Авторский коллективарутюнов Сергей Дарчоевич
 Скачать 10.75 Mb.
|
|
удаления зубов или их сохранению следует подходить взвешенно, основываясь на особенностях клинической картины болезни, стадии ее течения и тяжести деструктивных изменений в пародонте. Для этого врач должен помнить о том, что период обострения пародонтита сопровождается усилением отека, активизацией деструктивных изменений в тканях и появлением более выраженной патологической подвижности зубов, находящихся в очаге воспаления. Показания к удалению зуба при патологии пародонта должны рассматриваться в прямой связи с патологическими изменениями, осложняющими течение основного заболевания. Санация зубных рядов и устранение локальных факторов поражения па - родонта требуют от врача строгой организации своих действий. Поэтому для эффективного использования рабочего времени, сокращения сроков лечения и качественного выполнения задач базовой терапии болезней пародонта, помимо основного плана лечения, целесообразно формировать рабочий план санации полости рта. Такой план отличается от плана лечения тем, что предполагает конкретный объем лечебных процедур по каждому посещению. В плане санации врач определяет объем ежедневной лечебной работы с пациентом, основываясь на составленном ранее плане лечения. Это позволяет заранее информировать пациента о характере врачебных вмешательств, которые будут выполнены, дает возможность контролировать ход выполнения основного плана лечения и вносить в него своевременные изменения. План санации ограничивает процесс абстрактного лечения строгими временными рамками, что служит важным мотивирующим стимулом для пациента, делает его ответственным участником собственного выздоровления. Пациент не только осознает, что ему оказывают некоторое лечение, он понимает, зачем это лечение проводится, и когда оно будет завершено. Благодаря плану санации врач имеет возможность распределить весь запланированный им объем лечения (план лечения) на прогнозируемые временные периоды. Эти периоды в лечении и есть те реальные этапы, итог которым следует подводить в эпикризе болезни. Этапный эпикриз фиксирует результаты лечения, которое было проведено ранее и позволяет сделать предварительные выводы о его эффективности. Кроме того, зафиксированный в эпикризе пародонтальный статус пациента отличается от состояния в период диагностики болезни. Некоторые пункты плана лечения в той части, которая характеризовала применение хирургических методов, могут не полностью соответствовать наступившим в ходе лечения изменениям. Поэтому план лечения требует коррекции в соответствии с тем уровнем здоровья, которого врач и пациент достигли на этапе базовой терапии. Вновь составленный план лечения будет полнее отражать реактологические особенности пациента, а врач с большей уверенностью может составить прогноз болезни, чем это было возможно ранее. Ортопедические методы лечения очагового (локализованного) пародонтита. Обоснование выбора конструкции шинирующего аппарата или протеза Лечение очагового пародонтита проводится комплексно и состоит из общего и местного. Общее лечение направлено на стимуляцию реактивности организма, противовоспалительную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию и при очаговом пародонтите применяется редко. Местное лечение заключается в устранении этиологических факторов и проведении комплексного лечения с применением терапевтических, физиотерапевтических, хирургических и ортопедических методов, которые предусматривают: • ликвидацию местных факторов, вызывающих и поддерживающих воспалительный процесс; • лечение воспалительного процесса; • стимуляцию кровотока и активацию сосудов пародонта. Ортопедические методы позволяют нормализовать окклюзионные соотношения, снять травмирующее действие жевательного давления, восстановить непрерывность зубного ряда. Шинирующая конструкция, объединяя в блок группу зубов, разгружает их пародонт при откусывании или разжевывании пищи. Этот эффект возрастает в связи с увеличением количества шинируемых зубов, что позволяет разгрузить зубы с пораженным пародонтом и перераспределить жевательное давление на пародонт здоровых зубов. Ортопедическое лечение ставит своей задачей устранить или ослабить функциональную нагрузку (перегрузку) пародонта: • снятие травматических факторов; • функциональное уравновешивание групп зубов, равномерное распределение жевательного давления среди оставшихся зубов с наиболее пораженным пародонтом за счет зубов со здоровым пародонтом; • восстановление анатомической формы и функции зубочелюстной системы, превращение ее в непрерывное целое. Для лечения болезней пародонта в ортопедической стоматологии используют следующие методы: • избирательное пришлифовывание зубных рядов; • временное шинирование; • ортодонтическое лечение; • иммедиат - протезирование; • постоянное шинирование с восстановлением непрерывности зубных рядов путем изготовления шин - протезов. Чтобы добиться успеха в лечении, необходим индивидуальный подход. Необходимо учесть особенности течения заболевания именно у данного человека, наметить и выполнить строго индивидуальный план лечения, сочетая различные лечебные средства. Правильный выбор метода лечения и использование оптимальных ортопедических конструкций предупреждают и приостанавливают дальнейшее разрушение зубочелюстной системы. Несомненно, что основным методом ортопедической стоматологии является шинирование. Под шинированием понимают соединение в блок подвижных зубов при помощи какого - нибудь ортопедического лечебного аппарата. В качестве шин могут служить спаянные вместе экваторные коронки, полукоронки, коронки, кольца, колпачки, цельнолитые вкладки и др. С помощью шин удается объединить зубы в общую систему, являющуюся при восприятии жевательного давления единым целым. Шиной достигается иммобилизация зубов и перераспределение нагрузки на зубы. Аппараты, применяемые для лечения очагового (локализованного) паро - донтита, должны: • снижать травмирующее действие жевательного давления и патологическую подвижность зубов, вовлеченных в патологический процесс; • нормализовать морфофункциональные нарушения тканей пародонта за счет равномерного распределения жевательного давления на пародонт пораженных и объединенных шиной зубов с неповрежденным пародонтом; • восстанавливать функциональное физиологическое равновесие между тканями пародонта поврежденного участка и антагонирующей группой зубов; • восстанавливать анатомическую форму зубов и зубных рядов, их окклю - зионные взаимоотношения. Ортопедические методы лечения генерализованного пародонтита. Виды стабилизации и их обоснование При выборе конструкции шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей. В основе ортопедического лечения болезней пародонта лежит использование резервных сил пародонта, выравнивание функционально - силовых взаимоотношений и их перераспределение между группами зубов и зубными рядами в целом. Для этого необходим тщательный анализ одонтопародонтограммы больного. Ортопедическое лечение при болезнях пародонта может осуществляться при сохранении всех зубов в зубных рядах. В этих случаях говорят о шинировании, иммобилизации всех зубов несъемными или съемными лечебными аппаратами. Если болезни пародонта сопровождаются дефектами зубных рядов, то в задачу ортопедического лечения дополнительно включается необходимость восстановления отсутствующих зубов. Для этих целей используют конструкции, которые называют шинами - протезами. Изготовление ортопедических конструкций для постоянного шинирования требует тщательного анализа и изучения зубочелюстной системы у каждого больного пародонтитом. При планировании конструкции шинирующего протеза необходимо: • распределить жевательную нагрузку с учетом состояния опорного аппарата каждого зуба; • выбрать опорные, шинирующие и фиксирующие элементы и способы их соединения (жесткое, лабильное, полулабильное) ; • учесть эстетические требования пациента. Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины - протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, уменьшая площадь жевательной поверхности искусственных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая площадь базиса протеза. Нивелирование функциональных возможностей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнуто путем обоснованного применения съемных и несъемных шин - протезов. Топография и величина дефекта зубных рядов наряду с состоянием паро - донта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов, определяют характер стабилизации и вид шины - протеза. В зависимости от локализации шины различают следующие виды стабилизации (рис. 7 -8): фронтальную, сагиттальную, фронтосагиттальную, парасагит - тальную, стабилизацию по дуге. Вид стабилизации зубного ряда, т.е. протяженность шины, определяется на основании клинической ситуации и анализа пародонтограммы. Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности резервных сил зубов, пораженных пародонтитом, и функциональных соотношений ан - тагонирующих пар зубов. При этом следует руководствоваться следующими правилами: сумма коэффициентов функциональной значимости зубов (по па - родонтограмме) с неповрежденным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,5 -2 раза превышать сумму коэффициентов зубов с пораженным пародонтом и быть равна 1/2 суммы коэффициентов зубов - антагонистов, принимающих участие в откусывании и разжевывании пищи. В качестве шины в этом случае может быть применена единая система экваторных коронок, коронок с обли - Рис. 7 -8. Виды стабилизации зубного ряда: а - фронтальная; б - сагиттальная; в - фронтосагиттальная; г - парасагиттальная; д - стабилизация по дуге цовкой (металлокерамические или металлокомпозитные), клеящиеся шины, цельнолитые съемные шины и др. В случае если очаговый (локализованный) пародонтит распространяется на всю функционально ориентированную группу зубов (переднюю, боковую) и у этих зубов нет резервных сил (атрофия достигла 1/2 длины стенки лунки и более), необходимо переходить на смешанный вид стабилизации. Для группы жевательных зубов наиболее целесообразен па - расагиттальный вид стабилизации, для группы передних зубов - фронтальная стабилизация или стабилизация по дуге. Показаниями для применения парасагиттальной стабилизации и съемных видов шин служат случаи поражения пародонта дистально расположенных зубов как при интактных зубных рядах, так и при дефектах в них. При интактных зубных рядах и очаговом пародонтите II и III степени в группе передних зубов верхней челюсти эффективным способом, уменьшающим подвижность зубов, является применение эндодонто - эндооссальных имплантатов, введенных в костную ткань периапикальной зоны через канал зуба. Такой вид шинирования позволяет укрепить зубы с подвижностью II - III степени. 7.5. БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ШИНИРОВАНИЯ ЗУБОВ. ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ ПРИШЛИФОВЫВАНИЕ КАК НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. ОККЛЮЗИОГРАММА Биомеханические основы шинирования Ортопедическое лечение заболеваний пародонта предусматривает применение различных конструкций шин. Лечебный эффект той или иной шины основан на законах биомеханики, знание которых позволяет разумно применять их в соответствии с конкретной клинической картиной. Биомеханические основы шинирования дают представление о влиянии различных элементов шинирующих приспособлений на структурно - функциональные взаимоотношения зубов и окружающих тканей, включая их влияние на пространственное смещение зубов и кровообращение в тканях пародонта, характер деформации тканей этого комплекса, а также функциональную значимость различных видов шин в нормализации кровообращения, трофики тканей, обменных процессов. При анализе показателей напряжений в периодонте в норме и при резорбции стенок альвеол автор установил, что напряжения возрастают не пропорционально уменьшению площади периодонта, а по гиперболическому закону. Так, при атрофии альвеолы на 1/3, 1/2, 2/3 функциональные возможности пе - риодонта зубов уменьшаются соответственно на 36, 75, 89 %. Пространственное смещение зубов при действии силы жевательного давления под углом к продольной оси в норме и при резорбции стенок альвеол в 1/4 и 1/2 длины корня зуба с помощью математического моделирования изучал В.Н. Копейкин (1979). Автор пришел к выводу, что направленная под углом к длинной оси зуба сила вызывает большую деформацию тканей, чем наклон зуба при вертикально действующей нагрузке. Анализ результатов математического моделирования распределения упругих напряжений показал, что характер распределения напряжений при на - клонах более 15° приводили к опасным нагрузкам в области шейки опорных зубов. Полученные данные наглядно иллюстрируют эффективность шинирования с точки зрения снижения функциональной нагрузки на зубы, объединенные шиной. Это в первую очередь относится к так называемым биомеханическим принципам шинирования (Гаврилов Е.И., 1968), основанным на законах биомеханики, знание которых позволяет разумно применять их на практике в соответствии с конкретной клинической картиной. • Шина уменьшает патологическую подвижность зубов. Вследствие своей жесткости шина ограничивает подвижность зубов, так как амплитуда колебаний шины намного меньше амплитуды подвижности отдельных зубов. При этом зубы могут совершать движения лишь вместе с шиной и в одном с ней направлении. • Шинирующий эффект возрастает с увеличением количества зубов, включаемых в шину. • Жевательная нагрузка в шинирующей конструкции прежде всего воспринимается более устойчивыми зубами. В этих условиях зубы с более здоровым пародонтом, наиболее устойчивые разгружают зубы, имеющие большую патологическую подвижность. Особую ценность для достижения максимального шинирующего эффекта имеют устойчивые клыки. Таким образом, чем больше устойчивых зубов включено в шину, тем больше выражен шинирующий эффект, и, наоборот, чем больше подвижных зубов объединено шиной, тем менее устойчива к жевательному давлению вся шинирующая конструкция. • Наиболее эффективно шинирование передних зубов, расположенных по дуге. За счет этого подвижность зубов происходит в пересекающихся плоскостях, а шина, объединяющая их, превращается в жесткую систему. • Максимальным шинирующим эффектом обладают шины, сконструированные для всего зубного ряда (стабилизация зубного ряда по дуге). Объяснение этому складывается из двух моментов. Первый - в основе его лежит вышеописанный принцип, когда шинирование всех зубов зубного ряда, расположенных и совершающих движения в пересекающихся плоскостях, обеспечивает создание жесткой системы. Второй момент состоит в том, что шинирующая конструкция, расположенная по дуге, более устойчива к действию наружных сил, чем шина, расположенная линейно. Объяснение этому следует искать в механических особенностях аркообразных конструкций, сопротивление которых опрокидыванию возрастает, о чем легко судить по их форме, не прибегая к сложным математическим расчетам. • При линейном расположении шины (сагиттальная стабилизация), например при шинировании подвижных боковых зубов одной стороны зубного ряда, она недостаточно устойчива при боковых усилиях. Для нейтрализации трансверзальных колебаний шину следует расширить, объединив, например, с подобной, но расположенной на противоположной стороне зубного ряда. Такое решение обозначается как поперечная, или парасагиттальная, стабилизация. Ее можно достичь с помощью дугового протеза. • Переднебоковая (фронтально - сагиттальная) стабилизация занимает как бы промежуточное положение между сагиттальной и шинированием по дуге. Одновременное объединение передних зубов и боковых какой - либо одной стороны зубного ряда существенно увеличивает шинирующий эффект подвижных передних зубов, облегчает функцию откусывания пищи и препятствует смещению шинированных зубов вперед. Виды шин Появление патологической подвижности зубов свидетельствует о деком - пенсированном состоянии пародонта. Поэтому шинирование лучше всего проводить на ранних стадиях болезни, когда наилучший терапевтический эффект достигается при появлении первых признаков травматической окклюзии. Шинирование обладает действенным лечебным эффектом и позволяет надолго сохранить зубные ряды. Снижение функциональной перегрузки благоприятно сказывается на трофике пародонта, способствует стиханию воспалительных процессов в десне, снижению гноетечения, улучшению жевания и самочувствия больного. Для достижения максимального лечебного эффекта шина должна отвечать следующим требованиям: • создавать прочный блок, ограничивая подвижность зубов в трех направлениях: вертикальном, вестибулооральном и медиолатеральном (для передних) и переднезаднем (для боковых зубов); • прочно фиксироваться на зубах; • не оказывать травмирующего действия на маргинальный пародонт; • не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии; • способствовать поддержанию высокого уровня гигиены полости рта; • не нарушать окклюзионных взаимоотношений при всех видах перемещений нижней челюсти; • не вызывать нарушения речи и внешнего вида больного. Различают временные шины и постоянные, съемные и несъемные. Временные шины, как было уже отмечено ранее, применяют на определенный срок, например на период изготовления постоянной шины или проведения консервативной терапии. Постоянные шины удобно разделить на шины для передних зубов и для боковых зубов. Они применяются как лечебные аппараты для иммобилизации зубов на продолжительное время. До изготовления шин необходимо произвести нормализацию окклюзионных контактов оставшихся зубов верхней и нижней челюсти избирательным пришлифовыванием. Избирательное пришлифовывание Ведущая роль в патогенезе заболеваний пародонта принадлежит травматической перегрузке пародонта, устранение которой создает благоприятные условия для функции пародонта, стабилизирует патологический процесс, повышает эффективность терапевтического и хирургического лечения. Травматическая перегрузка пародонта происходит в результате потери зубов и зубочелюстных деформаций после удаления зубов, задержки стираемости твердых тканей зубов при заболеваниях пародонта и неравномерной стираемо - сти при патологии твердых тканей. При этом на окклюзионной поверхности зубов возникают участки, препятствующие множественным контактам зубов в центральной, передней и боковых окклюзиях. Кроме того, невозможность сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии вынуждает смещать нижнюю челюсть в сторону, что может привести к изменению окклюзии (привычная окклюзия), развитию патологических изменений не только в тканях пародонта, но и в жевательных мышцах и височно - нижнечелюстном суставе. Регистрация окклюзии проводится с помощью окклюзиограммы. Характерные площадки смыкания в норме показаны на рис. 7 -9. Для достижения множественных контактов зубов применяют избирательное пришлифовывание - важное мероприятие в лечении заболеваний пародонта, а также парафункциональных состояний, патологии жевательных мышц и височно - нижнечелюстного сустава. |