Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
назубное проволочное шинирование, предложенное С.С. Тигерштедтом еще во время Первой мировой войны (1916). В 1967 г. В.С. Васильевым была разработана стандартная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 12 -2). Рис. 12 -2. Шины для назубного шинирования при переломах челюсти: а - гнутая проволочная шина С.С. Тигерштедта; б - стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по В.С. Васильеву Различают гнутые шины из проволоки: • гладкую шину - скобу; • гладкую шину с распоркой; • шину с зацепными петлями; • шину с зацепными петлями и наклонной плоскостью; • шину с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Для шинированиянеобходимы следующие инструменты: • крампонные щипцы; • плоскогубцы; • анатомический и зубоврачебный пинцеты; • иглодержатель; • зажим; • зубоврачебное зеркало; • напильник по металлу; • ножницы коронковые. Из материалов необходимы: • алюминиевая проволока толщиной 1,5 - 2 мм отрезками по 25 см; • бронзоалюминиевая или медная проволока длиной 5 - 6 см толщиной 0,40,6 см; • резиновая дренажная трубка с отверстием 4 - 6 мм для резиновых колец; • перевязочный материал. Перед наложением шины нужно освободить рот больного от остатков пищевых масс, налета, сломанных зубов, костных осколков, сгустков крови марлевыми шариками, смоченными в 3 % растворе пероксида водорода, с последующим орошением перманганатом калия 1÷1000. При необходимости проводят обезболивание. При припасовке и наложении алюминиевых шин (рис. 12 - 3) необходимо придерживаться определенных требований. • Шина должна быть выгнута по вестибулярной поверхности зубного ряда с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке. Изгибать ее по контурам коронок зубов не обязательно. • Шина не должна прилегать к слизистой оболочке десны во избежание образования пролежней. • Концы шины изгибают в виде крючка вокруг дистально расположенного зуба по форме экватора или в виде шипа и вводят в межзубной промежуток дистальных зубов с вестибулярной стороны. Рис. 12 -3. Виды проволочных шин: а - гладкая шина - скоба; б - шина по Schelhorn; в - проволочная шина со скользящим шарниром по Померанцевой - Урбанской; г - гладкая проволочная шина при вколоченном переломе • Дугу изгибают пальцами по зубному ряду с частой коррекцией в полости рта, избегая повторного подгибания. • Недопустимо насильственное прижатие шины к зубам во избежание боли и смещения отломков. • При наличии дефекта в зубном ряду на шине выгибают петлю в форме буквы П, верхняя перекладина которой соответствует ширине дефекта и обращена в полость рта. • Петли изгибают крампонными щипцами. Расстояние между петлями не более 15 мм, по 2- 3 петли на каждой стороне. Зацепная петля должна быть длиной не более 3 мм и изогнута под углом 45° к десне. Петли не должны травмировать слизистую оболочку полости рта. • Шину фиксируют лигатурами к возможно большему числу зубов. Лигатуры закручивают по часовой стрелке, излишки обрезают и загибают по направлению к центру так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку. Гладкая шина - скоба показана: • при переломах альвеолярного отростка, если возможно одномоментное вправление отломков; • при срединных переломах нижней челюсти без вертикального смещения отломков; • при переломах в пределах зубного ряда, если он не сопровождается вертикальным смещением отломков; • при двусторонних и множественных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда на каждом отломке сохраняется достаточное число зубов. При этих же показаниях можно применять стандартные шины В.С. Васильева. Гладкая шина с распоркой применяется при переломах с дефектом зубного ряда. При вертикальном смещении отломков в случае перелома в пределах зубного ряда применяют шины с зацепными петлями. Шины с межчелюстным вытяжением применяют для лечения переломов за зубным рядом. При лечении переломов с вертикальным смещением отломков применяют прямую межчелюстную резиновую тягу. Для лечения переломов со смещением отломков в двух плоскостях показана косая межчелюстная тяга. При переломах нижней челюсти с малым числом зубов на отломках или при полном их отсутствии применяют накостные внеротовые аппараты В.Ф. Рудь - ко, Я.М. Збаржа. С целью упрощения техники изготовления назубных шин и улучшения фиксации отломков нижней челюсти предложено применять быстротвердеющую пластмассу, основным показанием к применению которой служит закрепление костных отломков после их установления в правильном положении. При переломах в боковых отделах, при остеомиелите бокового отдела для предотвращения смещения отломков в случае патологического перелома во время оперативного вмешательства применяют стабильную наклонную плоскость, которая представляет собой 2 - 3 коронки, изготовленные на боковые зубы неповрежденной стороны, или паяную шину, с вестибулярной стороны которой припаивают пластинку из нержавеющей стали. Пластинка опирается на вестибулярную поверхность зубов - антагонистов верхней челюсти. Край ее не должен быть выше шеек зубов верхней челюсти при сомкнутых зубах, чтобы не травмировать слизистую оболочку. К коронкам нижних зубов пластинку припаивают чуть ниже экватора, чтобы не мешала смыканию зубов. При двусторонних переломах нижней челюсти со смещением срединного отломка книзу боковые отломки разводят и фиксируют в правильном положении стальной проволочной дугой, а короткий отломок подтягивают кверху с помощью межчелюстной тяги. Лечение заканчивают гладкой шиной - скобой после установления в правильное смыкание зубов всех отломков. При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком его закрепляют гнутой шиной с петлей и термопластической подкладкой. Отломок с зубами укрепляют проволочными лигатурами к зубам верхней челюсти. Для лечения одинарных переломов нижней челюсти при полной подвижности отломков в случае незначительного числа зубов на отломках или подвижности всех зубов применяют съемную назубодесневую шину Вебера (рис. 12 - 4). Такая шина покрывает весь оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках, оставляя открытыми жевательные и режущие поверхности зубов. Ее можно применить для долечивания переломов нижней челюсти. Рис. 12 -4. Шина Вебера: а - этап изготовления проволочного каркаса шины; б - готовая шина При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии зубов на верхней применяют аппараты Гуннинга - Порта, Лимберга в сочетании с подбородочной пращой (рис. 12 -5). Среди переломов верхней челюсти чаще отмечают переломы альвеолярного отростка. Они могут быть без смещения и со смещением. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии. Первая помощь при лечении переломов альвеолярного отросткасводится к установлению отломка в правильное положение и наложению пращи или наружной повязки, чтобы зубы - антагонисты плотно сомкнулись. Можно с успехом применять эластическую пращевидную повязку. Простое специализированное лечение переломов альвеолярного отростка осуществляют гладкой алюминиевой или стальной шиной - скобой. Вначале репонируют отломок Рис. 12 -5. Аппараты, применяемые для лечения переломов челюстей при полном отсутствии зубов: а - аппарат Гуннинга - Порта; б - аппарат Лимберга руками и при сомкнутых зубах руками изгибают шину - скобу на верхний зубной ряд. Затем между всеми зубами продевают проволочные лигатуры в виде шпилек и концы их выводят в преддверие рта. Шину фиксируют к зубам неповрежденной стороны, просят больного сомкнуть зубы в правильном положении, накладывают пращу, а затем привязывают отломок к шине - скобе. Пращу снимают после полной фиксации скобы. Если есть противопоказания к шине - скобе, изготавливают полную шину с расположением опорных коронок на зубах неповрежденного участка и отломке. При переломах тела верхней челюсти (суборбитальные и суббазальные) со свободной подвижностью отломков первая помощь сводится к установлению отломков в правильное положение и их фиксации к головной шапочке. Для этой цели применяют стандартные аппараты: шины - ложки Энтина, Лимберга, жесткую подбородочную пращу. Пращевидные повязки эффективны, если не повреждена нижняя челюсть и на обеих челюстях имеется не менее 6 - 8 пар зубов - антагонистов. Стандартные шины - ложки накладывают на 1 - 2 сут. К их основным недостаткам относятся: громоздкость, слабая фиксация отломков, негигиеничность, невозможность следить за правильным установлением поврежденной верхней челюсти, поскольку шина - ложка закрывает весь зубной ряд. Простое специализированное лечение сводится к одномоментному вправлению и фиксации отломков в правильном положении. Для этого используют индивидуальные проволочные шины: цельногнутые и составные. Внутри - и внеротовые отростки - рычаги, соединенные с шинами, крепятся в гипсовой шапочке. Для лечения переломов переднего отдела челюсти Я.М. Збарж предложил цельногнутую шину из алюминиевой проволоки (рис. 12 -6). Для лечения переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I и II Я.М. Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины - дуги, опорной повязки и соединительных стержней, которым можно одновременно фиксировать и вправлять отломки. Сложное специализированное лечение перелома верхней Рис. 12 -6. Аппарат для лечения переломов верхней челюсти по Я.М. Збаржу: а - головная гипсовая шапочка; б - гнутая проволочная шина с внеротовыми отростками, фиксирующимися к головной шапочке челюсти со смещением книзу при свободной подвижности отломка (суборбитальный перелом) и целостности нижней челюсти проводят способом внутри - ротовой фиксации шиной Вебера с внеротовыми рычагами, прикрепленными посредством эластической тяги к головной повязке. Она охватывает зубы и слизистую оболочку десен вокруг зубного ряда с нѐбной и вестибулярной сторон. В боковые отделы с обеих сторон вваривают трубки, в которые вводят стержни для соединения с головной повязкой. К недостаткам назубодесневой шины следует отнести громоздкость, перекрытие слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого нѐба, необходимость получения полного оттиска с верхней челюсти, слабую фиксацию отломка. С целью устранения недостатков З.Я. Шур предложил заменить шину Вебера единой паяной шиной с четырехгранными трубками в боковых отделах для укрепления в них внеротовых стержней. Наружные концы стержней соединяют жестко с гипсовой шапочкой встречными стержнями, идущими из гипсовой шапочки вертикально вниз. При лечении одновременного перелома верхней и нижней челюсти показана зубодесневая шина с внеротовыми стержнями - усами и зацепными крючками для межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти, фиксированная к мягкой головной шапочке, предложенная А.А. Лимбергом. При своевременной иммобилизации отломков челюстей при неогнестрельных переломах они срастаются через 4 - 5 нед. Обычно через 12 - 15 дней после травмы по линии перелома можно обнаружить первичную костную мозоль в виде плотного образования. Подвижность костных отломков заметно уменьшается. К концу 4 -5- й нед, а иногда и раньше исчезает подвижность отломков с уменьшением уплотнения в области перелома - образуется вторичная костная мозоль. При рентгенографическом исследовании щель между костными отломками можно определить в сроки до 2 мес после клинического заживления перелома. Лечебные шины можно снимать после исчезновения клинической подвижности отломков. Сроки заживления при огнестрельных переломах значительно увеличиваются. Комплексное восстановительное лечение переломов проводят под контролем рентгенографии, миографии и лабораторных методов исследования. 12.2. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВЫХ АППАРАТОВ Закрепление отломков челюстей производят с помощью различных ортопедических аппаратов. Все ортопедические аппараты подразделяют на группы в зависимости от функции, области фиксации, лечебного значения, конструкции, способа изготовления и материала. • По функции: - иммобилизирующие (фиксирующие); - репонирующие (исправляющие); - корригирующие (направляющие); - формирующие; - резекционные (замещающие); - комбинированные; - протезы при дефектах челюстей и лица. • По месту фиксации: - внутриротовые (одночелюстные, двухчелюстные, межчелюстные); - внеротовые; - внутри - и внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные). • По лечебному назначению: - основные (имеющие самостоятельное лечебное значение: фиксирующие, исправляющие и т.д.); - вспомогательные (служащие для успешного выполнения кожно - пластических или костно - пластических операций). • По конструкции: - стандартные; - индивидуальные (простые и сложные). • По способу изготовления: - лабораторного изготовления; - внелабораторного изготовления. • По материалам: - пластмассовые; - металлические; - комбинированные. • Иммобилизирующие аппараты применяют при лечении тяжелых переломов челюстей, недостаточном количестве или отсутствии зубов на отломках. К ним относятся: - шины из проволоки (Тигерштедта, Васильева, Степанова); - шины на кольцах, коронках (с крючками для вытяжения отломков); - шины - каппы: • V металлические - литые, штампованные, паяные; •V пластмассовые; - съемные шины Порта, Лимберга, Вебера, Ванкевич и др. • Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков, применяются также при застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся: - репонирующие аппараты из проволоки с эластическими межчелюстными тягами и др.; - аппараты с внутри - и внеротовыми рычагами (Курляндского, Окс - мана); - репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой (Кур - ляндского,Грозовского); - репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отломок (Курляндско - го и др.); - репонирующие аппараты для беззубых челюстей (шины Гунинга - Порта). • Фиксирующими называют аппараты, способствующие удержанию отломков челюсти в определенном положении. Они подразделяются: - на внеротовые: • V стандартная подбородочная праща с головной шапкой; •Vстандартная шина по Збаржу и др. - внутриротовые: ■V назубные шины: • проволочные алюминиевые (Тигерштедта, Васильева и др.); • паяные шины на кольцах, коронках; • пластмассовые шины; • фиксирующие назубные аппараты; ■ зубонадесневые шины (Вебера и др.); ■ надесневые шины (Порта, Лимберга); - комбинированные. • Направляющими (корригирующими) называют аппараты, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление с помощью наклонной плоскости, пелота, скользящего шарнира и др. - Для проволочных алюминиевых шин направляющие плоскости выгибают одновременно с шиной из того же куска проволоки в виде ряда петель. - К штампованным коронкам и каппам наклонные плоскости изготавливают из плотной металлической пластинки и припаивают их. - Для литых шин плоскости моделируют из воска и отливают вместе с шиной. - На шинах из пластмассы направляющую плоскость можно смоделировать одновременно с шиной как единое целое. - При недостаточном количестве или отсутствии зубов на нижней челюсти применяют шины по Ванкевич. • Формирующими называют аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.). По конструкции аппараты могут быть самыми разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо - физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата выделяют формирующую часть и фиксирующие приспособления. • Резекционными (замещающими) называют аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Цель этих аппаратов - восстановить функцию органа, а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения. • Комбинированными называют аппараты, имеющие несколько назначений и выполняющие различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута. Типичным представителем этой группы служит каппово - штанговый аппарат комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и наличием достаточного числа устойчивых зубов на отломках. • Протезы, используемые в челюстно - лицевой ортопедии, делятся: - на зубоальвеолярные; - челюстные; - лицевые; - комбинированные; - при резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах нѐба: защитные пластинки, обтураторы и др. Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластические операции. В случае если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т.д., лицевой протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные ткани. Протезы лица можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной пружины, имплантатов и других приспособлений. 12.3. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУГОПОДВИЖНЫХ ОТЛОМКАХ Простое специализированное лечение переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности и тугоподвижности отломков проводится различными аппаратами, которые хорошо фиксируются на челюсти, обладают достаточным сопротивлением мышечной тяге. Ограниченная подвижность отломков наблюдается при несвоевременном оказании первой помощи или неправильном ее проведении. Если больной обратился за помощью спустя 2 - 3 нед после перелома, то положение отломков почти всегда неправильное. При одинарных переломах с горизонтальным смещением отломков к средней линии наибольшее распространение, так же как и для лечения переломов со свободноподвижными отломками, имеют шины С.С. Тигерштедта с зацепными петлями. При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками изготавливают шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть и большой отломок нижней челюсти, устанавливают резиновую тягу, а на малый отломок между зубами - антагонистами помещают прокладку для его отдавливания. После стойкого сопоставления отломков снимают шину и заканчивают лечение единой гладкой шиной. В некоторых случаях целесообразно оставлять свободный конец проволоки в области малого отломка, а после исправления положения отломков подгибают его к зубам малого отломка и фиксируют лигатурой. При двусторонних и множественных переломах наряду с шинами Тигер - штедта показаны шины с вертикальными П - и Г - образными изгибами, к которым лигатурами подтягивают отломки. При переломах нижней челюсти с укороченным зубным рядом или при наличии беззубого отломка на большой отломок и верхнюю челюсть накладывают шины Тигерштедта с зацепными петлями, а на беззубый отломок делают пелот. При переломах за зубным рядом накладывают шины Тигерштедта с межчелюстными тягами, которые сохраняют и после исправления положения отломков. Обязательно в этом случае назначение миогимнастики. Для лечения одинарных переломов и переломов с дефектом кости в переднем отделе применяют аппарат А.Я. Катца с внутриротовыми пружинящими рычагами. Он состоит из опорных элементов - капп или коронок, к которым припаяна с вестибулярной стороны плоская или четырехугольная трубка, и двух стержней. Преимущество аппарата Катца состоит в том, что можно перемещать отломки в любом направлении: параллельное раздвигание или сближение отломков, перемещение отломков в сагиттальном и вертикальном направлениях, раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов челюсти, повороты отломков вокруг сагиттальных (продольных) осей. При полном отрыве верхней челюсти с тугоподвижными отломками (субба - зальный перелом) со смещением кзади и повороте вокруг поперечной оси для простого специализированного лечения применяют вытяжение к стержню, укрепленному к гипсовой повязке. Стержень делают из стальной проволоки, свободный конец его заканчивается петлей. На зубы верхней челюсти накладывают проволочную шину с зацепными петлями. Посредством резиновой тяги подтягивают смещенную челюсть к рычагу, укрепленному на головной повязке. При одностороннем полном отрыве верхней челюсти, когда сохранилось достаточное количество зубов на обеих челюстях, репозиции тугоподвижного обломка достигают межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями, а верхнюю шину крепят только на здоровой стороне, где и делают зацепные петли. С больной стороны конец шины гладкий и остается свободным. Между зацепными петлями накладывают резиновую тягу, а между зубами на стороне перелома - эластическую прокладку. После репозиции обломка фиксируют шину к зубам больной стороны. 12.4. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ К последствиям челюстно - лицевой травмы относят также несросшиеся переломы челюстей или ложный сустав (псевдоартроз). Наиболее характерным признаком несросшегося перелома является подвижность отломков челюсти. Во время Великой Отечественной войны около 10 % переломов нижней челюсти заканчивались образованием ложного сустава. Это были переломы преимущественно с дефектом кости. |