особенно за вторым или третьим моляром, конструирование съемного протеза в пределах обоих отломков нерационально, ибо малый отломок оказывается смещенным за счет мышечной тяги внутрь и вверх. В таких случаях рекомендуется располагать протез только на большом отломке при обязательном использовании в конструкции протеза системы опорно - удерживающих кламмеров с шинирующими элементами. Однако методика изготовления таких протезов несколько иная. Общая методика получения оттиска при широко открытом рте не может быть применена, так как при открывании рта отломки челюсти смещаются по горизонтали (друг к другу). И.М. Оксман предлагает следующую методику протезирования. • Снимают оттиски с каждого фрагмента, на гипсовых моделях изготавливают базис с кламмерами и наклонной плоскостью или назубодесневую шину с наклонной плоскостью. • Припасовывают базисы к отломкам челюсти так, чтобы наклонная плоскость удерживала их при открывании рта, затем оттискным материалом, который вводят без ложки, заполняют область дефекта челюсти с обеих сторон (вестибулярной и оральной). • По этому оттиску готовят единый протез, который является как бы распоркой между отломками нижней челюсти, препятствуя их сближению при открывании рта (наклонные плоскости при этом удаляют). • На жестком пластмассовом базисе определяют центральную окклюзию, после чего изготавливают протез обычным способом. Следует отметить, что шарнирные протезы не восстанавливают жевательную функцию в такой же мере, как обычные протезы. Функциональная ценность протезов будет значительно выше, если их сделают после остеопластики. Радикальное лечение ложного сустава - только хирургическое, путем остеопластики. 12.5. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ Неправильно сросшиеся переломы являются следствием травматического повреждения челюстей. Причинами их могут быть: • несвоевременное оказание специализированной помощи; • длительное использование временных лигатурных шин; • неправильная репозиция отломков; • недостаточная фиксация или раннее снятие фиксирующего аппарата. Имеют значение также характер самой травмы и общее состояние больного. В зависимости от степени смещения отломков и деформации прикуса могут нарушаться функции жевания, движения нижней челюсти, речь. При резких смещениях отломков возможно ограничение открывания рта, асимметрия лица, нарушение функции дыхания. Неправильно сросшиеся отломки могут быть смещены по вертикали или трансверзали. Лечение подобных больных прежде всего направлено на восстановление анатомической целостности челюстей, установление отломков в правильном соотношении, устранение ограничения открывания рта, восстановление функции жевания и речи. Применяют хирургические, ортопедические и комплексные методы лечения неправильно сросшихся переломов. Наиболее радикальный - хирургический, заключающийся в рефрактуре (т.е. искусственном нарушении целостности кости по линии бывшего перелома) и установлении отломков в правильном соотношении. Если больному по тем или иным причинам противопоказаны хирургические вмешательства (заболевания сердца, престарелый возраст и т.д.), или имеется сравнительно небольшое нарушение прикуса, или больной отказывается от хирургической операции, проводят ортопедическое лечение с целью восстановления жевательной функции. При небольших смещениях отломков по вертикали и трансверзали отмечается незначительное нарушение множественного контакта между зубами. В этих случаях исправления деформации прикуса достигают сошлифовывани - ем зубов или применением несъемных протезов: коронок, мостовидных протезов, металлических и пластмассовых капп. При значительных смещениях отломков нижней челюсти в горизонтальном направлении (внутрь) челюстная дуга резко сужается и зубы неправильно смыкаются с зубами верхней челюсти. Такое взаимоотношение между бугорками боковых зубов затрудняет процесс дробления и пережевывания пищи. В этих случаях межокклюзионные взаимоотношения между зубами верхней и нижней челюстей восстанавливают путем изготовления зубонадесневой пластинки с двойным рядом зубов в боковых участках. При неправильно сросшихся отломках с незначительным дефектом зубных рядов переднего отдела можно изготовить покрывные телескопические протезы (рис. 12 - 8). В этих случаях в связи с увеличением нагрузки на опорные зубы в конструкцию мостовидного протеза необходимо включить дополнительные опорные зубы. При неправильно сросшихся переломах челюстей и малом числе оставшихся зубов, находящихся вне окклюзии, изготавливают съемные протезы с дублированным зубным рядом. Оставшиеся зубы используют для фиксации протеза опорно - удерживающими кламмерами. При деформации зубной дуги нижней челюсти вследствие наклона в язычную сторону одного или нескольких зубов протезирование дефекта зубного ряда съемным пластиночным или дуговым протезом затруднительно, так как смещенные зубы мешают его наложению. В этом случае конструкцию протеза изменяют таким образом, чтобы в области смещенных зубов часть базиса или Рис. 12 -8. Клинический случай применения протеза с дублированным зубным рядом (наблюдение С.Р. Рявкина, С.Е. Жолудева): а - на сохранившиеся зубы изготовлена цельнолитая шина; б - вид зубных протезов; в - зубной протез зафиксирован в полости рта дуги была расположена на вестибулярной, а не на язычной стороне. На смещенные зубы накладывают опорно - удерживающие кламмеры или окклюзи - онные накладки, позволяющие передать жевательное давление посредством протеза на опорные зубы и предупредить их дальнейшее смещение в язычную сторону. При неправильно сросшихся переломах с укорочением протяженности зубной дуги и челюсти (микрогения) изготавливают съемный протез с дублирующим рядом искусственных зубов, создающим правильную окклюзию с антагонистами. Смещенные естественные зубы, как правило, используют лишь для фиксации протеза. 12.6. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КОСТНЫХ ДЕФЕКТАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Приобретенные дефекты нижней челюсти в основном наблюдают у взрослых, когда уже закончилось формирование челюстно - лицевого скелета. Они возникают в результате травмы (механической, термической, химической), перенесенных инфекций (нома, волчанка, остеомиелит), некрозов на почве тяжелых сердечно - сосудистых заболеваний и заболеваний крови; операций по поводу новообразований; повреждений в результате лучевой терапии. Костные дефекты нижней челюсти вызывают тяжелые нарушения функций жевания, речи, ведут к серьезным изменениям прикуса и внешнего вида пациентов. При нарушении целостности челюсти наблюдается деформация лица за счет западе - ния мягких тканей, рубцовой деформации, определяется ограничение открывания рта. Нередко острые края фрагментов челюсти травмируют мягкие ткани, вызывая пролежни. При дефектах кости нижней челюсти наилучший функциональный эффект дают костно - пластические операции с последующим протезированием. Успех протезирования напрямую зависит от протяженности, локализации дефекта челюсти, от состояния тканей протезного ложа. Наиболее хорошие результаты наблюдаются после альвеолотомии. Менее благоприятные условия возникают после обширных костно - пластических операций и при полном отсутствии зубов. Проведение непосредственной костной пластики с использованием различных трансплантатов (ауто - , алло -, комбинированных), имплантации материалов (перфорированные титановые пластинки и сетки, пористый углеродный композит и др.) способствует быстрой регенерации тканей в области дефектов челюстей и позволяет создать наиболее полноценное протезное ложе. Раннее ортопедическое лечение после остеопластики стимулирует процессы регенерации и перестройки тканей в области дефекта, способствует адаптации пациентов к зубочелюстным протезам. Однако достаточно часто в области регенерата образуется толстый слой рубцово - измененной подвижной слизистой оболочки, что ведет к балансированию и сбрасыванию съемных конструкций. После костно - пластических операций у пациентов формируются уплощенный нижний свод преддверия полости рта, а иногда и его отсутствие. Планирование ортопедических конструкций у таких пациентов в каждом конкретном случае проводится строго индивидуально. После восстановительных операций на нижней челюсти в зависимости от условий возможно применение различных несъемных и съемных конструкций зубных протезов (бюгельных, пластиночных протезов с литыми металлическими и пластмассовыми базисами) с различными видами фиксирующих элементов. По показаниям изготавливают различные шинирующие конструкции. В тех случаях когда позволяет количество костной ткани, хорошим решением проблемы восстановления функций зубочелюстной системы служит использование имплантатов различных систем (включая мини - имплантаты) для изготовления несъемных, комбинированных, условно - съемных и съемных конструкций. После остеопластики у больных, длительно не пользующихся зубными протезами, могут формироваться серьезные деформации челюстей и зубных рядов. Возможны возникновение зубоальвеолярного удлинения в области дефекта зубного ряда, воспалительные процессы в тканях пародонта, вызванные неудовлетворительной гигиеной полости рта, наличием зубных отложений на нефункционирующей группе зубов. Обычно у зуба, граничащего с дефектом, отсутствует стенка альвеолы на стороне, где была проведена резекция костной ткани. Такие зубы, как правило, подвижны. Следует учитывать и тот факт, что у больных после костно - пластических операций на нижней челюсти повышается порог болевой чувствительности. При наличии указанных факторов крайне трудно добиться удовлетворительной стабилизации съемных конструкций даже с использованием современных методов фиксации. 12.7. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МИКРОСТОМИИ Сужение ротовой щели (микростомия) возникает в результате ранения при - ротовой области, после операции по поводу опухолей, после ожога лица. Реже сужение ротовой щели обусловлено системной склеродермией. У больных, перенесших ранения челюстно - лицевой области, ротовая щель сужена келоид - ными рубцами. Они препятствуют открыванию рта и уменьшают эластичность мягких тканей приротовой области. Протезирование осложняется вторичными деформациями зубных рядов, возникающими в результате давления келоид - ных рубцов. Сужение ротовой щели влечет за собой тяжелые функциональные расстройства: нарушение приема пищи, речи и психики вследствие обезображивания лица. При протезировании наилучший результат получают только после расширения ротовой щели хирургическим путем. В тех случаях когда операция не показана (возраст больного, состояние здоровья, системная склеродермия), протезирование проводят при суженной ротовой щели и встречаются с большими трудностями при ортопедических манипуляциях. При протезировании дефектов зубных рядов мостовидными протезами или другими несъемными конструкциями затруднено проведение проводникового обезболивания. В этих случаях применяют другие виды обезбо - ливания. Препарирование опорных зубов при микростомии неудобно и для врача, и для больного. Сепарировать больные зубы следует не металлическими дисками, а фасонными головками на турбинных или угловых наконечниках, не повреждая интактные соседние зубы. Снятие оттиска осложняется в связи с трудностью введения ложки с оттискной массой в полость рта и выведения ее оттуда обычным способом. У больных с дефектом альвеолярного отростка трудно вывести оттиск, так как он имеет большой объем. При протезировании несъемными протезами оттиски снимают частичными ложками, при съемных конструкциях - специальными разборными ложками. Если таких ложек нет, то можно воспользоваться обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Методика состоит в последовательном получении оттиска с каждой половины челюсти. Целесообразно изготовить по разборному оттиску индивидуальную ложку и с ее помощью получать окончательный оттиск. Кроме того, оттиск можно снять, вначале положив оттискную массу на протезное ложе, а затем покрыв его пустой стандартной ложкой. Можно также сформировать восковую индивидуальную ложку в полости рта, по ней изготовить пластмассовую и получить окончательный оттиск жесткой ложкой. При значительном уменьшении ротовой щели определение центральной окклюзии обычным способом с помощью восковых базисов с прикусными валиками затруднено. При выведении воскового базиса из полости рта возможна его деформация. С этой целью лучше использовать прикусные валики и базисы из термопластической массы. Если необходимо, их укорачивают. Степень уменьшения ротовой щели влияет на выбор конструкции протеза. Для облегчения введения и выведения у больных с микростомией и дефектами альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей конструкция протеза должна быть простой. При значительной микростомии применяют разборные и шарнирные съемные протезы. Однако этих конструкций следует избегать. Лучше сократить границы протеза, сузить зубную дугу и применить плоские искусственные зубы. Улучшению фиксации съемного протеза при укорочении его базиса способствует телескопическая система крепления. В процессе привыкания к съемным протезам врач должен научить больного вводить протез в полость рта. При значительной микростомии иногда применяют разборные или складные зубные протезы с использованием шарнирных устройств. Складной протез состоит из двух боковых частей, соединяющихся с помощью шарнира и передней замковой части. В полости рта он раздвигается, устанавливается на челюсти и укрепляется передней замковой частью. Последняя представляет собой блок из передней группы зубов, базис и штифты которого попадают в трубки, расположенные в толще половин протеза. Разборные протезы состоят из отдельных частей. В полости рта их составляют и скрепляют в единое целое с помощью штифтов и трубок. Можно делать обычный протез, но для облегчения введения и выведения его изо рта через суженную ротовую щель следует сузить зубную дугу протеза, применяя при этом телескопическую систему крепления как наиболее надежную (рис.12 -9). Рис. 12 -9. Разборные протезы, применяемые при ми - кростомии: а - фрагменты разборного протеза; б - разборный протез в сборе; в - складной протез с фиксатором на вестибулярной поверхности протеза 12.8. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЁБА Дефекты твердого и мягкого нѐба могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные расщелины нѐба в настоящее время встречаются на территории европейских стран в соотношении 1:500- 1:600 новорожденных. Такая высокая частота (по сравнению с 1:1000 в ХХ в.) связана с ухудшением экологических показателей, ионизацией атмосферы Земли, загрязнением окружающей среды. Частота расщелин различна у людей разных рас: чаще, чем у европейцев, они встречаются в Японии (1+372), у американских индейцев (1+300); у негроидов значительно реже (1+1875). Изолированные расщелины нѐба составляют 30 - 50 % случаев всех расщелин, у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Приобретенные дефекты возникают, как правило, вследствие огнестрельных или механических травм, после удаления опухолей, вследствие воспалительных процессов, например остеомиелита (особенно после огнестрельных ранений). Крайне редко дефекты нѐба могут возникать при сифилисе и туберкулезной волчанке. В.Ю. Курляндский в зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов на челюсти описывает четыре группы приобретенных дефектов нѐба: • I группа - дефекты твердого нѐба при наличии зубов на обеих сторонах челюсти: - срединный дефект нѐба; - боковой (сообщение с гайморовой пазухой); - передний. • II группа - дефекты твердого нѐба при наличии опорных зубов на одной стороне челюсти: - срединный дефект нѐба; - полное отсутствие одной половины челюсти; - отсутствие большей части челюсти при сохранении на одной стороне не более 1 - 2 зубов. • I II группа - дефекты нѐба при полном отсутствии зубов на челюсти: - срединный дефект; - полное отсутствие верхней челюсти с нарушением края орбиты. • IV группа - дефекты мягкого нѐба или мягкого и твердого нѐба: - рубцовое укорочение и смещение мягкого нѐба; - дефект твердого и мягкого нѐба при наличии зубов на одной половине челюстей; - дефект твердого и мягкого нѐба при отсутствии зубов на верхней челюсти; - изолированный дефект мягкого нѐба. Врожденные дефекты нѐба располагаются посредине нѐба и имеют форму расщелины. Приобретенные дефекты могут иметь различную локализацию и форму. Они могут располагаться в области твердого или мягкого нѐба либо в том и другом одновременно. В отличие от врожденных - сопровождаются рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого нѐба. Передние и боковые дефекты могут со - четаться с повреждением альвеолярного отростка, рубцовыми деформациями переходной складки, западением мягких тканей. При данной патологии полость рта сообщается с полостью носа, что приводит к таким функциональным нарушениям, как изменение дыхания и акта глотания, а также искажение речи. У детей функция сосания затруднена в связи с невозможностью создания вакуума. Пища попадает из полости рта в полость носа. Постоянная регургитация пищи и слюны приводит к хроническому воспалению в полости носа, глотки. Происходит увеличение нѐбных и глоточных миндалин. Более часто отмечаются воспалительные процессы верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии. Функция речи нарушена из - за неправильного формирования звуков. Отмечают ринофонию, rinophonia, и открытую ринолалию, rinolalia aperta. Ребенок уже в детстве страдает от ограничения общения с окружающими, наблюдается нарушение психики. Рубцовое укорочение мягкого нѐба в результате травмы вызывает расстройство глотания и может при поражении мышцы, напрягающей нѐбную занавеску, m. tensor velipalatini, привести к зиянию слуховой трубы, что является причиной хронического воспаления внутреннего уха и снижения слуха. Лечение приобретенных дефектов состоит в их устранении путем проведения пластики кости и мягких тканей. Ортопедическое лечение таких дефектов проводится при наличии противопоказаний к хирургическому лечению либо отказе больного от операции. В случае врожденных дефектов нѐба лечение больных во всех цивилизованных странах проводят интердисциплинарные рабочие группы согласно заранее запланированной комплексной программе. В такие группы обычно входят: генетик, неонатолог, педиатр, хирург (челюстно - лицевой хирург), хирург - педиатр, пластический хирург, анестезиолог, ортодонт, логопед, стоматолог - ортопед, психиатр. Реабилитация этой группы пациентов заключается в устранении дефекта, восстановлении функций жевания, глотания, воссоздания внешнего вида и фонетики. Ортодонт осуществляет лечение больного от рождения до постпубертатного периода, проводя периодическое лечение согласно показаниям. В настоящее время обычно в первую неделю после рождения ребенка ему по показаниям производят хейлопластику или исправление деформации верхней челюсти по методу Мак - Нила (McNeil). Этот метод направлен на устранение неправильного расположения несросшихся отростков верхней челюсти в пе - реднезаднем направлении (при односторонней расщелине) или в трансверзаль - ном направлении (при двусторонней расщелине). Для этого новорожденному надевают защитную пластинку с внеротовой фиксацией к головной шапочке. Пластинку периодически (1 раз в неделю) разрезают по линии расщелины, и ее половинки перемещают в нужном направлении на 1 мм. Составные части пластинки соединяют быстротвердеющей пластмассой. Этим создается давление на нѐбный отросток в нужном направлении и обеспечивается его постоянное перемещение. Таким образом формируется правильная зубная дуга. Метод показан до момента прорезывания зубов (5 -6 мес). После исправления деформации производят хейлопластику, если она не была проведена у новорожденного, и затем изготавливают плавающий обтуратор Кеза по методике З.И. Часовской (рис. 12 -10). Рис. 12 -10. Плавающий обтуратор С краев расщелины снимают оттиск термомассой с помощью S - образным изогнутым шпателем. Для этого термопластическую массу, разогретую до температуры 70 °С, приклеивают к выпуклой поверхности шпателя в виде валика. Оттискную массу вводят в полость рта пациента, продвигая ее до задней стенки глотки над валиком Пассавана до появления рвотного рефлекса. Шпатель с оттискной массой прижимают к нѐбу, получают отпечаток слизистой оболочки, покрывающей нѐбные отростки и края расщелины со стороны полости рта. Затем шпатель медленно перемещают на себя вперед, чтобы получить отпечаток переднебоковых краев носовой поверхности нѐбных отростков. Оттиск выводят, смещая его в противоположном направлении назад, вниз, а затем вперед. Оттиск краев расщелины можно снять альгинатными или силиконовыми оттискными материалами. Для этого S - образно изогнутый шпатель перфорируют, чтобы лучше удерживалась оттискная масса. Полученный оттиск должен четко отображать отпечатки носовой и язычной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого нѐба, а также отпечаток задней стенки глотки. После того как с полученного оттиска срезают излишки материала, его гипсуют в кювету. После затвердевания гипса осторожно извлекают оттискной материал, а полученное углубление закрывают пластинкой воска (бюгельного). Далее отливают вторую часть формы. Обтуратор изготавливают как традиционным способом формования пластмассы, так и методом заливки. После полимеризации пластмассы обтуратор обрабатывают и проверяют в полости рта больного. Края обтуратора уточняют с помощью воска и быстротвердеющей пластмассы. Важно, чтобы носоглоточная часть обтуратора была чуть выше носовой поверхности краев расщелины мягкого нѐба (для возможности движения нѐбных мышц). Глоточный край располагается непосредственно над валиком Пассавана. При моделировании обтуратора средняя часть и нѐбные крылья делают тонкими, а края, соприкасающиеся во время функции с подвижными краями, утолщают. Обычно в первые дни привыкания к обтуратору его фиксируют ниткой. Через несколько дней пациенты адаптируются к обтуратору, и он хорошо удерживается в расщелине без дополнительной фиксации. Ураностафилопластику проводят в период 6 - 7 лет, в дальнейшем ребенок находится на логопедическом обучении и ортодонтическом лечении при необходимости исправления аномалий прикуса. В настоящее время оперативные вмешательства по поводу врожденных расщелин нѐба обычно проводят в сроки до 18 мес с целью образования костной основы твердого нѐба, т.е. до начала артикуляционной речи. Однако по различным причинам часть детей, не прошедших своевременно лечебно - реабилитационные мероприятия, будучи уже взрослыми людьми, вынуждены обращаться в стоматологические учреждения. Особенно у взрослых на первое место в решении проблемы их реабилитации выступают задачи эстетического плана, целью которых является полноценное восстановление анатомо - функционального состояния челюстно - лицевой области. Целью протезирования служат разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. У каждого больного ортопедическое лечение имеет свои особенности, обусловленные характером и локализацией дефекта, состоянием мягких тканей его краев, наличием и состоянием зубов на верхней челюсти. При небольших дефектах твердого нѐба, располагающихся в его средней части, при наличии достаточного числа зубов для кламмерной фиксации возможно протезирование дуговыми или пластиночными протезами. Обтурирующая часть моделируется в виде валика (на дуге или базисе пластиночного протеза), отступив от края дефекта на 0,5 - 1,0 мм, который, погружаясь в слизистую оболочку, создает замыкающий клапан. Также для этих целей можно использовать эластичную пластмассу. При изготовлении протеза с обтурирующей частью оттиск снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками. При полном отсутствии зубов для удержания протеза можно использовать пружины или магниты. В.Ю. Курляндским было предложено в таких ситуациях создавать наружный и внутренний замыкающие клапаны. Внутренний обеспечивается валиком на нѐбной поверхности протеза по краю дефекта, а наружный или периферический - обычным способом по переходной складке в области ее нейтральной зоны. И.М. Оксман предлагал использовать в качестве постоянного протеза непосредственный протез после коррекции замещающей части. Однако такой протез является достаточно тяжелым, в нем невозможно создание полноценного замыкающего клапана. Более совершенным является протез, предложенный Келли. По анатомическому оттиску изготавливают индивидуальную ложку, которой получают функциональный оттиск, определяют центральное соотношение челюстей. Вначале из эластичной пластмассы изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутренняя часть его входит в дефект и располагается в области носа, несколько выходя за пределы дефекта. Наружную часть обтуратора изготавливают из жесткой пластмассы в форме панциря и закрывает дефект со стороны полости рта. Затем изготавливают съемный пластиночный протез по традиционной методике. Протез легко скользит по обтуратору, касаясь его только в самой верхней его точке, не передавая жевательного давления, тем самым предупреждается увеличение размера дефекта от давления обтуратора. Протезирование при дефектах твердого нѐба в боковых и переднем отделах при наличии зубов на челюсти проводится с помощью съемных пластиночных протезов с использованием в обтурирующей части эластических материалов, так как нередко возникают трудности в изоляции полости носа и полости рта. При обширных дефектах переднего отдела или боковых отделов твердого нѐба для предупреждения опрокидывания протеза, улучшения его фиксации необходимо увеличить число кламмеров в протезе либо использовать телескопи - ческую систему фиксации. Небольшие дефекты, возникающие после удаления боковых зубов с перфорацией верхнечелюстной пазухи, можно восполнить, применив малые седловидные протезы с кламмерной, телескопической или замковой фиксацией. При изготовлении съемных конструкций целесообразно использовать параллелометрию. Для лучшей фиксации конструкций на искусственные коронки можно сделать напайки или выступы по Гафнеру. При рубцовом укорочении мягкого нѐба проводят оперативное лечение для его устранения, а при наличии дефектов мягкого нѐба обычно выполняют протезирование обтураторами. Обтураторы состоят из фиксирующей и обтури - рующей частей. Фиксирующая часть обычно представляет нѐбную пластинку, фиксация которой при наличии на челюсти зубов осуществляется с помощью кламмеров (удерживающих или опорно - удерживающих), телескопических коронок или замковых креплений. Обтурирующую часть изготавливают из жесткой пластмассы или в сочетании жесткой и эластичной пластмасс и соединяют неподвижно или полулабильно с фиксирующей частью. Обтураторы могут быть "плавающими", т.е. точно соответствовать области дефекта и замыкать его, включая в себя только обтурирующую часть. При протезировании больных с дефектами мягкого нѐба могут применяться конструкции обтураторов по Померанцевой - Урбанской, Ильиной - Маркосян, Шильдскому, Курляндскому, Сюерсену, Кезу - Часовской, Мак - Нилу, Келли и др. (рис. 12 -11). Обтуратор Померанцевой - Урбанской применяют при дефектах мягкого нѐба, осложненных рубцовыми изменениями мышц. Состоит из фиксирующей нѐбной пластинки с кламмерами и обтурирующей части, соединенных пружинящей стальной лентой шириной 5 - 8 мм и толщиной 0,4 - 0,5 мм. В об - турирующей части имеется два отверстия, расположенные в переднезаднем направлении. Они покрыты двумя тонкими целлулоидными пластинками (одна со стороны полости рта, другая - со стороны полости носа), прикрепленными только одним концом. Таким образом, создаются два клапана, один из которых открывается на вдохе, а другой на выдохе. В конструкции Ильиной - Маркосян обтурирующая часть соединена кнопкой и изготовлена из эластичной пластмассы. В аппарате Шильдского обтурирую - щая часть соединяется с фиксирующей частью шарниром. При дефектах или полном отсутствии мягкого нѐба могут быть применены протезы - обтураторы с подвижной обтурирующей частью (обтуратор Кингслея) и с неподвижной (обтуратор Сюерсена). Фиксирующая часть может быть в виде пластиночного или дугового протеза. 12.9. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ После односторонней резекции верхней челюсти возникает сложная клиническая картина, при которой ухудшаются условия для фиксации протеза. Поэтому выбор его конструкции и способов фиксации зависит от числа зубов на здоровой стороне челюсти и от их состояния. При наличии устойчивых и интактных зубов на здоровой половине челюсти с отсутствием одного из премоляров или первого моляра протез фиксируют с Рис. 12 -11. Обтураторы, применяемые при дефектах мягкого нѐба: а - Померанцевой - Урбанской; б - Ильиной - Маркосян; в - Шильдского; г - нѐбная пластинка с обтури - рующей |